39.

PERITONITELE
Peritonita reprezintă inflamația acută sau cronică a seroasei peritoneale determinată
de agenți:
1. infecțioși,
2. chimici,
3. traumatici
4. de radiații.
În practică prin termenul de peritonită clinicianul înțelege de obicei doar infecția
intraperitoneală acută.

Epidemiologie
Reprezintă cea mai frecventă patologie întâlnită în chirurgia de urgență, dar
evaluarea epidemiologică exactă a peritonitelor este dificilă, fiind dependentă de o serie de
factori etiologici, clinici și terapeutici.
Cea mai frecvent întâlnită formă de peritonită este cea secundară, totalizând peste
95% din cazurile de peritonită acută.

Mortalitatea datorată peritonitei a înregistrat o scădere importantă pe parcursul

secolului trecut de la 90% pana la aproximativ 20 %.
Limitele între care variază sunt largi, în funcție de etiologie, de la 0.25% în cazul
peritonitei apendiculare, până la aproape 50% pentru cea fecaloidă.
Studiul CIAOW (Complicated intraabdominal infections worldwide observational
study), publicat în 2014 sub egida Societății Internaționale de Chirurgie de Urgență,
incluzând datele a peste 60 de centre medicale din întreaga lume constată o incidență
crescută a peritonitelor apendiculare (o treime din numărul total de peritonite
secundare).
Un alt studiu multicentric desfășurat în 66 de spitale din Franța (studiul TOP – Etude
Observationnelle des Peritonites) publicat în 2009 relevă o repartiție ușor diferită a
incidenței formelor clinice de peritonită:
- cea cu origine colo-rectala ocupând prima poziție cu 32% din cazuri,
- urmată de forma apendiculară (31% din cazuri)
- cea cu origine gastroduodenală (18%),

1
 Mortalitatea generală fiind de 15%.
Etiologie
Din punct de vedere etiopatogenic sunt în prezent recunoscute următoarele tipuri de
peritonite (Clasificarea Hamburg modificată):
1. Peritonite primare, denumite și primitive sau peritonite bacteriene
spontane, în care integritatea tractului gastro-intestinal este păstrată, sursa de contaminare
aflându-se la distanță de cavitatea peritoneală.
Căile de propagare sunt reprezentate de:
- calea hematogenă – pentru peritonita primitivă:
o pneumococică,
o meningococică,
o stafilococică,
o streptococică,
- limfatică - transdiafragmatic de la infecții pleuro-pulmonare,
- transmurală - migrarea germenilor prin peretele intestinal macroscopic integru
- genitală ascendentă - peritonitele primitive gonococice.
Peritonitele primare sunt, cel puțin în faza inițială, monomicrobiene.
 Germenii frecvent incriminați sunt:
1. pneumococul,
2. meningococul,
3. stafilococul,
4. streptococul,
5. gonococul
6. Escherichia coli.

2. Peritonite secundare, în care contaminarea peritoneului este realizată direct, apar în

următoarele situații:
 perforații sau procese inflamatori acute ale viscerelor cavitare:
 ulcere gastrice sau duodenale,
 cancere gastrice sau colo-rectale în cea din urmă situație
perforațiile pot fi locale sau diastatice,
 apendicită acută,

2
  colecistită acută,
 diverticulită colică,
 boală Crohn

 peritonite cu origine pelvină:

o pioovar,
o piosalpinx,
o perforații uterine în cursul unor manevre diagnostice sau
terapeutice;
 deschiderea unor colecții purulente de la nivelul unor viscere
parenchimatoase intra sau retroperitoneale: ficat, splina, rinichi, pancreas;
 posttraumatice:
o plăgi abdominale penetrante, cu sau fără interesare viscerală,
o rupturi ale viscerelor cavitare abdominale,
o suprainfectarea unui hemoperitoneu;
 postoperatorii:
o dehiscențe anastomotice,
o drenaj incorect sau ineficient etc.
 iatrogene:
 perforații endoscopice accidentale (după manevre
endoscopice exploratorii sau terapeutice),
 clisme,
 bujiraj.
Peritonitele secundare sunt întotdeauna polimicrobiene, de obicei cu germeni
de origine endogenă.
Cel mai frecvent întâlniți agenți etiologici sunt:
1. Escherichia coli (în cazul bacteriilor gram negative),
2. Enterococcus faecalis (pentru cele gram pozitive)
3. Bacteroides fragilis (în cazul germenilor anaerobi).
Alți germeni implicați în procesul septic peritoneal sunt:
4. Klebsiella, 6. Pseudomonas,
5. Stafilococul aureu, 7. Proteus,

3
 8. Clostridium 9. diverse specii de
fungi.

3. Peritonite terțiare
Se manifestă printr-un răspuns inflamator sistemic disproporționat, apărut după o
vindecare aparentă a infecției intraperitoneale.
Cavitatea peritoneala este sterilă sau colonizată de germeni slab patogenici.
Se subclasifică în:
- peritonită fără evidența unor agenți patogeni;
- peritonită de etiologie fungică;
- peritonite cauzate de bacterii slab patogenice.

4. Abcesele intraabdominale pot să apară după oricare dintre cele trei tipuri de
peritonite, reprezentând de fapt forma localizată de peritonită.
Agenții infecțioși cel mai frecvent implicați sunt similari cu cei întâlniți în
peritonitele secundare:
- Escherichia coli,
- Bacteroides etc.

