Pubertatea

Nemescu Dragoș

2019
Pubertatea – definiție
• = proces endocrin ce implică o tranziție fizică, emoțională și
sexuală de la copilărie la maturitate / adult
• Se produce gradat
• Marcată de o serie de evenimente hormonale și o secvență de
modificări fizice bine definite
• Pubertate precoce / întârziată
• Înțelegerea evenimentelor și modificărilor este esențială pt
diagnostic / tratament
 Pubertatea normală
• O serie de evenimente endocrine inițiază maturarea sexuală
• Axul hipotalamo-hipofizo-gonadal - control
• Funcționare de scurtă durată în viața fetală și primele săptămâni
după naștere
• Ulterior – inactiv
• Reactivează la pubertate – inițiază producția de GnRH
• Perioada prepubertală
• Eliberare minimă de GnRH - secundar creșterii efectului de feedback
negativ la estrogen
• FSH și LH valori foarte reduse
• Dezvoltare foliculară / spermatogeneză minimă
 Pulsurile de GnRH determină pubertatea
• Pubertate
• La 8-9 ani – activarea secreției de GnRH
• în pulsuri cu amplitudine și frecvență crescătoare
• inițial asociate cu somnul, ulterior secretat în tot cursul zilei
• Crește secreția de FSH și LH
• Se inițiază producția hormonilor sexuali steroidieni în ovare /
spermatogeneza
• Hormonii sexuali determină modificările fizice de la pubertate
Secreția hipotalamică de GnRH
Hypothalamus GnRH Control Centers in the
Female

Why does the male

only have tonic control
centers develop?
Male Brain Development
T

Testis
T E2

Surge Center
Does not Blood Brain
Develop Barrier
Female Brain Development
E2
Placenta

E2 E2
E2
Ovary

Blood Brain
Barrier
Female Brain Development
aFP + E2 E2
Placenta

E2 E2
E2
Ovary

Surge Center
Develops Blood Brain
Barrier
Fundamental Male and Female Differences
Pulse
Patterns

Surge + Tonic

Tonic
Hypothalamic Secretion of GnRH

Pattern!!

Senger, 2012
 Surge

Tonic
Factori potențiali de control ai pulsurilor de
GnRH
• Dezvoltarea centrului de descărcare – surge
• Prezent e la o vârstă foarte redusă, dar devine mai sensibil pe
măsură ce se apropie pubertatea
• Modificarea sensibilității centrilor la estradiol
 Development of the
Hypothalamic GnRH Surge
Center

Puberty =
28 - 30 weeks
(in animals)

Positive Feedback is possible

prior to puberty
Changes in Feedback Sensitivity to Estradiol

Negative Feedback Decreased Neg. Feedback

Puberty in the Female
Mecanismul inițierii pubertății
• Necunoscut
• Influențat de factori ca:
• Hormonali (leptina, GH)
• Leptina – rol permisiv, nu este factor declanșator
• GH
• Genetici (rasa, ereditatea)
• Nutriție – (greutate)
• Mediu (exerciții fizice)
 Modificările fizice de la pubertate
• Adrenarcha – la 6-8 ani • Accelerarea creșterii
• Creșterea producției de • Dezvoltarea sânilor – telarha
androgeni -
dehidroepiandrosteron • Dezvoltarea părului pubian –
• Suprarenale pubarcha
• Procesul maturării sexuale • Rata maximă de creștere
necesită aproximativ 4 ani • Menarha
• Ovulația
Accelerarea creșterii
• primul eveniment
• poate fi subtilă
• Înmugurirea sânilor
• Ușor de depistat ca prim eveniment
• Apare cu 2-3 ani înainte de menarhă
• Apariția părului pubian
• dependentă de secreția androgenilor
suprarenalei
• apare de obicei după telarhă
• clasificarea Tanner a maturității
sexuale
Vârsta de apariție a pubertății
• Menarha
• Considerată clasic ca și momentul final la pubertății
• apare în medie la 12.8 ani, interval 10-16 ani
• Poate dura până la 3 ani până ce ciclurile menstruale devin
regulate
• Principalii factori determinanți ai pubertății
• Genetic – major
• Locația geografică
• Expunerea la lumină
• Starea generală de sănătate și nutriție
• Energia utilizată pentru creștere, dezvoltare și ulterior pentru reproducere
 Etnia / rasa și debutul pubertății
• Pubertate mai rapidă - fetele de origine Afro-Americană,
Mexicană vs. albe
• Pubertatea tinde să fie întârziată la fetele asiatice vs. albe
• O mare parte din aceste variații rezultă din diferența de BMI

