UNIUNEA EUROPEANĂ GUVERNUL ROMÂNIEI Fondul Social European Instrumente Structurale ORGANISMUL INTERMEDIAR

MINISTERUL MUNCII, FAMILIEI POSDRU 2007-2013 2007-2013 REGIONAL PENTRU POS DRU
ŞI PROTECŢIEI SOCIALE REGIUNEA BUCUREŞTI ILFOV
AMPOSDRU

Proiect cofinanţat din Fondul Social European prin Programul Operaţional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013.
INVESTEŞTE ÎN OAMENI!

Aspecte clinice şi terapeutice

ale traumatismelor
dentoparodontale
Ş.L. Dr. Lucian CHIRILĂ

Ghid de chirurgie
CUPRINS 6. Pulpotomia parţială - tehnica CVEK 25
7. Pulpotomia profundă 26
8. Apexificarea 27
9. Tehnica apexificării cu hidroxid de
INTRODUCERE 3 calciu 27
10. Tehnica apexificării cu MTA 28
GENERALITĂŢI 3 11. Revascularizarea canalului radicular 29
1. Fracturi 4 12. Fracturile corono-radiculare 31
2. Luxatii 5 13. Fracturile radiculare 33
3. Leziuni ale gingiei şi mucoasei orale 7 14. Fractura alveolară 36
15. Contuzia şi subluxaţia 36
EXAMENUL CLINIC ÎN TRAUMATIS- 16. Luxaţia extruzivă 36
MELE DENTO-PARODONTALE 8 17. Luxaţia laterală 37
18. Luxaţia intruzivă 38
EVALUAREA MEDICALĂ 8 19. Avulsia dentară 40

ANAMNEZA 9 REPLANNTAREA IMEDIATĂ 42

SIMPTOMATOLOGIE SUBIECTIVĂ 10 REPLANTAREA TARDIVĂ 44

EXAMENUL CLINIC OBIECTIV 10 SECHELE ALE TRAUMATISMELOR

DENTO-PARODONTALE 47
EXAMENUL RADIOLOGIC 13
BIBLIOGRAFIE 52
PRINCIPII TERAPEUTICE 19

TRATAMENTUL FRACTURILOR DEN-

TARE 22
1. Fisurile smalţului 22
2. Fracturile smalţului 22
3. Fracturile coronare necomplicate 22
4. Fracturile coronare complicate 23
5. Coafaj direct 24

ghid chirurgie 2012 1

 INTRODUCERE
Traumatismele dento-parodontale sunt evenimente care afectează anual conform datelor
statistice, milioane de oameni din întrega lume. Consecinţele unui astfel de eveniment sunt
adeseori dramatice pentru cel implicat, atât din perspectiva impactului fizic, psihic dar şi
social.

Medicului dentist îi revine misiunea de a acorda îngrijirile de urgenţă şi de a trata

forme variate de leziuni ce afecteză structurile complexului dento-maxilar. Polimorfismul şi
varietatea de forme clinice sub care se manifestă traumatismele dento-parodontale, conferă
unicitate fiecărui pacient. Atitudinea terapeutică trebuie să ia în considerare acest aspect şi
să recurgă la arsenalul mai multor discipline ale medicinei dentare cum ar fi: chirurgia orala
şi maxilo-facială, pedodonţia, endodonţia, ortodonţia, parodontologia şi protetica.
Ceea ce este esenţial în cazul traumatismelor dento-parodontale, care sunt cel mai adesea
evidente din punct de vedere clinic, este apartenenţa lor la un traumatism dento-cranio-
facial, cu toate implicaţiile sale. Asistenţa de urgenţă în cazul accidentelor grave soldate
cu traumatisme dento-parodontale este acordată de regulă în mediu spitalicesc, în timp
ce traumatismele dento-parodontale aparent minore sau de gravitate medie se adresează
medicului dentist generalist. Aceste îngrijiri primare influenţează decisiv evoluţia ulterioară
a structurilor afectate şi configurează deciziile /terapeutice viitoare.
Dincolo de caracterul acut, două aspecte importante conferă specificitate traumatismelor
dento-parodontale: vârsta pacienţilor şi multidisciplinaritatea abordării terapeutice.

Prezentul material prefigurează atitudinea medicului dentist generalist confruntat cu

un traumatism dento-parodontal pornind de la prezentarea şi sistematizarea exhaustivă a
leziunilor ţesuturilor implicate.

GENERALITĂŢI
Evenimentele traumatice cu interesare dento- maxilară determină o afectare simultană
şi variată a ţesuturilor regiunii implicate. Sistematizarea aspectelor diagnostice, terapeutice
şi prognostice a reprezentat o preocupare continuă a comunităţii medicale. Clasificările
traumatismelor dento-parodontale realizate de Ellis, Holand, Garci-Godoy sau Andreasen
sunt cele mai cunoscute şi utilizate.

2 Aspecte clinice şi terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale ghid chirurgie 2012 3

 Organizaţia Mondială a Sănătăţii clasifică traumatismele dento-parodontale astfel:
1. Leziuni dentare: fisura smalţului, fractura smalţului, fractura coronară necomplicată,
fractura coronară complicată, fractura radiculară.
2. Leziuni parodontale: contuzia, subluxaţia, luxaţia cu intruzie, luxaţia cu extruzie, luxaţia
laterală, avulsia.
3. Leziuni ale suportului osos: fractura cominutivă de alveolă, fractura peretelui alveolar,
fractura de proces alveolar, fractură de maxilar sau mandibulă.
4. Leziuni ale gingiei şi mucoasei orale: dilacerarea, contuzia, lipsa de substanţă.
Clasificarea International Association of Dental Traumatology (IADT ) [31]
1. Fracturi: fisura smalţului (infracţia), fractura smalţului, fractura coronară necomplicată,
fractura coronară complicată, fractura radiculară, fractura alveolară.
2. Luxaţii: contuzia, subluxaţia, extruzie, luxaţia laterală, intruzia, avulsia
3. Leziuni ale gingiei şi mucoasei orale: dilacerarea, contuzia, abraziunea
1. Fracturi
Fisurile smalţului
• Se prezintă ca o fractură incompletă pe suprafaţa smalţului care nu traversează
joncţiunea amelo-dentinară. Sunt frecvent trecute cu vederea.
• Structuri interesate - smalţul dentar.
Fracturile smalţului
• Interesează smalţul dentar incizal sau la nivelul unghiurilor proximale.
• Structuri interesate - smalţul dentar.
Fracturile coronare necomplicate (fără interesare pulpară)
• Se prezintă ca o lipsă de structură dentară la nivelul coroanei dentare fără interesarea
pulpei.
• Structuri interesate- smalţul şi dentina.
Fracturile coronare complicate ( cu interesare pulpară)
• Se prezintă ca o lipsă de structură dentară la nivelul coroanei dentare cu expunerea
pulpei dentare.
• Structuri interesate- smalţul, dentina şi pulpa dentară.
Fracturile corono-radiculare
4 Aspecte clinice şi terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale
• Sunt complicaţii ale unor traumatisme extinse.
• Fractura interesează coroana şi o parte din rădăcină.
• Segmentul radicular poate fi interesat printr-o singură linie de fractură sau prin linii
multiple care pot genera mici fragmente.
• Adesea fractura corono-radiculară poate fi de tip “daltă” în care segmentul corono-
radicular rămâne ataşat prin ligamentele periodontale mobilitatea lui fiind identică cu cea
a dintelui.
• Acest tip de fractură interesează frecvent şi pulpa dentară.
• Structuri interesate - smalţul dentar, dentina, cementul, ligamentele periodontale,
pulpa dentară.
• Interesarea pulpei dentare, determină clasificarea fracturilor corono-radiculare în
necomplicate şi complicate.
Fracturile radiculare
• Fracturile radiculare sunt traumatisme dentare mai puţin frecvente.
• Deoarece fragmentul coronar este adesea luxat sau chiar avulsionat, abordarea
terapeutică a fracturilor radiculare este complexă şi pune sub semnul întrebării tratamentul
endodontic, realizat adeseori inutil.
• Liniile de fractură pot fi unice sau multiple, orizontale sau oblice.
• În raport cu suportul osos fracturile radiculare pot fi:
- profunde când linia sau liniile de fractură sunt înconjurate de suport osos
- superficiale când sunt situate aproape de osul crestal.
• Structuri interesate – dentina, cementul, ligamentul periodontal.
Fractura alveolară
• Fractură a procesului alveolar care poate sau nu să implice alveola dentară
• Dinţii asociaţi fracturii alveolare se caracterizează prin mobilizarea împreună cu procesul
alveolar.
• Structuri interesate osul alveolar +/- dinţi.
2. Luxaţiile
Contuzia
• Traumatism care afectează ligamentele periodontale manifestată prin hemoragie şi
edem.
ghid chirurgie 2012 5
 Subluxaţia • Structuri interesate
• Traumatism dentar care afectează ligamentele periodontale, evidenţiată prin creşterea • Pachetul vasculo-nervos apical este rupt.
mobilităţii dintelui, neînsoţită de deplasarea lui. • Ruperea ligamentelor periodontale.
• Câteva ligamente periodontale sunt rupte, determinând uşoară sângerare în şanţul • Contuzia ligamentelor periodontale.
gingival. • Contuzia osului alveolar.
• Plagă la nivelul marginii gingivale.
Luxaţia extruzivă
• Traumatism dentar caracterizat prin deteriorarea totală sau parţială a ligamentelor Avulsia dentară
periodontale rezultând slăbirea ancorării şi deplasarea axială a dintelui din alveolă. • Traumatism în urma căruia dintele interesat este complet separat de structurile de
• Alveola osoasă este intactă, iar deplasarea axială generează aspectul de protruzie suport şi este deplasat în afara alveolei.
mai mult sau mai puţin accentuată a dintelui interesat. • Structuri interesate
• Structurile afectate • Ruptura pachetului vasculo-nervos pulpar.
• pachetul vasculo-nervos pulpar este rupt, • Separarea ligamentelor periodontale.
• ligamentele periodontale: o parte sunt rupte şi restul sunt elongate, •Expunerea totală a dintelui în afara alveolei.
• rădăcina dentară este expusă pe o anumită suprafaţă.
3. Leziuni ale gingiei şi mucoasei orale
Luxaţia laterală
• Traumatism dento-parodontal caracterizat de deplasarea dintelui în alt ax decât cel de Dilacerarea gingiei sau a mucoasei orale
erupţie. • Reprezintă o leziune superficială sau profundă însoţită de pierderea continuităţii, cel
• Este însoţită de o fractură a peretelui alveolar vestibular sau palatinal care rareori mai adesea produsă de un obiect ascuţit.
afectează un singur dinte.
• În cele mai multe cazuri apexul dintelui interesat este forţat în peretele osos deplasat, Contuzia gingiei sau a mucoasei orale
dintele devenind imobil. • Apare de obicei în urma unui impact cu un obiect contondent
• Nu este însoţită de discontinuităţi la nivelul mucoasei, rezultând în general o hemoragie
• Structuri interesate submucoasă care se poate asocia cu fractura osului subiacent.
• Pachetul vasculo-nervos pulpar este rupt.
• Ligamentele periodontale sunt parţial sau total rupte. Abraziunea gingiei sau a mucoasei orale
• Peretele alveolar vestibular sau palatinal este fracturat. • Reprezintă o leziune superficială produsă prin frecarea sau răzuirea mucoasei, rezultând
• Apexul dintelui este blocat. o suprafaţă anfractoasă, sângerândă.
• Ligamentele periodontale cervicale sunt comprimate.
Traumatismele dento-parodontale rezultă prin lovirea, adesea severă a dinţilor şi
Luxaţia intruzivă ţesuturilor moi. De cele mai multe ori evenimente produse accidental în activităţi cotidiene
• Repezintă traumatismul prin care dintele este dislocat axial în osul alveolar. Este însoţită pot determina afectări importante ale dinţilor, structurilor de suport şi ţesuturilor moi
de fractura cominutivă a osului alveolar. învecinate. O analiză minuţioasă a epidemiologiei traumatismelor dento-parodontale
• De regulă este un traumatism extensiv implicând mai mulţi dinţi. [20,21,22], relevă o multitudine de factori etiologici ce pot fi sistematizaţi astfel:

