ENCEFALOPATIA HIPOXICISCHEMICA PERINATALA

Dana Craiu

DEFINITIE EHIP

Afectiune caracteristica nou-nascutului

CAUZE: hipoxie + ischemie
MOMENTUL AGRESIUNII:
- antepartum (rol major)
- intrapartum

MECANISM: aportul O2 la nivelul SNC

CONSECINTE EHIP:
1.
2.

Mortalitate infantila crescuta

Deficite neurologice neprogresive:
- paralizie cerebrala
- retard mental
- epilepsie

? Momentul agresiunii
antepartum vs. intrapartum

Studii epidemiologice:

National Collaborative Perinatal Project

Freeman , Nelson 1988
Nelson, Leviton 1991

Western Australian Cerebral Palsy Register

Stanley 1993

10-15% dintre pacientii cu PC istoric de agresiune

H-I severa intrapartum!

FIZIOPATOLOGIE

Agresiune hipoxic - ischemica?

Privarea de oxigen a creierului 2 mecanisme

Hipoxemie

= scaderea concentratiei O2 in sange

Ischemie
= scaderea scaderea cantitatii de sange
cu care este perfuzat creierul.

Reperfuzia momentul aparitiei leziunilor in majoritatea

cazurilor

FIZIOPATOLOGIE

EHIP 2 stadii FP

Compensare

Afectare cerebrala functionala precoce

Rezerve energetice pastrate
Cresterea glicolizei
Cresterea perfuziei cerebrale

Depasita

Scadere rezerve energetice

Acidoza
Distrugeri neuronale

FIZIOPATOLOGIE

Care sunt cauzele leziunilor neuronale

produse de hipoxie-ischemie?
compusi macroergici
celulari (ATP, PC)
Acidoza
Acumulare K+ extracelular si
Ca++ intracelular cascada
excitotoxica
Generare radicali liberi
exces aminoacizi excitatori
(glutamat)

necroza

neuronala

apoptoza

MOARTE
NEURONALA

NEUROTRANSMITATORII EXCITATORI SI CALCIUL

ATP

Hipoxie

Depolarizare

Canal Ca++

K+
ACIDOZA

NMDA

mitocondrie
Na+

glutamat

RL

Ca ++
rec. glutamat

MOARTE NEURONALA

FIZIOPATOLOGIE

ROLUL RADICALILOR LIBERI

Hipoxie -ischemie/reperfuzie

Ca++

Inhiba functia
respiratorie
mitocondrie

Radicali liberi
(NO, O2-, ONOO-, OH)

Membrana
Peroxidare L-P

Nucleu
fragmentare/
lezare ADN
MOARTE
NEURONALA

FIZIOPATOLOGIE

Consecinte functionale

ASFIXIE (Hipoxie-ischemie + Hipercarbie)

Afectarea autoreglarii cerebrovasculare
TA hemoragie
TA ischemie

Afectare functie cord

DIAGNOSTIC

ETAPE

Diagnostic pozitiv
Date anamnestice

Monitorizare fetala
Date clinice:
Scorul Apgar
Examinare clinica

Date paraclinice

DIAGNOSTIC POZITIV. Date anamnestice posibile cauze

Cauze materne

Anemia materna (<10g/dl)

Afectiuni pulmonare cronice
Cardiopatii
HTA materna preexistenta/ de sarcina
Traumatisme abdominale
Infectii materne cronice + TBC
Crize epileptice

Patologia sarcinii si a nasterii

Patologie placentara
Patologie de cordon ombilical: scurt/ innodat/ spasme vasculare
Prezentatii anormale: transversa/ pelviana;
Hemoragii in timpul expulziei
Distocii de travaliu: lent, laborios/ rapid, contractii ut. Prelungite
Cezariana: decompresiune, anestezie generala

Cauze ce tin de copil

Prematuritatea
Modificari ale transportului de oxigen la fat/ n-n: hemoliza
Modificari ale functiei respiratorii la n-n:
Inhibitia centrului respirator (morfina, barbiturice, TCC obst.)
Dezv. insuficienta a tesutului pulmonar la prematur
Tulburari de ventilatie: membrana hialina/ aspiratie/ malformatie

DIAGNOSTIC POZITIV. Monitorizare fetala

Cord fetal (monitorizare clinica, electrica)

Frecventa: <100/min
Variabilitate bataie cu bataie
Accelerari/ decelerari concordant cu
contractiile uterine

Monitorizarea pH fetal (probe sg. scalp)

pH risc deces/ afectare neurologica

Prezenta meconiului

DIAGNOSTIC POZITIV. Scorul Apgar

Coloratie tegumente
Respiratie
Alura ventriculara
Tonus muscular
Reflectivitate
La 1, 10 de la pensarea cordonului ombilical
Scor mic la nastere nesesitate resuscitare
Scor mic la 20 probabilitate ridicata sechele

