C.2.1.

Clasificarea ARe [4]

Caseta 1. Clasificarea ARe
ARe face parte din spondiloartritele seronegative, avînd dou forme majore:
• Are, forma urogenital.
• ARe forma enterocolitic.
În funcie de debutul bolii:
• Acut < 6 luni.
• Trenant 6-12 luni.
• Cronic > 12 luni.

C.2.2. Factorii cauzali ai ARe [12, 13, 17]

Caseta 2. Factorii etiologici ai ARe
• Chlamydia trachomatis
• Mycoplasma hominis
• Mycoplasma genitalium
• Ureaplasma urealyticum
• Salmonella enteritidis
• Salmonella typhimurium
• Shigella flexneri
• Shigella dysenteriae
• Campylobacter jejuni
• Yersinia enterocolitica
• Clostridia difficile
Notă: Pentru alte infecii la moment nu sunt date convingtoare suficiente de factor cauzal.

C.2.3. Conduita pacientului cu ARe [15]

Caseta 3. Paşii obligatorii în conduita pacientului cu ARe
1. Stabilirea diagnosticului precoce de ARe.
2. Investigarea obligatorie pentru determinare de: agent trigger patogen; grad de activitate a
bolii; implicare articulare i a coloanei vertebrale i posibilei implicri sistemice.
3. Alctuirea schemei de tratament (individualizat) în functie de agentul trigger patogen, gradul
de activitate a bolii, durata maladiei, exprimarea implicrii sistemice.
4. Monitorizarea evoluiei bolii, a complianei la tratament, a eficacitii tratamentelor
antibacterian, antiinflamator i stabilizator.

C.2.3.1. Anamnesticul [13, 14, 15]

Caseta 4. Recomandări în colectarea anamnesticului
• Identificarea factorilor trigger (infeciile urogenitale i enterocolitice), îns aproximativ 35%
dintre pacienii cu ARe sunt culturonegativi.
• Determinarea susceptibilitatii genetice (determinanta HLA-B27).
• Debutul bolii (acut < 6 luni; trenant – 6-12 luni, cronic > 12 luni).
• Simptomele de afectare articular i ale coloanei vertebrale.
• Simptomele de afectare sistemic, cu manifestarea gradului procesului inflamator.
• Tratament anterior (antibioticoterapie – preparat, doza, durata, antiinflamatoare nesteroidiene,
1
13
 Protocol clinic naţional „Artrita reactivă la adult”, Chişinău, 2009

alte tratamente cu influena asupra sistemului osteoarticular).

Istoricul bolii – ARe se dezvolt, de obicei, la 2-4 sptmîni dup o infecie
gastrointestinal sau urogenital. La 10% dintre pacieni boala nu este precedat de o infecie
simptomatic.
Ambele forme ale ARe, posturogenital i postenterocolitic, se pot manifesta iniial prin uretrit
nongonococic. Alte manifestri posibile sunt: disurie uoar cu eliminri mucopurulente,
prostatit la brbai i cu eliminri vaginale i/sau cervicit la femei, cu prezena limfadenopatiei
inghinale regionale. Debutul ARe este, de obicei, acut i se caracterizeaz prin alterarea strii
generale, fatigabilitate i febr.

C.2.3.2. Examenul fizic [13, 14, 15]

Caseta 5. Regulile examenului fizic în ARe
• Determinarea starii generale;
o
o febra sau subfebrilitate periodic, cu valorile în mediu sub 39 C.
• Evidenţierea semnelor clinice osteoarticulare ale ARe:
o oligoartrita sau poliartrita asimetric ce afecteaz preponderent articulaiile mici i medii
ale membrelor inferioare: articulaiile plantelor, genunchilor, talocrurale, dar pot fi
afectate i articuliile radiocarpian, ale cotului, ale umrului;
o în cazurile cronice i severe pot fi implicate articulaiile mici ale mîinelor i ale plantelor,
prin oligoartrit sau prin poliartrit asimetric, cu dezvoltarea dactilitei (degete în
„crenvrut”);
o lombalgiile în ARe se dezvolt în aproximativ 50% din cazuri, îns la examenul fizic al
pacienilor cu forma acut a bolii, sindromul algic este minim, fiind prezent excepional
limitarea flexiunei lombare;
o pacienii cu afectarea sever i cronic a coloanei vertebrale prin ARe pot prezenta la
examenul fizic manifestri similare celor din spondiloartrita anchilozant;
o entezopatiile din ARe sunt asociate cu manifestri inflamatorii (ex., durere, tumefacie,
parestezii) în regiunea inseriei tendonului Ahile, a fasciei plantare pe calcaneu, a
tuberozitii ischiadice, a crestelor iliace i coastelor.
• Evidenţierea semnelor clinice de afectare a pielii, mucoaselor şi a unghiilor:
o cheratodermie blenoragic plantar i palmar imperceptibil de cea din psoriazis
pustulos, dar foarte specific pentru ARe cronic;
o eritemul nodos se poate dezvolta, dar nu este specific;
o unghiile pot deveni subiri i stratificate, asemenea unei infecii micotice sau distrofiei
unghiale psoriazice, dar fr ulceraii;
o ulceraiile bucale se localizeaz pe limb, palatul moale al gurii sau pe gingii, fiind puin
dureroase;
o balanita circinat – apariia ulceraiilor, ce rezult din prices inflamator urogenital cu
ruperea veziculelor pe gland.
• Evidenţierea semnelor clinice de afectare oculară:
o conjunctivita este manifestarea clasic a triadei sindromului Reiter i poate preceda sau
acompania debutul artritei;
o alte leziuni oculare sunt caracterizate prin uveite acute (20% dintre pacieni), episclerite,
keratite i ulceraii corneene. Aceste leziuni tind la recurene.
• Evidenţierea semnelor clinice de infecţie enterocolitică:
o infecia enterocolitic poate provoca ARe. Speciile patogene includ Salmonella, Shigella,
Yersinia şi Campylobacter, cu dezvoltarea unui tablou clinic caracteristic acestor infecii.
Frecvena ARe dup aceste infecii este de 1-4%;
o unii pacieni cu ARe prezint crize diareice i colic abdominal persistent sau
alternant;
o colita ulceroas nespecific, cît i boala Crohn se asociaz cu riscul marcant de

14
 Protocol clinic naţional „Artrita reactivă la adult”, Chişinău, 2009

dezvoltare a ARe.
• Evidenţierea semnelor clinice de afectare renală:
o patologia renal deseori este uoar, manifestat prin proteinurie nesemnificativ i prin
microhematurie;
o în cazuri cronice severe au fost descrise nefropatii prin depozitri de amiloid i de IgA cu
dezvolatrea glomerulopatiilor.
• Evidenţierea semnelor clinice de afectare cardiovasculară:
o tulburri de conducere prin nodul AV;
o aortit i regurgitaie aortic se pot întâlni în 1-2% din cazuri de ARe;
o miocardit;
o tromboflebita recidivant.
• Determinarea scorului activităţii bolii DAREA:
o intensitatea durerii dup scara de la 0 la 2;
o numrul de articulaii dureroase i tumefiate;
o concentraia proteinei-C reactive;
o evaluarea global a bolii dup scara de la 0 la 2.
• Determinarea scorului entezitei MASES – pentru durere la palpare.