Manifestări clinice
Tabloul clinic al peritonitelor prezintă o mare diversitate, oferind caractere
semiologice particulare în raport cu etiologia peritonitei și factorii de teren (vârstă, tare
organice asociate).

Anamneza furnizează date referitoare la existența unei suferințe anterioare (ulceroasă,

biliară, intestinală, genitală, traumatism recent, etc), precum și la episodul actual, în special
la modalitatea de debut.
Simptome
Debutul simptomatologiei este de obicei brutal, în plină stare de sănătate
aparentă;
Peritonita poate să apară ca:
- primă manifestare,

4
 - ca o complicație evolutivă

- ca stadiu final al afecțiunii viscerale incriminate:

 ulcer gastric sau duodenal,
 colecistită acută,
 apendicită acută, etc..
Uneori debutul poate fi înșelător, ca în:
- perforația tifică,
- în perforațiile ileitelor sau recto-colitelor sub tratament cortizonic etc.
Nu trebuie uitate, de asemenea, peritonitele în doi timpi, cu debut și evoluție specifică.
Durerea abdominală: este simptomul major, constant, care atrage de obicei atenția, și
care prezintă următoarele caractere semiologice:
 Caracterul variază în funcție de etiologie:
o vagă în peritonitele:
 primitive sau
 genitale,
o intensă, sub formă de lovitură de pumnal în perforația
ulceroasă,
o estompată la:
 pacienții tarați,
 la vârstnici
 la neoplazici,
o supraadăugată unui fond dureros deja existent în peritonitele
postoperatorii (din acest motiv mai greu de diagnosticat).
 Sediul:
o durerea este inițial localizată la nivelul proiecției viscerului
lezat :
 hipocondrul drept pentru peritonita biliară,
 epigastru în perforația ulceroasă,
 fosa iliacă dreaptă pentru peritonita apendiculară,
o urmând ca la scurt timp să devină generalizată, sau poate fi difuză
de la început.

5
 o Totuși, intensitatea maximă a durerii rămâne de obicei la
nivelul organului afectat.
o Este descrisă însă și o secvențialitate diferită a caracterului și
sediului durerii, în funcție de timpul scurs de la debut.
 inițial aceasta se manifestă ca o durere surdă, imprecis
localizată, prin iritația peritoneului visceral,
 ulterior devine mai intensă și mai bine localizată, odată
cu iritația peritoneului parietal.
 Iradierea:
o Durerea poate iradia uneori la distanță, interscapulovertebral
sau în umăr, ca expresie a iritației peritoneului diafragmatic.

Anorexia apare precoce în evoluția peritonitei, prin mecanism reflex central.

Oprirea tranzitului pentru materii fecale și gaze, inconstantă,
 este într-o prima fază marca unui ileus dinamic reflex,
 ulterior să fie determinată de supraadăugarea unei ocluzii mecano-
inflamatorii prin aglutinarea anselor intestinale.
Diareea apare mai rar, în special la copii, cunoscută ca diaree de iritație a
Douglasului.
Vărsăturile: sunt frecvente,
 inițial alimentare,
 ulterior bilioase
 în final fecaloide.
Persistența lor duce la tulburări hidroelectrolitice severe.
Aspirația lichidului de vărsătură în căile respiratorii poate conduce la pneumopatia de
inhalație (sindrom Mendelson).
Sughițul apare tardiv, prin iritație frenică și distensie hidro-aerică a stomacului;
poate fi cupat sau prevenit prin montarea unei sonde de aspirație digestivă.
Hemoragia digestivă, rar întâlnită de la debut, se exteriorizează prin:
 hematemeză,
 hematochezie
 melenă,
Este consecința gastritei de stres sau ulcerelor gastrice acute.

6
 Semne obiective:
Inspecția surprinde un :
 pacient anxios,
 agitat,
 în poziție antalgică, cu gambele flectate pe coapse și coapsele pe abdomen -
în „cocoș de pușcă”
 mersul caracteristic, cu pași mici, aplecat în față.
 Abdomenul este imobil, retractat, iar la pacienții cu un panicul adipos slab
reprezentat se poate observa conturul mușchilor drepți abdominali.
 Inspecția mai poate releva o reducere a amplitudinii mișcărilor respiratorii,
cu respirație rapidă superficială, inspirul profund fiind practic imposibil.
 Efortul de tuse provoacă durere.
 Faciesul pacientului cu peritonită poate fi cel hipocratic, tipic:
 palid,
 ochii înfundați în orbite,
 nas ascuțit, cu bătăi ale aripioarelor nazale,
 bărbia proeminenta,
 buze subțiri, uscate,
 transpirații profuze.

Palparea executată cu blândețe, bimanual, cu pacientul în decubit dorsal cu picioarele

flectate, evidențiază:
 apărarea musculară, semn inițial
 poate fi înlocuit în evoluție de contractura abdominală,
 poate persista, în special în formele atenuate de peritonită.
 Contractura abdominală este un semn de mare valoare diagnostică,
 poate lipsi la:
▪ pacienții tarați,
▪ în formele astenice
▪ formele hipertoxice,
▪ în cazul administrării antibioterapiei sau a morfinicelor,

7
 Este înlocuită de distensie în cadrul așa-numitelor
„peritonite astenice”.
Atunci când este prezentă, contractura poate fi:
▪ generalizată (clasicul „abdomen de lemn”),
▪ unilaterală (cu deplasarea ombilicului de aceeași
parte)
▪ localizată la unul dintre cadranele abdomenului.
 Hiperestezia cutanată este prezentă în mod frecvent.

