BOLILE DIGESTIVE CRONICE

Caracteristici generale

Bolile cronice digestive ce reprezintă probleme de sănătate publică la nivel internațional:

a. Hepatitele virale

b. Bolile inflamatorii cronice

c. Boala ulceroasă

Caracteristici epidemiologice, morbiditate, mortalitate, prevalență, incidență

Implicații pentru sănătatea publică și pentru bunăstarea individuală.

1
Caracteristici generale

Bolile gastrointestinale și afecțiunile hepatice reprezintă o veritabilă problemă de

sănătate publică la nivel mondial, cauzând aproximativ 8 milioane de decese pe an. În țările

dezvoltate predomină cancerele gastrointestinale, iar în țările în curs de dezvoltare o prevalență

crescută, este dată de boala cronică diareică și de hepatitele virale.

România se situează pe locul 4 în Regiunea Europeană OMS la mortalitatea prin boli

digestive, după Moldova, Kyrgystan si Uzbekistan și pe locul 1 la mortalitatea prin boli

digestive în Uniunea Europeană, cu o rată standardizată de mortalitate dublă faţă de media

europeană. Mortalitatea prin boli digestive a avut o tendinţă accentuată de creştere până în anul

1997, după care a înregistrat o evoluţie cvasiconstantă.

Bolile digestive în România reprezintă a treia cauză de deces, determinând

aproximativ 6% din totalul deceselor de toate cauzele, iar în ceea ce privește morbiditatea

spitalizată prin boli digestive, România ocupă locul 3 în lume.

Mortalitatea specifică prin bolile aparatului digestiv a avut un trend ușor descendent

în perioada 2007-2016, crescând ușor de la 64,6%ooo în 2007, la 65,2%ooo în 2016, având

valori mari în: 2008 (68,6%ooo), 2009 (73,1%ooo) și 2010 (73,8%ooo).

2
 Anii de viață potențiali pierduți înainte de împlinirea vârstei de 65 de ani, reprezintă

un indicator al deceselor premature, prin boli ale aparatului digestiv, în acest caz. În anul 2016,

pe total țară, anii de viață potențial pierduți prin decese cauzate de bolile aparatului digestiv au

fost 218.419,65, mai mult cu 5.694,84 decât în 2015, când au fost 212.725,16 ani de viață

potențial pierduți prin decese premature cauzate de boli ale aparatului digestiv.

Bolile cronice digestive ce reprezintă probleme de sănătate publică la nivel internațional

a. Hepatitele virale cronice

Hepatitele virale sunt infecții cu virusuri cu tropism hepatic, în special cu virusurile

hepatitice A, B, C, D, E. Evoluția bolii poate fi difetită în funcție de virusul care afectează

ficatul, astfel o hepatită virală poate degenera de la forme asimptomatice la forme fulminante

( HVA, HVE) sau de la infecții autolimitante la forme cronice.

Hepatitele virale cronice B și C sunt boli infecțioase care provoacă leziuni hepatice

severe: fibroză hepatică, ciroză, cu progresie spre cancer și deces prematur. Deoarece sunt tipic

asimptomatice, ele pot afecta copiii și populațiile cu risc consumatorii de droguri intravenoase,

populațiile indigene, prizonieri, homosexualii, migranții și persoanele cu HIV/SIDA.

La nivel global, 325 de milioane de oameni trăiesc cu o infecție hepatică. Hepatitele

virale B și C provoacă peste 1,34 milioane de decese pe an, reprezentând a doua cauză majoră de

boală infecțioasă după tuberculoză și afectează de 9 ori mai multe persoane decât infecția cu

virusul HIV.

Hepatita virală B este responsabilă de decesul a 56,000 de persoane anual, din

regiunea Europeană WHO, iar la nivel mondial 2 din 3 decese sunt cauzate de cancerul hepatic.

3
 Peste 290 de milioane de oameni trăiesc fără să știe că au hepatită virală, deoarece

având o evoluție asimptomatică, multe persoane află de prezență acestei boli într-un stadiu

avansat al ei.

În cazul hepatitei B, vaccinarea oportună cu prima doză la naştere este o intervenţie

cheie pentru prevenirea transmiterii virusului B de la mamă-la-copil, însă costul de 20 de cenți

de vaccin cheltuit la naștere încă nu este folosit în 48% din țările lumii.

Eliminarea hepatitei B și hepatitei C, până în 2030 ar preveni aproximativ 36 de

milioane de infecții și ar salva 10 milioane de vieți.