C.2.3.3. Investigaţiile paraclinice [5, 7, 11, 13, 14, 15]

Caseta 6. Teste pentru determinarea gradului de activitate a bolii şi pentru supravegherea
evoluţiei bolii:
• Hemoleucograma, VSH, proteina C-reactiv, fibrinogenul.
Notă: Testele se efectueaz obligatoriu la nivel de asisten medical primar i specializat.
Teste pentru determinarea agentului etiologic al bolii:
• Izolarea agentului patogen prin metode microbiologice clasice (frotiu uretral, col uterin
sau izolare din mase fecale pe culturi celulare), imunologice (determinarea titrului
anticorpilor specifici în serul pacientului) sau molecular-biologice (reacia de
polimerizare în lan).
Teste şi proceduri pentru determinarea implicării în proces a organelor interne şi pentru
efectuarea diagnosticului diferenţial:
• Factorul reumatoid.
• Tipizarea la HLA-B27.
• Analiza general a urinei.
• Biochimia seric (ALT, AST, bilirubina total i fraciile ei, fosfataza alcalin, ureea,
creatinina, proteina total).
• Puncia articulara (în caz de sinovit) cu examinarea bacteriologica (molecular-bilogic
prin reacia de polimerizare în lanla ADN agentului provocator) i clinic a lichidului
sinovial.
• Examinarea radiologic a articulaiilor afectate i articulaiilor sacroiliace cu aprecierea
stadiului radiologic.
• Ultrasonografia articular sau tomografia computerizat (la necesitate), rezonana
magnetic nuclear articular (la necesitate) sau scintigrafia scheletic (la necesitate).
• Electrocardiografia.
• Ecocardiografia.
• Ultrasonografia organelor interne (la necesitate).
Teste pentru determinarea infecţiilor asociative:
• Testarea la HIV/SIDA.
• Testarea la VHB.

15
 Protocol clinic naţional „Artrita reactivă la adult”, Chişinău, 2009

Tabelul 1. Investigaţiile în ARe

Investigaţiile de laborator şi
Semne sugestive pentru
Nivel
ARe
consultativ NivelNivel
de staţionar
AMP
paraclinice
Hemoleucograma Determinarea gradului de activitate a procesului O O
VSH-ul inflamator O O
Analiza general a urinei Pentru excluderea afectrilor renale O O
Proteina C-reactiv Determinarea gradului de activitate a procesului O O
Fibrinogenul inflamator O O
Izolarea agentului patogen
Metode microbiologice clasice
(frotiu uretral, col uterin sau R O
izolare din mase fecale pe
culturi celulare)
Permite izolarea agentului patogen pentru
Metode imunologice
determinarea etiologic i conduita terapeutic
(determinarea titrului
antibacterian R
O
anticorpilor specifici în serul
pacientului)
Metode molecular-biologice
(reacia de polimerizare în R
O
lan)
Factorul reumatoid Pentru diagnosticul diferenial R O
Biochimia seric (ALT, AST,
bilirubin total i fraciile ei, Pentru excluderea patologiei organelor interne
O
fosfataz alcalin, uree, creatinin, pe fundalul procesului autoimun indus
protein total)
Punctia articulara (în caz de sinovit)
cu examinrile bacteriologica
Pentru determinarea agentului etiologic,
(molecular-bilogic prin reacia de
conduita terapeutic antibacterian i pentru O
polimerizare în lanla ADN a
tratament antiinflamator local
agentului provocator) i clinic ale
lichidului sinovial
Examinarea radiologic a articulai- Apreciaz modificrile structurale osoase i R O

16

ilor afectate i a articulaiilor
sacroiliace cu aprecierea stadiului
radiologic
Electrocardiografia
Ecocardiografia
Ultrasonografia articular
Tomografia computerizat, rezonana Necesar pentru efectuarea diagnosticului
magnetic nuclear articular
Scintigrafia scheletic
Testarea la HIV/SIDA
Testarea la VHB
Tipizarea la HLA-B27
Ultrasonografia organelor interne
Consultaia specialitilor – ginecolog
/ urolog, oftalmolog, nefrolog,
dermatovenerolog, gastroenterolog
O – obligatoriu; R – recomandabil.
Protocol clinic naţional „Artrita reactivă la adult”, Chişinău, 2009
caracterizeaz diagnosticul, necesar pentru
aprecierea comparativ a evoluiei bolii
Permite stabilirea dereglrilor de ritm i de
conducere în cazul afectrilor cardiace prin O O
proces autoimun indus
Permite depistarea afectrilor cardiace prin
miocardit, aortit i al., aparente pe fundalul R
O
procesului autoimun indus
Apreciaz modificrile structurale osoase,
cartilaginoase i ligamentare, determin gradul
O
R
sinovitei i caracterizeaz diagnosticul, necesar
pentru aprecierea comparativ a evoluiei bolii
R
diferenial
Necesar pentru aprecierea focarelor de
O
R
inflamaie articular i diagnostic diferenial
Necesit determinarea ca fiind în grupul de risc
R
de prognostic nefavorabil
Necesit determinarea ca fiind în grupul de risc
R
de prognostic nefavorabil
Necesar pentru efectuarea diagnosticului
diferenial i determinarea gradului de risc R
pentru prognostic nefavorabil
Permite depistarea afectrilor organelor interne
R
O
aparente pe fundalul procesului autoimun indus
Pentru efectuarea diagnosticului diferenial R O
17
 Protocol clinic naţional „Artrita reactivă la adult”, Chişinău, 2009

