Valvulopatiile aortice

Conf. dr. Ciprian Rezuş

Clinica a III-a Medicală Spitalul „Sf. Spiridon“ Iaşi
UMF „Gr. T. Popa“ Iaşi
 Sistemul
Cardiovascular
 Anatomia valvei aortice
• Valvă cu trei cuspe şi trei comisuri
• Inserţie pe un inel fibros (inelul aortic)
• Suprafaţa VAo normale: N=2,6-3,6 cm2
• Sinusuri Valsalva: spaţiul între porţiunea aortică a
cuspelor şi perete aortic:
 Sinus coronar stâng
 Sinus coronar drept
 Sinus non-coronar
• Relaţie de vecinătate cu:
 foiţa Mi anterioară şi inel mitral
 fasciculul His
 Leziunile valvei aortice realizează 3 tipuri
de afecţiuni:

1. Stenoza aortică – în sistolă obstacol în calea

fluxului VS → Ao

2. Insuficienţa aortică – în diastolă regurgitare

sanguină din Ao în VS

3. Boala aortică – coexistă stenoza + insuficienţa

 Stenoza aortică
Definiţie: existenţa unui obstacol în calea ejecţiei
sângelui din VS în Aortă, în timpul sistolei.
•După sediul obstacolului, poate fi:
valvulară (sigmoidiană)
subvalvulară
supravalvulară
 Etiologie
SAo valvulară:
A. Valvă Ao normală
Congenitală: B. S Ao congenitală
Unicuspidia C. S Ao reumatismală
D. S Ao calcificată
Bicuspidia E. S Ao degenerativă
Tricuspidia
Dobândită:
RAA: incidenţă în 
Calcificată idiopatică
Aterosclerotică (degenerativă)
-< 30 ani = SAo congenitală
-30 – 65 ani = RAA, bicuspidie
-> 65 ani = SAo degenerativă
 Stenoza aortică valvulară
Stenoză aortică
valvulară

Valva
aortică

• Cauza cea mai frecventă de stenoză aortică

 Fiziopatologie

Planimetria Aria aortică Ecuaţia de

Aria aortică continuitate la
valvei anatomică efectivă
Doppler

Diferenţa dintre aria anatomică a valvei aortice şi aria efectivă a

valvei aortice. Aria anatomică reprezintă aria de deschidere
maximă a valvei aortice care se măsoară prin planimetrie. Aria
efectivă reprezintă zona de acceleraţie maximă a fluxului la
nivelul valvei aortice numită vena contracta.

Damien Garcia, Lyes Kadem. What Do You Mean by Aortic Valve Area:
Geometric Orifice Area, Effective Orifice Area, or Gorlin Area? J Heart
Valve Dis Vol. 15. No. 5 September 2006
 Tablou clinic
•Lungă perioadă asimptomatică
•Triada clasică:
Angină pectorală
Sincopă la efort
Insuficienţă cardiacă
•Asimptomatici până la gradient > 50 mmHg
•Angina pectorală de efort – dezechilibru între cererea şi
oferta de oxigen ± leziuni coronariene
•Dispnee iniţial de efort, ulterior dispnee paroxistică nocturnă
şi ortopnee – creşterea presiunii telediastolice în ventriculul
stâng şi retrograd în venele pulmonare
Sincopa la efort – tulburări de ritm tranzitorii, IVS tranzitorie
– vasodilataţie periferică excesivă, hTA
 Tablou clinic
• Sincopa şi angina pot apărea independent de prezenţa dispneei şi pot fi
primele manifestări ale stenozei aortice
• Moartea subită poate apărea la pacienţii cu stenoză aortică strânsă în
legătură cu efortul
Examenul fizic – inspecţie
• Turgescenţa jugulară – IVD (tardiv)
• Pulsaţii ample ale arterelor carotide – Insuficienţă Ao asociată
• Pulsul carotidian – „parvus et tardus“ în stenoza aortică strânsă