6 Aspecte clinice şi terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale ghid chirurgie 2012 7

 • coliziuni accidentale cu obiecte sau persoane,
• agresiuni,
• activităţi sportive,
• accidente rutiere,
• intubaţia endotraheală.
Traumatizarea unuia sau mai multor incisivi generează: durere, suferinţe psihologice
importante, deteriorarea bruscă a fonaţiei, dar mai ales a fizionomiei, care poate merge chiar
până la desfigurare.
Examenul clinic în traumatismele dento-parodontale
Traumatismele dento-parodontale sunt leziuni care necesită o examinare atentă în
vederea stabilirii unui diagnostic corect şi instituirea rapidă a tratamentului adecvat.
Reprezintă o urgenţă medicală care impune o intervenţie imediată.
Evaluarea medicală
O evaluare medicală completă a pacientului cu leziuni traumatice dentare este necesară
înaintea stabilirii oricărui tratament dentar. Pacienţii cu traumatisme pot prezenta leziuni
extinse dintre care unele pot să le pună viaţa în pericol. De asemenea, patologia preexistentă
a pacienţilor traumatizaţi poate afecta tratamentul general dentar. Medicul dentist se poate
confrunta cu situaţia de a evalua probleme medicale generale, care ar putea influenţa
tratamentul dentar de urgenţă care urmează a se institui.
Un traumatism în regiunea oro-maxilo-facială necesită o evaluare rapidă a sistemului
respirator şi circulator [20,21]. Trebuiesc înregistrate semnele vitale şi un istoric medical
detaliat cât mai rapid posibil.
1. Şocul, o complicaţie importantă adeseori asociată leziunilor traumatice este indicată
de paloarea tegumentelor, extremităţi reci, transpiraţie în exces, tahicardie, hipotensiune
arterială şi o stare de confuzie. Cel mai comun tip de şoc este cel hipovolemic, datorat
hemoragiei provocate de fracturile oaselor faciale şi care poate pune viaţa pacienţilor în
pericol.
2. Obstrucţia parţială sau completă a căilor aeriene poate fi generată de aspiraţia unui
dinte avulsionat, a unui fragment de dinte sau a unei proteze mobile. Semnele şi simptomele
comune includ tusea, cianoza, dispneea. Orice suspiciune de obstrucţie a căilor respiratorii
prin aspiraţie de corpi straini trebuie evaluată radiologic pentru a exclude existenţa acestora
8 Aspecte clinice şi terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale
în plămâni. De asemenea o radiografie abdominală trebuie indicată pacienţilor cărora le
lipsesc dinţi sau proteze[18].
3. Leziunile cerebrale pot fi apreciate cu ajutorul scorului Glasgow (Glasgow Coma Scale).
Scala asigură valori numerice pentru deschiderea ochilor la diferite răspunsuri motorii şi
verbale care indică nivelul de conştienţă şi extinderea disfuncţiilor. Scorurile variază de la 3
la 15 şi un nivel mic al scorului indică leziuni cerebrale extinse [29].
Brahicardia însoţită de hipotensiune arterială pot indica o creştere a presiunii intracraniene.
O pierdere a cunoştinţei, ameţeli, dureri de cap, greaţă, vărsături în perioada postraumatică
poate indica o eventuala leziune intracraniană care necesită atenţie medicală imediată, într-
un serviciu specializat de neurochirurgie.
4. Fractura cranio-facială este o altă situaţie gravă care necesită îngrijire medicală
imediată. Rinoreea sau othoreea de lichid cefalorahidian pot fi consecinţa unei fracturi de
bază de craniu anterioare sau de perete posterior de sinus frontal [30].
5. Leziuni ale vertrebelor cervicale necesită imobilizarea imediată de urgenţă cu colier
cervical.
Caracterul acut şi tensiunea psihologică generată de un traumatism nu trebuie
să destabilizeze practicianul care consultă pacientul. Examinarea conştiincioasă prin
parcurgerea ordonată a etapelor şi înregistrarea corectă a tuturor datelor vor permite
stabilirea unui diagnostic şi a unui tratament corect, concomitent cu o monitorizare eficientă
a pacientului.
După înregistrarea datelor personale: nume, prenume, vârstă, sex, adresă, nr. telefon se
identifică antecedentele personale fiziologice şi patologice ale pacientului.
Anamneza
A existat o perioadă de pierdere a cunoştinţei? Cât a durat?
Are dureri de cap? Are amnezie? Greţuri, vomă?
Un răspuns pozitiv la oricare dintre aceste întrebări reprezintă semne ale unor leziuni
cerebrale care necesită direcţionarea rapidă a pacientului către un serviciu de specialitate.
Un răspuns negativ permite continuarea anamnezei cu următoarele întrebări:
Cum s-a produs accidentul?
Unde s-a produs accidentul?
Când s-a produs accidentul?
ghid chirurgie 2012 9
 Au existat leziuni traumatice anterioare ale dinţilor interesaţi?
A fost examinat şi tratat într-o altă clinică?
Se identifică starea generală de sănătate a pacientului privind diferite alergii, boli
hematologice, diabet, afecţiuni cardiace, afecţiuni psihice.
Simptomatologie subiectivă
• Dureri spontane în zona traumatizată- leziuni pulpare, leziuni ligamentare.
• Dureri la stimuli termici- direct proporţionale cu gradul de expunere dentinară sau
pulpară.
• Dureri în masticaţie sau ocluzie- fractură corono-radiculară, fracturi de maxilar sau
alveolară, luxaţie intruzivă sau laterală.
Examenul clinic obiectiv
Examinarea extraorală
Examinarea leziunilor părţilor moi externe şi palparea contururilor osoase faciale.
Prezenţa de asimetrii faciale, tumefacţii, hematoame sau crepitaţii la palparea contururilor
osoase pot semnala fracturi ale maxilarului sau ale mandibulei. Examenul radiologic poate
preciza prezenţa unor astfel de fracturi.
Examinarea intraorală
Clătirea atentă şi aspiraţia cavităţii orale trebuie să preceadă evaluarea ţesuturilor.
Laceraţiile şi plăgile penetrante trebuie atent examinate pentru că în interiorul ţesuturilor
moi este posibil să existe fragmente de dinţi sau resturi de altă natură. O radiografie cu
doză redusă şi o plasare adecvată a senzorilor, eventual un CBCT favorizează localizarea
eventualilor corpi străini pătrunşi în ţesuturile moi.
Prezenţa unei tumefacţii la palparea ţesuturilor moi poate indica prezenţa corpilor străini.
Atunci când există o sângerare excesivă a ţesuturilor moi o presiune fermă prin intermediul
unei comprese sterile poate opri sângerarea, sau dacă tamponamentul este ineficient se
practică sutura plăgii.
Examenul ţesutului parodontal poate releva sângerări la nivelul şanţului gingival
determinate de: o subluxaţie, de o fractură corono-radiculară sau o fractură alveolară.
10 Aspecte clinice şi terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale
Traumatismele regiunii oro-maxilo-faciale necesită întotdeauna un examen clinic al
dinţilor. Evenimentele nefaste includ deplasări, fracturi sau avulsionări ale dinţilor. Gradul
de deteriorare a dintelui sau dinţilor trebuie evaluat clinic şi radiologic. În funcţie de
gradul de afectare, tratamentul trebuie instituit de urgenţă, imediat sau ulterior conform
recomandărilor IADT [16,17,31].
Examinarea ţesuturilor dure dentare
Inspecţia trebuie să se facă sub o bună iluminare şi eventual cu magnificaţie. Se urmăresc
următoarele elemente:
• Prezenţa fisurilor smalţului sau a fracturilor coronare sau corono-radiculare.
• Absenţa dintelui în cazul avulsiei.
• Modificarea poziţiei dintelui traumatizat faţă de dinţii adiacenţi şi vicierea rapoartelor
de ocluzie.
• Expunerea pulpară sub aspectul mărimii deschiderii şi a aspectului: hemoragic, ischemic,
cianotic.
Mobilitatea dintelui este verificată prin deplasarea dintelui între două instrumente şi este
notată cu : 0 nici o mobilitate, 1 mai mică de 1mm în mişcarea pe orizontală, 2 mai mult de
1mm în mişcarea pe orizontală, 3 mai mult de 1mm în mişcarea pe orizontală şi verticală.
Dinţii care au suferit subluxaţii, luxaţii sau leziuni extruzive au tendinţa de a prezenta
o creştere a mobilităţii, în timp ce dinţii intruzaţi nu prezintă mobilitate. Prezenţa unei
mobilităţi moderate spre severe necesită imobilizarea dinţilor afectaţi de dinţii adiacenţi
pentru a preveni o deteriorare suplimentară a ţesutului parodontal [8].
Percuţia axială şi transversală generează grade diferite de disconfort în funcţie de
inflamarea fibrelor ligamentelor periodontale de pe suprafaţa radiculară. Pentru reducerea