C.2.3.4. Determinarea gradului de activitate a bolii [13, 14, 15]

Caseta 7. Determinarea scorului de activitate în artrita reactivă (DAREA)
Indicii care sunt inclui în calcularea scorului
• Numrul de articulaii tumefiate.
• Numrul de articulaii dureroase.
• Aprecierea gradului durerii de ctre pacient.
• Aprecierea strii globale de ctre pacient.
• Valoarea proteinei C- reactive mg/dl
Parametrul Manifestarea Punctajul
Aprecierea durerii de pacient Lipsete 0
Moderat 1
Sever 2
Aprecierea strii globale Bine 0
Mediu sever 1
Sever 2
Scorul DAREA = suma valorilor la toi cinci indici
Interpretarea:
• scorul minim – 0;
• cu cît scorul este mai mare cu atît gradul activitii bolii este mai exprimat

C.2.3.5. Determinarea gradului de exprimare a entezitei prin scorul MASES

[13, 14, 15]
Caseta 8. Determinarea scorului MASES pentru durere la palpare
1 prima articulaie costocondral (dreapta)
2 prima articulaie costocondral (stînga)
3 a 7-a articulaie condrocostal (dreapta)
4 a 7-a articulaie condrocostal (stînga)
5 spina iliaca anterosuperioar (dreapta)
6 spina iliaca anterosuperioar (stînga)
7 spina iliaca posterosuperioar (dreapta)
8 spina iliaca posterosuperioar (stînga)
9 crestele iliace (dreapta)
10 crestele iliace (stînga)
11 al 5-lea proces spinos lombar
12 inseria proximal a tendonului lui Ahile (dreapta)
13 inseria proximal a tendonului lui Ahile (stînga)
TOTAL (MAX 13 puncte)

C.2.4. Diagnosticul [13, 14, 15]

C.2.4.1. Diagnosticul pozitiv – se bazeaz pe criteriile generale ale spondiloartritelor
seronegative, cu excluderea semnelor spondiloartritei anchilozante i ale artritei psoriazice.
Caseta 9. Criteriile de diagnostic al spondiloartropatiilor (adaptate de Amor
B., Dougados M., Mijiyava M. Оn 1990)
Simtome clinice sau istoric de: Puncte
1. durere dorsal sau lombar nocturn sau redoare matinal a coloanei
dorsolombare; 1
2. oligoartrit asimetric; 2

18
 Protocol clinic naţional „Artrita reactivă la adult”, Chişinău, 2009

3. durere fesier; 1
4. deget „crenvurt”; 2
5. talalgie sau alte dureri entesopatice; 2
6. irit; 2
7. uretrit negonococic sau cervicit cu cel mult o lun înaintea debutului
artritei; 1
8. diaree acut cu cel mult o lun înaintea debutului artritei; 1
9. psoriazis, balanit sau boal inflamatorie intestinal (colit ulceroas,
boal Crohn). 2
Semne radiografice
10. sacroiliit (bilateral, gradul II, sau unilateral, gradul III). 2
Teren genetic:
11. prezena HLA-B27 sau istoric familial de ARe, uveit sau boal
inflamatoare intestinal. 2
Răspuns la tratament:
12. ameliorare dup 24 de ore dup administrarea de AINS. 2
Diagnosticul de artrit reactiv se pune dac punctajul adunat este egal sau mai mare de 6.

C.2.4.2. Diagnosticul diferenţial

Caseta 10. Efectuarea diagnosticului diferenţial
În funcie de prezentarea clinic este necesar de efectuat diagnosticul diferenial cu
urmtoarele maladii:
• Artrita septic, în special artrita gonococic.
• Artritele microcristalinice, în deosebi guta.
• Febra reumatismal acut – mono- sau oligoartrita reumatismal.
• Artrita reumatoid i sindromul Still.
• Alte spondiloartrite seronegative, cum sunt spondiloartrita anchilozant i artrita
psoriazic.
Notă:
1. Excluderea artritei septice, în special a artritei gonococice se efectueaz prin depistarea
agentului patogen în lichidul sinovial.
2. Excluderea artritelor microcristalinice, îndeosebi a gutei, se efectueaz cu ajutorul
cercetrii lichidului sinovial pentru depistarea cristalelor de urai, cercetarea nivelului
seric de urai i explorarea radiologic i criteriilor ACR.
3. Excluderea febrei reumatismale acute se va efectua în baza criteriilor Johns.
4. Excluderea artritei reumatoide se va efectua prin confruntarea criteriilor de diagnostic
pentru artrita reumatoid dup ACR.
5. Excluderea altor spondiloartrite seronegative se va efectua în prezena semnelor
caracteristice clinice i paraclinice corespunztoare criteriilor ACR pentru
spondiloartrita anchilozant i corespunztoare criteriilor CASPAR pentru artrita
psoriazic.

C.2.5. Criteriile de spitalizare a pacienţilor cu ARe [15]

Caseta 11. Criteriile de spitalizare a pacienţilor cu ARe
• Artrit reactiv primar depistat sau adresare primar cu semne clinice de ARe cu atingeri
sistemice.
• Adresare repetata cu semne clinice de recdere a bolii (reapariia artritelor, sinovitei,
iradicarea antibacterian neeficace a agentului patogen, a febrei, apariia semnelor de

19
 Protocol clinic naţional „Artrita reactivă la adult”, Chişinău, 2009

implicare sistemic, non-responder la tratament AINS în lipsa agentului patogen, ce

determin necesitatea iniierii unui tratament remisiv).
• Aparitia semnelor complicatiilor ARe cu forma sistemica pe parcursul supravegherii de catre
medicul de familie (semne ale afectrii cardiace, renale, esutului reticuloendotelial, afectri
oculare progresive, aparitia semnelor clinice i paraclinice de amiloidoza renala).
• Imposibilitatea îngrijirii la domiciliu i îndeplinirii tuturor prescripiilor medicale la
domiciliu.
• În cazul rezistenei la tratament sau evoluie atipic a bolii pentru reevaluarea pacientului.
• Comorbiditaile importante (diabet zaharat, patologia aparatului valvular a cordului,
patologie renal preexistent, strile cu imunitate compromis).
• Progresia afectrii articulare prin implicarea articulaiilor noi, ineficiena tratamentului
AINS, sinovite reactive repetative.
• Puseu inflamator intens i trenant, cu dinamic poliarticular pentru investigaii i
reconsiderare diagnostic i terapeutic.