Au fost, de asemenea, descrise o serie de manevre clinice pozitive la pacientul cu

peritonită.
 Între acestea cea mai cunoscută este manevra Blumberg, constând în
decompresiunea bruscă dureroasă a peretelui abdominal după o palpare blândă
progresivă.
 Este totuși puțin specifică, fiind prezentă uneori și în:
▪ enterocolite
▪ chiar în aerocolii marcate.

Percuția abdomenului este dureroasă („semnul clopoțelului”, Mandel).

Pune uneori în evidență anumite aspecte particulare, utile diagnosticului:
 matitate deplasabilă pe flancuri în situația unui → revărsat lichidian
important,
 dispariția matității hepatice în peritonitele prin → perforație (în special în
ulcerul perforat),
 timpanismul centroabdominal datorat → anselor intestinale destinse.

Auscultația, neconcludentă în fazele de debut, relevă absența zgomotelor intestinale

în fazele avansate – silențium sepulcral (Mondor) – consecință a ileusului dinamic.

Tușeul rectal decelează fluctuența și sensibilitatea dureroasă la nivelul fundului de

sac Douglas – așa-numitul „țipăt al Douglasului”.

8
 Tușeul vaginal pune în evidență aceleași modificări ale fundului de sac Douglas,
reușind uneori să obiectiveze etiologia genitală a peritonitei.

Semne generale
Temperatura:
Deși pacienții hiporeactivi, tarați, politraumatizați sunt frecvent afebrili, în general
peritonita evoluează cu o creștere a temperaturii corporale, variind de la subfebrilități
până la hiperpirexie (rar întâlnită, în special în peritonitele hiperseptice).
Frisonul, atunci când apare, este marcă a bacteriemiei.
Pliul cutanat persistent și mucoasele uscate sunt expresia deshidratării severe.

Explorări paraclinice
Investigațiile de laborator sunt nespecifice pentru diagnostic, permițând evaluarea
statusului biologic general și urmărirea evoluției în dinamică a pacientului.

1.Hemoleucograma poate evidenția:

 leucocitoză peste 12.000/mmc în cele mai multe cazuri, sau peste
10% forme imature pe frotiul de sânge periferic.
 Leucopenia (<4000/mmc), atunci când este întâlnită la un pacient cu
peritonită, reprezintă un semn de gravitate,
o Este expresia unei insuficiențe medulare în contextul unei
sechestrări leucocitare la nivelul focarului infecțios.
 Frecvent pot fi înregistrate valori fals normale ale hemoglobinei și
hematocritului,
o expresie a hemoconcentrației determinate de hipovolemie.

2.Ionograma este profund modificată, traducând gravele dezechilibre

hidroelectrolitice:
 Apar ca urmare a deshidratării, vărsăturilor și pierderilor lichidiene în
spațiul III Randal:
o hipopotasemia,
o hipocloremia,

9
 o hiponatremia
 hipocalcemia apare ca urmare a scăderii nivelului seric a
parathormonului,
 hipomagneziemia - consecință a hipoparatiroidismului secundar și a
pierderilor digestive (vărsături, aspirație digestivă, tulburări ale absorbției
intestinale etc).

3.Glicemia este de obicei ușor crescută, element relativ comun tuturor stărilor
septice.
4.Markerii inflamatori nespecifici: VSH, proteina C reactiva sunt în mod uzual
crescuți.

5.Funcția renala este alterată, evidențiindu-se creșteri ale ureei și creatininei, ca

martori ai instalării insuficienței renale acute.

6.Bilanțul hepatic: martorii citolizei (transaminaze, fosfataza alcalină, gamma-

GT) pot fi ușor crescuți, la fel și bilirubinemia.

7.Probele de coagulare, efectuate în cadrul bilanțului preoperator uzual, pot fi

alterate, în special în fazele tardive, marcând instalarea CID (coagularea intravasculara
diseminată).

Investigații imagistice

Radiografia abdominală simplă: poate evidenția pneumoperitoneul, semn

patognomonic al perforației viscerelor cavitare și implicit al peritonitei secundare.
Absența pneumoperitoneului nu infirmă diagnosticul de perforație de organ
cavitar dacă celelalte semne sunt prezente.
În peritonita în stadiul ocluziv pot să apară și imaginile hidro-aerice.

Ecografia abdominala reprezintă:

 o investigație de rutina,
 neinvazivă,

10
  rapid de executat
 eficientă din punctul de vedere al costurilor,
 utilă în evidențierea proceselor patologice – (în special a colecțiilor
lichidiene) din hipocondrul drept, pelvis, retroperitoneu, permițând evaluarea
dimensiunilor, raporturilor și formei acestora.
Sensibilitatea ei scade în cazul:
 distensiei aerice a anselor intestinale,
 existenței unui panicul adipos abdominal bine reprezentat,
 drenurilor sau a pansamentelor.
Ultimele ghiduri pentru managementul infecțiilor intraabdominale apărute sub
coordonarea Societății Internaționale de Chirurgie de Urgență, în 2013, consideră ecografia
cea mai buna opțiune diagnostică pentru pacienții a căror stare generala îi împiedică să
părăsească unitatea de terapie intensivă și care nu sunt programați imediat pentru
intervenție chirurgicală, portabilitatea fiind un alt avantaj major al metodei.

