Protocol de diagnostic și tratament al trombozei venoase profunde

Tromboembolismul venos (TEV) este o boală frecventă, adesea nediagnosticată, asociată

cu o importantă morbiditate şi mortalitate. Tromboza venoasă profundă (TVP) şi embolia
pulmonară (EP) sunt cele două manifestări ale aceleiaşi boli, definită în prezent ca TEV.

Diagnosticul clinic se bazează pe prezenţa simptomelor şi semnelor clasice : durere pe

traiectul venelor profunde, prezenţa semnului Homans, senzaţia de tensiune în membru, mărire
de volum şi edem cu debut în distalitate, căldură locală, eventual eritem sau cianoză.
Sensibilitatea elementelor clinice este scăzută, iar specificitatea, de asemenea mică.

Pentru creşterea probabilităţii diagnosticului au fost stabilite scoruri de probabilitate, din

care cel mai cunoscut este scorul Wells (vezi tabelul 2); acesta, pe baza unor semne clinice la
care se asociază elemente de context, stabileşte probabilitatea înaltă, intermediară sau joasă de
dezvoltare a TVP. Scorul Wells stratifică adecvat riscul, în special în cazul TVP proximale, cu
precădere la tineri şi la pacienţii fără antecedente de TEV. Scorurile de probabilitate sunt folosite
şi în algoritmul de diagnostic, pentru a reduce numărul tehnicilor de obiectivare a diagnosticului.

Caracteristice clinice    Scor

Cancer activ (tratament în curs sau paleativ în ultimele 6 luni)    1
Paralizie, pareză, imobilizare recentă în aparat gipsat a extremităţilor inferioare    1
Repaus la pat recent > 3 zile sau chirurgie majoră în ultimile 12 săptămâni care a necesitat
anestezie generală sau regională    1
Tensiune localizată de-a lungul distribuţiei sistemului venos profund    1
Edem al întregului membru inferior    1
Edem al gambei cu > 3 cm decât pe partea asimptomatică (măsurată la 10 cm sub tuberozitatea
tibială)    1
Edem care lasă godeu în membrul simptomatic    1
Vene superficiale colaterale (nevaricoase)    1
Diagnostic alternativ cel puţin la fel de probabil ca şi tromboza venoasă profundă    - 2
Interpretare:  ≥ 2 = TVP posibilă (se recomandă explorare imagistică)
                        <2 = TVP improbabilă (se recomandă dozarea D-dimerilor)
Tabelul 2. Scorul Wells evaluare clinică pentru prezicerea probabilităţii pretest de TVP

În obiectivarea diagnosticului de TVP se pot folosi mai multe explorări, cu sensibilitate şi

specificitate variate.

1. Dozarea D-dimerilor.
2. Ultrasonografia (US) este considerată, în prezent,  cea mai bună metodă neinvazivă de
diagnostic a TVP. De regulă, examenul US se recomandă la pacienţii cu probabilitate
clinică intermediară sau înaltă.
 3. Computer tomografia (CT) venoasă s-a dezvoltat complementar la angio-CT; metoda
poate explora, în cadrul aceleaşi proceduri, atât teritoriul venos cât şi cel arterial pulmonar,
pentru evaluarea complexă a TEV.

4. Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) venoasă este o tehnică puţin folosită, din cauza
problemelor tehnice şi a costului ridicat. Valoarea diagnostică a RMN venoasă este foarte
mare, depăşind US: pentru trombozele venoase la nivel pelvin şi în femurala comună,
sensibilitatea este de 100%, cu specificitate de 98%.

5. Venografia cu substanţă de contrast, considerată standard de referinţă în diagnosticul TVP

este, în prezent, puţin folosită. Sensibilitatea şi specificitatea venografiei de contrast sunt de
aproape 100%, dacă a fost corect efectuată sub aspect tehnic şi a vizualizat complet sistemul
venos profund, de la venele gambei până la venele profunde şi VCI.

Obiectivele tratamentului TVP sunt:

•    prevenirea extensiei trombului şi reducerea masei sale
•    prevenirea EP şi a eventualei evoluţii fatale
•    prevenirea recurenţei trombozei şi dezvoltării sindromului posttrombotic
Obiectivele pot fi în bună parte atinse dacă tratamentul iniţial cu heparine se începe imediat la
pacienţii suspectaţi de TEV, fără să se aştepte confirmarea diagnosticului prin explorări şi dacă
se realizează rapid şi se menţine aPTT-ul în limite terapeutice (1,5-2,5 X N). Tratamentul corect
instituit rapid poate realiza regresia trombusului şi reduce riscul de recurenţă. Regresia
trombusului, de aprox 50%, se realizează mai bine cu HGMM, fapt demonstrat de controlul
venografic la 21 zile.
Tratamentul TVP este medical şi rar, instrumental sau chirurgical. Tratamentul medical constă,
în principal, în administrarea de anticoagulante şi, mai rar, de trombolitice. Anticoagulantele nu
lizează trombusul, dar previn extensia acestuia şi ameliorează simptomele acute; în mod indirect
previn embolismul pulmonar şi eventuala evoluţie fatală. Tratamentul cu anticoagulante este
puţin eficace în prevenirea sindromului posttrombotic, valvulele venoase rămânând afectate la
cel puţin 50% din pacienţii cu TVP.