C.2.6. Tratamentul [1, 2, 4, 6, 9, 15]

Caseta 12. Principiile de tratament ARe
• Regim (crutor cu evitarea eforturilor fizice excesive în articulaiile afectate, cît i în
prezena afectrii cardiace: aortit – insuficiena valvei aortice de diferit grad).
• Dieta va depinde de varinata afectrii prin agentul patogen: forma postenterocolitic – regim
dietetic crutor în vizorul sistemului gastrointestinal; forma urogenital – regim dietetic
crutor în vizorul mucoasei cilor urinare (excluderea condimentelor).
• Tratament medicamentos:
o Preparate antibacteriene.
o Preparate AINS.
o Preparate glucocorticosteroizi pentru administrare sistemic de scurt durat (doar în
cazul atingerilor sistemice i la ieecul preparatelor AINS).
o Tratament remisiv.
o Tratament local (glucocorticosteroizi intraarticular sau aplicaii locale de Dimetilsulfoxid
i unguente de preparate AINS).
o Tratament al afectrilor tegumentare i oculare (coordonat cu dermatologul i cu
oftalmologul).
o Tratament chirurgical (sinovectomie) – la necesitate.
o Tratament de reabilitare.

C.2.6.1. Tratamentul medicamentos al ARe

Caseta 13. Tratamentul medicamentos al ARe cu preparate antibacteriene
Conceptul actual al patogeniei ARe indic aciunea unui agent infecios care declaneaz
boala, dar tratamentul cu antibiotice nu schimb evoluia bolii, chiar i în cazul izolrii
microorganismului. În aceste cazuri antibioticele sunt folosite pentru tratarea infeciei de baz,
tratamentul specific pentru ARe fiind de fond (DMARD).
Tratamentul antibacterian este util cînd infecia este documentat. Tratamentul se
administreaz simultan la partenerii cuplului.
Se pot utiliza urmtoarele grupuri de preparate:
• Grupul Tetraciclinei:
o Doxiciclina – 200 mg/zi – 10-14 zile.
• Grupul macrolidelor:
o Claritromicin – 1 g/zi – 10-14 zile.
o Azitromicin – 500 mg – prima zi, apoi 250 mg/zi – 6 zile.
o Roxitromicin – 300 mg/zi – 10-14 zile.

20
 Protocol clinic naţional „Artrita reactivă la adult”, Chişinău, 2009

• Grupul chinolonilor (a fi administrate pentru o perioad de 10-14 zile):

o Ciprofloxacina – 1 g/zi.
o Ofloxacina – 400 mg/zi.
o Lomefloxacina – 400 mg/zi.
o Perfloxacina – 800 mg/zi.
Sunt prezentate date despre eficacitatea asocierii grupurilor macrolid + chinolon sau
tetracicline + chinolon. Durata optim a terapiei antibacteriene este de 10-14 zile, prelungirea
acesteia nu aduce beneficii terapeutice.

Caseta 14. Tratamentul medicamentos al ARe cu preparate AINS

Sunt indicate pentru combaterea artralgiilor i a semnelor de artrit. Se prefer terapii
discontinue, de scurt durat, pe parcursul episoadelor algice, individualizînd alegerea AINS
funcie de toleran, rspuns terapeutic i de riscul reaciilor adverse.
Obligatoriu:
• Diclofenac (75-150 mg/24 de ore – în 2 prize) sau
• Meloxicam (7,5-15 mg/24 de ore – în 2 prize), sau
• Nimesulida (100-200 mg/24 de ore – în 2 prize), sau
• Indometacina (25-100 mg/24 de ore – în 3 prize)
Prezint o alternativ important în cazul aplicaiilor locale prin forma de unguent în asociere cu
Dimetilsulfoxid (50% de sol. pe ap distilat izolat sau în combinaie cu Analgin (0,5g),
Heparin (5000 UA), sol. Diclofenac (3,0 ml) zilnic), 5-7 proceduri la o cur, dar i solitar a
AINS în form de unguent, crem sau gel.
Preparatele AINS vor fi asociate cu inhibitorii pompei de protoni în scop de gastroprotecț ie.
Notă: Este necesar monitorizarea continu a reaciilor adverse la tratamentul cu AINS – greuri,
vome, dispepsie, diaree, constipaii, ulcer gastric, majorarea transaminazelor, hematurie, cefalee,
micorarea trombocitelor, fotosensibilitate. Pacienii cu tratament îndelungat cu AINS (mai mult
de 3-4 saptamîni) în mod obligatoriu necesit monitorizarea hemoleucogramei, creatininei, ureei
i transaminazelor.
Caseta 15. Tratamentul medicamentos al ARe cu preparate glucocorticosteroizi
Glucocorticosteroizii sistemici se administreaz, în special, la pacienii ce nu rspund la
tratamentul cu preparate AINS sau care prezint reacii adverse la AINS, în prezena semnelor
obiective de inflamaie sau în prezena dovezilor atingerilor sistemice. Durata tratamentului nu
va depi 10-14 zile.
Pot fi folosite:
• Prednosolon 5-15 mg/zi în funcie de gradul exprimrii procesului inflamator, a atingerilor
sistemice i rspuns la tratament.
• Metilprednisolon 4-8 mg/zi în funcie de gradul exprimrii procesului inflamator, a
atingerilor sistemice i rspuns la tratament.
Glucocorticosteroizi intraarticular (Metilprednisolon, Betametazon).