Incidența HBV/HCV la nivel mondial

În anul 2017, 30 state membre UE/SEE au raportat 26907 cazuri de infecţii cu

virusul hepatitic B, cu rata de incidenţă de 6,7 cazuri la 100 000 locuitori. Din aceste cazuri, s-

au raportat 9% ca fiind acute, 58% cronice, 32% necunoscute. Continuă tendinţa descendentă în

rata de cazuri acute faţă de cronice , în acord cu trendurile globale, ceea ce reflectă impactul

programelor naţionale de vaccinare. Cel mai afectat grup de vârstă, atât pentru infecţiile acute cât

şi pentru infecţiile cronice a fost 25-34 ani, cu 30% din cazuri și anume 12% cazuri acute și 9%

cazuri cronice cu vârsta sub 25 de ani, iar raportul bărbaţi-femei a fost de 1,6 la 1.

În anul 2017, 29 state membre UE/SEE au raportat 31273 cazuri de hepatită C, cu o

rată de incidenţă de 7,3 cazuri la 100 000 locuitori . Din aceste cazuri, s-au raportat 861( 3%) ca

acute, 6805 (22%) cazuri cronice și 23311 (75% ) ca „necunoscute”. Hepatita C este mai

frecvent raportată la bărbaţi decât la femei, raportul bărbaţi-femei a fost de 2 la 1.

4
Prevalența HBV/HCV la nivel mondial

Potrivit estimărilor ECDC, prevalența hepatitei B în Uniunea Europeană și Spațiul

Economic European (UE/SEE) este în jur de 0,9% și de 1,1% pentru hepatita C (HCV).

În regiunea OMS Europa, se estimează că există 14 milioane de adulţi infectaţi

cronic cu HVB și 9 milioane infectaţi cronic cu HVC, prevalenţele fiind de 2-3 ori mai mari în

ţările neincluse în UE. Se estimează că un adult din 50 este infectat cu virusul hepatitic B sau are

infecţie cronică cu HVC.

Incidența HBV/HCV în România

În anul 2017, în România, rata incidenței hepatitelor virale tip B și C a fost de 238

cazuri la 100 000, cu 28% mai mică față de anul precedent (329). În anul 2018 au intrat în

sistemul național de supraveghere pentru hepatitele virale tip B și C un număr de 241 cazuri, cu 3

mai multe față de anul precedent (238).

Conform CNSCBT, în anul 2018 au intrat în sistemul național de supraveghere 119

cazuri nou depistate de hepatită virală B, din care 99% în stadiu acut și doar 1% în stadiu cronic,

iar din cele 87 cazuri de hepatită virală C nou depistate, 97% se aflau în stadiu acut și doar 3%

în stadiu cronic.

Dintre căile de transmitere posibile, frecvența cea mai ridicată a înregistrat-o, atât

pentru hepatita virală acută B, cât și C, cea nosocomială, cu o mențiune aparte pentru

intervențiile chirurgicale și tratamentele injectabile în spital în cazul hepatitei virale acute B,

respectiv pentru tratamentele stomatologice în cazul hepatitei virale acute C.

5
 În cazul hepatitei virale B, în anul 2018, cele mai multe cazuri (28%) au fost

înregistrate la grupa de vârstă 35-44 ani, la fel ca în anul precedent. Rata maximă de incidență

specifică s-a înregistrat la această grupă de vârstă la sexul masculin (1,4%000), în timp ce la

sexul feminin ea a fost înregistrată la grupa de vârstă 45-54 ani. Incidența specifică pe sexe a fost

de 2,5%000 la sexul feminin și de 4,6%000 la sexul masculin.

Pentru hepatita virală C, ratele maxime de incidență s-au inregistrat la grupa de

vârstă 55-64 ani pentru sexul feminin (1%000), respectiv la 35-44 ani pentru cel masculin

(0,7%000). Incidența specifică pe sexe a înregistrat aceeași valoare la ambele sexe (0,4%000).

Valoarea maximă a ratei incidenței s-a înregistrat la grupa de vârstă 45-54 ani pentru stadiul acut.

Prevalența HBV/HCV în România

În urma unui studiu sero-epidemiologic de prevalență a infecției cu virus hepatitic B

si C, cu reprezentativitate națională, desfășurat în România în anul 2013, pe un eșantion de

pacienți spitalizați, s-a descoperit o prevalență estimată a AgHBs de 4,2%, respectiv a Ac anti-

VHC, de 5,6%.