ACOG 2007
 Greutatea și debutul pubertății
• Influență majoră a adipozității în apariția pubertății, în special
la fete
• Greutatea medie la menarhă cca 48 kg
• La cca 45 kg este declanșat debutul pubertății
• Există o puternică corelație între procentul de grăsime
corporală și debutul pubertății
• Adipozitate – critical fat mass (% of body weight)
• 17% pentru apariția menstruației
• 22% pentru apariția ovulației / menținerea capacității reproductive
• Obezitate ușoară / moderată – determină o pubertate mai
devreme
• Greutatea redusă – pubertate întârziată
 Pubertatea patologică (anomalii ale pubertății)
• pubertatea precoce
• amenoreea primară
• maturarea sexuală întârziată
• maturarea sexuală incompletă
• Impun investigarea
• axului hipotalamo-hipofizo-gonadal
• căilor de evacuare a tractului genital feminin
• Evaluare inițială
• FHS + LH
• Diferențiere etiologie hipotalamo-hipofizară vs. gonadică
 Pubertate precoce
• Def – (cel mai frecvent) debutul pubertății înainte de
8 ani la fete și 9 ani la băieți
• Apariția caracteristicilor sexuale secundare înainte de 8 ani
la fete
• Dezvoltarea sânilor <8 ani și menstruația <9 ani
• Debutul caracterelor sexuale secundare înainte de
vârsta de 6 ani la fetele de origine Africană și de 7 ani
la cele albe
• Determinată de producția hormonilor sexuali
• Completă
• GnRH dependentă (centrală, adevărată)
• GnRH independentă (periferică, pseudo-pubertate)
• Incompletă (parțială)
• Adrenarhă, Telarhă, Menarhă prematură
 Pubertatea precoce GnRH dependentă
(centrală)
• Secundară unei activări precoce a • Infecții / inflamații SNC
axului hipotalamo-hipofizo-gonadal • Encefalită
• Idiopatică (80-90%) • Meningită
• Granulom
• Tumori SNC
• Hamartom hipotalamic • Leziuni SNC
• Cea mai frecv tumoră SNC ce det pubertate • Iradiere
precoce • Traumatisme
• Craniofaringiom • Hidrocefalie
• Gliom
• Metastaze
• Chist arahnoidian sau supraselar
 Pubertate precoce idiopatică
• activare prematură a nucleului acrcuat hipotalamic
• determină maturare sexuală precoce cu capacitate reproductivă
precoce
• Nivele crescute de estrogeni - statură redusă a adultului, prin
închiderea prematură a platourilor epifizare
• risc de activitate sexuală precoce și potențial abuz sexual
• Potențiale probleme psihosociale datorită dezvoltării sexuale precoce
• Ocazional, pubertatea precoce GhRH dependentă apare datorită unor
neoplasme ale tijei hipotalamo-hipofizare. În aceste situații, deși
dezvoltarea sexuală începe precoce, rata dezvoltării sexuale este mai
redusă decât de obicei.
Pubertatea precoce GnRH dependentă
• Afecțiuni inflamatorii tranzitorii ale hipotalamunului
• Debut și oprire abrupte ale dezvoltării sexuale
• O creștere corespunzătoare a gonadotropinelor, fie un nivel
constant al gonadotropinelor cu valori prepubertale
 Pubertatea precoce GnRH independentă
• producție a hormonilor sexuali (androgeni și estrogeni)
independentă de stimularea hipotalamo – hipofizară
• Chisturi și tumori ovariene
• tumorile cu celule granuloase, teratoamele, disgermioamele secretă direct
hormoni sexuali
• Sindromul McCune-Albright
• Tumori adrenale
• Defectele enzimatice(ex. hiperplazia congenitală suprarenală)
• Cauze iatrogene - hormoni exogeni sau preparate din medicina
alternativă
 Tumori maligne ovariene
• 2-3%
• Tumori cu celule granuloase
– cele mai frecvente
 Sindromul McCune- Albright (displazia
poliostotică fibroasă)
• multiple fracturi osoase
• pete cafe-au–lait
• pubertate precoce
• Menarha prematură poate fi primul semn al pubertății precoce