disconfortului, percuţia ar trebui realizată manual, iar în cazul absenţei răspunsului, cu
mânerul unei oglinzi. Dacă un dinte este intruzat sau anchilozat, percuţia sa, va genera un
sunet mat, în comparaţie cu sunetul obţinut la percuţia unui dinte sănătos [16].
Vitalitatea pulpară depinde de aportul sanguin la nivelul pulpei dentare prin menţinerea
integrităţii vasculare. Cu toate acestea, cele mai multe teste de vitalitate depind de
răspunsurile neuronale.Traumatismele dento-parodontale perturbă integritatea morfologică
sau fiziologică a pachetului neurovascular pulpar sau dinţii interesaţi au rădăcina incomplet
ghid chirurgie 2012 11
 formată, testele de vitalitate devenind incerte. Cu toate acestea testele trebuiesc efectuate şi
înregistrate servind ca bază de comparaţie pe parcursul monitorizării.
Vitalitatea pulpară este testată termic şi electric. Cele mai utilizate teste la rece sunt
EndoIce, clorura de etil, beţe de gheaţă.
Gradele de răspuns la testele termice pot fi 1- nici un răspuns, 2- uşoară durere până
la moderată cu caracter tranzitoriu, 3- răspuns puternic dureros care dispare rapid după
îndepărtarea stimulului, 4- răspuns puternic dureros care persistă după îndepărtarea
stimulului. Testele de vitalitate trebuiesc efectuate şi pe dinţii adiacenţi şi contralaterali
pentru stabilirea pragului de sensibilitate.
Testarea electrică stimulează elementele neuronale din pulpă determinând un răspuns
care nu oferă informaţii privind integritatea pulpei sau gradul de inflamare, ci dacă este
necrozată sau vitală [16].
Traumatismul induce adesea o anestezie tranzitorie sau o parestezie a fibrelor nervoase
pulpare. Din aceste motive, evaluarea vitalităţii pulpei dentare cu ajutorul stimulilor termici
sau electrici, este subiectivă.
În plus, adesea se obţine un rezultat fals negativ pentru dinţii traumatizaţi datorită
paresteziei tranzitorii a fibrelor nervoase. Dar se poate obţine un răspuns fals pozitiv şi în
situaţia în care s-a produs necroza ţesutului vascular pulpar rămânând vitale fibrele nervoase,
care sunt mai rezistente.
Doppler flowmetria (LDF) este o metodă neinvazivă, obiectivă şi nedureroasă. Este o metodă
semicantitativă care utilizează o undă laser care este transmisă pulpei prin intermediul unei
sonde cu fibră optică. Lumina difuzată de hematiile din sângele pulpar este reflectată de
către fibrele aferente care produc un semnal care ajută la diferenţierea pulpei vitale de cea
necrotică [24,25].
Puls-oximetria măsoară nivelul saturaţiei de oxigen sanguin sau circulaţia de la nivelul
pulpei. Puls-oximetrul este format din diode emiţătoare de lumină pe două lungimi de
undă: lumina roşie- 640nm şi lumina infraroşie- 940nm şi un receptor pentru înregistrarea
spectrului de absorbţie a hemoglobinei oxigenate şi reduse de la nivelul pulpei dentare. Un
computer calculează în procente nivelul saturaţiei de oxigen care este de aproximativ 75%
până la 80% în cazul dinţilor vitali, comparativ cu valorile de la nivelul degetului sau lobului
urechii de 98%. Nivelul saturaţiei oxigenului la nivelul dintelui este mai mic decât cel de la
nivelul ţesuturilor moi datorită dentinei şi smalţului care reflectă lumina emisă [11].
12 Aspecte clinice şi terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale
Examenul radiologic
Examenul radiologic este un instrument esenţial pentru stabilirea diagnosticului
diferenţial în traumatismele dento-parodontale. Examenul intraoral este destul de relevant
în majoritatea traumatismelor dento-alveolare indiferent de localizare, tipul şi severitatea
leziunii. În plus radiografia ne ajută la identificarea:
• stadiului de dezvoltare radiculară al dinţilor permanenţi tineri,
• patologiei periapicale,
• relaţiei dintre un dinte temporar deplasat şi dezvoltarea succesorului,
• aprecierea proximităţii ţesutului pulpar faţă de linia de fractură,
• posibile fracturi radiculare,
• anormalităţi la nivelul spaţiului pulpar, cum ar fi calcificări pulpare sau resorbţia
internă,
• posibila fractură a procesului alveolar,
• gradul de dislocare a unui dinte luxat în alveolă,
• semne ale resorbţiei radiculare.
Având în vedere complexitatea anatomiei structurilor osoase faciale examenul radiologic
în traumatisme este limitat de suprapunerile de structuri şi geometrii proiectate.
Radiografia panoramică OPG este utilizată pe scară largă fiind comodă pentru pacienţi,
dar oferind o imagine nedetaliată a dinţilor. Oferă informaţii utile în fracturile de mandibulă.
Sunt clare doar leziunile din focar, imaginea fiind mai puţin detaliată faţă de radiografia
intraorală.
CT-ul spiral şi CBCT-ul au o precizie mare în diagnosticarea leziunilor traumatice dentare
şi maxilo-faciale, au caracter de obligativitate la pacienţii cu fracturi cominutive şi cu
deplasare ale etajului mijlociu al feţei [13].
CT-ul spiral sau RMN-ul sunt indicate în situaţia în care este necesară evaluarea ţesuturilor
moi din zona traumatizată. CBCT-ul are o mai mare rezoluţie spaţială oferind imagini ale
unor mici detalii, cu o iradiere mai mică a pacientului comparativ cu CT-ul. Este o investigaţie
recomandată atunci când considerăm că nu deţinem suficiente informaţii cu privire la un
traumatism în baza radiografiilor convenţionale şi când examenul clinic indică nevoia unui
plus de informaţii pentru a putea institui un tratament corect.
Radiografiile intraorale se realizează din patru incidenţe diferite. Un film ocluzal poate
înregistra o arie mai largă şi foloseşte angulaţii verticale care pot vizualiza fracturile
radiculare.
ghid chirurgie 2012 13
 Dezvoltarea recentă a radiografiei digitale permite obţinerea unor imagini comparabile Traumatism Incidenţa Vizualizare Incidenţe Vizualizare
cu cele obţinute prin metoda convenţională cu avantajul utilizării unor doze mai mici de recomandată suplimentare
radiaţii.
Fracturile expunerea -evidenţiază numărul, lo- CBCT extinderea
radiculare ocluzală sub un- calizarea şi direcţia liniilor fracturii
ghiuri variabile de fractură
Examenul radiologic în traumatismele dento-parodontale in plan orizontal -localizarea liniilor de
fractură oblice, situate în
treimea medie sau apicală
Traumatism Incidenţa Vizualizare Incidenţe Vizualizare
recomandată suplimentare -identificarea fracturilor
Fisurile incidenţă -nu se observă nimic radiculare în plan orizon- pentru identifi-
smalţului retroalveolară anormal tal, localizate în treimea carea traseului
cervicală a rădăcinii mezio-distal şi
Fracturile incidenţă -pierderea de structură -ocluzală diagnosti-
tehnica bisec- incidenţe vestibulo-oral
smalţului retroalveolară dentară -excentrice carea leziunilor
toarei sub un excentrice al liniilor de
meziale asociate, luxaţii
unghi de 90º fractură
-excentrice sau fracturi
faţă de dinte
distale radiculare
Contuzia retroalveolară nu există modificări
Fracturile incidenţă -raportul liniei de fractură -ocluzală, diagnosti-
coronare retroalveolară cu camera pulpară -excentrice carea leziunilor Subluxatia retroalveolară nu există modificări
necomplicate -mărimea camerei pulpare meziale asociate, luxaţii Luxaţia retroalveolară, modificarea spaţiului CBCT
-gradul de dezvoltare al -excentrice sau fracturi extruzivă ocluzală, periapical prin mărirea lui
rădăcinii distale radiculare excentrică me- în treimea apicală şi medie
Fracturile incidenţă -mărimea camerei pulpare -ocluzală, diagnosti- zial, excentrică datorară extruziei dintelui
coronare retroalveolară -gradul de dezvoltare -excentrice carea leziunilor distal
complicate al rădăcinii dintelui meziale asociate, luxaţii Luxaţia excentrică me- modificarea CBCT
şi alegerea tipului de -excentrice sau fracturi laterală zial, excentrică spaţiului
tratament care trebuie distale radiculare distal, periapical
întreprins. ocluzală
-bază de evaluare a suc-
cesului tratamentului, în Luxaţia retroalveolară Dispariţia spaţiului CBCT
special pentru evaluarea intruzivă ocluzală periodontal pe toată
maturării rădăcinii şi for- excentrică suprafaţa radiculară
marea unui strat de ţesut mezial,
dur care acoperă zona excentrică
expusă distal