Caseta 16. Tratamentul medicamentos al ARe de fond (remisiv – DMARD)

La pacienii cu formele cronice sau persistente de ARe, în pofida folosirii medicaiei sus-
numite, pot fi folosite medicamente de linia a doua, aa-numitelor DMARD.
Sulfasalazina – s-a dovedit eficient în afectrile articulare periferice, unde produce o
ameliorare relativ durabil, îns manifestrile axiale nu sunt influenate. Doza util terapeutic
este de 2 g/24 de ore, cu cretere treptat de la o doz iniial de 500 mg/zi, testînd tolerana i
eficiena. În cazurile non-responder se poate prescrie o doz maxim de 3 g/24 de ore pîn la
atingerea efectului, urmat de o scdere lent-progresiv, cu stabilirea unei doze de întreinere
care s controleze durabil boala. Lipsa eficienei constatat dup 4 luni de tratament, oblig la

21
 Protocol clinic naţional „Artrita reactivă la adult”, Chişinău, 2009

sistarea administrrii.
Metotrexat 7,5-12,5-15 mg/sptmîn, oral sau intramuscular în asociere urmat de
administrarea – Acid folic (5 mg/sptmîn sau 1 mg zilnic – în afara zilelor de administrare de
Metotrexat). Este indicat la ineficiena Sulfasalazinei, în afectrile axiale, în atingerile sistemice,
la o progresie rapid a bolii (chisturi, eroziuni articulare).
Notă:
• Pentru a monitoriza posibilitatea apariiei reaciilor adverse, se va examina hemoleucograma
(monitorizat de 2 ori per lun) i transaminazele (monitorizate o dat per lun).
• În cazul de rezisten la tratament sau de evoluie atipic a bolii, se va efectua reevaluarea
pacientului în vederea prezenei altor maladii articulare, aa ca artrita reumatoid
seronegativ.
• La iniierea tratamentului se indic teste hepatice (ALT, AST, fosfataza alcalin, proteinele
serice, serologia pentru virusurile hepatice B i C).
• La pacientii cu teste hepatice anormale, infecie cronic cu VHB sau VHC se va întrerupe
administrarea de Metotrexat.

C.2.6.2. Tratamentul nemedicamentos al ARe

Caseta 17. La recomandări speciale:
Tratamentul chirurgical – în cazul artritei-sinovitei habituale recurente, care nu se supune
tratamentului medicamentos – sinovectomia.
Tratamenul de reabilitare:
• Reprezint o latur component important în tratamentul complex al pacientului cu ARe: se
va utiliza terapia cu remedii fizioterapice i terapia ocupational.
• Elaborarea programului de gimnastic curativ la domiciliu, protecia articular habitual.

C.2.7. Prognosticul evolutiv [15]

C.2.7.1. Aprecierea prognosticului ARe

Caseta 18. Aprecierea prognosticului ARe
S-au sistematizat factori de prognostic nefavorabil, cu valoare predictiv negativ în primii doi
ani de la debut.
Factori de predicţie negativă
1. artrita coxofemural
2. VSH > 30 mm/or
3. limitare a mobilitii coloanei lombare
4. deget „în crenvurt”
5. oligoartrit
6. HLA-B27+
7. infecia HIV/SIDA
8. infecia VHB
9. debut la vrst 16 ani
10. eficie slab a AINS
• prezenţa a 3 factori la debut – semnificaţie predictivă negativă
• afectarea coxofemurală are cea mai importantă semnificaţie de predicţie negativă

C.2.7.2. Particularităţile evolutive ale ARe pe fundalul infecţiei HIV/SIDA [7,

13, 14]
Caseta 19. Particularităţile evolutive ale ARe pe fundalul infecţiei HIV/SIDA
• evoluie rapid progresiv a sindromului articular;

22
 Protocol clinic naţional „Artrita reactivă la adult”, Chişinău, 2009

• debut cu oligoartrita articulaiilor medii i mici, cu evoluare spre poliartrit asimetric;

• sinovit exsudativ marcant rebel la tratament;
• atrofia muscular periarticular sever;
• polientezit semnificativ;
• asocierea frecvent a manifestrilor extraarticulare:
o balanit circinat;
o keratodermia blenoragic;
o ulcere bucale;
o limfadenopatie;
o afectare cardiac i renal frecvent,

C.2.7.3. Particularităţile evolutive ale ARe pe fundalul infecţiei VHB [7, 13,
14]
Caseta 20. Particularităţile evolutive ale ARe pe fundalul infecţiei VHB
• evoluie lent, deseori ocult a sindromului articular;
• asociere frecvent a afectrilor vaselor mici periarticular, cu apariia peteiilor hemoragice
periarticulare migratorii;
• debut cu oligoartrita asimetric a articulaiilor mici – preponderent a membrelor inferioare i
a articulaiilor talocrurale;
• sinovit se przint foarte rar i este nesemnificativ, nu coreleaz cu gradul procesului
inflamator;
• limfadenopatie generalizat;
• afectare renal frecvent.

C.2.8. Supravegherea pacienţilor cu ARe [7, 13, 14]

Caseta 21. Supravegherea pacienţilor cu ARe
• Pe parcursul spitalizrii zilnic se va monitoriza temperatura corpului, pulsul, tensiunea
arterial, tabloul auscultativ al cordului (în vederea afectrii valvei aortice), statusul articular,
numrul articulaiilor dureroase i tumefiate, palparea ganglionilor limfatici (determinarea
evoluiei limfadenopatiei).
• Periodic la intervale de 1-3-6 luni:
o intensitatea durerii dup SVA;
o numrul de articulaii dureroase i tumefiate;
o capacitatea funcional articular;
o determinarea indicelui DAREA;
o determinarea scorului MASES
o hemoleucograma;
o urograma;
o examinarea la prezena agentului triger prin metode microbiologice i serologice;
o proteina C-reactiv;
o examinarea oftalmologic, urologic/ginecologic, dermatologic;
o examinarea ultrasonografic a articulaiilor afectate;
o examinarea ecocardiografic i ECG în vederea excluderii sau a depistrii precoce a
afectrii cordului.
• Periodic, o dat per an:
o radiografia articular;
o schintigrafia scheletic
Periodicitatea de supraveghere a pacienţilor cu ARe de către medicul de familie:
• Controlul eficacitii tratamentului la a 14-a zi.
• Reevaluarea pacientului la 1-3-6-12 luni.
23
 Protocol clinic naţional „Artrita reactivă la adult”, Chişinău, 2009

• Cooperarea cu alte specialiti – fizeoterapeut, urolog, ginecolog, oftalmolog,

dermatovenerolog.
Periodicitatea de supraveghere a pacienţilor cu ARe de către specialist reumatolog:
• Controlul eficacitii tratamentului la a 14-a zi.
• Reevaluarea pacientului la 3 i la 6 luni.
• Cooperarea cu ali specialiti – fizeoterapeut, urolog, ginecolog, oftalmolog,
dermatovenerolog.
Periodicitatea de supraveghere a pacienţilor cu ARe, forma sistemică, de către medicul de
familie:
• Controlul eficacitii tratamentului la 14 i 28 de zile.
• Reevaluarea pacientului în vederea eficacitii tratamentului DMARD i a posibilelor reacii
adverse – la fiecare 2 sptmîni, primele 3 luni, apoi o dat în lun 6 luni, apoi o dat la 2
luni, 12 luni.
• Cooperarea cu ali specialiti – fizeoterapeut, urolog, ginecolog, oftalmolog,
dermatovenerolog.
Periodicitatea de supraveghere a pacienţilor cu ARe de către reumatolog:
• Controlul eficacitii tratamentului la 14 i 28 de zile.
• Reevaluarea pacientului în vederea eficacitii tratamentului DMARD i a posibilelor reacii
adverse – o dat în lun primele 4 luni, apoi o dat la 2 luni, 12 luni.
• Cooperarea cu ali specialiti – fizeoterapeut, urolog, ginecolog, oftalmolog,
dermatovenerolog.
Notă: În caz de apariie a semnelor de recdere a bolii, a reaciilor adverse la tratament, a
complicaiilor sau a semnelor de atingere visceral, medicul de familie i reumatologul va
îndrepta pacientul în secia specializat – reumatologie.

