Infertilitatea cuplului

feminină + masculină
Etiopatogenie, diagnostic, conduită
Nemescu Dragoș
2019
UMF IAȘI
 Terminologie
◼ Fertilitate
– capacitatea de a concepe o sarcină
– este un potenţial
◼ Fecunditate
– capacitatea de a menţine o sarcină până la viabilitate
– este un fapt: “am un copil” este contrariul
infecundităţii
◼ Este deci posibil pentru o femeie să fie fertilă dar
infecundă (avorturi recurente)
 Definiţie
◼ Infertilitatea = incapacitatea unui cuplu de a
concepe o sarcină în condiţiile unor relaţii
sexuale normale, fără a utiliza metode
contraceptive, timp de:
– 1 an
– 6 luni (paciente >35 ani)
◼ Primară – pacienta nu a mai avut nicio sarcină
◼ Secundară – pacienta a avut sarcini anterioare

◼ Notă: literatura franceză utilizează termenul de

sterilitate
 Frecvenţa cumulativă naturală a
sarcinilor
90 24
80 12
% sarcini/lună 11
10
70 9
8
60 7
6
50 5
4
40 3
30 2
20
1
10
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 24

◼ ~ 84% din cupluri vor concepe o sarcină în primul an

◼ alte 8% din cupluri vor concepe în următorul an – rata
cumulativă a sarcinilor ~ 92% după 24 de luni
 Fertilitatea cuplului
◼ Vârsta partenerului feminin - cel mai important
determinant al fertilităţii cuplului
– Pentru 20-24 de ani, rata de concepţie spontană -
85% la 12 luni
– Pentru 35-39 ani, rata de concepţie spontană - 60%
la 12 luni
 Fertilitatea cuplului (cont.)
◼ Alţi factori
– durata sterilităţii
– existenţa unei sarcini anterioare
◼ Efectul vârstei asupra fertilităţii masculine
nu este clar
– reducere progresivă a volumului spermei,
motilităţii spermatozoizilor, morfologiei
acestora
– creşterea numărului anomaliilor genetice
 Sterilitate - prevalenţa
◼ 10-15% din cupluri
◼ 50% secundară, 50% primară
◼ bărbaţii şi femeile sunt afectaţi în mod
egal
◼ nu există dovezi clare asupra unei variaţii
în ultimii ani
◼ fertilitatea masculină este în declin
 Obţinerea sarcinii - condiţii
◼ Spermogramă normală
◼ Emisie şi captare adecvată a spermei
◼ Ascensiunea spermatozoizilor
◼ Ovogeneza normală
◼ Ovulaţie şi captarea ovulului de trompă
◼ Fecundaţie în 1/3 externă a trompei
◼ Segmentarea oului
◼ Transportul tubar al oului
◼ Nutriţia şi nidaţia oului
◼ Menţinerea funcţiei corpului galben
Cauze majore de sterilitate
 Cauzele sterilităţii şi frecvenţa lor
◼ Factori determinanţi
– Masculini Anovulatie
Factor masculin 21%
– Feminini 29%
▪ ovulator
▪ tubar
▪ endometrioza
Factor tubar
▪ cervical 14%
▪ uterin Endometrioza
– Combinaţi Neprecizata
6%

– Neprecizaţi
Glera ostila
27%
3%

Kurjak -1999
 Factori ovarieni
Absenţa ovulaţiei
◼
◼ Factori legaţi de axul hipotalamo-hipofizar
– Hormoni gonadotropi scăzuţi -
hipogonadotrop
◼ Factori locali, ovarieni
– Hormoni gonadotropi crescuţi -
hipergonadotrop
◼ Există o asociere frecventă cu alte
sindroame endocrine
 Anovulatie - cauze
Hipotalamo- Tip 1 OMS:
GHRH hipofizară Hypogonadotrop
- Concepţie aproape 100%
LH FSH
Anovulaţie Tip 2 OMS:
Normogonadism
- Majoritatea pacientelor
concep o sarcină
Insuficienţă Tip 3 OMS:
ovariană Hypergonadotrop
- Şanse reduse fără
donator de ovocit
Anovulaţie - clinic
Amenoree
Scădere ponderală/Efort
LHRH fizic/Stress
Medicamente
LH FSH Alte afecţiuni
Menstruaţii neregulate
Creştere în greutate
Ovare polichistice