Mortalitatea HBV/HCV

Rata mortalității pentru hepatita B în funcție de vârstă a scăzut de la 0,50 la 100 000
de locuitori din SUA în 2014, la 0,45 %000 în 2016. A existat o ușoară creștere nesemnificativă
statistic la 0,46 de decese la 100 000 în 2017; cu toate acestea, rata aceasta rămâne sub cea a
obiectivul stabilit până în 2020 de 0,48 la 100.000 locuitori.
În România, mortalitatea prin boli ale aparatului digestiv, în anul 2018-2019 a fost de
70,8 la 100 000 locuitori, iar mortalitatea prin ciroză hepatică și hepatite cronice a fost de 45,1 la

6
100 000 locuitori. Numărul de decese prin ciroză hepatică și hepatite cronice, în această perioadă
a fost de 9982 persoane. Cel mai mare număr de decese cauzat atât de hepatitele cronice, cât și
de ciroza hepatică, se înregistrează la grupele de vârstă 60-64 ani, respectiv 65-69 ani.

7
 Numărul de decese prin boli digestive pe grupe de vârstă, anul 2019
1400
1200
1000
număr de decese

800 Hepatită cronică

600 Column1

400
200
0

+
25 4
30 9
35 4
40 9
45 4
50 9
55 4
60 9
65 4
70 9
75 4
80 0
4
85
-2
-2
-3
-3
-4
-4
-5
-5
-6
-6
-7
-8
-8
20

Morbiditatea prin HBV/HCV

În fiecare an, pe plan mondial sunt în jur de 400 000 decese prin ciroză și cancer

hepatic, cauzate de infecții HCV netratate. Tratamentul poate duce la reduceri cu cel puțin 87% a

deceselor de cauze hepatice și cu 80% a riscului de cancer hepatic determinat de HCV.

Deasemenea, tratamentul poate reduce numărul comorbidităților frecvente la persoanele cu

HCV, cum sunt depresia, diabetul zaharat și bolile renale cronice. Estimativ, 62% din persoanele

care au nevoie de tratament HCV trăiesc în țările slab și mediu-dezvoltate și pot procura

medicamente generice ieftine. Din cele 325 de milioane de oameni care trăiesc cu hepatita virală

la nivel global, mai mult de 290 de milioane (9 din 10) trăiesc cu hepatita B sau C, necunoscând

acest lucru. Fără îmbunătățirea semnificativă a diagnosticului, ratele de tratament vor scădea,

ratele de infectare vor crește și se va pierde posibilitatea de a elimina hepatita până în anul 2030.

8
Implicații pentru sănătatea publică și pentru bunăstarea individuală.

În scopul prevenirii și eliminării hepatitelor virale au fost create strategii globale,

naționale, campanii și alianțe ( WHA – World Hepatitis Alliance).

La începutul anului 2019 , WHA a publicat un sondaj global, „ Find the Missing

Millions” care a scos la iveală cinci bariere cheie în calea diagnosticării hepatitei B și hepatitei C

la nivel global: lipsa cunoașterii publice a bolilor, lipsa de cunoștințe în rândul profesioniștilor

din domeniul sănătății, lipsa unui tratament ușor accesibil, stigmatizarea și discriminarea

generalizată, și plățile „out-of-pocket” la pacienți. Depășirea acestor bariere va fi esențială în

eliminarea hepatitelor virale.

În cadrul Strategiei Naţionale de Sănătate 2014 – 2020, ARIA STRATEGICĂ DE

INTERVENŢIE 1: “SĂNĂTATE PUBLICĂ”, Obiectivul Strategic OS 2.5. se referă la:

- Reducerea incidenţei bolilor transmisibile prioritare: hepatite B şi C şi asigurarea

accesului pacienţilor la tratamente antivirale.

Direcţii strategice/Măsuri

a. Implementarea intervenţiilor de prevenţie primară a transmiterii virusului HIV

integrat cu alte ITS, mai ales la grupurile cu risc crescut (inclusiv testare şi consiliere

voluntară);

b. Creşterea rolului şi capacităţii furnizorilor de servicii de sănătate de prima linie de

prevenire, diagnostic precoce şi tratament a infecţiilor cu virusul hepatitic B, conform

competenţelor specifice

c. Asigurarea accesului la monitorizare clinico-biologica, a tratamentului antiviral

specific pentru pacienţii eligibili, conform ghidurilor naţionale

9
 d. Minimizarea riscului biologic ocupaţional la personalul din sistemul medical şi din

sistemul de asistenţă socială (inclusiv vaccinare HVB şi acces gratuit la profilaxia

postexpunere)

e. Creşterea gradului de cunoaştere a profilului epidemiologic al infecţiei HVB şi HVC

în populaţia generală sau în anumite grupuri populaţionale prin studii de prevalenţă,

cercetări epidemiologice, dezvoltarea registrului naţional al pacienţilor infectaţi cu

HVB/HVC.