Tomografia computerizată (CT) abdominală reprezintă investigația imagistică de

elecție la pacienții stabili care nu impun imediat o intervenție chirurgicală.
CT cu substanță de contrast pe cale intravenoasă și orală este foarte sensibilă în
depistarea colecțiilor intraperitoneale, rezoluția sa nefiind afectată de gazele intestinale.
CT evidențiază colecții hipodense, uneori cu o capsulă bine definită, și bulele de gaz
extraluminal, foarte sugestive pentru abces.
În această situație administrarea de substanță de contrast intravenos și oral facilitează
diagnosticul, permițând în același timp distincția între ansele intestinale și cavitatea
abcesului.
La copii se recomandă precauție, având în vedere caracterul iradiant al procedurii,
fiind de preferat ultrasonografia.

Radiografia pulmonară este indicată pentru excluderea afecțiunilor acute toraco-

pleuropulmonare, care pot mima tabloul clinic al unei peritonite, asociind o falsă
contractură musculară abdominală.

11
 Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) s-a dovedit a fi, în unele studii
comparative, superioară tomografiei computerizate prin sensibilitatea superioară în
aprecierea limitelor de extensie a inflamației și delimitarea de structurile învecinate.
Mai mult, IRM-ul nu necesită administrarea de substanță de contrast și elimină
expunerea la radiații.
Dezavantajele sunt legate de costuri și de durata procedurii, superioare CT-ului.
Atât CT-ul cât și IRM-ul sunt contraindicate la pacientul instabil, la care
diagnosticul clinic de peritonită a fost deja stabilit, în acest caz intervenția chirurgicală
devenind imperios necesară.

Laparoscopia, ca metodă de diagnostic și tratament, a devenit tot mai importantă

în ultimele trei decenii, sensibilitatea sa variind în diverse studii între 86-100%.

Alte investigații
EKG obiectivează:
 modificările electrice date de dezechilibrele electrolitice,
 și pe cele determinate de un infarct miocardic,
Este esențială pentru diagnosticul diferențial.

Puncția peritoneală simplă sau puncția-lavaj poate extrage lichid peritoneal, care în
funcție de stadiul evolutiv al peritonitei, variază de la simplu transsudat până la exsudat
inflamator bogat în leucocite și germeni.
În cazul peritonitelor prin perforație de organ cavitar pot fi extrase:
 bilă,
 urină,
 lichid fecaloid etc,
 orientând diagnosticul etiologic.
Puncția se execută în regiunile în care peretele abdominal este suplu, preferabil sub
control ecografic sau CT, evitând:
 defectele parietale (saci de hernie sau eventrație)
 zonele cicatriceale (unde pot exista aderențe ale anselor intestinale).

12
 De menționat că o puncție pozitivă stabilește diagnosticul, pe când una negativă nu
îl poate infirma, tabloul clinic de abdomen acut impunând investigații suplimentare.

Diagnostic

Diagnosticul pozitiv
Se bazează pe anamneză, pe existența semnelor clinice abdominale și
extraabdominale, și pe investigațiile paraclinice.
Elementele cele mai importante pentru orientarea diagnostică sunt cele clinice,
reprezentate de durerea brutală, instalată brusc, localizată inițial la nivelul unui cadran
abdominal și generalizată rapid, însoțită de apărare sau contractură abdominală.
Datele oferite de radiografia abdominală simplă (evidențiind pneumoperitoneul) sau
de celelalte investigații imagistice pot stabili sau completa diagnosticul.

Diagnosticul etiologic
Chiar dacă în peritonita acută este esențială stabilirea corectă a indicației
operatorii, cunoașterea diagnosticului etiologic oferă chirurgului o serie de informații
necesare pentru stabilirea căii și tipului de abord, precum și date referitoare la gravitate și
prognosticul vital.
Totuși trebuie subliniat că, în contextul agravării rapide a stării generale specifice
stărilor septice, consumarea timpului terapeutic util cu investigații centrate pe diagnosticul
etiologic reprezintă o eroare, intervenția chirurgicala impunându-se ori de cate ori există
diagnosticul cert de peritonită secundară.

Din punct de vedere etiopatogenic și clinic distingem următoarele forme:

1.Peritonite primitive

Peritonita spontană a adultului: apare pe fondul suprainfectării lichidului de

ascită, în special la pacienții cu ciroză hepatică decompensată, fiind favorizată de
imunosupresie.
Analiza lichidului de puncție evidențiază:
 polimorfonucleare > 250/mmc,

13
  pH acid
 infecție monomicrobiană - pe mediile de cultura dezvoltându-se de obicei:
 streptococ beta hemolitic
 diverse specii de pneumococ.

Peritonita spontană a copilului: apare mai frecvent la nou-născut sau în primii ani
ai vieții, în cadrul unui sindrom nefrotic sau a lupusului.
Ca și celelalte forme de peritonită primitivă, aceasta formă este monomicrobiană,
germenii implicați fiind similari cu cei întâlniți în peritonita spontană a adultului.

Peritonita pacienților cu dializă peritoneală: peritonita reprezintă cea mai

frecventă complicație a dializei peritoneale, incidența acesteia fiind de 1 episod la fiecare 1-3
ani.
Contaminarea se produce pe calea cateterelor de dializă, intra- sau periluminală.
Germenii cel mai frecvent incriminați fiind bacteriile gram-pozitive prezente la nivel
tegumentar:
 Staphylococcus epidermidis – în aproximativ jumătate din cazuri
 Staphylococcus aureus.
Tratamentul este antibiotic, calea de administrare intraperitoneală fiind
superioară celei intravenoase.
În funcție de germenul cauzal sunt descrise următoarele forme: peritonita primitivă:
 pneumococică,
 streptococică,
 stafilococică,
 meningocociă,
 gonococică.