Fracturile periapicală, -traseul liniei de fractură CBCT extinderea

corono-radic- ocluzală, laterală la nivel radicular fracturii
ulare mezială, laterală -nu se poate vizualiza ex-
distală tinderea apicală a fracturii

14 Aspecte clinice şi terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale ghid chirurgie 2012 15

 Examenul clinic în traumatismele dentare Diagnosticul traumatismelor dento-parodontale

Traumatism Semne clinice Teste vitalitate

Examinare generala
Fisurile Lipsa de continuitate a smalţului pe Pozitive
Cefalee___x__ Constienţă__x___Greaţă ___x__Amnezie__x___ Antecedente medicale Smalţului suprafaţa coroanei Tranzitoriu negative în aso-
relevante _______x________ Mobilitate- normală ciere cu leziuni ale ţesuturilor
Percuţia-negativă de sprijin cum ar fi o luxaţie
sau o fractură radiculară.
Examinare orala Fracturile Pierderea smalţului dentar incizal sau la Pozitive
Smalţului nivelul unghiurilor proximale
Dinţii implicaţi: Temporari/ Permanenţi: _________________ Tranzitoriu negative în aso-
Durere spontană ___ Durere la rece_____ Durere la percuţie______ Mobilitate – normală ciere cu leziuni ale ţesuturilor
Expunere pulpara______ Discolorarea coroanei ______ Percuţie - negativă de sprijin cum ar fi o luxaţie
Teste pulpare : electrice +/-/± termice : rece +/-/± cald +/-/± foraj explorator +/-/± sau o fractură radiculară.
Mobilitate dentara: 0/1/2/3 Fracturile Dinte sensibil la variaţiile de temperatură, Pozitive
Malocluzie dentară ______________ coronare presiune şi deshidratare datorită expunerii
Traume asociate: mucosa orala _____ dilacerări ale buzei ______altele _________ Necompli- tubulilor dentinari. Tranzitoriu negative în aso-
cate ciere cu leziuni ale ţesuturilor
de sprijin cum ar fi o luxaţie
Examen radiografic sau o fractură radiculară.
Fracturile Uşoară hemoragie la nivelul expunerii Pozitive,
Rx retroalveolare în incidenţa : ocluzală /periapicală /excentrică mezial /excentrică distal
Coronare pulpare.
Alte rx : panoramică/semiaxială Waters/cefalografie laterală
Complicate Proliferarea ţesutului pulpar în cazul în Tranzitoriu negative în aso-
CT spiral/CBCT
care sunt interesaţi dinţi tineri. ciere cu o luxaţie
În funcţie de prezenţa sau absenţa unei
luxaţii concomitente pulpa poate avea un
Analiza radiografica
aspect roşu aprins, cianotic sau ischemic.
Dinte sensibil la variaţiile de temperatură.
Dezvoltarea rădăcinii: completă /incompletă ( foramenul apical____mm.)
Deshidratare datorită expunerii tubulilor
Fractură radiculară ______ Leziuni apicale_____Camera pulpară închisă/deschisă
dentinari şi a pulpei dentare.
______Resorbţie radiculară prezentă/absentă ________ Luxaţie prezentă/absentă
Mobilitate normală sau modificată în
______ Fractura procesului alveolar prezent/absent______
funcţie de traumele asociate.
Percuţia în ax normală sau modificată în
funcţie de traumele asociate
Traume asociate: subluxaţie, luxatie extru-
ziva, luxaţie laterală, fractură radiculară

