Sunteți pe pagina 1din 41

Ciclul menstrual

Nemescu Dragoș

2019
Ciclul menstrual
• Fenomen care caracterizează perioada reproductivă a femeii
• Secvență ciclică, predictibilă
• Ovulația este urmată de sângerarea menstruală
• Stabilit în timpul pubertății – vârsta medie menarha 12 ani
• Continuă până înainte de menopauză – vârsta medie 51 ani
• Ciclurile regulate ovulatorii
• stabilite la trei ani de la menarhă
• continuă până la perimenopauză
• între 15-45 de ani - aproximativ 30 de ani de cicluri ovulatorii reproductive.
• întrerupte de diferite circumstanțe ca: sarcină, alăptare, boli, afecțiuni
ginecologice sau endocrine, factori exogeni ca medicamente sau
contraceptive hormonale.
Ciclul menstrual
• Durata ciclului menstrual la adult - aproximativ 28 de zile
(+/- 7 zile)
Variația duratei ciclului menstrual / reproductiv
funcție de vârsta femeii

• Triunghiuri – procentul
din grupul de vârstă cu
o variație a lungimii
CM >14 zile anual
• Animal Reproduction
Science, 2011
Fazele ciclului menstrual
• 3 faze distincte
• Faza foliculară
• Ovulația
• Faza luteală
• Faza foliculară
• Debutul menstruației (z1) - ziua descărcării LH
• Cca 14 zile
• Ovulația - într-un interval de 30-36 de ore de la descărcarea
LH
• Faza luteală – din ziua descărcării de LH - apariția menstruației
• 14 zile
• Durata fazei luteale
rămâne relativ constantă
• Durata fazei foliculare
poate varia.
Axul hipotalamo-hipofizo-gonadal
• interacțiuni complexe dintre
hipotalamus, hipofiză și ovare
• controlează ciclul menstrual
• dintre: GhRH, FHS, LH, și hormonii
sexuali steroidieni ovarieni: estrogen
și progesteron
• acțiuni stimulatoare sau inhibitoare
• mecanisme de feedback dintre
hipotalamus, hipofiză și ovare
Gonadotropin-releasing hormone (GhRH)
• secretat într-o manieră pulsatilă de
nucleul arcuat al hipotalamusului
• hipofiza anterioară prin sistemul port
• GhRH stimulează și modulează secreția
gonadotropinelor hipofizare
• Locație îndepărtată + timp ½ 2-4
minute - GhRH nu poate fi măsurat
direct
• se utilizează măsurarea pulsurilor LH
Centrii hipotalamici GhRH
• funcția ovariană necesită o secreție
pulsatilă a GhRH
• intervale ce variază de la 60 minute la
4 ore.
• hipotalamusul funcționează ca un
generator de puls a ciclului reproductiv

Senger, 2012
Steroid Hormone Influence on GnRH Neurons
Kisspeptin
Estrogen and neurons
Progesterone -
receptors for
negative feedback. - GnRH
neuron

- -
Controlul eliberării de GhRH
• diferiți neurotransmițători + GnRH
și catecolamine GnRH
neuron
• pulsatilitatea inerentă a
neuronilor GhRH.
Kisspeptin + +
neurons