Au fost descrise inclusiv peritonite primitive cu:
 aerobacter,
 enterococ
 Escherichia coli.

Peritonita TBC reprezintă o formă particulară de peritonită.

Debutul este torpid, cu:

14
 1. febră sau subfebrilități,
2. transpirații nocturne,
3. astenie fizică marcată,
4. scădere ponderală
5. distensie sau împăstare abdominală.
Contractura abdominală, deși posibilă, nu este caracteristică acestei forme.
Datele intraoperatorii evidențiază:
 noduli multipli diseminați pe suprafața peritoneului și epiploonului,
 cu lichid în cantitate:
o moderată în faza „umedă” ,
o minim, chiar absent, în faza „uscată” – aspect de peritonită plastică.
Tratamentul chirurgical se impune în stadiile:
 complicate,
 perforative
 ocluzive,
Altfel se impune tratamentul etiologic cu tuberculostatice.

Peritonite secundare

Peritonita apendiculară este cea mai frecventă formă etiologică (60% din
peritonitele acute secundare), inflamația acută a apendicelui cecal generând peritonita difuză
prin două mecanisme patogenice:
1. fie prin propagare de la un apendice flegmonos sau gangrenos,
2. fie prin perforația unui apendice gangrenos.

Peritonita prin perforație gastro-duodenală constituie a doua cauză de peritonită

ca și frecvență, tabloul clinic fiind unul clasic:
 debut brusc
 dureri epigastrice sub formă de „lovitură de pumnal”, rapid generalizate,
însoțite de contractură musculară („abdomen de lemn”)
 pneumoperitoneu clinic și radiologic.
Cauze:
 Cea mai comună cauză incriminată este perforația ulcerului gastric sau
duodenal,

15
  însă nu pot fi excluse nici:
1. cancerul gastric,
2. volvulusul gastric
3. gastrita acută flegmonoasă.
4.
Peritonitele biliare sunt cel mai frecvent consecința perforației unei colecistite acute.
Sunt însă descrise forme secundare:
 puncțiilor hepatice,
 proceselor patologice ale cailor biliare intra sau extrahepatice,
 traumatismelor ficatului sau ale CBP.
O altă formă etiopatogenică este cea prin permeație biliară, fără perforație
macroscopică aparentă – coleperitoneul – ce apare uneori în contextul unei pancreatite acute.

Peritonita prin perforația intestinală apare în următoarele situații:

 strangularea unei anse intestinale,
 perforația diverticulului Meckel,
 perforatia ansei necrozate în infarctul entero-mezenteric,
 perforația tifică,
 boala Crohn intestinală,
 ileita necrozantă acută,
 perforații prin corpi străini deglutiți etc.

Peritonita prin perforație colonică este una dintre formele cele mai grave de
peritonită – peritonita stercorală – datorită conținutului hiperseptic al colonului.
Evoluează:
 fie supraacut ca o peritonita hiperseptică,
 fie sub forma unei peritonite astenice la bătrâni și tarați.
Peritonita prin perforație colonică este consecința unei:
 perforații locale:
o diverticulită,

16
 o volvulus,
o infarct colonic,
o colite inflamatorii,
o cancere,
o corpi straini
 perforatii diastatice, cel mai frecvent la nivelul cecoascendentului,
o secundare unei obstrucții distale (de obicei neoplazice).

Peritonita cu origine genitală poate fi generalizată sau localizată la nivelul

pelvisului, sub forma unei pelviperitonite.
Însămânțarea peritoneului se face prin:
 propagarea unei infecții genitale
 efracția unui pioovar sau piosalpinx.

Peritonita postpartum diferă de forma anterioară prin mecanismele etiopatogenice

și prin contextul clinic de apariție.
Este consecința unui:
 infarct,
 perforații
 abces uterin.

Peritonitele postoperatorii apar:
 cel mai adesea ca urmare a dehiscenței unor anastomoze digestive,
 alte circumstanțe de apariție fiind:
o lezarea accidentala a CBP,
o deraparea ligaturii de pe canalul cistic,
o smulgerea tubului Kehr,
o lavajul sau drenajul peritoneal inadecvat.
Diagnosticul este greu de stabilit doar pe baza tabloului clinic, deoarece tratamentul
antialgic și antiinflamator administrat postoperator maschează simptomatologia locală.
De aceea primele semne care atrag atenția sunt cele generale ale sepsisului:

17
  tahicardie,
 tahipnee,
 oligo-anurie,
 stare generală alterată.

Peritonitele posttraumatice, peritonita prin ruptura unor colecții purulente

hepatice, pancreatice, splenice, renale constituie alte variante etiopatogenice posibile.

Peritonite terțiare
Peritonitele terțiare reprezintă peritonite difuze, persistente, apărute atunci când
infecția sau agentul iritant nu pot să delimiteze colecția datorita scăderii imunității gazdei.
Răspunsul inflamator nu depinde de patogenitatea germenilor, care este de obicei
redusă, ci de răspunsul organismului, care nu poate regla cascada inflamatorie, de aici
evoluând spre prăbușirea mecanismelor de apărare ale gazdei.
De cele mai multe ori peritonitele terțiare coincid cu debutul insuficienței multiple de
organe (MODS).