16 Aspecte clinice şi terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale ghid chirurgie 2012 17

 Traumatism Semne clinice
Fracturile Se observă linia de fractură la nivel
Corono- coronar, iar fragmentul nu se detaşează
radiculare în ciuda evidentei deplasări faţă de dinte
deoarece o parte din fragmentul fracturat
rămâne conectat la osul alveolar sau la
nivelul gingiei prin intermediul ligamen-
telor periodontale.
Apariţia sângerării la nivelul şanţului
gingival dar mai ales la nivelul pulpei
Mobilitatea pozitivă şi extrem de
dureroasă
Percuţia este pozitivă şi extrem de
dureroasă
Fracturile Malpoziţia coronară.
Radiculare În unele cazuri modificarea de culoare a
dintelui în roşu sau gri.
Fragmentul coronar este mobil
Contuzia Hemoragie şi
Edem în şanţul periodontal
Mobilitatea – negativă
Percuţia – pozitivă
18 Aspecte clinice şi terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale
Teste vitalitate
De regulă sunt pozitive pen-
tru fragmentul radicular.
Sunt iniţial negative indicând
distrucţii tranzitorii sau per-
manente ale pulpei.
În fracturile radiculare fără
deplasare sau cu deplasări
minore testele de vitalitate
sunt pozitive reducând
semnificativ riscul unor
complicaţii pulpare ulterioare.
Negative consecutiv unei
întreruperi tranzitorii a
transmiterii influxului nervos
la nivel apical, datorat unei
subluxări asociată fracturii
radiculare.
Pozitive
Traumatism Semne clinice Teste vitalitate
Subluxaţia Discretă sângerare în şanţul gingival, În aproximativ 50% din cazuri
dinte dureros la atingere. sunt negative la testarea
Mobilitatea- pozitivă iniţială, indicând o suferinţă
Percuţia pozitivă tranzitorie pulpară
Luxaţia Deplasarea axială a dintelui Negative
Extruzivă Mobilitatea aceentuat pozitivă
Percuţia intens pozitivă Pozitive în deplasările minore
Luxaţia Deplasarea coroanei dintelui vestibular Negative
laterală sau palatinal
Dintele este imobil
La percuţi auzim un sunet înalt caracte-
ristic anchilozei
Luxaţia Deplasarea axială a dintelui Pozitive în deplasări minore
intruzivă Coroana dentară se află în infrapoziţie.
Dinte imobil
La percuţie auzim un sunet înalt caracte-
ristic anchilozei
Avulsia Lipsa dintelui din alveolă
PRINCIPII TERAPEUTICE
Tratamentul traumatismelor dento-alveolare poate fi: primar, secundar, terţiar[1].
Tratamentul primar trebuie să implice atitudinea de urgenţă imediat după un traumatism.
Va include replantarea dinţilor avulsionaţi, stabilizarea dinţilor luxaţi sau reataşarea
fragmentelor dentare fracturate. În general aceste servicii sunt oferite de medici dentişti
generalişti, pedodonţi, chirurgi oro-maxilo-faciali în camera de gardă a spitalelor, în cabinete
sau în clinici.
Prioritatea acută include avulsia, fractura alveolară, luxaţia extruzivă şi laterală şi fracturile
radiculare. Tratate în primele ore, prognosticul acestor traumatisme poate fi îmbunătăţit
considerabil.
Prioritatea subacută include intruzia, contuzia, subluxaţia şi fractura coronară cu expunere
pulpară. Întârzierea tratamentului câteva ore nu pare să afecteze evoluţia acestora.
ghid chirurgie 2012 19
 Prioritatea tardivă este reprezentată de fracturile coronare nepenetrante care răspund Strategia de tratament secvenţială pentru traumatismele dentare acute este restabilirea
bine chiar la un tratament întârziat mai mult de 24 de ore. sănătăţii oro-dentare, urmată de stabilirea funcţiilor şi în cele din urmă, obţinerea unor
Scopul tratamentului de urgenţă acut, subacut sau tardiv, este de a permite vindecarea rezultate estetice acceptabile. Compozitele dentare contemporane şi tehnicile adezive
ţesuturilor afectate. În traumatismele minore cum ar fi contuzia dentară, tratamentul primar directe permit refacerea morfologiei dintelui precum şi a proprietăţilor optice de culoare,
de a reduce contactele premature pe dintele interesat este de multe ori singura intervenţie transluciditate, opalescenţă, fluorescenţă şi a celor mecanice. Avantajele unei abordări
necesară. directe este că aceasta este minim invazivă şi nu necesită îndepărtarea suplimentară a
După finalizarea tratamentului primar pacienţii vor fi rugaţi să respecte următoarele substratului dentar. Cu toate acestea tehnica este foarte sensibilă, necesitând răbdare şi o
indicaţii post-terapeutice: execuţie meticuloasă.
• Alimentaţie semisolidă timp de o săptămână. Înainte de stabilirea tratamentului definitiv, trebuie acordată atenţie statusului parodontal
• Igienă orală bună prin periaj cu o periuţă de dinţi moale. şi endodontic. Evaluarea situaţiei endodontice ce urmează traumatismului acut este
• Clătire cu clorhexidină 0,12%. esenţială pentru planificarea tratamentului. Nu trebuie ignorată nici starea post-traumatică
Tratamentul secundar al traumatismelor dentare include: a pacientului, care este suferind, anxios şi traumatizat psihic.
• Monitorizarea şi evaluarea clinica şi radiologică a condiţiei pulpare şi a ţesuturilor de
suport. Traumatism 2 spt 4 spt 6-8spt 4 luni 6 luni 1 an 2 ani 3 ani 4 ani 5 ani
• Tratamentul endodontic în situaţiile în care pulpa nu are şansa să supravieţuiască (dinţi Fractura --- --- Ccrx --- --- Ccrx --- --- --- ---
avulsionaţi şi replantaţi cu rădăcina complet formată) şi în situaţiile în care bolile pulpare se smalţului
dezvoltă ulterior procedurilor de tratament primar. Fractura --- --- Ccrx --- --- Ccrx --- --- --- ---
• Tratamentul chirurgical al plăgilor părţilor moi care se vindecă nesatisfăcător. coronară
nepenetrantă
• Restaurarea definitivă a fracturilor coronare când prin tratamentul primar s-a vizat
Fractura --- --- Ccrx --- --- Ccrx --- --- --- ---
conservarea pulpei.
coronară
• Decoronarea unui dinte la un pacient tânăr pentru a menţine integritatea ţesutului penetrantă
alveolar până la inserarea unui implant dentar sau a unei lucrări protetice fixe. Decoronarea Fractura coro- --- --- Ccrx --- --- Ccrx --- --- --- ---
este procedura prin care rădăcina unui dinte anchilozat este secţionată chiar la nivelul osului noradiculară
alveolar şi rădăcina este lăsată în alveolă pentru menţinerea înălţimii conturului alveolar. Fractura --- Î.imb Ccrx Î.imb Ccrx Ccrx Ccrx Ccrx Ccrx Ccrx
radiculară Ccrx Ccrx
Tratamentul tardiv Contuzia --- Ccrx Ccrx --- Ccrx --- --- --- ---
Se poate practica de la câteva luni la câţiva ani faţă de nivelul primar sau secundar de Subluxaţia Î.imb Ccrx Ccrx --- Ccrx Ccrx --- --- --- ---
Ccrx
tratament. O varietate largă de proceduri pot constitui tratamentul terţiar al traumatismelor
dento- alveolare: implanturile dentare, protezele conjuncte, tratamentul ortodontic sau Luxaţia Î.imb Ccrx Ccrx --- Ccrx Ccrx Ccrx Ccrx Ccrx Ccrx
extruzivă Ccrx
autotransplantarea.
Luxaţia Î.imb Ccrx Ccrx --- Ccrx Ccrx Ccrx Ccrx Ccrx Ccrx
Este evident că nu toţi pacienţii cu traumatisme dento-alveolare vor beneficia de toate Laterală Ccrx
cele trei nivele de tratament. Unii se vindecă complet după îngrijirile primare sau secundare,
Luxaţia Î.imb Ccrx Ccrx --- Ccrx Ccrx Ccrx Ccrx Ccrx Ccrx
dar mulţi vor trece prin ani de proceduri de tratament. Scopul specialiştilor implicaţi în Intruzivă Ccrx
tratarea pacienţilor cu traume dentare este acela de a-i ajuta să beneficieze de cele mai bune Avulsie Î.imb Ccrx --- Ccrx* Ccrx Ccrx Ccrx Ccrx Ccrx Ccrx
soluţii de tratament posibile, pe termen lung şi scurt. Ccrx O.C.

