NEONATOLOGIA – ARTA ÎNGRIJIRII NOU-NĂSCUȚILOR
SCURT ISTORIC AL NEONATOLOGIEI. IMPORTANŢA NEONATOLOGIEI ÎN
MEDICINA MODERNĂ.
1.1. Neonatologia. Cadru nosologic
Termenul de neonatologie a fost introdus
în anul 1960 de către medicul american
Alexander Schaffer, în prima ediție a cărții
Diseases of the Newborn.
Neonatologia este o cordonului ombilical) ori contracția
subspecialitate relativ tânără a pediatriei,
şi are ca obiect îngrijirea nou-născuţilor.
Neonatologia există ca specialitate de sine
stătătoare în România din anul 1994 și are
ca scop diagnosticarea şi tratamentul
bolilor specifice perioadei neonatale. Cel
mai adesea, pacienţii neonatologului sunt
nou-născuţii cu greutate mică la naştere,
nou-născuţii cu retard de creştere
intrauterină, cu malformaţii congenitale
sau hipoxie perinatală. Neonatologul este
instruit special pentru a se ocupa de
situaţiile complexe care prezintă un risc
major.
Definiția nou-născutului
(conform Ministerului Sănătății Ordinul
359/2012 privind criteriile de inregistrare
si declarare a nou-născutului: produsul de
concepție expulzat sau extras complet din
Vârsta gestaţională (VG)
Vârsta cronologică (VCr)
Vârsta postmenstruală (VPM)
Vârsta corectată (VC)
organismul matern, indiferent de durata
amenoreei ori vârsta de gestație, este
declarat născut viu dacă prezintă după
expulzie sau extragere unul dintre
următoarele semne de viață: respirație
spontană, activitate cardiacă (pulsații ale
voluntară a unui mușchi. Limita viabilității
a fost stabilită de către Organizația
Mondială a Sănătății la 22 săptămâni
gestaționale și greutatea la naștere de 500
g. În România, produsul de concepție este
înregistrat ca nou-născut viu dacă vîrsta
gestațională este mai mare de 24 de
săptămâni. Produsul de concepție expulzat
la o vârstă gestațională mai mică de 24 de
săptămâni care prezintă semne de viață
beneficiază de îngrijiri de terapie intensivă
neonatală fiind înregistrat într-un registru
special pentru aceste cazuri, după care la
împlinirea vârstei de 24 de săptămâni de
gestație, este înregistrat în registrul de
nașteri.
Definiţii ale vârstei nou-
născutului (tabel 1)
Perioada de timp scursă de la prima zi a
ultimului ciclu menstrual normal până la
data naşterii
Vârsta în zile scursă de la naştere
Vârsta de gestaţie plus vârsta cronolologică
Vârsta calculată de la data probabilă a
naşterii (în săptămâni)
 Clasificarea nou-născutului în funcţie de vârsta de gestaţie (tabel 2)
PREMATUR N.N. LA TERMEN (MATUR)
VG <37 săptămâni VG 37 - 41 săptămâni şi 6 zile
(<259 zile)
34-36 Prematur târziu
37-38
32-33 Prematur moderat
31 - 25 Foarte prematur
≤25 Prematur extrem 39-41
22 - 25 limita viabilității (zona gri)
2. Mic istoric al Neonatologiei
Progresul neonatologiei a fost în salturi, cu
avansuri uimitoare, odată inţelegerea
fiziopatologiei fetale și neonatale.
Atitudinea societăţii faţă de nou-născut şi
copil în general a variat de-a lungul
istoriei. În societăţile Greciei antice şi
Imperiului Roman, pruncuciderea era o
practică obişnuită şi acceptată, fiind
considerată esenţială pentru menţinerea
“calităţii”potenţialilor cetăţeni ai statului.
Copiii malformaţi, bolnavi şi cei nedoriţi
erau consideraţi inferiori şi dispreţuiţi, cu
valoare intrinsecă mică, fiind neprotejaţi
juridic.