Alte forme de peritonită

1. Peritonita aseptică sterilă este de obicei o peritonită chimică sau enzimatică, apărută
în contextul contaminării cavității peritoneale cu lichid iritant (enzime pancreatice, bilă, suc
gastric acid).
Se consideră că perforațiile ulceroase gastro-duodenale cuprind un stadiu inițial
aseptic, ulterior suprainfectarea lichidului peritoneal determinând apariția peritonitei
bacteriene.

18
 2. Peritonita periodică, endemică în bazinul mediteraneean, este caracterizată prin
inflamație peritoneală cu lichid de reacție aseptic. Răspunde caracteristic la tratamentul cu
colchicină.
3. Peritonita medicamentoasă este o formă de peritonită plastică, manifestată prin
infiltrarea peritoneului și aglutinarea anselor, după tratament cu beta blocante. Incidența ei este
redusă.

Diagnosticul diferențial
Se face cu trei grupuri de afecțiuni:
1. abdomenul acut medical,
2. falsul abdomen acut chirurgical
3. celelalte afecțiuni din cadrul abdomenului acut chirurgical.

Abdomenul acut medical: cuprinde următoarele entități patologice:

 colici
o hepatice,
o nefretice,
o saturnină,
o tabetică,
 ulcerul gastro-duodenal în criză dureroasă sau perforativă,
 porfiria acută idiopatică,
 afecțiuni vasculare abdominale:

19
 o pileflebita,
o infarctul splenic,
o infarct renal,
o tromboflebita splenică,
o angorul intestinal,
o aortita abdominală,
 afecțiuni toxico-metabolice:
o crize diabetice,
o hiperlipemia esențială,
o periarterita nodoasă,
o abdomenul acut alergic,
o acetonemia,
 epilepsia abdominală.

Falsul abdomen acut chirurgical:

 infarctul miocardic,
 pericardite,
 embolia pulmonară,
 pleurezii,
 pneumonii bazale,

 boli neurologice:
o tabes,
o herpes zoster,
o tumori vertebrale,
o radiculite,
o meningo-mielite,
 febra tifoidă,

20
  viroze cu adenită mezenterică,
 gripa cu manifestări abdominale,
 toxiinfecții alimentare etc.
Alte afecțiuni ale abdomenului acut chirurgical:
 ocluzia intestinală,
 pancreatita acută,
 infarctul entero-mezenteric,
 torsiunile viscerale,
 hemoperitoneul atraumatic.
Diagnosticul acestor afecțiuni este important datorită conduitei terapeutice specifice
pentru fiecare entitate patologică.

Complicații
Evoluția este spre agravare în raport cu vechimea peritonitei.
Starea generală satisfăcătoare în primele 6 ore se agravează progresiv, pentru ca după
24 de ore să apară semnele șocului peritonitic, care netratat duce la deces în 2-3 zile.
Simptomatologia este uneori estompată pe tot parcursul bolii:
 la bătrâni,
 la imunodeprimați
 la cei cu anumite comorbidități severe.
Dacă procesul inflamator sau septic peritoneal nu este descoperit precoce și
tratamentul adecvat nu este inițiat la timp, atunci vom fi martorii apariției complicațiilor,
exprimate prin sindromul de disfuncție multiplă de organe (MODS).
Instalarea MODS are consecințe dramatice atât pentru posibilitățile terapeutice cât și
pentru prognosticul vital imediat, elementele de obiectivare clinică ale acestuia incluzând:
1. Tulburări cardio-vasculare:

21
 Într-o primă etapă frecvența cardiacă crește, reușind să mențină tensiunea arterială la
valori normale sau chiar ușor crescute.

Într-o etapă următoare apar:

 tahicardia,
 pulsul rapid și slab
 hipotensiunea arterială,
Acestea apar ca urmare a:
 hipovolemiei,
 vasodilatației
 scăderii fracției de ejecție ventriculare,
Aceasta evolutie este tipică fazei hiperdinamice a sindromului de răspuns inflamator
sistemic, care însoțește în mod normal peritonita.
În faza șocului hiperdinamic întâlnim extremități calde, rozate.
In faza hipodinamică extremitățile devin cianotice ca expresie a insuficienței
circulatorii periferice.
2. Afectarea funcției renale se manifestă prin oligurie sau anurie, expresie a
hipovolemiei și a scăderii perfuziei renale.
3. Tulburări respiratorii: sunt rezultatul insuficienței respiratorii acute.
Aceasta este determinată de
 limitarea amplitudinii mișcărilor respiratorii prin:
o distensia anselor,
o prezența lichidului peritoneal
o contractura musculaturii peretelui abdominal,
 și de atelectazia consecutivă.
De asemenea statusul hipercatabolic determină:
 creșterea necesarului de oxigen la nivel tisular și
 tahipnee prin mecanism reflex nervos central.
Clinic se traduce printr-o:
 frecvență respiratorie >20/minut (fără suport ventilator) sau
 PaCO2 <32 mmHg (ventilație asistată).

4. Afectare neurologică centrală, manifestată prin:

22
 o tulburări de atenție,
o confuzie,
o agitație:
 este în special expresia encefalopatiei septice, definită
ca o disfuncție cerebrală multifocală ce însoțește o afecțiune
infecțioasă.