• un defect de reglare a activității celulare - mutație la nivelul
subunității alfa a proteinei G ce stimulează formarea cATP
• mutația determină ovarul să producă estrogeni fără a fi
necesară stimularea FSH - rezultă o precocitate sexuală
independentă de hipofiză și hipotalamus.
 Cauze adrenale – pubertate precoce
• Tumori adrenale
• Foarte rare
• trebuie să secrete estrogen pentru a determina o maturare sexuală
precoce.
• Defecte enzimatice - hiperplazia congenitală suprarenală (CAH,
congenital adrenal hyperplasia)
• deficiența în 21-hidroxilaza
• cea mai frecventă formă a CAH
• manifestată la naștere prin organe genitale ambigue.
• forma non-clasică, denumită anterior ca CAH cu debut tardiv,
tinde să fie prezentă în adolescență
 CAH non clasic - deficiența în 21-hidroxilaza
• glandele adrenale nu
produc cantități
adecvate de cortizol
• blocare parțială a
conversiei 17-
hidroxiprogesteron în
deoxycortizol
• devierea de la
producția de aldosteron
și cortizol spre
producția hormonilor
sexuali
CAH non clasic - deficiența în 21-hidroxilaza
• Apare o adrenarhă precoce
• În forma non-clasică a CAH
• adrenarhă prematură, anovulație și hiperadrogenism
• similar cu pacienții cu ovare polichistice
• 17-hidroxiprogesteron seric crescut
• Renina plasmatică redusă (deficit în mineralocorticoid)
• Terapia medicamentoasă
• instituită cât mai precoce posibil
• steroizi / mineralocorticoizi, funcție de severitatea deficienței
Pubertate precoce
Izosexuală
• Tumori feminizante
• De teacă granuloasă,
teratoame maligne
• Administrare de estrogeni
• Sindrom Albright
• Hipotiroidism netratat
(statură redusă, dezvoltare
osoasă întârziată)
Heterosexuală
• Tumori virilizante
• virilizare dar fără sângerare
uterină
• administrare de androgeni
• CAH
Pubertate precoce incompletă
• prezentă numai o singură modificare pubertală (ex. dezvoltarea
sânilor) înainte de vârsta de 8 ani
• fără prezența altor modificări pubertale
• în absența creșterii producției de estrogeni
• celelalte modificări pubertale apar la vârsta normală.
• pubarchă prematură și adrenarhă prematură (apariția părului pubian
și axilar)
• telarha prematură (unilaterală sau bilaterală)
• Datorită une creșteri a sensibilității organului țintă la nivelele
circulante normale de E sau A
• Necesită urmărire
Diagnostic clinic
• Istoric
• Examen clinic
• masă pelvină palpabilă orientează spre alte investigații / studii
imagistice.
• Creștere: înălțime, greutate, stadiu Tanner
• Mai înalt decât colegii săi în copilărie dar este scund ca și adult
• Organe genitale externe
• Examen abdominal, pelvin, neurologic
• Semne de androgenizare
• Alte aspecte: semne sdr. Albright, hipotiroidism
 Vârsta osoasă
• Rx extremitate distală radius, cubitus și pumn
• Estrogenul stimulează creșterea osoasă dar determină fuziunea precoce a
epifizelor
• Întârziere – hipotiroidism. Unica situație
• Normală – pubertate precoce parțială
• Avansată
• FSH scăzut (<2 ui/l) – psoudopubertate precoce – urmărire
• FSH normal (>2 ui/l – pubertate precoce adevărată – evaluare suplimentară
• RMN cerebral
• Normal – posibil pubertate precoce idiopatică
• Anormal (leziune SNC)
 Ex paraclininc
• FSH, LH
• Testosteron, estradiol
• Test de stimulare la GnRH -
răspuns pubertal (LH>FSH) în
pubertatea adevărată precoce
• Prolactină, 17alfa-
hidroxiprogesteron, TSH, HCG
• Ecografie – diagnostichează
tumori ovariene sau
adrenale
• Evaluează uterul
• RMN – diagnostichează
• Leziuni organice cerebrale
• Tumori adrenale
Tratament - obiective
• Oprirea maturării sexuale până la vârsta normală a
pubertății
