ASFIXIA PERINATALĂ.

REANIMAREA
NOU-NĂSCUTULUI
Asfixia perinatală este un sindrom clinic
determinat de insulte care au ca rezultat
– diminuarea oxigenării fetale/neonatale
(hipoxemie)
– afectarea schimburilor gazoase (hipoxemie,
hipercarbie)
– perfuzie inadecvată la nivelul ţesuturilor
(ischemie)
 Criteriile de definire a asfixiei

• după Academia Americană de Pediatrie şi

Colegiul American de Obstetrică şi Ginecologie
(1996) :
– acidoză metabolică sau mixtă accentuată (pH<7,00 în
sângele din cordonul ombilical)
– scor Apgar < 3 la peste 5 minute după naştere
– manifestări neurologice în perioada neonatală
imediată (convulsii, hipotonie, comă)
– evidenţierea disfuncţiilor multiple de organe (cord,
rinichi, ficat, intestin)
 Etiologie, factori de risc în asfixia
perinatală
factori antenatali
factori
utero- factori intranatali
materni fetali postnatali
placentari
hipertensiune detresă
anomalii
arterială/ toxemie prezentaţie pelviană respiratorie
congenitale
gravidică gravă
malformaţii
uterine prezentaţii
hipotensiune anormale
gemelaritate crize de apnee
arterială (transversă, facială,
bregmatică)
manevre
boli cardiace şi prematuritate/ persistenţa de
placenta obstetricale,
pulmonare postmaturitate canal arterial
praevia /aplicare forceps
hemoragie dezlipire de
polihidramnios septicemie
maternă/anemie placentă
diabet zaharat restricţie în
ruptură prolabare de cordon
(preexistent creşterea malformaţii
uterină ombilical
/gestaţional) intrauterină cardiace
infecţii fetale secţiune cezariană congenitale
infarcte
infecţii anemie hemolitică lichid amniotic
critice
placentare
prin izoimunizare meconial
 Fiziopatologia asfixiei
Tranziţia şi adaptarea cardio-respiratorie normală

• Iniţierea primei respiraţii postnatale se

datorează unui complex de factori:
• compresia toracelui la trecerea prin
canalul pelvigenital matern -> eliminarea a
1/3 din volumul lichidului pulmonar->
volumul cutiei toracice creşte şi datorită
vidului pleural creat=> se produce
pătrunderea aerului în plămân.
• întreruperea circulaţiei feto-placentare
determină oprirea aportul de O2 (hipoxie),
acumularea de CO2. (hipercapnie) şi
acidoza moderată=> stimularea
chemoreceptorilor=> declanşarea
respiraţiei.
• stimularea senzorială (aerul rece, curenţii
de aer, diferenţele presionale din mediul
intra/extrauterin, lumina, zgomotele,
manipulările) excită pe cale reflexă (prin
terminaţiile nervoase din piele) centrul
respirato
 Hipoxemie, hipoxie, asfixie
• Hipoxemia reprezintă o reducere a O2
• Hipoxemia determină => hipoxia tisulară
• apneea primară- apariţia unei perioade de
tentative de respiraţii rapide, neregulate-
oprirea respiraţiei (apnee) + ↓FC la 100 b/min
• apnee secundară- ↓↓FC şi TA, hipotonie
accentuată, lipsa reactivităţii la stimuli
• Schimbările frecvenţei
cardiace şi tesiunii
arteriale în timpul
apneei

Schimbările frecvenţei cardiace şi tesiunii arteriale în timpul apneei

 Scor APGAR
Semne clinice 2 puncte 1 punct 0 puncte
Coloraţie piele roz acrocianoză palide/cianoză
Frecvenţa cord >100 bătăi/minut <100 bătăi/minut absente
Respiraţii eficiente gaspuri absente
Tonus/activitate bun mişcări slabe flasc
Reactivitate bună slabă, grimase absentă