20 Aspecte clinice şi terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale ghid chirurgie 2012 21

 Ccrx - control clinic şi radiologic
Ccrx* control clinic şi radiologic la 3 luni
Î.imb- îndepărtarea imobilizării
O.C.- obturaţie de canal
Tratamentul fracturilor dentare
Fisurile smalţului
Ca regulă generală nu necesită tratament. În cazuri severe de fisuri multiple se sigilează
suprafaţa coronară cu un adeziv pentru a preveni apariţia petelor produse de tutun, vin,
ceai, cola sau clorhexidină din compoziţia apelor de gură. Se poate folosi orice sistem adeziv
după o curăţare adecvată şi o gravare acidă. Pentru simplificarea procedurilor se pot folosi
adezivi autogravanţi.
Fracturile smalţului
Tratamentul depinde de cantitatea de ţesut pierdut. În cazurile minore o simplă conturare
este suficientă. În cazul în care există fragmentul dentar fracturat, se face reataşarea.
În situaţia în care fragmentul fracturat lipseşte se face restaurarea imediată cu răşină
compozită.
Fracturile coronare necomplicate (fără interesare pulpară)
1. Reataşarea fragmentului fracturat
Este o alternativă de tratament condiţionată de recuperarea fragmentului fracturat.
Această tehnică poate fi preferată restaurării cu răşină compozită, atunci când fragmentul
este disponibil şi de dimensiuni rezonabile, iar adaptarea la dinte este corectă. Prezintă o serie
de avantaje: acceptarea psihologică de către pacient, timp redus de tratament, restaurarea
corectă a morfologiei şi texturii dintelui, o abraziune similară dinţilor naturali. Mai multe
studii in vitro au fost realizate pentru a determina tipul de preparare adiţională ce ar mări
suprafaţa de adeziune [14,16]. Au fost testate suprafeţe marginale bizotate sub diverse
unghiuri, şanţuri şi cavităţi de retenţie, care însă nu au demonstrat beneficii majore privind
îmbunătăţirea adeziunii.
Timpii reataşării:
• Toaleta zonei interesate cu spray de apă, ser fiziologic sau clorhexidină.
• Dezinfectarea cu hipoclorit de sodiu sau apă oxigenată.
22 Aspecte clinice şi terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale
• Izolarea dintelui cu digă.
• Gravarea acidă 30s pentru smalţ şi 10s pentru dentină.
• Condiţionarea dentinei pe dinte şi fotopolimerizarea.
• Condiţionarea dentinei fragmentului şi aplicarea unei răşini compozite pe fragment.
• Aplicarea pe dinte a fragmentului astfel încărcat, urmată de îndepărtarea excesului de
material.
• Fotopolimerizarea 40s vestibular şi lingual.
• Finisarea şi lustruirea convenţională cu freze diamantate, discuri, benzi abrazive,
gume.
2. Restaurarea cu răşină compozită
Vizează restaurarea estetică şi funcţională a dintelui traumatizat concomitent cu
menţinerea vitalităţii pulpare. Pentru a restaura forma şi dimensiunea dintelui este necesar
să coroborăm mai mulţi factori: culoarea, opacitatea, transluciditatea, fluorescenţa şi
opalescenţa. Răşinile compozite disponibile în momentul actual în conjuncţie cu o tehnică
de adeziune riguroasă, pot permite obţinerea unor rezultate excelente funcţionale şi estetice.
În prezent tehnica ce oferă cele mai previzibile rezultate, utilizează un ghid de referinţă
din silicon care permite medicului aprecierea mărimii şi grosimii straturilor de răşină
compozită ce urmează a fi aplicate. De asemenea permite alegerea gradului de opacitate sau
transluciditate în funcţie de structura restaurată, dentină sau smalţ. Forma finală şi textura
pot fi realizate prin proceduri corespunzătoare de finisare a răşinilor compozite.
Timpii restaurării cu răşină
• Toaleta zonei interesate cu spray de apă, ser fiziologic sau clorhexidină
• Dezinfectarea cu hipoclorit de sodiu sau apă oxigenată.
• Izolarea dintelui cu diga.
• În cazul unui tratament de urgenţă se aplică ciment ionomer de sticlă pe suprafaţa
fracturată.
• În şedinţa dedicată restaurării se vor parcurge etapele specifice: gravare acidă,
condiţionarea şi restaurarea, indicate de producătorul răşinii compozite alese.
Fracturile coronare complicate (cu interesare pulpară)
Scopul tratamentului este păstrarea vitalităţii prin conservarea unei pulpe neinflamate
protejată de o barieră de ţesut dur format prin aplicarea unui material biocompatibil pe aria
ghid chirurgie 2012 23
 de expunere pulpară. În majoritatea cazurilor acest lucru poate fi realizat prin coafaj direct,
pulpotomie parţială sau pulpotomie profundă.
Stadiul dezvoltării radiculare, dimensiunea expunerii, timpul scurs până la instituirea
tratamentului de urgenţă sunt cei mai importanţi factori pentru a determina tipul de
tratament care trebuie întreprins.
Mulţi alţi factori cum ar fi starea de sănătate a pulpei înainte de traumatism, vârsta
pacientului, prezenţa şi concomitenţa luxaţiei, efectul procedurilor chirurgicale şi tipul
materialului de coafaj direct utilizat pot influenţa selecţia celui mai indicat tratament.
• Stadiul dezvoltării radiculare este cel mai important factor care trebuie luat în
considerare. La dinţii cu apex deschis pulpa trebuie menţinută vitală în timp ce la dinţii
cu apex închis acest aspect nu este obligatoriu. Cvek [1] recomandă menţinerea vitalităţii
pulpare la dinţii cu apex închis în cazul copiilor şi adolescenţilor, deoarece îndepărtarea
pulpei privează dintele de apoziţia fiziologică de dentină, lăsându-l cu pereţi dentinari subţiri
predispuşi la fractură.
• Mărimea expunerii de până în 1,5 mm² reprezintă limita maximă pentru o rată de
succes rezonabilă, deşi nu există date în literatură care să confirme acest lucru. Cvek [1]
a arătat că dimensiunea expunerii şi timpul scurs de la traumatism va determina nivelul
amputaţiei pulpare şi a concluzionat că aceşti factori nu sunt critici pentru vindecare dacă
stratul superficial al pulpei este îndepărtat .
• Luxaţia concomitentă compromite temporar nutriţia pulpei, acestă afectare putând
merge până la necroză, contraindicând în principiu tratamentele de conservare pulpară. Cu
toate acestea, dinţii imaturi şi luxaţi au un potenţial considerabil de vindecare care poate
permite dezvoltarea în continuare a rădăcinii [16].
• Sănătatea pulpară anterioară traumatismului. La dinţii cu leziuni carioase mari
potenţialul de vindecare este diminuat, iar un tratament conservator al pulpei dentare
trebuie estimat cu circumspecţie.
• Vârsta dintelui care poate beneficia de tratament conservator pulpar este controversată.
Convenţional este recunoscut că din motive diverse degenerarea pulpei creşte cu vârsta.
Astfel, deşi nu există limită de vârstă pentru tratamentul conservator, coafajul direct sau
pulpotomiile ar trebui evitate în cazul în care se anticipează modificări degenerative sau
inflamatorii cum ar fi metamorfoza calcică a pulpei sau implicări parodontale ale dinţilor
adulţi.
Coafajul direct
Procedurile de coafaj direct trebuiesc instituite în primele 24 de ore de la producerea
fracturii. În mod tradiţional este utilizat hidroxidul de calciu dar în ultimul deceniu MTA-ul
24 Aspecte clinice şi terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale
este folosit cu rezultate foarte bune [9,36]. Există un singur inconvenient legat de culoare,
deci în coafajul direct este indicat MTA-ul alb. Procedura terapeutică are două puncte
sensibile: dezinfectarea suprafeţei fracturate şi elimiarea unui eventual cheag sanguin
prezent pe suprafaţa pulpei, urmat de hemostază.
• Anestezie locală.
• Izolarea dintelui, cu diga dacă este posibil.
• Toaleta cu spray de apă, ser, clorhexidină.
• Dezinfectarea cu hipoclorit de sodiu 2,5%.
• Îndepărtarea cheagului sanguin şi hemostază cu o buletă sterilă umectată în ser
fiziologic. Dacă hemostaza este ineficientă, se renunţă la coafajul direct şi se optează pentru
o pulpotomie.
• Se aplică materialul de coafaj- hidroxid de calciu sau MTA.
• Urmează acoperirea cu un ciment ionomer de sticlă pentru o mai bună etanşare, urmat
de o restaurare cu o răşină compozită.
Pulpotomia parţială - tehnica Cvek
Este indicată în expuneri pulpare mai mari sau atunci când tratamentul este instituit după
o perioadă mai lungă de timp. Pulpotomia parţială implică îndepărtarea ţesutului deteriorat
şi inflamat până la un nivel pulpar clinic sănătos, urmată de pansament pulpar cu hidroxid
de calciu sau MTA. În funcţie de mărimea expunerii şi de timpul scurs de la prejudiciu, au fost
recomandate diferite niveluri de amputare pulpară.
Pulpotomia parţială este indicată atunci când pulpa este vitală, iar prin orificiul de
deschidere este observată pulpa hiperplaziată a dinţilor maturi sau imaturi. Intervenţia
constă în excizarea unui strat superficial pulpar.
Cvek a demonstrat că expunerea pulpară consecutivă leziunilor traumatice este însoţită
de o reacţie inflamatorie ce nu depăşeşte 2mm în profunzime [1]. În pulpotomia parţială
tehnica Cvek este îndepărtat doar ţesutul considerat inflamat, de obicei nu mai mult de
1-2mm de la suprafaţa expusă.
• Anestezie locală.
• Izolarea dintelui cu diga, dacă este posibil.
• Secţionarea pulpei cu o freză diamantată sau de oţel la turbină sub răcire cu apă.
• Preparaţia este spălată cu ser fiziologic.
• Hemostaza cu bulete sterile umectate în ser fiziologic, timp de câteva minute.
• Dacă hemoragia continuă, este verificată suprafaţa amputată pentru eliminarea
ghid chirurgie 2012 25
 resturilor dentinare. NU se usucă cu spray de aer aplicat pe bontul pulpar pentru a nu
provoca leziuni în profunzimea ţesutului prin desicare.
• Dezinfectarea cu hipoclorit de sodiu 2,5% plasat cu o buletă pe bontul pulpar, timp de
20s -50s.
• Dacă hemoragia persistă, amputaţia trebuie repetetă la un nivel inferior sub irigare