A
S
Incizura dicrotă
 Tablou clinic
Pulsul şi TA sunt normale la majoritatea pacienţilor cu stenoză aortică
(TAs > 200 mmHg exclude SAo strânsă).
Examenul regiunii precordiale
• Inspecţie, percuţie – normale
• Palpare:
 şoc apexian „dublu“, întârziat şi susţinut (hiperdinamic în prezenţa
regurgitării aortice sau mitrale)
 uneori impuls presistolic (contracţie atrială viguroasă)
 freamăt sistolic la bază, în spaţiul II intercostal stâng şi la dreapta sternului în
stenozele medii şi strânse
 freamăt sistolic suprasternal şi pe vasele gâtului
 Evaluare paraclinică – ecocardiografia
Examinarea cea mai utilă pentru evaluarea şi urmărirea pacienţilor cu
stenoză aortică.
1. Confirmă prezenţa stenozei aortice
2. Precizează localizarea (valvulară, subvalvulară sau supravalvulară) şi oferă
informaţii etiologice
3. Oferă date privind severitatea leziunii
4. Permite evaluarea funcţiei ventriculare stângi
5. Decelează eventuale valvulopatii asociate
6. Permite evaluarea rădăcinii aortei şi a aortei ascendente
7. În cazul pacienţilor cu bicuspidie aortică permite identificarea unor posibile
leziuni asociate (coarctaţie de aortă, persistenţa de canal arterial etc)
 Evaluare paraclinică – ecocardiografia

Funcţia VS Aria (cm2) Vmax G mediu

(FE) (m/s) (mmHg) • Un gradient transvalvular scăzut în
SA uşoară Normală > 1,5-2,5cm2 2,5-3 < 25 prezenţa unei funcţii ventriculare
stângi reduse nu permite aprecierea
corectă a severităţii leziunii valvulare.
SA Normală 1-1,5cm2 3-4 25-40
moderată
SA strânsă Normală ≤ 1cm2 ≥4 ≥ 40 • Testul ECG de efort este
(severă) contraindicat pacienţilor cu stenoză
aortică strânsă simptomatică!
SA foarte Normală < 0,9 cm2 ≥5 ≥ 60
severă
 Evaluare paraclinică – Coronarografia

Recomandată anterior intervenţiei chirurgicale de înlocuire valvulară, pacienţilor

cu:
• Istoric de boală cardiacă ischemică
• Suspiciune de ischemie miocardică (angină, teste neinvazive sugestive pentru ischemie)
• Disfuncţie sistolică de VS
• Bărbaţi peste 40 de ani şi femei post menopauză
• ≥ 1 factor de risc cardiovascular

Guidelines on the management of valvular heart disease of the

European Society of Cardiology. Eur Heart J, 2007;28: 230-268
 Evaluare paraclinică
• Ecografia transesofagiană – planimetria valvei aortice, detalii
morfologice valvulare aortice, morfologia valvei mitrale
• Tomografia computerizată – cuantificarea calcificărilor valvulare,
măsurarea cu acurateţe a aortei ascendente, evaluarea coronarelor la
pacienţii cu risc mic de BCI care urmează să fie supuşi chirurgiei valvulare

• Rezonanţa magnetică – nu se recomandă de rutină; permite evaluarea

funcţiei VS când ecografia nu e disponibilă

• BNP – se corelează cu statusul simptomatic şi prognosticul pre- şi

postoperator – necesită studii ample.
 Predictori de progresie a SAo la
pacienţii asimptomatici
Clinici: Ecocardiografici: Test de efort:
• Vârsta avansată • Calcificările valvulare • Simptome
• Factori de risc • Vmax jet aortic • hTA
cardiovascular • FE VS
• Creşterea gradientului la
efort
Valvă intens calcificată + creşterea velocităţii maxime a jetului
aortic cu > 0,3m/s/an → 80% risc de deces sau înlocuire
valvulară la 2 ani

Guidelines on the management of valvular heart disease of the

European Society of Cardiology. Eur Heart J, 2007;28: 230-268
 Dg. pozitiv şi diferenţial
• SAo = suflu de ejecţie în focarul aortic
SVS (ECG, eco)
gradient transvalvular la eco
+/– confirmarea gradientului la cateterism