Bufeuri
Menstruaţii neregulate /
absente
Cicluri menstruale scurte
 Factori tubari
◼ Trompele uterine
– Sediul fecundaţiei
– Transportul gameţilor şi al oului

◼ Obstrucţie
◼ Îngustare
◼ Peristaltică
◼ Disfuncţie ciliară
 Factori tubari
Afectare tubară
– Mecanică (obstrucţie, îngustare)
▪ Aderenţe peritoneale externe
▪ Obstrucţii interne
▪ Sarcini ectopice
– Motilitate tubară (peristaltică)
▪ Aderenţe extensive
▪ Prostaglandine produse de endometrioză
– Structurală (distrugere / disfuncţii ciliare)
▪ Procese inflamatorii cu chlamidia, micoplasma
▪ Fibroza chistică, sdr Kartagener
 Factori uterini
◼ Implantarea oului necesită un
endometru receptiv, normal dezvoltat şi
vascularizat
– Stimulare hormonală adecvată
◼ Afectarea implantării
– Fenomene inflamatorii locale
▪ Endometrită
– Absenţa receptorilor
▪ Pentru hormonii ovarieni – metroza de
receptivitate
▪ Pentru recunoaşterea oului
 Factori uterini
◼ Afectarea implantării
◼ Factori mecanici
– Anomalii uterine congenitale
– Sinechia uterină (sdr. Asherman)
– Fibroame uterine
– Polipi uterini
Factori uterini
 Factori cervico-vaginali
◼ pH vaginal
– Acid – mediu ostil spermatozoizi
◼ Gleră cervicală
– Intervine în procesul de capacitaţie al
spermatozoizilor
◼ Factori cervicali – împiedică ascensiunea
spermatozoizilor
– Gleră modificată
▪ Cervicite cronice
▪ Ectopie, displazie cervicală
– Anticorpi anti-spermatici
– Sinechie cervicală
 Factori psihogeni
◼ Stress emoţional
◼ Cupluri intens preocupate de a obţine o
sarcină
◼ Sterilitatea - afecţiune a cuplului, nu a
individului
◼ Furnizare de informaţii
◼ Alternative, opţiuni
◼ Grupuri de discuţii
 EVALUAREA CUPLULUI INFERTIL

Partener feminin Partener masculin

Istoric Cauza Istoric

evidenta
Examen clinic infertilitate Examen clinic

Teste Teste
serologice serologice

Culturi Evaluare
cervicale directie
particulara
 Evaluare sterilitate cuplu
◼ Partener feminin
– Ovar
– Trompe / Peritoneu
– Corp uterin
– Col
◼ Partener masculin
– Cantitatea şi calitatea spermei
– Caracteristici imunologice ejaculat
– Anomalii anatomice
 Evaluare sterilitate cuplu
◼ ANAMNEZA
– cea mai importantă etapă în evaluarea cuplului infertil
◼ La prima vizită
◼ Ambii parteneri prezenţi
◼ Vârsta
◼ Intervalul de timp de când cuplul urmăreşte o
sarcină
◼ Istoric sexual
– Frecvenţa şi momentul contactelor sexuale
– Utilizarea lubrefianţilor
– Utilizarea contracepţiei
– Prezenţa impotenţei, dispareuniei, a orgasmului
 Nu se recomandă continuarea
evaluării
◼ Partenerii nu au activitate sexuală
◼ Partenerii nu sunt într-o relaţie de lungă
durată
◼ Cuplul nu întruneşte criteriile din
definiţia sterilităţii
◼ Cuplul refuză tratamentul potențial
 Anamneza: partener feminin Factori iatrogeni

Date generale; vârsta, grup etnic, religie, ocupaţie, durata infertilitatii, numarul si
istoric fertil evolutia sarcinilor anterioare, complicatii postabortum, postpartum

cazuri de infertilitate sau avorturi spontane, sarcini oprite în evolutie

Antecedente familiale
afectiuni genetice, anomalii congenitale, expunere DES in utero

Antecedente personale diabet, afectiuni tiroidiene, suprarenale, tuberculoza,

generale boil autoimune, alte afectiuni sistemice, factori iatrogeni

Antecedente utilizare contracepţie, BIP, BTS, vaginite, cervicite, cistite recurente,

ginecologice factori iatrogeni

menarha, ritmul menstrual, durata si caracterele menstruatiei,

Ciclu menstrual
dismenoree, sindrom premenstrual, sângerare anormala

stress, factori psihici; anorexie, scadere în greutate, efort fizic intens,

Simptome si semne legate
de tulburari ovulatorii bulimie; obezitate; anosmie; galactoree; hirsutism;
bufeuri de caldura; dureri pelvine ciclice