.a. Tratamentul cu anticoagulante

La majoritatea pacienţilor cu TEV se recomandă ca tratament iniţial administrarea unui derivat
de heparină, HNF sau HGMM, în asociaţie cu un antagonist de vitamina K (AVK). Ambele
modalităţi de tratament, cu HNF sau HGMM dau rezultate similare, dar unii practicieni preferă
anticoagularea iniţială cu HNF.

Administrarea de HNF se face, de regulă, prin perfuzie iv şi mai rar sc. Regimul de HNF
administrat în perfuzie iv, ca tratament iniţial, prevede un bolus de 5000 UI sau 80 UI/kg, urmat
de perfuzie iv de 18 UI/kg/oră sau 1300 UI/oră. Nivelul anticoagulării “ţintă” este o valoare ce se
apreciază prin un aPTT de 1,5-2,5 ori faţă de valoarea de control şi corespunde unui nivel
sanguin de heparină de 0,3-0,7 UI/mL. Măsurarea aPTT este recomandabil a se realiza iniţial la
3-6 ore după bolus şi la 6-12 ore în timpul perfuziei iv până la ajustarea dozelor corecte de
heparină iv.

Heparinele cu greutate moleculară mică (HGMM) tind să înlocuiască sau au înlocuit în mare
parte HNF în tratamentul iniţial al TVP. Ele au o mai mare biodisponibilitate, realizează un efect
anticoagulant predictibil şi permit administrarea sc în doze fixe, fără a fi necesară monitorizarea
de laborator a coagulării. HGMM în folosire, au greutatea moleculară şi raportul FXa/FIIa
diferite, astfel încât şi dozele eficace sunt diferite. Dozele eficiente, folosite în studii controlate şi
în tratamentul TVP (dar şi în TEV) sunt mai mari decât dozele din tromboprofilaxie:
•    Enoxaparina 1 mg/kg sc la 12 ore sau 1,5 mg/kg sc o dată pe zi
•    Dalteparina 100 UI/kg (maxim 10000 UI) sc la 12 ore sau 200 UI/kg (maxim 18000 UI) o
dată pe zi
•    Tinzaparina 175 UI/kg, o dată pe zi
•    Nadroparina 12300 UI la 12 ore (la 50-70 kg).

1. Tratamentul iniţial a TVP acute a membrului inferior

•    Pentru pacienţii cu TVP confirmată obiectiv, se recomandă tratament de scurtă durată cu
HGMM sc sau HNF iv sau HNF sc sau fondaparinux  (grad 1A)
•    Pentru pacienţii cu suspiciune clinică înaltă de TVP se recomandă tratament cu
anticoagulante, fără să se aştepte obiectivarea prin explorări de laborator (grad 1C)
•    În TVP se recomandă tratament iniţial cu HGMM sau HNF sau fondaparinux pentru cel puţin
5 zile până când INR este stabil şi cu valori de 2,0 – 3,0 , pentru 24 ore (grad 1C)
•    Se recomandă iniţierea AVK împreună cu HGMM sau HNF sau fondaparinux din prima zi de
tratament (grad 1A)
2. HNF iv în tratamentul iniţial al TVP
•    Dacă este aleasă HNF iv, se recomandă ca după un bolus iniţial (80 UI/kg sau 5000 UI) să se
continue cu perfuzie iv (iniţial doză de 18 UI/kg/oră sau 1300 UI/oră) ajustându-se doza pentru a
realiza şi menţine prelungirea aPTT X 1,5 – 2,5 N sau nivel anti Xa 0,3-0,7 UI/mL (grad 1C)
3. HNF sc în tratamentul iniţial al TVP
•    La pacienţii cu TVP, se recomandă, ca alternativă la HNF perfuzie iv, HGMM sc sau
fondaparinux, administrarea de HNF sc (grad 1A )
4. HGMM pentru tratamentul iniţial al TVP
•    La pacienţii cu TVP, se recomandă tratament iniţial cu HGMM o dată sau de 2 ori pe zi, fie în
spital (grad 1 A) fie în ambulator (grad 1 C) 
•    La pacienţii cu TVP trataţi cu HGMM nu se recomandă monitorizarea de rutină a nivelului
antiXa (grad 1A )
•    La pacienţii cu insuficienţă renală severă (ClCr<30mL/min sau o RFG < 30 mL/min) se
recomandă folosirea HNF iv (şi nu a HGMM) ( grad 2C)

