ANEXA

(Anexa nr.2 la Ordinul nr. 1.162.2010)

Pitesti, Cartier Gavana III, Bl M3A, Parter – Telefon: 0248 289865, www.natisan.ro
Pitesti, Calea Bascovului Nr. 43 – Telefon: 0348 409124 / 0348 409114, www.natisan.ro
Pitesti, Aleea Spitalului Nr 30 – Telefon: 0248 280406, www.natisan.ro

JUDEȚUL…………………. NR: ……………………..

FIȘĂ MEDICALĂ GRUPA I ☐ II ☐

Pentru solicitanții permisului de conducere auto și pentru conducatorii de autovehicule care
solicită reînnoirea permisului de conducere auto
Anul………………luna………………..ziua…………………

A. Numele……………………………………………….., Prenumele……………………………………………………………
Sexul………………………., data nașterii: anul…………………., luna……………………., ziua……………………….,locul
nașterii: localitatea………………………………..…………….., județul……………………………………………. fiul/fiica lui
………………………………….. și al/a ………………………………………….Domiciliat în localitatea
………………………………………………..…, str. …………………………………., nr………….,
județ/sector………………………………..……
C.I/B.I. seria …………nr ……………………, eliberată/ eliberat de ……………………………………………..
la data de………………………….
B. Rezultatele examinărilor medicale
Specialitatea Nr fișă/ Data Afecțiuni Concluzii* Semnătura și Observații
reg examinări depistate parafa
Apt Apt
consultați i medicului
conducere conducere
i examinator
auto grupa I auto grupa II
Medicină internă

Pneumologie**

Ortopedie și
traumatologie

Neurologie

Psihiatrie

Oftalmologie

Otorinolaringologie
C. Concluziile coordonatorului unității de asistență medicală ambulatorie autorizată
Apt/Inapt conducere auto grupa I Valabil: ………. ani
Apt/Inapt conducere auto grupa II Valabil: ………. ani

Semnătură: …………………
D. Mențiuni
1. DECLARATIE: Subsemnatul ....................................................................................................
Declar pe propria raspundere ca sunt ☐ nu sunt de acord ☐ cu prelucrarea datelor cu caracter personal,
ca au fost mentionate in fisa medicala toate bolile pe care le-a prezentat in trecut si le prizinta in prezent,
ca nu se afla in evidenta unei alte unitati sanitare si ca in situatia in care va urma orice tratament medical,
se obliga sa anunte ca este posesor al permisului de conducere.

Semnătura persoanei examinate: …………………

2. Valabilitatea fișei medicale prevazute este de 1 an de la data emiterii fișei medicale de către unitatea
de asistență medicală ambulatorie autorizată.