Estrogen receptor
for positive
feedback.
Gonadotropine - FSH, LH
• hormoni glicoproteici secretați de hipofiza anterioară
• FSH și LH sunt secretați de asemenea într-un mod pulsatil ca
răspuns la eliberarea pulsatilă de GnRH
• amplitudinea secreției și ratele de secreție a FSH și/sau LH,
determinate
• în mare măsură de valorile hormonilor ovarieni: estrogen și
progesteron
• De alți factori ovarieni (inhibina, activina, folistatina).
FSH, LH
• Faza foliculară precoce - stare de
deficit relativ de estrogen - principala
gonadotropină secretată este FHS
• Ovarul răspunde la secreția de FSH
prin producția de estradiol
• Estradiolul are efect
• feedback negativ asupra hipofizei,
inhibând secreția FSH
• feedback pozitiv, facilitând secreția LH
• LA mijlocul ciclului, apare
descărcarea LH, ce induce ovulația.
Secreția hormonilor ovarieni
• Foliculi ovarieni primordiali
• La naștere, aproximativ 1-2 milioane
• Fiecare folicul - ovocit blocat în
profaza primei diviziuni meiotice
• Majoritatea foliculilor suferă
atrezie în cursul copilăriei
• La menarhă rămân 300000 - 500000
ovocite
• Ovocitul imatur
• înconjurat de un singur strat de celule
granuloase
• urmat de o membrană bazală subțire ce
separă foliculul de stroma ovariană
înconjurătoare
• Maturarea foliculară precoce -
independentă de gonadotropine
• celulele granuloase proliferează și formează
mai multe straturi
• celulele stromale înconjurătoare se
diferențiază formând teaca luteală
• Folicul secundar
Teoria celor doua celule
• Celulele granuloase produc estrogeni
• estrona și estradiol (cel mai potent)
• Celulele tecale produc androgeni
• androstendion și testosteron
• precursori la nivelul celulelor granuloase
pentru producția de estrogeni
• Androgenii
• intră în celulele granuloase prin difuziune
• sunt convertiți în estrogen
Controlul producției de estrogen
• În cursul dezvoltării foliculare precoce
• FSH activează receptorul FSH de pe celulele
granuloase
• Proliferare celulară și creșterea legării FSH
• Crește producția de estradiol.
• Estradiolul stimulează proliferarea receptorilor LH
pe celulele tecale și ale granuloasei
• LH stimulează celulele tecale să producă androgeni.
• O producție mai mare de androgeni duce la o
creștere a producției de estrogeni.
• Creșterea nivelelor de estrogeni - feedback negativ
hipofizar - supresia secreției de GnRH, FSH și LH.
Controlul ovulației
• În faza foliculară tardivă
• Concentrația maximă a estradiolului de
la foliculul dominant - feedback pozitiv
asupra hipofizei
• stimulează descărcarea de LH de la mijlocul
ciclului, necesară ovulației
• Ovulația
• foliculul dominant eliberează ovocitul
• evoluează spre un chist ovarian secretor de
progesteron = corpul luteal.
Dezvoltarea foliculară în cadrul ciclului
reproductiv
Ciclul menstrual / reproductiv
• Fazele ciclului menstrual
• Funcție de statusul ovarului
• menstruația și faza foliculară,
ovulația și faza luteală
• Funcție de statusul endometrului
• proliferativă și secretorie
Faza I. Menstruația și faza foliculară
• Menstruația
• Prima zi a sângerării menstruale = ziua 1 a ciclului menstrual
• În absența concepției - involuția corpului luteal – declinul
concentrațiilor de estrogeni și progesteron - determină
menstruația
• Normal durează 3-7 zile, pierdere de 20-60 ml sânge închis la
culoare, necoagulabil
• Eliminare sânge și țesut endometrial superficial descuamat
• Prostaglandine
• din endometrul secretor și din sângele menstrual
• produc contracții ale vaselor și miometrului - ischemia
endometrului și crampe uterine – durere
• Contracții uterine - ajută la expulzia sângelui și țesutului
menstrual
• Faza foliculară precoce - creșterea estrogenilor serici -
vindecarea endometrială - oprirea sângerării menstruale
Menstruația și faza foliculară
• La sfârșitul fazei luteale -
estradiolul, progesteronul și LH -
cele mai reduse valori
• FSH începe să crească în faza
luteală tardivă înainte de apariția
menstruației - recrutează
următoarea cohortă de foliculi
• În cursul menstruației, creșterea
foliculară este deja inițiată
pentru noul ciclu reproductiv
Menstruația și faza foliculară
• În faza foliculară – crește estradiolul –
determină un declin al FSH
• LH rămâne scăzut în faza foliculară precoce
• Creșterea estrogenilor - efect feedback
pozitiv asupra eliberării de LH. LH începe să
crească în partea mijlocie a fazei foliculare
• Mai mulți foliculi încep procesul de maturare
(cohortă)
• Numai foliculul cu cel mai mare număr de
celule granuloase / receptori FSH și cea mai
ridicată producție de estradiol devine
foliculul dominant
• Foliculii non-dominanți - atrezie
Faza a II-a: Ovulația
• Folicul dominant - secretă o cantitate crescută de estradiol - efect
feedback pozitiv asupra glandei hipofize - secreta LH
• Descărcarea LH - zilele 11-13 ale ciclului - declanșează ovulația
• Descărcarea LH începe la 34-36 ore înainte de ovulație
• Secreția maximă de LH se produce la 10-12 ore înainte de ovulație
• Mittelshmerz - durere sub formă de înțepătură la momentul ovulației
• Unele femei
• Identifică precis momentul ovulației.
• Altele pot recunoaște simptomele caracteristice prin producția de
progesteron după ovulație.
Faza a II-a: Ovulația
• Descărcarea de LH - se reia meioză foliculului primar - eliberare
primul globul polar; ovocitul se oprește în metafaza celei de-a
doua diviziuni meiotice până la momentul fertilizării
• Ovulația – expulzia ovocitului din folicul + foliculul este
convertit în corpul luteal
• După descărcarea de LH - celulele granuloase și tecale suferă