• Asigură maximizarea înălțimii adultului
• Atenuarea / diminuarea modificărilor pubertale deja
instituite
• Evitarea abuzului sexual, reducerea problemelor emoționale
și sociale
Tratament – pubertate precoce
• Pubertatea precoce GnRH dependentă
• Administrare agoniști GnRH
• Rezultatele apar rapid și continuă în cursul primului an de
tratament
• Pubertatea precoce GnRh independentă
• încercarea de suprimare a steroidogenezei gonadale
• Tumoră ovariană sau CNS = excizie
• Sdr Albright (MPA, testolactona, inhibitor aromatază)
• Tratament hormonal: hpotiroidsm, CAH
 Pubertatea tardivă
• variație largă a dezvoltării pubertare normale
• pubertate întârziată la fete
• caracterele sexuale secundare nu apar până la vârsta de 13 ani
• menstruația nu apare până la 15-16 ani
• menstruația nu apare la 5 ani de la debutul telarhei
• absența modificărilor pubertare la 15/14 ani la băieți
• inițierea evaluării cauzelor întârzierii.
 Pubertate tardivă - cauze
• Hipogonadism hipergonadotrop
(FSH >30 ui/l)
• Disgenezie gonadică (sdr Turner)
• Cauze anatomice
• Agenezie Mulleriană
• Himen imperforat
• Sept vaginal transversal
• Hipogonadism hipogonadotrop
(FSH + LH <10 ui/l)
• Întârziere constituțională
(fiziologică)
• Sdr Kallmann
• Anorexie / exerciții fizice intense
• Afecțiuni / tumori hipofizare
• Hiperprolactinemie
• medicamente
 Hipogonadism hipergonadotrop (FSH >30 ui/l)
• Cea mai frecventă cauză de
pubertate întârziată asociată cu
valori ridicate ale FSH
• Disgenezia gonadală sau sdr Turner
• Anomalie sau absența crs X în toate
liniile celulare (45X,O)
• Ovare în bandă, cu absența
foliculilor ovarieni.
• La pubertate nu apare producția
hormonilor sexuali
 sdr Turner
• Clasic
• amenoree primară
• statură mică
• gât îngroșat (pterigium colli)
• torace aplatizat cu distanță mare
între mameloane
• boltă palatină înaltă
• cubitus valgus
sdr Turner - tratament
• Estrogen
• Stimulează dezvoltarea sânilor, maturarea tractului genital și apariția
menstruației
• Doze reduse de estrogeni - inițiază maturarea sexuală secundară
• Creșterea dozelor o dată ce apare înmugurirea sânilor și menarha
• Introdusă la momentul normal de inițiere a pubertății
• Exces estrogen inițial - poate începe închiderea epifizelor
• Limitează creșterea oaselor lungi, compromite înălțimea adultului
• Estrogen administrat tardiv poate apare osteoporoza după 10 ani
• Hormonul de creștere
• inițiat foarte precoce și agresiv (adesea înainte de terapia cu
estrogeni) pentru a normaliza înălțimea adultului
sdr Turner - tratament
• Progestinele
• nu se admininistrează decât după ce pacienta atinge stadiul Tanner
IV,
• terapia prematură cu progestine poate preveni complet dezvoltarea
sânilor
• rezultă un sân cu contur anormal (un sân mai tubular)
Hipogonadism hipogonadotrop (FSH+LH <10 ui/l)
• Nucleul arcuat hipotalamic - secreție pulsatilă GnRH
• Disfuncția nucleului arcuat – absența secreției de FSH și LH
• Ovarele nu sunt stimulate pentru a secreta estradiol
• Maturarea sexuală secundară este întârziată
Întârzierea constituțională a pubertății
• cea mai frecventă cauză de întârziere a pubertății – 20%
• variantă normală a procesului de dezvoltare
• poate fi observată o tendință familială
• clinică copii
• întârziere în maturarea sexuală
• statură redusă cu o maturare corespunzătoare osoasă.
Sindromul Kallmann
• Hipoplazia tracturilor olfactive
• Nucleul arcuat nu secretă GnRH
• Femeile tinere cu sindrom Kallmann
• simț al mirosului slab dezvoltat sau absent
• Absența dezvoltării sânilor
• Diagnostic clinic - testarea funcției olfactive cu diferite mirosuri