În contrast, societatea iudaică a avut o
atitudine radical diferită, considerând
pruncuciderea o practică păgână. Astfel, în
Vechiul Testament se propovăduia că
distrugerea deliberată a oricărei vieţii
umane, este un afront adus lui Dumnezeu,
fiecare om deformat sau sănătos, sclav sau
liber, fiind unic şi o expresie a imaginii lui
Dumnezeu. Creştinii au renunţat treptat la
uciderea copiilor cu malformații şi a celor
nedoriţi, practicându-se "expunerea" şi
abandonul copilului într-un loc public, de
multe ori sub pridvorul unei biserici,
ulterior fiind înfiinţate orfelinate, case de
copii găsiţi (Roma, Papa Inocenţiu al III-
lea). Treptat, interesul pentru sănătatea
POSTMATUR
(260 - 294 de zile)
N.N la termen precoce
VG > 42 (>294 zile)
N.N la termen
copilului a crescut, apar primele spitale
pentru copii în oraşele mari (Londra, Paris,
New-York) la începutul secolului XIX,
naşterile la domiciliu au fost înlocuite de
naşterile în spital, iar neonatologia a
cunoscut progrese spectaculoase
începând cu mijlocul secolului XX.
O adevărată revoluţie în îngrijirea nou-
născuţilor s-a produs odată cu ameliorarea
termoreglării și introducerea nutriției
neonatale parenterale și a substituienților
de lapte matern, a suportului cardio-
respirator, a monitorizării complexe a
nou-născutului, a regionalizării îngrijirilor
perinatale.
Puncte cheie în evoluția îngrijirilor
neonatale:
Termoreglarea
Prin inventarea incubatorului de către
Jean-Louis-Paul Denucé în anul 1857 s-a
reușit diminuarea pierderilor de căldură și
reglarea temperaturii nou-născutului cu
greutate mică sau bolnav. Dr. Tarnier
(1880) recunoaște importanța menținerii
echilibrului termic la prematuri și
introduce incubatorul închis cu manta cu
apă. Astfel, mortalitatea neonatală s-a
ameliorat, rata de supraviețuire crescând
simțitor.
Ulterior s-a demonstrat importanța
menținerii unui mediu termic neutru care
minimizează consumul de energie și
oxigen al nou-născutului. Incubatoarele
moderne sunt foarte performante, asigură
căldura și umiditatea necesare, permit
oxigenoterapia, accesul facil al
personalului pentru îngrijiri și tratament.
Utilizarea radiantelor termice în sala de
naștere a ameliorat adaptarea nou-
născutului la viața extrauterină și a
îmbunătățit răspunsul acestuia la
manevrele de resuscitare. Incubatoarele
transportabile au permis transferul
copiilor între spitale pentru intervenţii
chirurgicale sau îngrijiri specifice în centre
medicale specializate în terapia intensivă
neonatală.
Nutriția neonatală
Laptele matern este standardul de aur al
nutriției neonatale. După descoperirea
compoziției chimice a laptelui în 1890, s-a
încercat aproximarea compoziției laptelui
matern pornind de la laptele de vacă,
descoperindu-se astfel preparate
destinate sugarilor, numite generic
"formule” care conțineau diferite procente
de proteine, grăsimi, carbohidrați.
Formule cu compoziţia aproximativă a
laptelui uman au fost introduse în anii
1920. Deși la început acestea aveau efecte
adverse (retenție de lichide, azotemie,
acidoză metabolică), erau o alternativă
nutrițională pentru copiii care nu
beneficiau de lapte matern. Începând cu
anii 1980, au apărut formulele bazate pe
proteinele din zer, care au diminuat
inconvenientele.
Formulele de lapte pentru
prematuri au fost fabricate pornind de la
observația că laptele mamelor care au
născut prematur diferă de laptele
mamelor care au născut la termen. Aceste
formule pentru prematuri sunt
suplimentate cu proteine, sodiu, calciu,
și fosfor.