Scorul Apgar nu se foloseşte pentru a

determina nevoia de reanimare !
 Diagnosticul asfixiei
• Diagnosticul antenatal
• Testul non-stress (NST):
• Cardiotocografie
• Testul
• de stress (TS
• Profil biofizic fetal (PBF
• Ecografia fetală
• Ecografia Doppler
• Amniocenteza
 Tratamentul asfixiei perinatale
Tratamentul profilactic
• monitorizarea corectă a sarcinii, depistarea precoce a
sarcinilor cu risc
• diagnosticul precoce al suferinţei fetale, indicarea secţiunii
cezariene
• evitarea traumatismelor la naştere
• resuscitarea corectă a nou-născutului la sala de naştere
Tratamentul curativ
– în sala de naşteri: resuscitarea corectă a nou-născutului la sala
de naştere
– în secţia de terapie intensivă
– tratamentul complicaţiilor
 Diagnosticul postnatal
Examenul clinic şi evalurea neurologică a NN
• Suferinţa cardiacă: soc, ICC, hTA, ischemie miocardica, tulb. ritm
• Suferinţa respiratorie: EPA, HTP, hemoragie sd. asp. meconiala, detresa
• Suferinţa renală : oligurie, IR, tromboza v. renala
• Suferinţa hepatică : necroza hepatica, icter, ↑ GOT, GPT
• Suferinţa gastrointestinală: EUN
• Suferinţa hematologică : CID
• Tulburările de termoreglare hiper/hipotermie
• Afectarea posthipoxică a creierului : encefalopatiei
hipoxic-ischemice (EHI)
Stadializarea clinică a EHI după Sarnat& Sarnat 1976
STADIUL 1 STADIUL 2 STADIUL3
Starea de conştienţă hiperexcitabilitate Letargie/obnubilare Stupor/comă
Tonus muscular normal hipotonie + hipotonie +++
Mioclonii + + -
Reflexul de supt slab slab/absent absent
Reflexul Moro puternic incomplet absent
Reflex tonic al cefei slab exacerbat absent
deprimare
Activitatea sistemului simpatică parasimpatică
simpatică şi
autonom generalizată generalizată
parasimpatică
variabile,
Pupile midriază mioză
inegale
Frecvenţa cardiacă tahicardie bradicardie variabilă
Secreţii bronşice reduse abundente variabile
Motilitate gastro-
normală/scăzută crescută/diaree variabilă
intestinală
Convulsii absente frecvente rare
Durata <24 ore 2-14 zile zile/săptămâni
Iniţial: supresie
Aspect normal Iniţial: microvoltaj, periodică
EEG
(în stare de veghe) Tardiv: focare Tardiv: supresie
generalizată
 Tratamentul asfixiei perinatale

Tratamentul profilactic
• monitorizarea corectă a sarcinii, depistarea precoce a
sarcinilor cu risc
• diagnosticul precoce al suferinţei fetale, indicarea secţiunii
cezariene
• evitarea traumatismelor la naştere
• resuscitarea corectă a nou-născutului la sala de naştere
Tratamentul curativ
– în sala de naşteri: resuscitarea corectă a nou-născutului la sala
de naştere
– în secţia de terapie intensivă
– tratamentul complicaţiilor
 Reanimarea neonatală

1. nou-născutul ţipă/respiră
2. tonus muscular bun Îngrijiri suportive
3. nou-născut la termen

1. nou-născutul nu respiră
Iniţierea paşilor
2. tonus muscular diminuat
3. nou-născut prematur resuscitării
• Pentru evaluarea rapidă a nou-născutului se
utilizează 3 criterii:
• Frecvenţa cardiacă (FC) -stetacustic, palparea pulsului la
artera femurală, numărarea pulsaţiilor cordonului ombilical pe o durata de
6 secunde şi se înmulţeşte rezultatul cu 10
• Frecvenţa respiratorie (FR)- prezenţa/absenţa
respiraţiilor,numărarea lor, stetacustic prin prezenţa/absenţa murmurului
vezicular
• Culoarea tegumentelor - acrocianoză, cianoză, tegumente
palide, albe.
 ABC-ul reanimării - Airways
1 2