C.2.9. Complicaţiile ARe [7, 13, 14]

Caseta 22. Complicaţiile ARe
• Cardita, miocardita, aortita cu insuficiena valvei aortice.
• Glomerulopatiile.
• Amiloidoza renal.
• Sinovitele reactive recurente.
• Uveita cronic.
• Anchilozele articulare.

Caseta 23. Complicaţiile cele mai frecvente în tratamentul ARe

• Afectarea tractului gastrointestinal: sindromul dispepsic, gastrit, duodenit, boala ulceroas,
colit pseudomembranoas, disbacterioza intestinal.
• Afectarea toxic hepatic (hepatita), a glandei pacreatice (pancreatita), hematologic, a
rinichilor.
• Rezistena bacterian.
• Acutizarea infeciilor recurente (în cadrul tratamentului de fond – DMARD).
• Reacii alergice.
• Osteoporoza secundar.
• HTA.

24
 Protocol clinic naţional „Artrita reactivă la adult”, Chişinău, 2009

D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALELE NECESARE PENTRU

RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL
Personal:
• medic de familie certificat;
• asistenta medical.
Aparataj, utilaj:
• tonometru;
• fonendoscop;
• electrocardiograf;
• oftalmoscop;
D.1. Instituţiile de AMP • laborator clinic standard pentru determinare de:
hemoleucogram, analiz general a urinei, creatinin i
uree seric, ALT, AST, bilirubin total i fraciile ei,
VSH, protein C-reactiv, fibrinogen.
Medicamente:
• Antibiotice.
• AINS.
• Glucocorticosteroizi.
• Sulfasalazina, Metotrexatul
Personal:
• reumatolog certificat;
• asistente medicale.
Aparataj, utilaj:
• tonometru;
• fonendoscop;
• electrocardiograf;
• ecocardiograf;
• oftalmoscop;
D.2. Instituţiile • cabinet de diagnostic funcional;
consultativ-diagnostice • cabinet radiologic;
• laborator clinic standard pentru determinare de:
hemoleucogram, analiz general a urinei, creatinin i
uree seric, ALT, AST, bilirubin total i fraciile ei,
VSH, protein C-reactiv, fibrinogen.
Medicamente:
• Antibiotice.
• AINS.
• Glucocorticosteroizi.
• Sulfasalazina, Metotrexat.
Personal:
• reumatolog certificat;
• medic-funcionalist certificat;
• asistente medicale;
D.3. Secţiile de • acces la consultaii calificate: ginecolog/urolog, nefrolog,
reumatologie ale neurolog, oftalmolog, ortoped, fizioterapeut,
spitalelor municipale kinetoterapeut.
Aparataj, utilaj:
• tonometru;
• fonendoscop;

25
 Protocol clinic naţional „Artrita reactivă la adult”, Chişinău, 2009

• electrocardiograf;
• ecocardiograf;
• oftalmoscop;
• cabinet de diagnostic funcional;
• cabinet radiologic;
• tomograf computerizat;
• rezonan magnetic nuclear;
• laborator radioizotopic;
• ultrasonograf articular;
• laborator clinic standard pentru determinare de:
hemoleucogram, analiz general a urinei, creatinin i
uree seric, ALT, AST, bilirubin total i fraciile ei,
VSH, protein C-reactiv, fibrinogen, acizi sialici, lichid
sinovial;
• laborator imunologic;
• laborator microbiologic;
Medicamente:
• Antibiotice.
• AINS.
• Glucocorticosteroizi.
• Sulfasalazina, Metotrexat.
Personal:
• reumatolog certificat;
• medic-funcionalist certificat;
• asistente medicale;
• acces la consultaii calificate: ginecolog/urolog, nefrolog,
neurolog, oftalmolog, ortoped, fizioterapeut,
kinetoterapeut.
Aparataj, utilaj:
• tonometru;
• fonendoscop;
• electrocardiograf;
• ecocardiograf;
• oftalmoscop;
D.4. Secţiile de • cabinet de diagnostic funcional;
reumatologie ale • cabinet radiologic;
• tomograf computerizat;
spitalelor republicane
• rezonan magnetic nuclear;
• laborator radioizotopic;
• ultrasonograf articular;
• laborator clinic standard pentru determinare de:
hemoleucogram, analiz general a urinei, creatinin i
uree seric, ALT, AST, bilirubin total i fraciile ei,
VSH, protein C-reactiv, fibrinogen, acizi sialici, lichid
sinovial;
• laborator imunologic;
• laborator microbiologic;
• secie de fizioterapie i de reabilitare prin metode fizice.
Medicamente:
• Antibiotice.