Au fost dezvoltate tehnici de
alimentație pentru nou-născuții care nu
puteau fi alimentați la sân. Alimentația
prin gavaj (1884, Tarnier) destinată inițial
copiilor “debili” şi “slăbănogi” a ameliorat
statusul nutrițional al copiilor cu greutate
mică și a celor bolnavi. Anumite practici au
fost înlocuite trepat. De exemplu,
înfometarea pentru 72 ore a prematurilor
a fost înlocuită cu alimentația trofică
(alimentația enterală minimă) cu beneficii
evidente: reducerea hipoglicemiei, a
scăderii ponderale excesive și a incidenței
enterocolitei ulcero-necrotice, în paralel
cu dezvoltarea funcției gastro-intestinale.
Alimentația parenterală totală (Wilmore &
Dudtrick 1968) introdusă inițial
postoperator, a fost extinsă și la nou-
născuții cu patologie severă, fiind
diminuate astfel complicațiile legate de
lipsa aportului lichidian și nutrițional. Au
fost descoperite tehnici noi de abordare
vasculară centrală (cateterizare
ombilicală, cateterizare venoasă centrală
cu inserție periferică), care au permis
prelungirea timpului de utilizare a
abordului, dar a crescut riscul
complicațiilor, mai ales a celor infecțioase
și trombotice. În timp, au fost dezvoltate
dispozitive electronice pentru pomparea
lichidelor cu un ritm scăzut de până la 0.1
mL/h (pompe de perfuzie, infuzomate)
ceea ce a permis administrarea cu
acuratețe a fluidelor, lipidelor,
vitaminelor, medicamentelor la
prematurii extrem de mici.
Suportul respirator
Primii paşi în ventilaţia asistată la copii au
fost făcuți în ultimii ani ai secolului al XIX-
lea, când au fost inventate dispozitive de
resuscitare cu presiune negativă/pozitivă.
În anul 1959, Mary Ellen Avery și Jere
Mead au descris rolul deficitului de
surfactant în etiologia bolii membranelor
hialine, acesta fiind administrat pentru
prima data cu succes în anul 1980
(Tetsuro Fujiwara). Terapia de substituţie
cu surfactant a revoluţionat îngrijirea nou-
născutului, cu scăderea dramatică a
mortalităţii cu 40%. Se spune că astfel s-a
deschis “cutia Pandorei” în neonatologie,
deoarece s-a creat posibilitatea
supravieţuirii unui număr tot mai mare de
nou-născuţi, scăzându-se limita viabilităţii
până la 22 de săptămâni de gestaţie, dar şi
cu complicaţiile aferente.
George Gregory (1971) evidenţiază
beneficiile CPAP (ventilație cu presiune
pozitivă continuă în căile respiratorii) în
tratamentul detresei respiratorii prin
deficit de surfactant. În anii care urmează
se pune accent pe ameliorarea respirației
nou-născutului, fiind utilizate
echipamente care permit diferite tehnici
de ventilație neonatală, inclusiv ventilaţia
cu frecvenţă înaltă (1988).
Introducerea corticoterapiei
antenatale pentru inducerea maturării
pulmonare (1972) a diminuat severitatea
bolii pulmonare prin deficit de surfactant
și a hemoragiei intraventriculare la
prematurul mic.
Monitorizarea complexă s-a
îmbunătățit prin: evaluarea transcutanată
a presiunii parțiale a oxigenului (PO2),
pulsoximetrie, monitorizarea invazivă a
gazelor sanguine, alături de monitorizarea
apneei, a ritmului cardiac și a presiunii
arteriale.