 Noțiunea de encefalopatie septică exclude existența:

o unei infecții intracraniene (encefalită,
meningită),
o traumatisme cranio-cerebrale
o a unei encefalopatii de altă natură
(medicamentoasă, uremică, hepatică etc).

5. Tulburări neurologice periferice: în special la pacienții în stare critică, la cei

internați în secțiile de terapie intensivă, manifestate prin reducerea reflexelor osteo-
tendinoase ajungând până la paralizia membrelor, consecință a polineuropatiei septice.

6. Leziuni mio-articulare: în situația persistenței focarului infecțios peritoneal

poate fi întâlnită miopatia catabolică (prin rabdomioliză).

7. Tulburări neuro-psihice:
Afectarea neuro-psihică propriu-zisă apare abia în faze tardive, mai ales la pacienții
gravi, internați în secțiile de terapie intensivă.
Se manifestă prin:
 agitație psihomotorie,
 anxietate,
 dezorientare temporo-spațială,
 delir.
Factorii care contribuie la apariția acestei simptomatologii includ:
 hipoxia cerebrală,
 deshidratarea,
 medicația.

23
 Tratament
Tratamentul peritonitelor este complex, particularitățile acestuia fiind legate de:
 etiologie,
 forma clinică,
 starea generală,
 intervalul de timp scurs între debut și internare,
 vârstă
Se referă la:
 compensarea funcțiilor vitale;
 chimioterapia antimicrobiană;
 tratamentul chirurgical.
1. Compensarea funcțiilor vitale
Reechilibrarea trebuie să răspundă următoarelor deziderate:
- punerea în repaus a tubului digestiv, realizată:
 prin interzicerea alimentației orale,
 prin aspirație digestivă superioară în scopul:
• decompresiunii tubului digestiv,
• ameliorării ventilației pulmonare
• evitării vărsăturilor și a riscului de aspirație în căile respiratorii.
- reechilibrarea electrolitică, volemică și energetică.
Pentru stabilirea volumelor de perfuzie se ține cont de:
 datele clinice: diureză, aspirație digestivă, temperatură
 datele biologice: uree, ionogramă, proteinemie
 si de patologia preexistentă.
Ghidurile SSC (Surviving Sepsis Campaign) recomandă în cazul pacienților cu hipovolemie,
reechilib. să înceapă cu:
 minim 1000 ml sol. cristaloizi sau
 300-500 ml coloizi într-un interval de 30 de minute.
- atunci când nu răspunde la reechilibrarea volemică, susținerea tensiunii arteriale și a
funcției cardiace se face cu ajutorul medicației vasopresoare:
 dopamina
 și, mai ales, noradrenalina - cu un răsp. superior în hipotensiunea arterială la
pacientul septic.

24
  Alte vasopresoare folosite în special în șocul septic sunt:
▪ vasopresina,
▪ epinefrina
▪ dobutamina.
- transfuzii de sânge și plasmă:
Deși majoritatea pacienților evoluează bine la valori ale hemoglobinei de 8-10 g/dl,
există unele păreri conform cărora Hb trebuie menținută la valori de 12-13 g/dl, pentru
asigurarea unei rezerve în caz de complicații ca șocul septic sau HDS.
- prevenirea și combaterea insuficienței respiratorii acute, prin:
 oxigenoterapie,
 tapotaj toracic,
 fluidifiante bronșice,
 ridicarea pacientului în poziție semișezândă,
 ajungându-se până la:
▪ intubație oro-traheală
▪ ventilație asistată.

2. Chimioterapia antimicrobiană
Scopul antibioterapiei este de a reduce și de a controla bacteriemia și focarele septice
metastatice precoce, complicațiile supurative și extensia locală a procesului infecțios.
Antibioterapia trebuie să răspundă următoarelor deziderate:
- bună penetrabilitate la nivelul focarului de infecție;
- concentrații suficient de mari pentru a anihila condițiile specifice micromediului
intraperitoneal, ținând cont de:
▪ concentrația bacteriană crescută,
▪ activitatea metabolică,
▪ pH-ul,
▪ potențialul redox scăzut,
▪ prezența țesutului necrotic
▪ prezenta produșilor de sinteză ai bacteriilor,
 factori ce pot altera activitatea agentului antimicrobian.

Astfel trebuie avut în vedere faptul ca:

 betalactamii sunt mai puțin activi în cazul unor densități bacteriene crescute,

25
  aminoglicozidele și clindamicina sunt mai puțin active la un pH acid,
 aminoglicozidele sunt mai puțin active la potențiale redox scăzute.
Antibioterapia de prima intenție este administrată empiric, pentru ca ulterior să fie
ajustată în funcție de rezultatele frotiului prelevat intraoperator și al antibiogramei.
În cazul peritonitelor în faza inițială, la pacienți imunocompetenți sau în peritonite
localizate se pot folosi ca agent unic următoarele antibiotice:
 cefoxitin,  tigecyclina,
 ertapenem,  ticarcilina-acid clavulanic.
 moxifloxacin,
Ca și asocieri recomandate sunt citate:
 cefazolin,  levofloxacin
 cefuroxim, ,
 ceftriaxon, o oricare în asociere
 cefotaxim, cu metronidazol
 ciprofloxaci
n

26
 În cazurile severe se impun:
 carbapenemi sau monobactami de generație mai nouă:
o imipenem-cilastatin,
o meropenem,
o doripenem
o piperacillin-tazobactam.
În ciuda acestor recomandări trebuie păstrat un grad de reținere în folosirea
fluorochinolonelor, având în vedere rezistența tot mai frecvent întâlnită a E. coli față de
antibioticele din această clasă.