Campania “Ziua Mondială de Luptă împotriva Hepatitei”, în fiecare an, pe 28

iulie, dorește să identifice grupurile populaționale cu risc crescut, adresându-se populației

generale. Anul trecut, în România, tema campaniei a fost ”ELIMINAREA HEPATITEI”, iar

sloganul a fost ”SĂ ELIMINĂM HEPATITA”.

b. Bolile inflamatorii intestinale ( BII )

Bolile inflamatorii intestinale sunt afecțiuni inflamatorii cronice idiopatice care

afectează cu predilecție anumite segmente ale tractului gastrointestinal. Se împart în 3 patologii

distincte: boala Crohn – se poate extinde la orice nivel al tubului digestiv, colita ulcerativă în

care inflamația este localizată la nivelul mucoasei, afectează preponderent colonul și rectul și

colita în curs de clasificare (colita nedeterminată – 10-15% din cazuri).

Bolile inflamatorii intestinale au luat amploare în Europa de Vest și America de

Nord, la câteva decenii după al doilea război mondial, iar această incidență crescută poate fi

explicată prin implicarea factorilor socioeconomici în patogeneza bolii.

10
 În anul 2017, s-a estimat că aproximativ 6.9 milioane de oameni la nivel global au o

boală inflamatorie intestinală, 3 milioane bărbați și 3,9 milioane femei, iar vârful incidenței este

între 20-30 ani și respectiv 30-40 ani.

Povara bolilor intestinale inflamatorii este în creștere la nivel mondial cu variații

substanțiale în ceea ce privește evoluția și gradul de afectare al bolii, în diferite țări și regiuni.

Înțelegerea acestor diferențe geografice este esențială pentru formularea de strategii eficiente

pentru prevenirea și tratarea BII. O problemă alarmantă pentru sistemul medical este creșterea

prevalenței în țările nou industrializate și faptul că simptomele BII persistă toată viața, producând

complicații diverse, preponderent dizabilitate funcțională și cancer colorectal, iar tendința este

îndreptată spre creșterea ratei morbidității.

Într-un studiu sistematic publicat în anul 2017, efectuat pe o perioadă de 27 de ani

(1990-2017), s-a raportat prevalența, rata standardizată a mortalității și povara bolilor

inflamatorii intestinale în 195 de țări și teritorii.

Acest studiu arată că din 1990 până în 2017, numărul persoanelor cu BII a crescut de

la aproximativ 3 mil la 6,9 mil, înregistrându-se o creștere a îmbolnăvirilor de 85,1%.

Rata prevalenței globale standardizată a crescut cu doar 6.1% de la 79.5 la 100 000

locuitori în 1990, până la 84.3 la 100 000 locuitori în anul 2017.

Numărul deceselor cauzate de BII, a crescut cu 67%, din 1990 până în 2017. În ciuda

acestei creșteri, rata globală standardizată a mortalității, a scăzut de la 0.61 la 100 000 locuitori

în 1990, la 0.51 la 100 000 locuitori în 2017.

O creștere continuă a incidenței BII la nivel mondial asociată cu debutul în copilărie

a BII și o creștere a transformării oncologice sugerează o creștere a poverii bolii și costuri de
asistență medicală.

11
 Din cauza unui decalaj în materie de infrastructură în ceea ce privește accesul la
îngrijire în țările în curs de dezvoltare comparativ cu țările dezvoltate și reprezentarea inegală a
BII pe straturile socioeconomice, este necesar un plan strategic în țările în curs de dezvoltare cu
privire la modul de abordare a acestei probleme emergente.

c. Ulcerul gastroduodenal

Boala ulceroasă se referă la patologia ulcerelor peptice gastrice și duodenale, dar și

complicațiile asociate fiecăreia dintre aceste patologii.

În ultimii 10 ani, boala ulceroasă a prezentat diferențe geografice semnificative ale

incidenței și prevalenței și o mare tendință de scădere a acestora, în special la populația de vârstă

tânără, datorită descoperirii tratamentului cu inhibitori de pompă de protoni.