Mediu expunerea la factori toxici, obiceiuri alimentare,

fumat, alcool, droguri

cunoaşterea şi utilizarea perioadei fertile,

Activitate sexuala
frecvenţa raporturilor sexuale, dispareunie, orgasm
 Anamneza
◼ Durata sterilităţii
◼ Sarcini
– Cuplul actual
– Relaţii anterioare
◼ Greutate, înălţime, BMI
– Variaţii ale greutăţii
◼ Utilizare contracepţie
– DIU, COC, injectabile
◼ Istoric menstual complet
◼ Dureri pelvine
◼ Antecedente personale patologice
– Boală inflamatorie pelvină
 Anamneza (cont.)
◼ Antecedente chirurgicale
– Apendicectomie
– Chirurgie pelvină, cervicală
◼ Tratamente
– Expunere la DES
– Steroizi anabolizanţi, chimioterapie
– Medicamente de determină hiperprolactinemie
▪ Neuroleptice, antidepresive
▪ Antihipertensive
◼ Fumat, alcool, droguri (Marijuana, cocaină)
◼ Expunere la toxice, radiaţii
◼ Stress, efort fizic
◼ Rezultatele analizelor anterioare
 Examen clinic partener feminin
◼ Examen general
– T, G, BMI
– TA
– Examen fizic general
– Prezenţa anomaliilor congenitale genitale
– Examenul tiroidei
– Dezvoltarea caracterelor sexuale secundare
▪ Sâni – grad Taner
– Distribuţie pilozitate
▪ Scor Ferriman
– ? Galactoree
 Examen genital
◼ Confirmarea normalităţii OGE

◼ Anomalii cervicale
◼ Sensibilitate la examen bimanual
◼ Mobilitatea uterină
◼ Dimensiunile uterului
◼ Formaţiune pelvină
◼ Nodularitate / sensibilitate ligamente utero
sacrate
 Evaluare paraclinică sterilitate
feminină

◼ Realizată în cursul a 1-2 cicluri menstruale

◼ Necesită programarea testelor
◼ Se evită excesul de investigaţii
◼ Dacă există o cauză evidentă, se poate
merge “ţintit”
◼ Protocol de investigaţie orientat pe organ
 Evaluarea ovulaţiei
◼ Femeile cu cicluri menstruale regulate prezintă
foarte probabil ovulaţie (RCOG grad B)
◼ Majoritatea femeilor cu ovulaţie prezintă:
– Tensiune la nivelul sânilor
– Modificarea secreţiei vaginale
– Balonare abdominală
– Uşoară creştere în greutate
– Uşoare edeme periferice
◼ Absenţa acestor simptome poate sugera
anovulaţia
 Evaluarea ovulaţiei
◼ Metode indirecte
– Curba termică bazală
– Vizualizarea şi măsurarea foliculilor ovarieni
– Determinarea LH seric şi a vârfului ovulator
– Dozarea progesteronului seric
– Biopsia de endometru
 Curba termică bazală
◼ Monitorizează creşterea temperaturii ce
apare prin creşterea progesteronului,
postovulator
– Dimineaţa, la trezire
– Temperatură orală, rectală, vaginală
– Determinare 3 luni
– Grafic de variaţie a temperaturii
◼ Creştere a temperaturii cu 1 grad la 90%
din femeile cu ovulaţie
Curba termică bazală
 Curba termică bazală
◼ Ieftină
◼ Relativ uşor de aplicat
◼ Excelent test de screening al ovulaţiei
◼ Necesită paciente motivate
◼ Menţinerea creşterii temperaturii bazale
peste 16 zile sugerează sarcina
◼ Rezultate variabile
◼ Nu se recomandă utilizarea ei pentru
predicţia ovulaţiei (RCOG grad B).
 Foliculometria
◼ Se urmăreşte ecografic
– Creşterea, dezvoltarea folicului dominant
– Dispariţia foliculului dominant după ovulaţie
◼ Se recomandă ecografie trans-vaginală
◼ Foliculul matur
– Preovulator – diametru de 18-22 mm
– Postovulator – colabat + lamă de lichid în
Douglas
Foliculometria
 Progesteron seric
◼ Recomandat pentru confirmarea ovulaţiei la
femeile infertile cu CM regulate (RCOG grad B)
◼ Dozare între zilele 20-25 CM
– Recomandat z 21
– Se va ajusta funcţie de lungimea CM, la 7 zile de la
presupusa ovulaţie (RCOG recomandare)
◼ Valori semnificative pentru ovulaţie urmată de
dezvoltarea unui corp galben funcţional, normal
- >15 ng/ml
◼ Secreţie pulsatilă, o singură determinare
(scăzută) poate fi fals-negativă.
 Determinarea LH seric
◼ Se evidenţiază vârful pre-ovulator
◼ Necesită determinări succesive
◼ Ovulaţia se produce la 38-42 ore de la
peak
◼ Determinare
– Serică
– Urinară (dip-stick) - dimineaţa
Teste de ovulaţie
 Biopsia de endometru
◼ Evidenţiază transformarea secretorie a
endometrului sub acţiunea progesteronului
◼ Zilele 24-28 CM (preferabil cu 2 zile înainte de
menstruaţie)
◼ Stabileşte diagnosticul de insuficienţă luteală
◼ Necesită aspect discordant al endometrului faţă
de ziua ciclului menstrual (>2 zile) la două
examinări succesive
◼ Controversată – nu există dovezi că tratamentul
insuficienţei luteale creşte rata sarcinilor (RCOG
grad B)
 Evaluare factori utero-tubari