26
 Protocol clinic naţional „Artrita reactivă la adult”, Chişinău, 2009
• AINS.
• Glucocorticosteroizi.
• Sulfasalazina, Metotrexat.
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII
PROTOCOLULUI
Nr. Scopul Indicatori
1. Sporirea numrului Ponderea pacienilor
de pacieni, crora li cu diagnosticul ARe,
s-a stabilit în prima crora li s-a stabilit
lun din debutul bolii diagnosticul în prima
diagnosticul de ARe lun din debutul bolii
2. Sporirea numrului Ponderea pacienilor
de pacieni, crora li cu diagnosticul ARe,
s-a stabilit în primele crora li s-a stabilit
4 luni din debutul afectarea visceral în
bolii diagnosticul de primele 4 luni din
ARe cu atingeri debutul bolii
viscerale
3. Sporirea calitii Ponderea pacienilor
examinrilor clinice i cu diagnosticul ARe, cu diagnosticul de
paraclinice ale crora li s-a efectuat
pacienilor cu ARe examenele clinic i
paraclinic obligatorii
conform
recomandrilor din
protocolul clinic
naional Artrita
reactivă la adult
4. Sporirea calitii Ponderea pacienilor
tratamentului acordat cu diagnosticul ARe,
pacienilor cu ARe crora li s-a indicat
tratament conform
recomandrilor din
protocolul clinic
naional Artrita
reactivă la adult
5. Sporirea numrului Ponderea pacienilor
de pacieni cu ARe, cu diagnosticul de
supravegheai ARe, care au fost
conform supravegheai
recomandrilor din conform
protocolul clinic recomandrilor din
Metoda de calculare a indicatorului
Numărător Numitor
Numrul de pacieni Numrul total de
cu diagnosticul de pacieni cu
ARe, crora li s-a diagnosticul de ARe,
stabilit diagnosticul în care se afl sub
prima lun din supravegherea
debutul bolii, pe medicului de familie,
parcursul ultimului an pe parcursul ultimului
x 100 an
Numrul de pacieni Numrul total de
cu diagnosticul de pacieni cu
ARe, crora li s-a diagnosticul de ARe,
stabilit afectarea care se afl sub
visceral în primele 4 supravegherea
luni din debutul bolii, medicului de familie,
pe parcursul ultimului pe parcursul ultimului
an x 100 an
Numrul de pacieni Numrul total de
pacieni cu
ARe, crora li s-a diagnosticul de ARe,
efectuat examenele care se afl sub
clinic i paraclinic supravegherea
obligatorii conform medicului de familie,
recomandrilor din pe parcursul ultimului
protocolul clinic an
naional Artrita
reactivă la adult, pe
parcursul ultimului an
x 100
Numrul de pacieni Numrul total de
cu diagnosticul ARe, pacieni cu
crora li s-a indicat diagnosticul de ARe,
tratament conform care se afl sub
recomandrilor din supravegherea
protocolul clinic medicului de familie,
naional Artrita pe parcursul ultimului
reactivă la adult, pe an
parcursul ultimului an
x 100
Numrul de pacieni Numrul total de
cu diagnosticul ARe, pacieni cu
care au fost diagnosticul de ARe,
supravegheai care se afl sub
conform supravegherea
recomandrilor din medicului de familie,
27
 Protocol clinic naţional „Artrita reactivă la adult”, Chişinău, 2009

naional protocolul clinic protocolul clinic pe parcursul ultimului

naional Artrita naional Artrita an
reactivă la adult reactivă la adult, pe
parcursul ultimului an
x 100
6. Sporirea numrului Ponderea pacienilor Numrul de pacieni Numrul total de
de cu diagnosticul ARe, cu diagnosticul ARe, pacieni cu
pacieni cu ARe, crora li s-au crora li s-au diagnosticul de ARe,
crora li se vor monitorizat posibilele monitorizat care se afl sub
monitoriza posibilele efectele adverse la posibilele efectele supravegherea
efectele adverse la tratamentul cu adverse la medicului de familie,
tratamentul cu preparate tratamentul cu pe parcursul ultimului
preparate antibacteriene, AINS preparate an
antibacteriene, AINS i de fond conform antibacteriene, AINS
i de fond recomandrilor din i de fond conform
(DMARD). protocolul clinic recomandrilor din
naional Artrita protocolul clinic
reactivă la adult naional Artrita
reactivă la adult, pe
parcursul ultimului an
x 100

Anexa 1. Formularul de consultaţie şi de evidenţă a pacientului cu ARe la

medicul de familie şi la reumatolog

DE NOTAT ARTICULAŢIILE AFECTATE

DUREROASE TUMEFIATE

Stînga Dreapta
tumefiate dureroase tumefiate dureroase
Umr
Cot
Pumn
MCF 1

28
 Protocol clinic naţional „Artrita reactivă la adult”, Chişinău, 2009

2
3
4
5
IFP 1
2
3
4
5
Genunchi
Determinarea Subtotal scorului de
activitate a artritei reactive (DAREA)
Total tumefiate dureroase
Indicii care sunt inclui în calcularea
scorului
1. Numrul de articulaii tumefiate
2. Numrul de articulaii dureroase
3. Aprecierea gradului durerii de ctre pacient
4. Aprecierea strii globale de pacient
5. Valoarea proteinei C-reactive mg/dl
Parametrul Manifestarea Punctajul
Aprecierea durerii de pacient Lipsete 0
Moderat 1
Sever 2
Aprecierea strii globale Bine 0
Mediu sever 1
Sever 2
Scorul DAREA = suma valorilor la toi cinci indici
Interpretarea:
• scorul minim – 0;
• cu cît scorul este mai mare cu atît gradul de activitate a bolii este mai exprimat.

Determinarea scorului MASES pentru durere la palpare

1 prima articulaie costocondral (dreapta)
2 prima articulaie costocondral (stînga)
3 a 7-a articulaie condrocostal (dreapta)
4 a 7-a articulaie condrocostal (stînga)
5 spina iliaca anterosuperioar (dreapta)
6 spina iliaca anterosuperioar (stînga)
7 spina iliaca posterosuperioar (dreapta)
8 spina iliaca posterosuperioar (stînga)
9 crestele iliace (dreapta)
10 crestele iliace (stânga)
11 al 5-lea proces spinos lombar
12 inseria proximal a tendonului lui Ahile (dreapta)
13 inseria proximal a tendonului lui Ahile (stînga)
TOTAL (MAX 13 puncte)

Agentul etiologic:____________________________________________________________
confirmat prin________________________________________data «____»________200_

29
 Protocol clinic naţional „Artrita reactivă la adult”, Chişinău, 2009

DIAGNOSTICUL

(anul): ………. luna ……Data debutului: (anul)…… (luna)………

Gradul şi particularităţile afectării organelor interne________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

MONITORIZAREA DE LABORATOR
DATA DATA DATA

VSH
Proteina C-reactivă
Agentul patogen
Fibrinogenul
ALT
AST
Hemoleucograma +
trombocitele

TRATAMENTE ANTIBACTERIENE URMATE ANTERIOR

Observaţii
Data (motivul
Data începerii
Medicament Doza întreruperii întreruperii,
(ZZ/LL/AAAA)
(ZZ/LL/AAAA) reacţii adverse,
ineficienţa etc.)