modificări distincte și încep producția de progesteron
Faza a III-a: Faza luteală
• Modificarea balanței secreției hormonilor sexuali:
dominația estrogenului înlocuită cu cea a
progesteronului
• Faza foliculară duce la creșterea receptorilor LH din
celulele granuloase și tecale
• Descărcarea LH - stimulează receptorii LH și
convertește mașinăria enzimatică a acestor celule
pentru a produce progesteron
• proces denumit luteinizare
• Progesteronul - efect feedback negativ asupra
secreției hipofizare de FSH și LH – supresie
• Corpul luteal produce și estradiol în paralel cu
secreția de progesteron
Faza a III-a: Faza luteală
• Producția de progesteron
• începe la 24 de ore înainte de ovulație
• crește rapid ulterior, maxim la 3-4 zile după
ovulație
• Durata de viață a corpului luteal 9-11 zile de la
ovulație, dacă nu se produce concepția
• Involuția corului luteal
• reducere progresivă a dimensiunilor
• Prăbușire a producției de progesteron
• Eliberare FSH din feedback-ul negativ - nivelele
FSH încep să crească înainte de menstruație și de
inițierea unui nou ciclu.
Faza a III-a: Faza luteală
• Dacă apare concepția și implantarea
- zigotul începe să secrete HCG
• susține corpul luteal pentru încă 6-7
săptămâni.
• Sarcina precoce este susținută de o
producție adecvată de progesteron
• La 9-10 săptămâni, steroidogeneza
placentară este bine stabilită,
placenta preia producția de
progesteron.
Corpul luteal
• 2.5 cm în diametru
• culoare caracteristică galben închis
• observant la inspecția ovarului dacă
intervenția chirurgicală este realizată în
cursul fazei luteale a ciclului
• Involuează - își reduce volumul și pierde
culoarea galbenă
• După câteva luni - devine o dungă
fibroasă albă în cadrul ovarului = corpus
albicans.
Manifestările clinice ale modificărilor hormonale
• Numeroase structuri feminine - modificări ca răspuns la ciclul hormonilor
reproductive
• endometrul, endocervix-ul
• Sânii
• Vaginul
• Hpotalamusul
• Observate direct: endocervix, sâni
• Evaluarea zilnică a temperaturii bazale - modificările centrului
hipotalamic de termoreglare
• Examinarea citologică a epiteliului vaginal
• Evaluarea histologică a unei biopsii endometriale
• Clinic - Istoric detaliat - simptome asociate cu efectele hormonale:
balonarea abdominală, retenția de fluide, modificarea dispoziției sau a
apetitului și crampe uterine la debutul menstruației.
Endometrul
• întregul endometru este eliminat la
menstruație
• rămâne numai stratul bazal
• în cursul fazei foliculare - estrogenul
stimulează creșterea celulelor endometriale:
• Îngroșarea stromei endometriale
• Alungirea glandelor endometriale
• formează endometrul proliferativ
Endometrul la ovulație
• Într-un ciclu ovulator, grosimea maximă la
momentul ovulației.
• După ovulație - hormonul predominant =
progesteron
• schimbări precise în endometru la intervale aproape
zilnice
• endometrul proliferativ se transformă într-un
endometru secretor
• Stroma endometrială devine rarefiată și edematoasă
• Vasele de sânge ce intră în endometru se îngroașă și
devin răsucite.
• Glandele endometriale, care erau drepte și tubulare în
cursul fazei proliferative, devin tortuoase și conțin
material secretor în lumen.
Endometrul – absența ovulației
• Estrogenul se produce în continuare
• Stroma endometrială se îngroașă și glandele
endometrială se alungesc
• Numai o biopsie endometrială va identifica endometrul
proliferativ.
• Endometrul devine prea mare pentru aportul său
sanguin / nutritiv
• În absența retragerii progesteronului care să inițieze
descuamarea întregului endometru
• Diferite porțiuni din endometru se desprind
intermitent
• sângerare aciclică, apare în afara controlului hormonal
• sângerare neregulată și pentru o perioadă lungă de timp
Endocervix
• glande ce secretă mucus ca răspuns la stimularea
hormonală
• Estrogeni - glandele secretă mari cantități mucus
subțire, clar și apos
• Producția de mucus este maximă la momentul
ovulației
• Mucusul facilitează captarea spermei, stocarea și
transportul acesteia
• După ovulație, progesteronul inversează efectul
estrogenului - producția de mucus diminuă
• Monitorizarea mucusului cervical pentru
optimizarea momentului contactului
• Fertilitate / contracepție
• Momentul acestor schimbări este nespecific
• Una dintre cele mai puțin fiabile metode de
contracepție, recunoscută de ACOG.
Sânii
• Modificările induse de ciclul
reproductiv apar în special datorită
efectului progesteronulu
• Elementele ductale ale sânului,
mamelonul și areola răspund la
secreția de progesteron
• Unele femei observă o sensibilitate
accentuată / o greutate a sânului în
faza luteală
Vaginul
• Estrogenul induce creșterea epiteliului vaginal și maturarea
celulelor epiteliale superficiale ale mucoasei.
• În cursul fazei luteale, epiteliul vaginal își menține grosimea,
dar secrețiile sale sunt mult diminuate.
Centrul hipotalamic de termoreglare
• Sub influența progesteronului hipotalamusul crește
temperatura bazală a corpului cu 0.5 grade peste
temperatura medie preovulatorie
• Creșterea apare brusc, o dată cu debutul secreției de
progesteron
• Temp revine rapid la valoarea bazală o dată cu declinul
secreției de progesteron
• Temperatura bazală a corpului se măsoară - imediat
dimineața după sculare, înaintea oricărei alte activități.
• termometre speciale cu o scală extinsă de temperatură
Curba temperaturii bazale
• caracteristică bifazică
• dovadă retrospectivă,
indirectă a ovulației
• anumite femei cu ovulație
nu prezintă aceste
modificări
Vă mulțumesc !