Incidența și prevalența bolii ulceroase

Incidența globală a ulcerului peptic necomplicat a fost de aproximativ un caz la 1000

de persoane în populația generală, iar incidența ulcerului complicat a fost de aproximativ 0,7

cazuri la 1000 de persoane. Față de incidența ulcerelor gastrice și duodenale necomplicate care

este în scădere, incidența ulcerelor cu complicații este cvasiconstantă.

Incidența și prevalența ulcerelor gastrice și duodenale variază în funcție de prezența

Helicobacter pylori și consumul de antiinflamatoare nesteroidiene. Incidența ulcerelor în

populația H. pylori pozitivă este de aproximativ 1%, adică de 6-10 ori mai mare decât în

populația fără H. pylori.

12
 Prevalența la nivel global a bolii ulceroase este de 5-10%, însă în populația H. Pylori

pozitivă, prevalența poate crește de până la 10 ori. Prevalența ulcerului peptic este dependentă și

de anumite comorbidități, precum BPOC, deficit de alfa 1-antitripsină, fibroză chistică, boala

cronică de rinichi, unele sindroame endocrine.

Într-un studiu sistematic, cuprinzând șapte studii din țări dezvoltate, se arată că

prevalența ulcerelor peptice în populația studiată a fost de 0.1 - 1.5%, procent bazat pe

diagnosticul clinic și de 0,1 până la 0,19%, date furnizate în urma spitalizărilor.

În alte studii, efectuate pe pacienți asimptomatici, la care nu era cunoscut statusul H.

pylori, s-a descoperit o prevalență furnizată din rezultatele endoscopiilor gastrice, de 1 până la

6%.

Incidența ulcerelor gastrice și duodenale crește odată cu vârsta, dar incidența

ulcerelor necomplicate, odată cu vârsta atinge un platou, în timp ce incidența ulcerelor

complicate crește cu vârsta.

Mortalitatea prin ulcerele peptice

Mortalitatea prin ulcere peptice este crescută în țări din Africa și Asia ( Mongolia,

Pakistan, Afganistan, Indonezia), iar rate de deces mai mici sunt inregistrate în Australia,

America de Nord și de Sud și Europa de Nord.

13
 În România, mortalitatea prin ulcer gastric raportată în anul 2016 de către CNSISP a

fost de 1,2 la 100 000 de locuitori și 265 de decese prin ulcer gastric.

Morbiditatea prin ulcerele peptice

Frecvent, ulcerele gastrice și duodenale au o evoluție asimptomatică.

Descoperirea bolii ulceroase a devenit mult mai facilă astăzi datorită utilizării

tehnicilor de endoscopie digestivă superioară, iar tratamentul cu IPP a dus la o scădere a

frecvenței îmbolnăvirilor și a complicațiilor și prin urmare morbiditatea generală și povara prin

boală ulceroasă vor fi deasemenea, reduse. Aceste tehnici pot decela o patologie ulceroasă și cu

ocazia unei evaluări preoperatorii sau la pacienții care urmează un tratament cu risc ulcerogen.

Morbiditatea poate crește în cazul ulcerelor complicate sau recidivante care necesită

spitalizare (morbiditatea spitalizată)

14
 BIBLIOGRAFIE

1.https://insp.gov.ro/sites/cnepss/wp-content/uploads/2018/10/INEGALITATI-IN-

STAREA-DE-SANATATE_2017.pdf

2.https://cnsisp.insp.gov.ro/wp-content/uploads/2020/06/Buletin-Informativ-

CAUZE-DECES-2018_2019.pdf

3. The global, regional, and national burden of inflammatory bowel disease in 195

countries and territories, 1990–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease

Study 2017

4. Li Z, Zou D, Ma X, et al. Epidemiology of peptic ulcer disease: endoscopic results

of the systematic investigation of gastrointestinal disease in China. Am J Gastroenterol 2010;

105:2570.

5. Amosy E. M’Koma , Inflammatory Bowel Disease: An Expanding Global Health

Problem

6. https://www.worldlifeexpectancy.com/cause-of-death/peptic-ulcer-disease/by-country/

7. Systematic review on hepatitis B and C prevalence in the EU/EEA

8.https://insp.gov.ro/sites/cnepss/wp-content/uploads/2019/07/Analiza-de-situatie-ZMH-

2019.pdf

9. Nicholas J., GI Epidemiology Diseases and Clinical Methodology, second edition,

2017

10. Raport Național privind Starea de Sănătate a Populației României 2017

11. Daniel C., Crohn’s Disease and Ulcerative Colitis – From Epidemiology and

Immunobiology to a Rational Diagnostic and Therapeutic Approach

15