3. Tratamentul chirurgical
Dacă în peritonitele primitive rolul chirurgiei este redus, tratamentul de elecție fiind
cel nonchirurgical, în peritonitele secundare intervenția chirurgicală este obligatorie și are
caracter de urgență majoră, calea de abord fiind cea clasică – deschisă – sau laparoscopică.
Tratamentul chirurgical ridică două probleme:
1. Alegerea momentului operator depinde de:
 etiologia, vechimea și stadiul evolutiv al peritonitei precum și
 de statusul biologic
 vârsta pacientului.
În prezent este unanim acceptat că nicio peritonită secundară nu trebuie operată
înainte de instituirea unor minime măsuri de reanimare, necesare stabilizării funcțiilor vitale.
Aceste măsuri de reanimare nu trebuie să depășească 6 ore, peste acest interval
devenind ineficiente sau chiar periculoase în contextul clinic dat.

2. Intervenția chirurgicală practicată: indiferent de afecțiunea cauzală, de calea de

abord, de tipul sau de amploarea gestului chirurgical, intervenția chirurgicală trebuie să răspundă
următoarelor deziderate:
a. suprimarea sursei de contaminare a peritoneului;
b. tratamentul propriu-zis al peritonitei.

27
 Realizarea acestor obiective se realizează prin:
1. Acces optim, care să permită:
 evidențierea sursei de contaminare,
 explorarea adecvată a cavității peritoneale,
 evitarea pe cât posibil a contaminării și difuziunii procesului septic la restul
cavității peritoneale
 practicarea în siguranță a intervenției chirurgicale propuse.
Dacă până nu demult laparotomia mediană largă reprezenta calea de abord preferată
(cu excepția peritonitelor localizate, în care incizia este centrată pe colecție, și a peritonitei la
copiii până în 3 ani), actual abordul laparoscopic câștigă tot mai mult teren.

2. Explorarea completă și sistematică a cavității peritoneale cu prelevarea de eșantioane

multiple din exsudatul peritoneal pentru examen citologic, bacteriologic și antibiogramă.

3. Suprimarea sursei de contaminare a peritoneului reprezintă cheia succesului

intervenției chirurgicale, având la dispoziție diverse procedee chirurgicale, în a căror selecție
trebuie ținut cont de factori precum:
 etiologia peritonitei,
 intervalul debut-internare,
 statusul clinic și biologic,
 comorbidități.

4. Rezolvarea afecțiunii cauzale: este posibilă doar în anumite situații.

De exemplu, în peritonita apendiculară și în cea prin perforația colecistului, prin
apendicectomie respectiv colecistectomie sunt rezolvate atât sursa de contaminare cât și
afecțiunea cauzală.
În schimb în ulcerul perforat chirurgul trebuie să aleagă între:
 intervenție strict patogenică, de tipul suturii perforației cu
epiploonoplastie sau patch-ului cu epiploon (Graham), sau
 o intervenție care să se adreseze și afecțiunii cauzale:
o rezecție limitată cu ridicarea leziunii ulceroase și vagotomie.

28
 Rezecția leziunii este recomandată ori de câte ori este posibil și în cazul tumorilor
perforate de colon, în acest caz fiind discutate modalitățile de restabilire a tranzitului
intestinal:
 prin colostomii (terminală, pe baghetă, Wolkmann)
 anastomoză primară (contraindicată de unii autori în cazul peritonitei),
o protejate sau nu de colono- sau enteroproctii în amonte de
anastomoză.

5. Toaleta riguroasă a cavității peritoneale:

Aspirația și evacuarea colecțiilor, cu lavaj peritoneal abundent (2-3 litri ser fiziologic
cald), repetată până la îndepărtarea completă a rezidurilor sau depozitelor de fibrină.
Se poate adăuga la serul fiziologic:
- soluție diluată de Betadină (cu rezultate controversate) sau
- Taurolidină (cu unele rezultate favorabile).

6. Drenajul eficient al cavității peritoneale prin mijloace chirurgicale sau prin ghidaj
ecografic sau CT.Drenajul trebuie menținut atâta timp cât este eficient.

7. Închiderea peretelui abdominal :

- anatomică în peritonitele recente,
- în strat total,
- în semilaparostomie cu brățări de politen sau
- lasarea deschisa a abdomenului

Relaparotomiile programate în scopul toaletei peritoneale s-au bucurat inițial de o largă

acceptare, pentru ca ulterior să fie descrise complicații precum:
- supurații parietale,
- eventrații,
- fistule intestinale,
- peritonite postoperatorii fungice
- chiar activarea sindromului de răspuns inflamator sistemic (SIRS).

Laparoscopia:

29
 Ghidurile terapeutice actuale indică abordul laparoscopic în:
 peritonitele apendiculare
 peritonitele de cauza genitală.
In centrele cu experiență în chirurgia laparoscopică se poate recurge la acest tip de
abord și în tratamentul:
 perforației ulceroase
 în peritonitele prin perforație endoscopică accidentală, în fazele inițiale.
Avantajele metodei constau în:
 reducerea complicațiilor parietale,
 dureri postoperatorii reduse
 durata mai scurtă de spitalizare.
Dezavantajele țin de:
 rata mai mare a abceselor reziduale postoperatorii
 de riscul potențial al difuzării infecției datorită pneumoperitoneului.

30