Valoare diagnostica si prognostica orientativa

DIAGNOSTIC POZITIV. Date clinice (Sarnat, Sarnat 1976)

Clasificare EHIP in functie de severitate (n-n termen)

EHIP usoara (gradul 1) prognostic bun

Copil hiperalert, jitter, Moro + la stimuli minimali

Iritabilitate
Tonus muscular normal
ROT vii
Diminuarea reflexelor complexe (supt, etc)

EHIP moderata (gradul 2) sechele 20-40%

Letargie; jitter la incercari de a-l trezi
Hipotonie
ROT vii
Reflexe complexe diminuate/ absente
Convulsii fruste
Mioclonus

EHIP severa (gradul 3) sechele 100%

Stupor
Flaciditate/ decerebrare
ROT absente, abolire reflexe complexe
convulsii

DIAGNOSTIC POZITIV. Date paraclinice

EEG
- traseu izoelectric
(Volpe 1995)

- suppression burst

DIAGNOSTIC POZITIV. Date paraclinice

Potentiale evocate auditive, vizuale,

somatosenzoriale (nu de rutina)

Teste biochimice: glicemie (), calcemie (),

natremie (), amoniemie (), echilibru acidobazic

Markeri ai leziunii hipoxic-ischemice: CK-BB,

hipoxantina, lactat, LDH, ASAT, produsi de
degradare ai fibrinei

Metode imagistice

ETF foarte utila la prematur

Faza acuta- hiperecogenitate
Tardiv hipoecogenitate leziuni
chistice

Colectia Dr. Ioana Anca, IOMC

Colectia Dr. Ioana Anca, IOMC

Metode imagistice

CT cerebral (n-n termen)

Optim la 2-5 zile pentru
hipodensitati

Mai tarziu sechele:

atrofie, encefalomalacie
multichistica

Metode imagistice

IRM cerebral

Hipersemnal T2 la 1218 h = edem

tranzitoriu
Hiposemnal T1 la 3
zile si hipersemnal T2
la 6 zile leziune
cerebrala permanenta

SPCT, PET,

scintigrafie cu Tc cercetare

Particularitati circulatorii maturationale

leziuni tipice in functie de varsta gestationala

Nou-nascutul la termen zone sensibile la hipoxie localizate

parasagital intre teritoriile de distributie ale ACA, ACM, ACP
(watershed/ border zones)

Particularitati circulatorii maturationale

leziuni tipice in functie de varsta gestationala

Prematurul zone
sensibile la hipoxie
localizate periventricular
intre teritoriile de
distributie ale vaselor
coroidiene ventriculofuge
si ramurile ventriculopete
ale aa mari cerebrale
(border zones, watershed
zones)
- anastomoze intre rr
meningeale ale ACA,
ACM, ACP

Varsta gestationala

Particularitatile de vascularizatie
Diferentele intre zonele de
proliferare si diferentiere activa

Tipuri de leziuni

Tipuri de leziuni
(anatomopatologic)
N-n la termen
Necroza neuronala
selectiva
Status marmoratus
al ganglionilor bazali
si talamusului
Leziunea cerebrala
parasagitala
Leziunea cerebrala
ischemica focala

Prematur
Necroza neuronala
selectiva
Leucomalacia
periventriculara
Necroza cerebrala
ischemica focala si
multifocala
Infarct hemoragic
periventricular

Necroza neuronala selectiva

corelatii clinico-patologice

Afecteaza:

cortex cerebral,
hipocamp,
cortex cerebelos,
gg. bazali/ talamus,
nc. tr. cerebral,
corn anterior medular

Cauza: distributia anatomica a

receptorilor pt glutamat (NMDA in
special) si particularitatilor de
proliferare diferentiere ale zonelor
respective
Etiologia: asfixie totala acuta
Poate apare si la prematur, si la nn la termen
Colectia Dr. Ioana Anca, IOMC

Necroza neuronala selectiva

corelatii clinico-patologice

La distanta:
encefalomalacie multichistica

Colectia Dr. Dana Craiu, Sp. Al. Obregia

 Clinic in faza acuta:

deprimarea constientei,
crize epileptice,
anomalii tonus mm,
disfunctii ale muschilor
extraoculari, diplegie
faciala, tulburari de
respiratie, supt,
fasciculatii ale limbii

Clinic sechele:

DM,
epilepsie (10-30%),
PC spastica (tetra)
Tulb deglutitie

supravietuire
ADHD formele usoare

Status marmoratus al gg bazali si

talamusului corelatii clinico-patologice

Afecteaza:

gg. bazali
talamus,

pierderi neuronale
glioza
hipermielinizare

aspect marmorat

Cauza: distributia anatomica a receptorilor pt glutamat

(NMDA in special) si particularitatilor de proliferare
diferentiere ale zonelor respective

Etiologia: asfixie totala acuta

Clinic - acut aspect necunoscut
- sechele: DM, coreoatetoza, distonie, tremor

Leziune cerebrala parasagitala

caracteristica n-n la termen

Afecteaza:

cortex cerebral +

substanta alba
subcorticala localizata in
regiunile supero-mediale
(parasagitale) ale
convexitatilor cerebrale
Leziuni bilaterale,
simetrice; rar asimetrii
Posterior > anterior

Clinic:

la n-n hipotonie si

scaderea fortei
membrelor proximal (MS
> MI)
Sechele pe termen lung:
tetrapareza spastica,
deficite de limbaj si
vizuo-spatiale

Leziune cerebrala ischemica focala

apare in special la n-n la termen, dar si la prematuri

Cauza probabila: ocluzia vasculara, tromboza

venoasa profunda trombembolism - sursa:

infarct placentar,
vase placentare care involueaza,
anomalii de dezvoltare ale vaselor cerebrale,
tulburari hematologice (policitemia, def ATIII sau proteina C),
trombocitopenie izoimuna,
CID

La n-n la termen ACM cel mai frecvent

Sechele: atrofie + cavitatie chistica (apa,
mielina, proliferare astrogliala )

 Clinic:

la n-n asimptomatici
sau crize focale,
hemipareza (Moro
asimetric, miscari
asimetrice). MS, fata > MI

Sechele pe termen lung:

hemipareza spastica, RM,
epilepsie

Colectia Dr. Dana Craiu, Sp. Al. Obregia

Necroza neuronala selectiva prematur

corelatii clinico-patologice

Afecteaza:

Talamus
Trunchiul cerebral
Necroza pontosubiculara (hipoxie + acidoza, apoi hiperoxie)
nuclei pontini +subiculum hipocamp

Clinic in faza acuta: deprimarea constientei, crize

epileptice, afectarea reflexelor innascute, functii
anormale ale trunchiului cerebral

Clinic sechele:

DM,
epilepsie,
PC spastica (tetra)
Orbire, surditate
Tulburari de invatare, ADHD formele usoare

Leucomalacia periventriculara

Leziunea: necroza de coagulare a

substantei albe periventriculare
frecvent:

S alba post: radiatii occipitale la nivelul

trigonului VL
S alba anterioara

Cauza:

particularitatile de maturatie vasculara si

proliferare/ diferentiere ale
oligodendrocitelor,
afectarea autoreglarii cerebrovasculare
Colectia Dr. Dana Craiu, Sp. Al. Obregia

Leucomalacia periventriculara

Clinic in faza acuta:

greu de evaluat
scaderea tonus, forta
musculara extremitati

Clinic sechele:

DM usoara (+/-),
PC spastica (diplegie

clasic sau tetra MI > MS)

+/- afectarea vederii
(radiatii optice)
Tulburari de invatare,
ADHD formele usoare

Infarct hemoragic periventricular

Apare in asociere cu

hemoragie intraventriculara
severa la prematur 80% din
cazuri
Unilateral > bilateral
Localizare dorso-lateral de
VL

Cauza: infarct venos dat

hemoragiei masive in
matricea germinativa

Clinic:

hemipareza MI > MS,

tetrapareza asimetrica,
DM

Colectia Dr. Dana Craiu, Sp. Al. Obregia

Abordarea pacientului cu EHIP

Sustinerea functiilor vitale

Combaterea insuficientei multiorganice
Preventia asfixiei intrauterine:

Recunoastere factori de risc materni

Monitorizarea fatului cu risc crescut (sarcina, nastere)

Mentinerea ventilatiei adecvate evitarea hiperoxiei

Mentinerea perfuziei cerebrale adecvate
Mentinerea nivelului adecvat de glucoza dai glucoza
numai in faza acuta!
Controlul crizelor epileptice PB 20 mg/kg max 40

mg/kg (monitorizare c-r); PHT 20mg/kg (monitorizare

cord), BZD. Durata scurta.
Tratament antiedematos controversat: corticosteroizi,
agenti hiperosmolari, Hv)
Neuroprotectie: antagonisti rec glutamat (nou TPM);
antioxidanti vit E, C, glucocorticoizi, magneziu,
inhibitori de RL (indometacin, allopurinol)