• Dg. diferenţial: Suflu sistolic

− CMHO
− Insuficienţa mitrală
− DSV
− Stenoza pulmonară
− Ateromatoza valvei aortice
Stenoză aortică
Insuficienţă mitrală
Prolaps de valvă mitrală
Insuficienţă tricuspidiană
 Criterii de severitate ale SAo
1. Apariţia simptomelor
2. Pulsus parvus et tardus; TA sistolică < 130 mmHg
3. Dedublarea paradoxală a Zg. II
4. Galop stâng
5. HVS
6. PE > 0,42 sec
7. T. de semiascensiune sistolică > 0,06 sec
8. Criterii eco:
• PPVS > 15 mm, HVS concentrică
• Deschiderea protosistolică a valvei Ao < 8 mm
• Gradient transvalvular maxim > 70 mmHg
• Suprafaţa Ao < 0,75 cm2 sau 0,5 cm2/m2
9. ABSOLUT: gradient transvalvular maxim la cateterism > 70 mmHg
 Tratament
A. Tratament igieno-dietetic
• regim alimentar hiposodat
• evitarea efortului fizic
• evitarea expunerii prelungite la frig şi umezeală, căldură excesivă
B. Tratament medicamentos
• pacienţi asimptomatici
• nitraţii şi betablocantele se vor folosi cu prudenţă (risc de sincopă!)
• tratamentul insuficienţei cardiace, fibrilaţiei atriale
C. Valvuloplastia aortică percutană cu balonaş
D. Tratament chirurgical
• comisurotomie aortică
• protezarea valvulară aortică
• autotransplant pulmonar
E. Profilaxia EI
Managementul stenozei aortice severe
 Predictori de prognostic nefavorabil după
înlocuirea valvulară pentru stenoză aortică
• Vârsta avansată (> 70 ani)
• Sexul feminin
• Chirurgia de urgenţă
• Boala coronariană ischemică
• Antecedentele de by-pass aorto-coronarian
• Hipertensiunea arterială
• Disfuncţia ventriculară stângă (FE < 50%)
• Insuficienţa cardiacă
• Fibrilaţia atrială
• Repararea sau înlocuirea concomitentă a valvei mitrale
• Insuficienţa renală
• Hipertensiunea pulmonară
INSUFICIENŢA AORTICĂ
 Definiţie

• Valvulopatie caracterizată prin refluarea sângelui din aortă în VS în diastolă

datorită incompetenţei aparatului valvular aortic.
• Poate fi:
acută
cronică
•Apare predominant la bărbaţi
•La femei se întâlneşte asocierea cu valvulopatiile mitrale
• Răspândirea ecografiei Doppler, metodă sensibilă în detectarea regurgitărilor
valvulare, a crescut descoperirea leziunilor aortice la persoane asimptomatice.
 Etiologie
• Regurgitarea aortică poate fi determinată de:
− Leziuni valvulare intrinseci (cuspe)
− Leziuni ale inelului aortic şi aortei ascendente
− Leziuni mixte
Regurgitare Ao cronică Regurgitare Ao acută
Cardita reumatismală, sifilis Endocardita infecţioasă
Aortita Takayasu, arterita Horton, arterioscleroza Cardita reumatismală
Bolile ereditare ale ţesutului conjunctiv (sdr. Marfan, Ruptura sinusului Valsalva
sdr. Ehlers-Danlos, osteogenesis imperfecta)
Cardiopatiile congenitale (Bicuspidie Ao, DSV, anevrism Disecţia de aortă
de sinus Valsalva) Traumatismul toracic
Colagenoze, boli inflamatorii reumatismale (PR, spondilita
ankilozantă)
Necroza medio-chistică a aortei
HTA sistemică, ectazia anulo-aortică
Degenerescenţa mixomatoasă, endocardita infecţioasă
 Manifestările clinice şi examenul obiectiv
ANAMNEZA
• Asimptomatică o lungă perioadă de timp
• Primele semne pot fi atipice:
transpiraţie excesivă
palpitaţii
cefalee pulsatilă, tinitus
disconfort toracic (bătăi puternice ale cordului)
• Stadiul simptomatic:
dilatarea progresivă a VS cu apariţia disfuncţiei miocardice:
–dispnee progresivă: de efort, de repaus cu ortopnee, dispnee paroxistică nocturnă, EPA
–angină nocturnă: scade FC, creşte diastola, creşte volumul regurgitant, scade presiunea de
perfuzie coronariană
–palpitaţii (ESV): creşte volumul-bătaie postextrasistolic, impact puternic al cordului de
peretele toracic
–sincopa: rară
 Manifestările clinice şi examenul obiectiv