continuă cu soluţie sterilă de ser fiziologic pentru a preveni formarea cheagurilor.
• Se aplică materialul de coafaj- hidroxid de calciu sau MTA.
• Dacă se opteză pentru hidroxidul de calciu, acesta trebuie aplicat fără presiune pentru
a nu provoca inflamaţia ţesutului pulpar şi implicit scăderea ratei de succes. De asemenea,
hidroxidul de calciu poate induce o tendinţă de proliferare calcică la nivel pulpar. Este permisă
plasarea de ciment eugenat de zinc peste hidroxidul de calciu. Dintele este monitorizat clinic
şi radiologic timp de 3 luni. Numeroase studii susţin că după 3 luni bariera dentinară este
formată şi se poare restaura dintele prin plasarea de ciment ionomer de sticlă şi compozit
[1,10,16].
• Dacă MTA-ul a fost selectat ca material de închidere pulpară, acesta este plasat cu
ajutorul unui carrier în strat de 1mm grosime pe suprafaţa bontului pulpar. Un strat subţire
de ciment ionomer de sticlă sau compozit fluid este plasat deasupra şi dintele restaurat cu
răşină compozită. Au fost raportate succese ale acestei metode de tratament în diferite
studii şi comunicări [1,11,28].
• Urmeză acoperirea cu un ciment ionomer de sticlă pentru o mai bună etanşare, urmat
de o restaurare cu o răşină compozită.
Pulpotomia profundă
Acest tratament trebuie luat în considerare la dinţii imaturi, cu apex deschis la care
tratamentul expunerii pulpare a fost amânat şi ca urmare a devenit necesară extinderea
pulpotomiei în treimea coronară a spaţiului radicular pentru a ajunge în ţesut sănătos.
Datorită nivelului profund la care este practicată intervenţia, materialul de elecţie pentru
acoperirea bontului pulpar este hidroxidul de calciu. În cazul unui eşec, hidroxidul de calciu
este mult mai uşor penetrabil comparativ cu MTA-ul pentru realizarea procedurilor de
apexifiere [9,11,27,36].
Deoarece este dificil de apreciat statusul pulpar la un nivel atât de profund, rezultatele
pot fi imprevizibile, iar apexificarea reprezintă soluţia în cazul unui eşec.
Studiile pe termen lung au arătat rate foarte mari de succes după coafajul pulpar şi
pulpotomia parţială. După aproximativ 3 luni se evidenţiază radiologic puntea de dentină.
26 Aspecte clinice şi terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale
Factorul principal pentru supravieţuirea pulpară consecutiv unei fracturi coronare penetrante,
este prezenţa unei circulaţii pulpare necompromisă secundar de o luxaţie. Asocierea unei
fracturi penetrante cu o luxaţie determină o rată mică de supravieţuire pulpară pentru dinţii
maturi şi un potenţial mai mare de supravieţuire pulpară în cazul dinţilor imaturi.
Pătrunderea bacteriilor în ţesutul pulpar se poate realiza în cazul leziunilor dento-
parodontale prin intermediul fisurilor smalţului, prin tubulii dentinari, direct prin expunerea
pulpei, prin invazie cervicală consecutivă ruperii ligamentelor parodontale sau prin fenomenul
de anacoreză. Primele trei posibilităţi sunt specifice traumatismelor dentare, celelate două
leziunilor parodontale. Asocierea fracturilor dentare coronare cu oricare dintre leziunile
parodontale sau cu o fractură radiculară, dubleză practic potenţialul de infectare microbiană
la nivel pulpar.
Apexificarea
Apexificarea este o metodă de tratament pentru dinţii permanenţi imaturi la care creşterea
şi dezvoltarea radiculară a încetat datorită necrozei pulpare.
Scopul apexificării este acela de a permite formarea unei bariere apicale.
Apexul dinţilor imaturi poate prezenta două variante: foramen apical divergent sau
foramen apical paralel spre convergent. În ambele forme tratamentul endodontic este
dificil şi este aproape imposibil de realizat o sigilare apicală prin obturaţie convenţională.
Apexificarea este o procedură predictibilă şi în 74% până la 100% din cazuri se formează o
barieră apicală [1,9,11,16].
Tehnica apexificării cu hidroxid de calciu
Prima şedinţă – dezinfecţia canalului
• Accesul coronar trebuie să fie suficient de larg.
• Se utilizează freze Gates-Glidden pentru a facilita accesul în porţiunea cervico-
linguală.
• Se instrumentează canalul radicular sub irigaţie abundentă cu hipoclorit de sodiu 0,5%
- 2,5% sau soluţie de clorhexidină 0,2% urmată de ser fiziologic, fără presiune.
• Este recomandată o instrumentare minimă a pereţilor dentinari, deoarece grosimea
pereţilor radiculari este redusă datorită dezvoltării incomplete a rădăcinii.
• Se aplică pasta de hidroxid de calciu în canal şi este compactată cu ajutorul unui
plagger.
• Închiderea etanşă a dintelui cu ciment ionomer de sticlă.
ghid chirurgie 2012 27
 Şedinţa a 2-a – stimularea formării barierei apicale.
Este programată la un interval de 2 săptămâni- 1 lună faţă de prima şedinţă.
• Scopul acestei etape constă în finalizarea debridării canalului radicular şi îndepărtarea
resturilor de ţesut denaturat de către hidroxidul de calciu şi restant după instrumentarea
canalului din prima şedinţă de tratament.
• Se determină lungimea de lucru şi se verifică prin radiografie cu acul pe canal, deoarece
performanţele apex locatoarelor sunt încă controversate în cazul dinţilor cu apexul larg
deschis.
• Se aplică o pastă consistentă de hidroxid de calciu care va fi compactată cu un plugger
în spaţiul endodontic, urmată de închiderea etanşă a dintelui cu ciment ionomer de sticlă.
• Dintele este monitorizat clinic şi radiologic la 3 luni.
Şedinţa a 3-a - când bariera calcificată poate fi observată radiologic.
• Dintele este redeschis, curăţat biomecanic prin irigare cu hipoclorit de sodiu.
• Bariera apicală este examinată cu ajutorul unui ac cu vârf inactiv pe lungimea de lucru
şi de dimensiunea ultimului ac folosit în prepararea canalului.
• Dacă bariera dentinară este incompletă, sunt repetate procedurile de apexificare, până
la formarea unei bariere dentinare complete.
Numeroase studii [10,36] au demonstrat că hidroxidul de calciu folosit pe termen lung
(12-18 luni) în apexificare sporeşte riscul de fractură radiculară.
Utilizarea MTA-lui în apexificare reduce acest risc, fiind preferat datorită biocompatibilităţii,
capacităţii de etanşare şi activităţii dentinogenetice. MTA-ul are un efect antibactericid minim
asupra multor specii bacteriene. În plus proprietăţile lui sunt afectate negativ de mediul acid
prezent în infecţii şi ca urmare materialul este plasat după tratarea acestora [36].
Tehnica apexificării cu MTA
• Izolarea dintelui cu diga.
• Tratamentul mecanic de canal convenţional sau cu dispozitive sonice sau ultrasonice în
cazul dinţilor cu apex divergent.
• Irigaţii frecvente cu hipoclorit de sodiu 2,5%.
• Uscarea canalului.
• Medicaţie cu suspensie de hidroxid de calciu ca sigilant temporar pentru dezinfecţia
canalului.
• După ce dintele nu mai prezintă semne şi simptome de infecţie, sub izolare cu diga este
înlăturat hidroxidul de calciu prin lavaje abundente şi uscarea canalului.
28 Aspecte clinice şi terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale
• Se aplică MTA de consistenţă cât mai densă cu ajutorul unui carrier şi este condensat
uşor cu ajutorul unui con de hârtie inversat şi premăsurat la 1-2 mm de lungimea de lucru.
• Aplicările ulterioare de MTA sunt compactate apical până se realizează o grosime de
4-5mm. Pe măsură ce materialul este tasat conul de hârtie este uşor scurtat, prin această
tehnică prevenindu-se extrudarea apicală. Cu aceleaşi rezultate se poate utiliza şi un
plugger.
• Pereţii dentinari sunt curăţaţi cu conuri de hârtie umede.
• O buletă umedă este introdusă în canal, dar nu în contact cu MTA-ul, deasupra este
plasată o buletă uscată şi dintele este închis cu un material de obturaţie provizorie.
• Şedinţa următoare cel puţin 6 ore mai târziu, buletele sunt îndepărtate, se verifică
duritatea stratului de MTA cu o sondă sau un ac endodontic şi se face obturaţia de canal
utilizând ca sigilant o răşină compozită.
Revascularizarea canalului radicular
• Izolarea cu diga
• Dezinfectarea canalului radicular cu hipoclorit de sodiu 3%.
• Aplicarea de antibiotic în spaţiul endodontic pentru 4 săptămâni.
• Cu un ac endodontic sunt stimulate resturile pulpare pentru a genera sângerare în
canal.
• Se aplică un strat subţire de MTA în porţiunea coronară a canalului. Deasupra este
plasată o buletă de vată umedă, dar care să nu fie în contact cu MTA-ul şi dintele este
obturat temporar.
• După o săptămână este îndepărtată buleta şi accesul în canal este închis cu ciment
ionomer de sticlă.
Câteva recomandări privind procedura de revascularizare [19,23,33]
• Dintele traumatizat trebuie să aibă pulpa dentară necrozată.
• Dinte permanent foarte tânăr, cu apex larg.
• Pacient în vârstă de 7-16 ani.
• Pacientul şi părinţii trebuie informaţi asupra caracterului experimental al tratamentului
şi să semneze consimţământul.
• Este indicat să se realizeze o anestezie locală pentru confortul pacientului în timpul
manevrei de revascularizare.
• Pacientul şi părinţii trebuiesc avertitaţi asupra modificărilor de culoare coronară care
pot surveni datorita utilizării antibioticului (vezi tratamentul avulsiei) şi ulterior.
Regenerarea pulpară
ghid chirurgie 2012 29
 • Izolarea cu digă.
• Dezinfectarea canalului radicular cu hipoclorit de sodiu 3%.
• Îndepărtarea pulpei necrotice şi dezinfectarea canalului radicular.
• Cu un ac endodontic se depăşeşte constricţia apicală pentru a stimula sângerare în
canal.
• Se plaseasă un material de regenerare intracanalar.
• Se aplică un strat subţire de MTA în porţiunea coronară a canalului. Se închide cu
ciment ionomer de sticlă.
• Se restaurează dintele cu compozit.