◼ Histerosalpingografia
– Sonohisterografia (HyCoSy)
◼ Laparoscopia
◼ Falloposcopia (în anumite centre)
◼ Histeroscopia
 Histerosalpingografia
◼ Procedură radiologică cu substanţă de contrast
liposolubilă
◼ 2 filme
– Aspectul cavităţii uterine şi trompelor
– Al doilea, tardiv (proba Cotte) evidenţiază substanţa
de contrast în peritoneu
◼ Poate fi inconfortabilă
◼ Poate favoriza apariţia unei sarcini în ciclurile
următoare
◼ CI: sarcină, infecţii genitale acute, metroragie
◼ Complicaţii: reactivarea unei infecţii pelvine
latente
 Histerosalpingografia
◼ Evaluează cavitatea
uterină şi trompele
– Arhitectura şi
integritatea sistemului
◼ Realizată între z 7-11
CM
◼ Acurateţe diagnostic
70%
Sonohisterografia (HyCoSy)
 Laparoscopia
◼ Procedură invazivă, operatorie
– Anestezie generală - internare
◼ Oferă vizalizarea în timp real a organelor interne
(trompe, uter, ovare) şi evaluarea ovulaţiei şi
permeabilităţii tubare.
– Metodă de elecţie pentru diagnosticul endometriozei.
◼ Permite anumite intevenţii terapeutice
– Liza aderenţe
– Neosalpingostomie
– Drilling ovarian
– Biopsie
Laparoscopia
Laparosopie – BIP - hidrosalpinx
Laparoscopie - endometrioza
 Falloposcopia
◼ Procedură histeroscopică de vizualizare a
porţiunii distale a trompelor uterine
◼ Utilă pentru diagnosticul patologiei tubare
◼ Tehnologie în dezvoltare
 Histeroscopia
◼ Asigură vizualizarea canalului cervical şi a
cavităţii uterine
◼ Permite anumite intervenţii terapeutice
– Liza bridelor, sinechiilor
– Rezecţia septurilor
– Ablaţia polipilor, corpilor străini, nodulilor
fibromatoşi
Histeroscopia
 Evaluarea factorilor cervicali
◼ Culturi pentru patogeni:
– ureaplasma urealiticum
– neisseria gonorrheae
– mycoplasma hominis
– chlamidia trachomatis
◼ Test post-coital
– Evidenţiază interacţiunea spermatozoizi – mucus
cervical in vivo
– În perioada ovulatorie
– Examinare la microscop a mucusului cervical la 9-12
ore de la contact
 Tratament
◼ Obiective
– Corecţia, tratarea factorilor de sterilitate
– Creşterea probabilităţii de obţinere a unei
sarcini
◼ Igieno-dietetic / condiţii de viaţă şi de
muncă
– Reducerea greutăţii
– Renunţare fumat, droguri
– Viaţă liniştită
 Factori ovarieni
◼ Corecţia disfuncţiilor axului hipotalamo-
hipofizar
– Tratamentul hiperprolactinemiei
▪ Bromocriptină, cabergolină
– Tratamentul adenoamelor hipofizare
▪ chirurgical
– Amenoree de origine hipotalamică
▪ FSH
▪ GnRh pulsatil
◼ Inducerea ovulaţiei – stimulare ovariană
 Inducerea ovulaţiei
◼ În special în cazul anovulaţiei prin ovare
polichistice
– Prima opţiune
Clomiphene citrate – 60% sarcini după 6 luni
Tamosifen, Letrozolle
– Alte variante
▪ Metformin
▪ Gonadotropine urinare, FHS
▪ Drilling ovarian, laparoscopic
Drilling Ovarian
 Factori uterini
◼ Tratament pe cale histeroscopică
– Îndepărtare polipi
– Liza bride, sinechii
– Rezecţie septuri uterine, fibroame subseroase
◼ Urmate de cicluri artificiale, 3 luni
consecutiv
 Factori tubari
◼ Tratament laparoscopic
– Adezioliză
– Neosalpingostomie
– Ablaţia focarelor de endometrioză
◼ Microchirurgie tubară
◼ FIV
– Eşec
– Fenomene aderenţiale extensive
 Factori vaginali şi cervicali
◼ Tratamentul infecţiilor locale
– Antibiotice conform antibiogramei
◼ Anticorpi anti-spermatici
– Corticoterapie
– Inseminare intra-uterină
 Sterilitate neexplicată