Reanimarea neonatală
Necesitatea resuscitării la naștere este
cunoscută din vechime. Hipocrate (460-
380 ÎC) a descris intubarea traheei pentru
a susține ventilația. Avicenna (980-1037
DC) a descris intubarea traheei folosind ''o
canulă de aur sau argint". Tehnicile de
resuscitare au evoluat în timp. Sunt
descrise: oscilarea copilului cu capul în jos
(Schultze), ridicarea și coborârea brațelor
(Sylvester), tracțiunea ritmică a limbii, băi
alternative calde-reci, curățarea
mucusului din gură, stimulare tactilă cu
brandy/muștar, dilatarea anusului,
frecarea viguroasă sau plesnirea feselor.
Treptat, s-a recurs la abordări raționale
dictate de progresele științei medicale. În
prezent există ghiduri și protocoale de
resuscitare neonatală bazate pe dovezi,
acestea fiind revizuite pentru fiabilitate și
valabilitate prin intermediul International
Liaison Committee on Resuscitation
(ILCOR).
Regionalizarea îngrijirilor perinatale
Reţeaua regională reprezintă structura
teritorială organizată pe trei niveluri de
competenţă a unităţilor de specialitate (I,
II, III) care acordă cea mai potrivită
îngrijire nou-născutului. Sistemul
regionalizat presupune existența
sistemului de comunicare între spitale,
criterii exacte de spitalizare, existența
sistemului de transport auto/aerian.
Dezvoltarea îngrijirilor neonatale a pornit
de la premiza că fiecare copil are valoare
intrinsecă şi merită cea mai bună îngrijire
şi cel mai bun tratament medical.
Descoperiri importante
1861, William Little
1864, Louis Pasteur
1894, C.W. Townsend
1942, Louis Diamond
1952, Patz
1953, Virginia Apgar
1958
1963
1963, Lula Lubchenko
1967
1976, W. Friedman & M. Heymann
1977, Jack Aranda
1987
1987
1993-1998, Ole Saugstad
1998 - 2000
legătura între traumatismele la naştere şi paralizia
cerebrală
teoria inducerii bolilor de către germenii patogeni
descrierea bolii hemoragice a nou-născutului
legătura dintre factorul Rh și eritroblastoza fetală
descrie rolul administrării excesive de O2 în
retinopatia de prematuritate
scorul Apgar
introducerea fototerapiei ca tratament al icterului
utilizarea NaHCO3 în tratamentul acidozei
metabolice
dezvoltă curbele de creștere intrauterină
tehnica Rashkind de septostomie atrială
închiderea farmacologică a canalului arterial
utilizarea Cafeinei în tratamentul apneei
debutează Programul de Reanimare Neonatală
folosirea pulsoximetriei
demonstrează că resuscitarea cu 100% O2 întârzie
prima respirație
se introduce hipotermia indusă pentru tratamentul
asfixiei

Ameliorarea diagnosticului prenatal, tratamente sunt de multe ori

avansarea tehnologiei, îmbunătăţirea
îngrijirilor în terapia intensivă neonatală
au crescut considerabil rata de
supravieţuire a nou-născuţilor cu
imaturitate extremă sau cu patologie
malformativă. Rezultatele acestor
spectaculoase, cu final fericit, creând
impresia că trăim în „era miracolelorˮ.
Există însă şi eşecuri, nou-născuţii
decedând după o terapie complexă
prelungită sau supravieţuind cu alterare
neurologică profundă şi handicap sever.

Bibliografie selectivă
1. American Academy of Pediatrics (2001). "Committee Report: American
Pediatrics: Milestones at the Millennium". Pediatrics 107 (6): 1482–1491.
2. Jorgensen A. “Born in the USA - The History of Neonatology in the United
States: A Century of Caring.” NICU Currents 1, June 2010, 8-11.
3. O’Donnell, Gibson, Davis. Pinching, electrocution, ravens’ beaks, and positive
pressure ventilation: a brief history of neonatal resuscitation, Arch Dis Child
Fetal Neonatal Ed 2006;91:F369–F373.
4. Philip Alistair G.S. The Evolution of Neonatology, Pediatric Research 2005
58(4):799-816.