AUSCULTAŢIA ARTERELOR FEMURALE

• Semnul Traube: zgomot sincron cu pulsaţiile transmise vasului

• Semnul Duroziez: suflu sistolic şi diastolic când artera e

comprimată uşor cu stetoscopul

 pulsaţia piciorului la poziţia picior peste picior (semnul

Sabrazze)
 Particularităţi clinice în I.Ao acută
• Simptome:
− colaps hemodinamic brusc
− dispnee severă, ortopnee, dispnee paroxistică nocturnă,
EPA
• Alte semne şi simptome în funcţie de etiologie:
– durere toracică, paravertebrală, bruscă, intensă
– febră cu agravarea bruscă a stării generale
• Auscultaţia:
– Z1: diminuat /absent, P2: întărit (HTP), Z3
– Suflul diastolic mai scurt, de intensitate mai joasă
– Suflul sistolic de însoţire prin creşterea debitului
– Austin Flint: absent (închidere prematură a VM)
• Pulmonar: raluri de stază
 Explorări paraclinice: ECG
• Normală (IAo uşoară, moderată)
• Axa QRS la stânga
• Q în DI, aVL, V3-V6 (forţarea iniţială); r mic V1-V3
• SVS tip supraîncărcare diastolică – QRS de amplitudine mare, unde T înalte,
pozitive; T negative, ST subdenivelat
• hipertrofie de AS, tahicardie sinusală, Fi A
• Tulburări de conducere intraventriculare – apar târziu, asociate cu disfuncţia de VS
• BRS incomplet (30%)
• BRS complet – rar: de obicei asociat cu boala aortică
 PR lung
• ECG nu este un factor de predicţie pentru severitatea insuficienţei aortice
 Urmărirea în evoluţie a
pacientului cu IAo cronică
• Detectarea debutului simptomelor
• Evaluarea obiectivă a modificării dimensiunilor şi funcţiei VS
• Caracterul stabil sau rapid progresiv al leziunii regurgitante

 Pacienţii asimptomatici cu IAo uşoară/moderată, dilataţie VS

minimă sau absentă şi funcţie sistolică VS normală necesită
reevaluare clinică anuală şi reevaluare ecocardiografică la 2-3 ani
(mai repede dacă apar simptomele)
Managementul regurgitării aortice
 Semnele de severitate ale IAo

• Suflu diastolic lung (nu în IAo acută)

• Galop presistolic
• Insuficienţă mitrală funcţională, uruitura Flint
• Diminuarea Zg. II
• Semne periferice de sdr. hiperkinetic
• TA diferenţială > 60 mmHg
• Apariţia IVS
• Jet de regurgitare gr. III / III
• Reflux diastolic > 50% din debitul sistolic (angio)
 Diagnostic pozitiv
Examen obiectiv + Investigaţii paraclinice
Diagnostic diferenţial
Suflu diastolic

Insuficienţa aortică

Stenoza mitrală

• Stenoza mitrală largă

• Insuficienţa pulmonară (în contextul HTP prin SVD)
• Stenoza tricuspidiană
• Persistenţa de canal arterial
• Ruptura de sinus Valsalva
 Tratament

A. Tratament medicamentos
B. Tratament chirurgical
C. Profilaxia EI
 Tratamentul insuficienţei aortice acute

• Intervenţie chirurgicală precoce!

• Tratament medical suportiv până la momentul intervenţiei chirurgicale:

Nitroprusiat
Dopamină
Dobutamină

Balonul de contrapulsaţie aortică este contraindicat!

Betablocantele utilizate cu prudenţă sau deloc! (excepţie disecţia de aortă)
 Tratamentul insuficienţei aortice cronice
REGIMUL DE EFORT:

Pacienţii asimptomatici cu funcţie sistolică de VS normală pot participa

la orice activitate zilnică, inclusiv la forme uşoare de exerciţiu fizic
De evitat exerciţiul izometric

MEDICAL:
 Agenţi vasodilatatori:
•↓ DTDVS ↓ vol. regurgitat
•↓ Postsarcina ↓ masa VS
•↓ Stresul parietal menţin FE VS
 Tratamentul insuficienţei aortice cronice
• Ce folosim?
 Blocante de calciu (Amlodipina, Felodipina)
‒ În IAo severă la pacienţii asimptomatici a permis întârzierea momentului
operator prin întârzierea apariţiei simptomelor şi a disfuncţiei de VS
‒ Postoperator creşte supravieţuirea şi ameliorează dimensiunile şi funcţia VS
(Nifedipina vs Digoxin – NEJM 1994)

 IECA (Perindopril, Quinapril)

– Regresia dilatării ventriculare şi scăderea masei VS fără efect semnificativ
asupra fracţiei de ejecţie
 ‒ Indicaţia de înlocuire valvulară în
insuficienţa aortică
• Momentul operator – greu de stabilit
• La pacienţii cu IAo cronică izolată, înlocuirea valvulară se impune numai
dacă IAo e severă
• Dacă pacienţii cu IAo uşoară prezintă simptome/disfuncţie de VS se vor
avea în vedere alte cauze posibile (cardiomiopatie ischemică, HTA)
• Protezarea poate să nu normalizeze funcţia VS
• Predictorul recuperării funcţiei VS = VOL. TELESISTOLIC
‒ < 30 ml = prognostic bun
‒ 30-90 ml = prognostic intermediar
‒ > 90 ml = prognostic rezervat
Diametru telesistolic > 55 mm = disfuncţie sistolică ireversibilă
Vă mulţumesc!