◼ 10% din cuplurile infertile după o

investigare obişnuită, completă
◼ frecvenţa sarcinilor
– Fără tratament 1.3-4.1%
– Clomifen şi inseminare intra-uterină 8.3%
– Stimulare ovariană cu gonadotrofine şi
inseminare intra-uterină 17.1%
 Infertilitatea masculină
◼ Factori etio-patogenici masculini
◼ Evaluare partener masculin
◼ Spermograma
◼ Tratament
Sterilitatea masculină

◼ 30-40 % din cuplurile infertile

◼ Sperma este produsă constant de epiteliul
germinal testicular
– Dezvoltare şi maturare în – 73 zile
– 14 zile de transport prin testicul
– Spermatogeneza este controlată de:
▪ temperatura locală, 1 °C sub temperatura corpului
▪ FSH
Sterilitatea masculină - etiologie
◼ Afectarea spermatogenezei
– Idiopatic
– Infecţii – oreion
– Afecţiuni endocrine, imunologice
◼ Anomalii anatomice ce obstruează tractul genital
– Varicocel
– Cicatrici post-traumatice
◼ Disfuncţii erectile
◼ Producţia de auto-anticorpi anti-spermatici ce
interferă cu penetrarea mucusului cervical
 Factori masculini
◼ Afectare testiculară primară
– Cel mai frecvent factor de infertilitate
masculină
– Etiologie
▪ 66% idiopatică
▪ 20% criptorhidie
▪ 7% traumatisme sau torsiune
▪ 5% sdr. Klinefelter
▪ 1% orhite
▪ 1% chimioterapie
 Factori masculini
◼ Cauze endocrine ◼ Factori de risc
– Hiper-prolactinemie – Stress
– Hipogonadism – Febră
hipogonadotrop – Infecţii
– Hipotiroidism – Temperatură
testiculară ridicată
– Mediu toxic
– Droguri
– Vârsta
 Frecvenţa factori masculini
Hum Reprod Update 1999; 5(2): 120

Other 6.5
Obstruction 1.5
Tumor 2.3
Immunologic 4.2
Systemic 5
Malformation 5.8
Cryptorchidism 8.5
Hypogonadism 8.9
Infection 9
Varicocele 16.6
Idiopathic 31.7