comune: cafea sau alcool
• Maturarea sexuală secundară poate fi stimulată
• administrare de hormoni exogeni
• prin administrarea pulsatilă a GnRH
• Prin tratament - prognostic excelent al maturării sexuale secundare și
al funcției de reproducere
• Ovulația - indusă cu gonadotropine, urmată de progesteron în faza
luteală pentru implantarea embrionului.
Craniofaringiomul
• cea mai frecventă tumoră asociată cu întârzierea pubertății
• se dezvoltă în tija hipofizară cu extensie supraselară
• provine de la insule epiteliale din punga lui Rathke
• RMN - evidențiază chisturi calcificate supra-selare.
• Calcificările prezente la cca 70% din craniofaringioame
Alte cauze
• Scăderea ponderală
• Eforturi fizice intense (dans intens, alergători pe distanțe mari)
• Anorexia nervoasă
• Condiții ce determină suprimarea GnRH și nivele reduse de
estrogen
• Corecția anomaliei principale permite reluarea dezvoltării
pubertare
• creștere în greutate la pacienții cu reducere ponderală
 Agenezie Mulleriană
• sdr Mayer-Rokitansky-Kuster-
Hauserm
• este cea mai frecventă cauză de
amenoree primară la femeile cu
dezvoltare normală a sânilor
• absența congenitală a vaginului și de
obicei, absența uterului și a
trompelor
• funcția ovariană normală (nu derivă
din structurile mulleriene)
• toate caracteristicile sexuale
secundare se dezvoltă normal
sdr Mayer-Rokitansky-Kuster-
Hauserm
• diagnostic clinic – examen genital
• Tip 1 – numai organe genitale afectate
• Tip 2 – alte anomalii asociate
• 40-50% anomalii renale (duplicarea
ureterelor, rinichi în potcoavă, agenezie
renală unilaterală)
• 10-15% anomalii schelet (scolioza)
• Anomalii cardiace, hipoacuzie
• apariție sporadică, dar se descriu și
agregări familiale
Agenezie Mulleriană - tratament
• Inițial - dilatatoare vaginale, x2/zi
• Țesutul este destul de pliabil și o dată cu creșterea dimensiunilor
dilatatorului, poate fi obținută o lungime normală a vaginului
• Creare de vagin artificial
• presiune repetată cu dilatatoare vaginale asupra perineului
• tehnici de reconstrucție chirurgicală urmată de grefă de piele
• După crearea vaginului - femei capabile de activitate
sexuală
• Tehnici de reproducere asistată
• fertilizare in vitro + mamă surogat - copil utilizând propriile
ovocite.
 Imperforatia himenului
• Cea mai simplă anomalie a tractului
genital
• Canalizarea plăcii genitale este
incompetă și prin urmare, himenul
este închis
• Menarha apare normal
• Obstrucție a scurgerii sângelui
menstrual, nu se exteriorizează
• Durere hipogastrică / lombară
(uterul)
• Introit - zonă ce bombează, albastru-
violacee
Imperforatia himenului
 Imperforatia himenului
• Tratament definitiv - himenotomia
• DD - sept vaginal transversal
• La orice nivel de-a lungul vaginului
• Efect obstructiv similar
• rezecat și reparat prin vaginoplastie în
Z
• Obstrucția prelungită a menstruației
poate fi asociată cu o creștere a
endometriozei
 Caz clinic
• O fetiță de 15 ani este adusă de
mama acesteia deoarece
mentruația nu a apărut încă.
• Este înaltă pentru vârsta sa
• Constituție normală.
• Ea a avut un puseu de creștere
ce a încept la 12 ani
• Dezvoltarea sânilor a îneput la 13
ani
• Examenul clinic
• stadiul Tanner 3 a dezvoltării sânilor
• stadiul 3-4 a pilozității pubiene.
• Se rade axilar.
• Fata este în urma colegelor
ei în dezvoltarea pubertală
• Secvența și stadiul ei par a
fi adecvate
• Menstruațiile trebuie
așteptate la orice moment
• Dg de pubertate întârziată
nu trebuie pus decât dacă
menstruația este absentă la
5 ani după apariția
telarhei.
Vă mulțumesc !