TRATAMENTUL ANTIBACTERIAN ACTUAL

1. _______________________ Putei confirma c pacientul folosete continuu aceast doz de
_____________________________? DA NU

Doza actuală __________Din data de (ZZ/LL/AAAA)______________________

2. ________________________ Putei confirma c pacientul folosete continuu aceast doz de

_____________________________? DA NU

Doza actuală __________Din data de (ZZ/LL/AAAA)______________________

ALTE TRATAMENTE ACTUALE (AINS/GCS)

Observaţii
Data (motivul
Data începerii
Medicament Doza întreruperii întreruperii,
(ZZ/LL/AAAA)
(ZZ/LL/AAAA) reacţii adverse,
ineficienţa etc.)

30
 Protocol clinic naţional „Artrita reactivă la adult”, Chişinău, 2009

TRATAMENTE DE FOND URMATE ANTERIOR

(în cazul modificrii dozelor se trece data începerii i data întreruperii fiecrei doze)
Observaţii
Data (motivul
Data începerii
Medicament Doza întreruperii întreruperii,
(ZZ/LL/AAAA)
(ZZ/LL/AAAA) reacţii adverse,
ineficienţa, etc.)

TRATAMENTUL DE FOND ACTUAL

1. Sulfasalazina. Putei confirma c pacientul folosete continuu aceast doz de Sulfasalazin?
DA NU
Doza actuală __________Din data de (ZZ/LL/AAAA)______________________

2. Metotrexat. Putei confirma c pacientul folosete continuu aceast doz de Metotrexat?

DA NU
Doza actuală __________Din data de (ZZ/LL/AAAA)______________________

În caz de intoleran MAJOR /CONFIRMATA (anexai documentele medicale) a Sulfasalazinei

sau Metotrexat, furnizai detalii privitor la terapia de fond

DATA DATA DATA

Examinarea
oftalmologică
Examinarea
ginecologică /
urologică
Examinat de
fizioterapeut
Examinat de
kinetoterapeut
Alte probleme

31
 Protocol clinic naţional „Artrita reactivă la adult”, Chişinău, 2009

BIBLIOGRAFIA
1. ANANDARAJAH A., RITCHLIN C. T. Treatment update on spondyloarthropathy. Curr.
Opin. Rheumatol., May 2005; 17(3): 247-56.
2. CARTER J. D., VALERIANO J., VASEY F. B. Doxycycline versus doxycycline and
rifampin in undifferentiated spondyloarthropathy, with special reference to chlamydia-
induced arthritis. A prospective, randomized 9-month comparison. J.
Rheumatol., Oct 2004; 31(10): 1973-80.
3. CONWAY W. F., TOTTY W. G. Synovial arthritis. In: Stark DD, Bradley WG, eds.
Magnetic Resonance Imaging. 3rd ed. Vol 2. 1999: 807.
4. Eberl G., Studnicka-Benke A. et al. Development of a disease activity index for the
assessment of reactive arthritis (DAREA). Rheumatology. 2000; 39: 148-155.
5. FAN P. T., YU D. T. Reiter's syndrome. In: Kelley's Textbook of Rheumatology. 2001:
1039-67.
6. KUNUNEN M., KOVERO O., WENNEBERG B., KONTTINEN Y. T. Radiographic
signs in the temporomandibular joint in Reiter's disease. J. Orofac. Pain., 2002; 16(2):
143-7.
7. KVIEN T. K., GASTON J. S., BARDIN T. et al. Three month treatment of reactive
arthritis with azithromycin: a EULAR double blind, placebo controlled study. Ann.
Rheum. Dis., Sep 2004; 63(9): 1113-9.
8. LANJEWA. R. D. N., BHOSALE A., IYER A. Spectrum of dermatopathologic lesions
associated with HIV/AIDS in India. Indian J. Pathol. Microbiol., Jul 2002; 45(3): 293-8.
9. LEE A. T., HALL R. G., PILE K. D. Reactive joint symptoms following an outbreak of
Salmonella typhimurium phage type 135a. J. Rheumatol., Mar 2005; 32(3): 524-7.
10. LOTERY H. E., GALASK R. P., STONE M. S., SONTHEIMER R. D. Ulcerative
vulvitis in atypical Reiter's syndrome. J. Am. Acad. Dermatol., Apr 2003; 48(4): 613-6.
11. LU D. W., KATZ K. A. Declining use of the eponym "Reiter's syndrome" in the medical
literature, 1998-2003. J. Am. Acad. Dermatol., Oct 2005; 53(4): 720-3.
12. MANASTER B. J., ARTHRITIS I. N: MANASTER B. J., DISLER D. G., EDS.
Musculoskeletal Imaging: The Requisites. 2nd ed. 2002: 130-1.
13. NUKI G., RALSTON S. H., LUQMANI R. Inflammatory joint disease. In: Haslett C, et
al, eds. Davidson's Principles and Practice of Medicine. 18th ed. 1999: 850-2.
14. PETERSEL D. L., SIGAL L. H. Reactive arthritis. Infect. Dis. Clin. North
Am., Dec 2005; 19(4): 863-83.
15. RESNIK D. Reiter's syndrome. In:. Diagnosis of Bone and Joint Disorders. Vol 2. 2002:
1110.
16. REVEILLE J. D., ARNETT F. C. Spondyloarthritis: update on pathogenesis and
management. Am. J. Med., Jun 2005; 118(6): 592-603.
17. ROHEKAR S., TSUI F. W., TSUI H. W., XI N., RIARH R., BILOTTA R. et
al. Symptomatic acute reactive arthritis after an outbreak of salmonella. J.
Rheumatol., Aug 2008; 35(8): 1599-602.
18. . TOWNES J. M., DEODHAR A. A., LAINE E. S., SMITH K., KRUG H. E.,
BARKHUIZEN A. et al. Reactive arthritis following culture-confirmed infections with
bacterial enteric pathogens in Minnesota and Oregon: a population-based study. Ann.
Rheum. Dis., Feb 13 2008.
19. Management of genital Chlamydia trachomatis infection Guideline No. 109, ISBN 978 1
1
905813 44 5, MARCH 2009 .
20. Reactive arthritis by Mayo Clinic Guide 2 .

1
http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/109/index.html
2
http://www.mayoclinic.com/HEALTH/REACTIVE-ARTHRITIS/DS00486

32