3
 ABC-ul reanimării - Breathing
VPP- venitlatie cu presiune pozitiva
• Dacă nou-născutul nu respiră sau prezintă
gaspuri, se iniţiază ventilaţia cu balon şi mască
• Aplicarea măştii trebuie să fie etanşă, să acopere
gura şi nasul copilului cu evitarea ochilor
• Ritmul ventilaţiei - 40 respiraţii/minut (se
numără: insuflare-2-3)
• Dacă ventilaţia este eficientă se vor observa
ridicarea şi coborârea ritmică a toracelui,
zgomote respiratorii audibile bilateral
• VPP depăşeşte 2 minute se insera o sondă
nasogastrică pentru a se evita distensia
stomacului => riscul de aspiraţie.
• Dacă FC este < 60 bătăi/minut după 30
secunde de VPP, se continuă ventilaţia şi se
iniţiază masajul cardiac extern
• intubaţia oro-traheală poate fi luată în
considerare.
 ABC-ul reanimării - Circulatia
• Masajul cardiac extern asigură circulaţia,
respectiv comprimă cordul între stern şi
coloana vertebrală şi împinge sângele spre
circulaţia sistemică

Tehnicile masajului cardiac extern

 ABC-ul reanimării- Circulatia
• MCE se execută coordonat cu ventilaţia: 3
compresiuni toracice simultane, urmate de 1
insuflare cu balonul
– 1..2..3 → insuflare, 1..2..3 → insuflare
• 60 secunde- 30 de ventilaţii şi 90 de
compresiuni toracice ->dacă se execută
simultan, ventilaţia este ineficientă
• Întotdeauna masajul cardiac va fi insoţit de
ventilaţie !
Dacă FC este < 60 bătăi/minut, se continuă VPP şi MCE, se
recurge la intubaţia endotraheală şi se iniţiază medicaţia

Indicaţiile sunt:
– lichid amniotic meconial, nou-născutul nu e
viguros
– se anticipează o VPP prelungită
– VPP cu mască şi balon ineficientă
– este necesar MCE şi administrarea de adrenalină
– indicaţii speciale: prematuritate, hernie
diafragmatică
 Greutate (g) Vârstă gestaţie (săptămâni) Mărime sondă (diametru) mm
<1000 <28 2,5
1000-2000 28-34 3
2000-3000 34-38 3,5
>3000 >38 3,5-4

Semnele poziţiei corecte a sondei sunt:

• toracele se ridică la fiecare respiraţie
• zgomotele respiratorii se percep pe ambele câmpuri pulmonare
• apare condens de vapori în interiorul sondei în expir
 Medicatie - Adrenalina
• Adrenalina nu este
indicată înaintea
stabilirii ventilaţiei!
• Dacă FC rămâne <60
bătăi/minut, se verifică
eficacitatea VPP, a MCE,
a intubaţiei şi se ia în
considerare existenţa
hipovolemiei şi acidozei
metabolice severe.
•
Medicatie
dacă sunt semne de
- Volum expanderi
hipovolemie
– tegumente palide sub
ventilaţie
– puls slab
– TRC>3 sec
• In timpul travaliului sau
naşterii s-a produs
hemoragie
• ser fiziologic: 10 ml/kg
• Ringer lactat: 10 ml/kg
• sânge 0I Rh negativ: 10
ml/kg
 Medicatie - Bicarbonat de sodiu
• Reanimarea prelungită -
consecinţe –
– acidozei lactice
– scăderea contractilităţii
cardiace
– circulaţiei pulmonare
• Fără ventilaţie şi
oxigenare adecvată,
administrarea nu va
creşte pH-ul
• Doza
• 1-2 mEq/kg lent iv, cu
un ritm de maxim 1
mEq/kg/minut
• Bicarbonatul de sodiu
soluţie cu concentraţie
de 8,4% (soluţie molară:
1 ml = 1 mEq)
 Medicatie - Naloxon
• administrează la copiii • atropina şi calciul nu se
cu depresie respiratorie mai utilizează în
care provin din mame reanimarea neonatală
care au primit narcotice
cu 4 ore înainte de
naştere
• Doza: 0,1 mg/kg iv sau
endotraheal
 Reanimarea în aspiraţia de meconiu
• Profilaxie: aspirarea • NU se iniţiază
lichidului amniotic reanimarea în
meconial din gură şi nas următoarele situaţii:
în clipa expulsiei capului • VG sub 24 săptămâni,
la perineu înaintea greutate sub 400g
naşterii umerilor. • Anencefalie
• Nu se stimulează nou- • Trisomie 13 sau 18
născutul. confirmate
• După naştere se aspiră
traheea sub vizualizare
laringoscopică, prin
intubaţie.
 Tratamentul asfixiei perinatale în
compartimentul de terapie intensivă
Măsuri generale
• confortului termic prin plasare în incubator cu servocontrol
• monitorizare complexă: FR, FC, TA, saturaţie O2 prin pulsoximetrie,
diureză, gaze sanguine, glicemie
• manevrări şi stimulări minime
• oxigenoterapie neinvazivă (CPAP-ventilaţie cu presiune pozitivă
continuă) sau invazivă (IPPV-ventilaţie cu presiune pozitivă
intermitentă)
• alimentaţie parenterală totală sau parţială 3-5 zile
• corectarea dezechilibrelor
 Tratamentul asfixiei perinatale în
compartimentul de terapie intensivă
Măsuri generale
• corectarea dezechilibrelor:
– Hipoglicemie: administrarea de glucoză i.v. la o rată de 4-6
mg/kg/min
– Hipocalcemie: administrarea de Ca gluconic 10%, 400mg/kg/zi
în perfuzie
– Acidoză metabolică: se corectează dacă EB este peste -11. Se
administrează bicarbonat 4,2% în perfuzie lentă după formula:
• NaHCO3 de adm = EB x G x0,3 (mEq)
• antibioterapie de protecţie: Ampicilina + Gentamicina i.v. care se
opreşte dacă culturile sunt sterile.
Măsuri specifice
• tratamentul complicaţiilor asfixiei perinatale care constituie
sindromul postasfixic.
• Complicaţii cerebrale: combaterea edemului cerebral prin
restricţie de lichide 40-60 ml/kg/zi,
– inducerea alcalozei prin hiperventilaţie blîndă şi bicarbonat
– antioxidanţi: vitamina C 100mg/kg, administrarea de sulfat de
magneziu
– inducerea hipotermiei extremităţii cefalice
– cuparea convulsiilor cu Fenobarbital (20mg/kg doză de atac,
apoi 4-5 mg/kg/zi doză de întreţinere) sau Fenitoin (20 mg/kg
doză de atac, 10 mg/kg/zi doză de întreţinere).
Măsuri specifice
• Complicaţii cardiovasculare
– restricţie de lichide,
– Dopamină şi/sau Dobutamină i.v. (5-10 mcg/kg/minut),
– Sildenafil (Viagra) pentru hipertensiunea pulmonară (1-2
mg/kg/doză la 4 ore).
• Complicaţii pulmonare: oxigenoterapie, ventilaţie
mecanică, antibioterapie.
Măsuri specifice
• Complicaţii renale restricţie de lichide, compensarea
dezechilibrelor hidroelectrolitice, administrare de Furosemid
(1 mg/kg/zi).
• Complicaţii hepatice transfuzii de plasmă, sânge, vitamina K.
• Complicaţii gastrointestinalerepaus digestiv, alimentaţie
parenterală totală, antibioterapie.
• Complicaţii hematologice: Tratamentul constă în transfuzii
de plasmă, sânge, exangvinotransfuzie.
 Evolutie si prognostic
• Asfixia perinatală poate determina creşterea
morbidităţii şi mortalităţii neonatale
• Riscul crescut pentru paralizie cerebrală şi deces
este dat de:
– lipsa respiraţiilor spontane după 20-30 minute de la
naştere
– prezenţa convulsiilor (debut în primele 12 ore de
viaţă)
– persistenţa anormaliilor neurologice peste 7-10 zile de
viaţă (hipotonia, rigiditate)
– persistenţa dificultăţilor de alimentaţie