0 5 10 15 20 25 30 35
%
 EVALUAREA CUPLULUI INFERTIL

Partener feminin Partener masculin

Istoric Cauza Istoric

evidenta
Examen clinic infertilitate Examen clinic

Teste Teste
serologice serologice

Culturi Evaluare
cervicale directie
particulara
 Diagnostic
◼ ANAMNEZA
– cea mai importantă etapă în evaluarea cuplului infertil
◼ La prima vizită
◼ Ambii parteneri prezenţi
◼ Vârsta
◼ Intervalul de timp de când cuplul urmăreşte o
sarcină
◼ Istoric sexual
– Frecvenţa şi momentul contactelor sexuale
– Utilizarea lubrefianţilor
– Utilizarea contracepţiei
– Prezenţa impotenţei, dispareuniei, a orgasmului
 Anamneza
◼ Durata sterilităţii
◼ Fertilitate în relaţii anterioare
◼ BTS / oreion
◼ Traumatisme / chirurgie genitală
◼ Criptorhidie
◼ Antecedente personale patologice
– Medicale
– chirurgicale
– Tratamente (steroizi anabolizanţi,
chimioterapie)
◼ Disfuncţii sexuale
◼ Fumat, alcool, droguri
◼ Expunere la toxice, radiaţii
◼ Temperatură testiculară crescută
◼ Rezultatele analizelor anterioare
 Examen local
◼ Dimensiunile testiculelor
◼ Coborârea testiculară
◼ Prezenţa varicocelului
◼ Anomalii uretrale (hipospadias, etc.)
 Investigaţii spermă
◼ Spermogramă
– convenţională
– computerizată - Computer- assisted sperm analysis
(CASA)
◼ Diferite teste funcţionale spermatice
– Test post-coital Sims Hunter
– Test al reacţiei acrozomiale (the acrosome reaction
test)
– Test hipo-osmolar (hypo-osmotic swelling test)
– Teste de capacitaţie a spermei (sperm capacitation
assays)
– Teste de penetrare spermatică
▪ Hamster penetration test
▪ Human sperm-zona penetration assay
 Spermograma
◼ Se recomandă două determinări la
evaluarea iniţială – 2 luni
◼ Laboratoare acreditate – metodologie OMS
◼ Repaus sexual 48-72 ore
◼ Colectare prin masturbare
◼ Evaluare în cel mult o oră de la recoltare
Spermograma –
valori normale

*WHO, 2010
**Kruger Strict Criteria, 2012
Variaţia concentraţiei spermatice la
un pacient normal
 Spermograma - terminologie
◼ Normospermia ◼ Normal
◼ Oligospermia ◼ Concentraţie spermatică
<20 × 106 /ml
◼ Astenospermie ◼ <50% progresivi
◼ Teratospermia ◼ <30% cu morfologie
normală
◼ Azoospermia ◼ Fără spermatozoizi în
ejaculat
◼ Aspermia ◼ Fără ejaculat
 Spermograma (cont.)
◼ Rezultat normal
– exclude un factor masculin cu o probabilitate
de 90%
◼ Anomalii - repetarea spermogramei
(recomandare nivel B)
– Ideal la 3 luni după analiza iniţială
– La 2-4 săptămâni în caz de anomalii severe
– Analize suplimentare
 Investigaţii (cont.)
◼ Teste hormonale
– Testosteron seric
– FSH (spermatogeneză – celule Sertoli)
– LH (testosteron – celule Leydig)
– Prolactina
◼ Cariotip
◼ Biopsie testiculară
◼ Consult urologic
 Spermogramă anormală
◼ Azospermia ◼ Oligospermia
– Sdr. Klinefelter (1 in – Defecte anatomice
500) – Endocrinopatii
– Hypogonadism – Fctori genetici
hypogonadotrop – Factori exogeni
– Obstrucţie (absenţa (căldura)
vaselor deferente)
◼ Volum anomal
– Ejaculare retrogradă
– Infecţie
– Defect de ejaculare
 Tratament
◼ Variază funcţie de factorii etiologici implicaţi
◼ Igieno-dietetic
– Oligospermie, spermatogeneză modificată
◼ Medical
– Gonadotropine
– Bromocriptină, clomifen
◼ Chirurgical, corecţia factorilor obstructivi
– Azoospermia obstructivă
▪ traumatică, post-vasectomie
– Varicocel
◼ Reproducere asistată
– IIU, FIV, ICSI
– Spermă de la donator
 Modificarea stilului de viaţă
◼ Vitamine, carnitină
◼ Pantaloni largi
◼ Eliminarea factorilor toxici, termici
◼ Spaţierea raporturilor sexuale, la 2 zile
◼ Schimbarea dietei
◼ Renunţare la fumat, alcool
 Azoospermia obstructivă
◼ Traumatică sau post-vasectomie
◼ Corecţia chirurgicală a obstrucţiei
epididimale sau a vasectomiei
◼ Necesită experţi în domeniu