Tratamentul trombolitic

Administrarea medicaţiei trombolitice reprezintă o modalitate de terapie cu indicaţii limitate şi

controversate în TVP. Tromboliza se poate efectua pe cale sistemică, mai frecvent, sau, mai rar,
ca tromboliză directă pe cateter.
Terapia trombolitică are avantaje incontestabile faţă de anticoagulante: disoluţia trobusului se
face mai complet, circulaţia venoasă se restabileşte mai rapid şi astfel se reduce afectarea
valvulelor venoase; sindromul posttrombotic este prevenit mai eficient (aprox 30-50% după TVP
tratată cu heparină). Avantajele tratamentului sunt limitate şi riscul complicaţiilor hemoragice 
este mai mare în cazul trombolizei pe cale sistemică.
Indicaţiile tratamentului trombolitic pe cale sistemica sunt limitate: 
•    Phlegmatia coerulea dolens (flebita albastră cu ischemie)
•    Flebotrombozele proximale şi/sau extensive, de la început sau dacă nu răspund la
heparinoterapie în doze terapeutice
•    Posibil flebotrombozele proximale la persoanele tinere (pentru a se reduce riscul sindromului
posttrombotic)

Agentul trombolitic    Doza şi modul de administrare

t-PA    100 mg iv în 2 ore ( 10 mg bolus, apoi perfuzie iv
Urokinaza    Doza de încărcare 4400 UI/kg iv în 10 min, urmată de perfuzie iv 4400 UI/Kg/oră
pentru 12 ore
Tabelul 4. Regimuri trombolitice sistemice în tratamentul TVP şi EP*
*SK se foloseşte de excepţie în tratamentul TEV: necesită durată lungă de administrare ( 12-48
ore), control riguros de laborator, risc de sângerare mai mare . Doza SK: 250000 UI iv doză de
încărcare, în timp de 20 min, urmată de perfuzie iv 100000 UI/oră (12-48 ore).

Alte tipuri de tratament chirurgical sau intervenţional

    În tratamentul TVP acute se pot efectua şi alte tehnici care au drept obiectiv îndepărtarea
trombusului venos, prevenirea extensiei trombozei sau a emboliei pulmonare.
    Trombectomia venoasă mecanică percutană este o metodă de fragmentare a trombusului, cu
sau fără aspirarea fragmentelor rezultate. De regulă se combină cu tromboliza locală pe cateter
(tromboliză farmacomecanică). Trombectomia singură nu realizează îndepărtarea în întregime a
trombusului şi se asociază cu risc mare de EP.
    Trombectomia venoasă operatorie este o alternativă la alte metode de îndepărtare a
trombusului, în cazuri de TVP ileofemurală. În studii nonrandomizate, patenţa venoasă s-a
obţinut în 65-85% din cazuri, împreună cu prezervarea funcţiei valvulare (65-75% din pacienţii
operaţi).
    Conform recomandărilor din ghidul ACPP 8, trombectomia operatorie poate fi efectuată la
pacienţi selectaţi cu TVP ileofemurală şi cu simptome recente (< 7 zile), dacă există experienţă şi
resurse corespunzătoare (grad 2B). După trombectomia operatorie, se recomandă terapie
anticoagulantă cu intensitate şi durată similare cu tromboza venoasă neoperată (grad 1C).
    Plasarea unui filtru, definitiv sau tranzitoriu, la nivelul subrenal al venei cave inferioare (VCI)
a devenit o metodă necesară de tratament în cazuri selecţionate de TEV. 
    Filtrul cav previne extensia ascendentă a unei tromboze înalte ileofemurale şi, mai important,
emboliile pulmonare, frecvent repetitive. Riscurile filtrului cav sunt legate de tromboza la locul
de inserţie al filtrului (10% din cazuri), cu posibile embolii pulmonare sau stază în aval
(recurenţa TEV).
    Plasarea unui filtru pe VCI este folosită în tratamentul TVP acute, fie în locul anticoagulării
(la pacienţii cu risc mare de sângerare), fie în asociere cu anticoagularea. În prezent, pentru filtru
pe VCI, există indicaţii acceptate şi indicaţii în dezbatere.   
 Indicaţiilele acceptate sunt:
•    Contraindicaţiile (temporare sau definitive) pentru tratament anticoagulant şi TVP proximală
recentă sau EP;
•    Eşec al tratamentului anticoagulant adecvat (TEV recurent sub anticoagulare, extensia
trombozei venoase); 
•    EP documentate repetitive, cu sursă venoasă;
Indicaţiile  în dezbatere sunt mai numeroase:
•    Pacienţi cu tromboembolectomie pulmonară;
•    Tromboliza pentru trombus ileocav sau trombus ileofemural extensiv, flotant;
•    TVP proximală sau EP şi tratament trombolitic;
•    Hipertensiune pulmonară postembolică;
•    Tratament preventiv adjuvant, înainte de chirurgie la pacienţii cu risc înalt tromboembolic.

ACPP 8, a adus noi recomandări privind filtru pe VCI în tratamentul iniţial al TEV:
•    La pacienţii cu TVP, nu se recomandă, de rutină, folosirea filtrului pe VCI, în plus de
anticoagulare (grad 1A)
•    La pacienţii cu TVP proximală şi la care terapia anticoagulantă nu este posibilă din cauza
riscului de sângerare, se recomandă plasarea de filtru pe VCI (grad 1C)
•    La pacienţii cu filtru pe VCI inserat ca alternativă la anticoagulare, se recomandă reluarea
anticoagulării atunci când riscul de sângerare este îndepărtat (grad 1C)