Recomandare RCOG grad B

 Varicocel
◼ Indicaţii tratament chirurgical
– Varicocel palpabil
– Cuplu cu infertilitate documentată
– Fertilitate feminină normală sau afectare
potenţial tratabilă
– Cel puţin o spermogramă anormală
◼ Eficienţă
– Nu există dovezi că tratamentul
îmbunătăţeşte calitatea spermei şi rata
sarcinilor la bărbţii cu spermogamă normală
– Beneficiile sunt nesigure la pacienţii cu
oligospermie
American Urological Association, 2002
 Spermatogeneză alterată
◼ Corecţia temperaturii locale, testiculare
◼ Inducţia spermatogenezei prin tratament
cu clomifen
– Rezultate reduse, 20%
◼ FIV
◼ Inseminarea artificială cu spermă de la
donator
Rata sarcinilor după tratamentul
factorilor masculini
◼ Bromocriptină
– 4 trials
– OR 0.7, 95% CI 0.15-3.24

◼ Androgeni
– 11 trials, n=930
– OR 1.1, 95% CI 0.75-1.61

◼ Clomiphene citrate
– 10 trials, n=738
– OR 1.56, 95% CI 0.99-2.19
Cochrane Reviews 2003
◼ Hipogonadism hipogonadotrop
– Trat cu gonadotrofine este eficient
– Recomandare RCOG grad B
◼ Oligospermie idiopatică
– Nu există tratament eficient
– Posibil FIV
– Inseminare de la donator
◼ Ejaculare retrogradă
– Ephedrine, imipramine
 Tehnici de reproducere asistată
(RA)
◼ Inducere ovulaţie
◼ IUT – inseminare intrauterină
◼ FIV – fertilizare in vitro
– GIFT – gamet intra-fallopian transfer
– ZIFT – zygot intra-fallopian transfer
◼ Tehnici de micomanipulare gameţi şi
embrioni
– ICSI – intra-cytoplasmic sperm injection
 Inseminarea intrauterină
◼ Metodă de scurtcircuitare a canalului cervical,
plasarea spermei prelucrate direct în cavitatea
uterină
◼ Indicaţii
– Mucus cervical ostil (anticorpi antispermatici)
– Oligospermie / Astenospermie moderate
– Diferiţi factori ce îmipedică un raport sexual normal
– Sterilitate neexplicată
◼ Spermă
– De la soţ (inseminare homologă)
– De la donator (inseminare heterologă)
 Inseminarea intrauterină
Tehnica
Ciclu natural /
inducere ovulaţie
Preparare spermă
Injectare prin cateter

Rata de succes / ciclu

10-15%
IIU
◼ Minim 1 milion
spermatozoizi mobili ◼ IIU vs. sex programat
– Meta-analză
◼ Recomandat >5 – 17 RCT, n=3662 cycles
milioane ▪ Ciclu natural
– OR 2.43 (1.5-3.8)
spermatozoizi mobili ▪ Stimulare clomifen
– OR 2.14 (1.3-3.5)
◼ Nu are beneficii – Common OR for
pentru >10 milioane fecundity = 2.37
▪ 95% CI 1.43-3.90
spermatozoizi mobili
Cochrane Reviews 2003
 FIV - indicaţii
◼ Sterilitatea tubară
– Obstrucţie tubară bilaterală necorectabilă
– Absenţa (chirurgicală) a trompelor
◼ Endometrioza
◼ Sterilitate imunologică
◼ Oligoastenospermii (>200 000
spermatozoizi/ml dar <1 milion/ml)
◼ sterilitate neexplicată
Colectarea GIFT
spermei Recoltare
ovocite
TRANSFER
Preparare DE GAMEŢI
Prepararea
ovocite
spermei
EMBRIOTRANSFER
Fecundare

Embriocultură

CRIOCONSERVARE
105
106
 FIV - etape
◼ Prelevare ovocite
– Puncţie transvaginală ecoghidată
– La 36 ore de la administrare HCG

107
 FIV – ziua 0
◼ Recoltarea ovocitelor

Ovocitul înglobat
în cumulusul său

◼ Prepararea spermei
Concentratul de
spermatozoizi după
centrifugare
 FIV – ziua 0
◼ Decoronizarea

Ovocitul înconjurat
de corona radiata
 FIV – ziua 0
◼ Contactul dintre gameţi - fecundarea
naturală

Ovocitul şi globul polar Spermatozoizi în mediul

de cultură
 FIV – ziua 0
◼ Contactul dintre gameţi - fecundarea
naturală

Spermatozoizi fixaţi în Ovocite în contact cu

membrana pellucida – spermatozoizii
microscopie electronică
 FIV – ziua 1
◼ Urmărirea fecundaţiei

Ovulul fecundat cu
2 pro-nuclei şi 2
globuli polari

◼ Dezvoltarea in vitro a maximum 3 zigoţi

 FIV – ziua 1
◼ Congelarea zigoţilor supranumerari

Stocarea embrionilor
supranumerari în azot lichid
 FIV – ziua 2
◼ Urmărirea dezvoltării embrionare în stadiul
de 2-4 blastomere

Embrion – 2 blastomere Embrion – 4 blastomere

 FIV – ziua 3
◼ Transferul embrionar, stadiul 4-8
blastomere

Embrion – 6 blastomere Morula

Embiotransfer

118
 FIV
Rata de succes / ciclu
25-30%
creşte prin transferul mai multor embrioni în
uter.
 Tehnici de micromanipulare
◼ Injectează direct un spermatozoid în
citoplasma ovocitului folosind micropipete
speciale
◼ Urmăresc tratarea unor cupluri cu
probleme de fertilizare la tehnica FIV
obişnuită
– Sterilitate masculină severă
– Azoospermie obstructivă
– Deficit de fertilizare la FIV obişnuit
 ICSI
Indicată în
◼ Afectare severă a calităţii spermei
– Oligospermie: <2-10 mil/ml
– Astenospermie severă: <5%-10% mobilitate
– Teratospermie severă: <4% forme normale, criterii
stricte
– Azoospermie
▪ Obstructivă
▪ Non-obstructivă
◼ Eşec al ciclurilor FIV anterioare sau fertilizare
foarte slabă.
RCOG Guidelines : Grade A Recommendation
 ICSI
◼ Poate fi asociată cu
– Aspiraţia spermei la nivelul epididimului în
cazul azoospemiei obstructive
◼ Rata de fertilizare 70%
◼ Risc crescut de transmitere a unor
anomalii cromosomiale sexuale,
microdeleţii
 ICSI
– intra-cytoplasmatic sperm injection -
Spermatozoidul în
pipeta de microinjecţie

Pipeta de microinjecţie
perforează membrana
ovocitului
 ICSI
– intra-cytoplasmatic sperm injection -
Pipeta în mijlocul
ovocitului, introducerea
spermatozoidului

Retragerea pipetei,
microcicatrice ce dispare
rapid
 Sterilitatea feminină pe scurt
◼ Sterilitatea – incapacitatea de a concepe după
un an de activitate sexuală regulată neprotejată
◼ Primară – femeia nu a avut niciodată o sarcină
◼ Secundară – pacienta a rămas anterior gravidă
◼ 1 din 6 cupluri
◼ Cele mai frecvente cauze sunt: probleme
ovulatorii, anomalii spermatice sau blocarea
trompelor uterine.
◼ Alte cauze sunt: probleme sexuale,
endometrioză, gleră cervicală ostilă
 Sterilitatea feminină pe scurt
◼ Investigaţii
– Evidenţierea ovulaţiei (progesteron seric luteal,
ecografie foliculi, dozare LH)
– Diagnosticul permeabilităţii tubare (HSG,
laparoscopie)
– Spermograma x2
◼ Tratament
– General: greutate normală
– Al anovulaţiei: tratamentul afecţiunii specifice. Poate
include stimulare ovariană cu clomifen,
gonadotropine, ce necesită monitorizare atentă.
– Factorul tubar: laparoscopie şi FIV în caz de eşec sau
afectare tubară severă
 Sterilitatea masculină pe scurt
◼ Sterilitatea – incapacitatea de a concepe după
un an de activitate sexuală regulată neprotejată.
◼ 1 din 6 cupluri.
◼ Cele mai frecvente cauze sunt: afectarea
spermatogenezei, varicocel, infecţii,
hipogonadism.
◼ Anamneza – cea mai importantă etapă de
evaluare
◼ Investigaţiile includ: spermograma (x2),
 Sterilitatea masculină pe scurt
◼ Tratament
– Corecţia factorilor de viaţă şi de muncă: reducerea
temperaturii testiculare, eliminarea factorilor toxici.
– Administrarea de bromocriptină, androgeni, clomifen
este puţin eficace.
– Gonagotropine în hipogonadismul hipogonadotrop.
– IIU oferă beneficii în oligoastenospermie, dar cu o
frecvenţă redusă a sarcinilor
– ICSI oferă noi speranţe pacienţilor cu afectare severă
a spermei.
Vă multumesc !