Procedurile regenerative endodontice, pot fi definite ca proceduri biologice concepute

pentru a înlocui în mod predictibil ţesuturi bolnave sau structuri care lipsesc, inclusiv dentina,
celulele complexului pulpo-dentinar, structuri radiculare, cu ţesuturi viabile de preferinţă de
aceeaşi origine care să restaureze funcţiile normale fiziologice [19,23,28,33].
În 2010 ADA (American Dental Association) a aprobat primul cod pentru procedurile
regenerative endodontice D 3351-D3354.

Fracturile corono-radiculare

Tratamentul de urgenţă
• Dacă fragmentul coronar există, se stabilizează temporar segmentul mobilizat pentru
confortul pacientului până la stabilirea planului de tratament.
• Implicarea pulpară necesită tratament conservator de urgenţă în cazul pacienţilor tineri
cu apexul radicular deschis. Se menţine vitalitatea dentară prin coafaj direct sau pulpotomie
parţială. În celelalte situaţii este indicat tratamentul endodontic.
• Anestezie locală.
• Proba fragmentului dentar.
• Irigarea suprafeţelor lezate alternativ cu hipoclorit de sodiu şi peroxid de hidrogen 3%
pentru irigarea suprafeţelor fracturate şi hemostaza ţesuturilor moi.
• Aplicarea adezivului dentinar şi eventual răşină compozită.
• Repoziţionarea fragmentului şi menţinerea lui în poziţie corectă prin intermediul unei
matrici de celuloid.
• Polimerizarea şi eventual finisarea urmată de lustruire.

Tratamentul fracturilor corono-radiculare

1. Îndepărtarea fragmentului fracturat

30 Aspecte clinice şi terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale ghid chirurgie 2012 31

 Dacă linia de fractură este orizontală sau oblică, extinsă extrem de puţin radicular.
• Spălarea suprafeţei cu apă, dezinfectarea cu hipoclorit de sodiu sau clorhexidină.
• Sutura plăgii gingivale dacă există; va permite reataşarea gingiei la dentina expusă.
• Dezinfecţia dintelui cu hipoclorit de sodiu sau peroxid de hidrogen 3%.
• Aplicarea pe dentina expusă a unui ciment ionomer de sticlă sau răşină compozită, în
aceeaşi şedinţă sau după câteva zile.
• Restaurarea cu răşină compozită.
2. Îndepărtarea fragmentului fracturat şi gingivectomie (osteotomie cu osteoplastie)
Indicată în fracturile cu extensie subgingivală palatinală.
• Îndepărtarea fragmentului corono-radicular.
• Tratament endodontic.
• Gingivectomie sau osteotomie cu osteoplastie.
• Restaurarea cu un dispozitiv corono-radicular şi o coroană.
3. Extruzia ortodontică a fragmentului radicular apical.
Indicată în cazurile în care lungimea radiculară restantă are o lungime suficientă pentru
o restaurare printr-un dispozitiv corono-radicular şi o coroană.
• Îndepărtarea fragmentului corono-radicular fracturat.
• Tratament endodontic.
• Extruzie ortodontică.
• Restaurare cu dispozitiv corono-radicular şi coroană.
4. Extruzia chirurgicală (transplantare intra- alveolară)
Este indicată în cazul rădăcinilor rotunde sau conice.
• Eliminarea fragmentului corono-radicular fracturat.
• Repoziţionarea radiculară care poate include şi o rotare a rădăcinii cu 90º sau 180°
cu o perspectivă mai bună de vindecare a ligamentelor periodontale. Această manevră este
posibilă când marginea dentară fracturată mai profund este situată vestibular, întrucât
marginea osoasă labială a osului alveolar este situată mai jos pe partea palatinală.
• Imobilizare.
32 Aspecte clinice şi terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale
Mecanismul reparator are la bază reataşarea care se realizează în câteva zile în cazul
ţesutului gingival şi superficial la nivelul ţesutului periodontal. În 2 săptămâni până la 2 luni,
reataşarea va avea loc şi în alveolă. Predictibilitatea este relativ mare, dar eşecurile sunt mai
frecvente decât la extruzia ortodontică.
• Restaurare cu dispozitiv corono-radicular şi coroană.
5. Decoronarea
Fragmentul radicular este lăsat pe loc în scopul de a evita resorbţia osului alveolar şi a
menţine volumul procesului alveolar în vederea inserării ulterioare a unui implant dentar.
6. Extracţia
Indicată în fracturile profunde. Poate fi imediată sau întârziată.
Este urmată de o restaurare prin implant dentar sau printr-o proteză conjunctă.
Restabilirea lăţimii biologice
Lăţimea biologică este de aproximativ 2mm. Aceasta include 1mm de ţesut conjunctiv
ataşat coronar la marginea osoasă şi 1mm de ţesut epitelial. Alternativ poate avea o înălţime
de 3mm, incluzând 1mm de ţesut conjunctiv ataşat coronar la marginea osoasă, 1mm de
ţesut epitelial, 1mm de sulcus gingival. Existenţa lăţimii biologice de 2mm sau 3mm este
necesară pentru a proteja ţesutul periodontal. Această lăţime biologică nu trebuie distrusă
sau invadată prin proceduri restaurative, iar dacă a fost pierdută trebuie refăcută înainte de
procedurile restaurative.
Pentru o lăţime biologică este necesar ca cel puţin 3mm de structură dentară să se situeze
coronar faţă de marginea osoasă.
În cazul extruziei ortodontice lăţimea biologică nu poate fi restabilită pentru că gingia şi
osul alveolar se deplasează coronar urmând dintele. Este necesară o intervenţie de chirurgie
parodontală pentru remodelarea osului şi liniei gingivale. Evitarea recidivei se realizează prin
secţionarea ligamentului angular. Tratamentul protetic începe la 2-3 luni după intervenţia
chirurgicală.
Fracturile radiculare
Tratamentul variază în funcţie de implicarea pulpară, de poziţia şi direcţia liniei de
fractură.
Dacă structurile dentare restante pot să suporte o restaurare protetică, rădăcina este
ghid chirurgie 2012 33
 extruzată chirurgical sau ortodontic.
O rădăcină scurtă poate dicta extracţia dintelui, situaţie în care se vor evalua posibilităţile
de restaurare din punct de vedere funcţional şi estetic prin: autotransplantare, implant
dentar, protezare conjunctă sau închiderea ortodontică a spaţiului.
În cazul în care fragmentul coronar este dislocat, el ar trebui îndepărtat. Extrudarea
ortodontică a rădăcinii se face după tratament endodontic, urmată de protezare. Se poate
opta şi pentru extracţie dar se poate produce resorbţia accentuată a procesului alveolar,
fenomen ce poate fi contracarat prin păstrarea fragmentului radicular vital.
Fracturile radiculare necesită reducerea fracturii prin repoziţionare şi fixare de dinţii
adiacenţi pe o perioadă de 4 săptămâni. Dacă fractura radiculară este situată în treimea
cervicală sau dacă la îndepărtarea imobilizării dintele este mobil, imobilizarea este menţinută
o perioadă mai lungă de până la 4 luni. Dacă în această perioadă apar semne de necroză
pulpară se face tratamentul endodontic.
Manevre terapeutice
• Anestezia nu este neapărat necesară.
• Spălarea suprafeţei cu spray de apă, ser fiziologic sau clorhexidină.
• Spălarea suprafeţei radiculare cu ser fiziologic.
• Repoziţionarea fragmentului coronar şi reducerea fracturii, prin presiune manuală.
• Verificarea poziţiei corecte prin examen radiografic.
• Imobilizarea flexibilă prin fixarea faţă de dinţii adiacenţi prin atelă de sârmă şi compozit
sau numai cu compozit, timp de 4 săptămâni.
• Monitorizarea statusului pulpar cel puţin un an. Dacă se produce necroză pulpară,
se face tratamentul endodontic pe toată lungimea fragmentului coronar, până la linia de
fractură.
Tratamentul endodontic al segmentului coronar este o decizie care este luată după 3 luni
de monitorizare a statusului pulpar, timp în care dintele nu răspunde la teste de vitalitate
termice şi electrice, iar radiografic este vizibilă osteoliza în vecinătatea liniei de fractură. În
această situaţie necroza pulpară este atribuită deplasării fragmentelor.
Se face tratamentul endodontic al segmentului coronar până la nivelul fracturii şi se
obturează cu hidroxid de calciu, pentru a stimula apexificarea. Hidroxidul de calciu va stimula
formarea de ţesut dur, închizând deschiderea canalului radicular din segmentul coronar în
spaţiul fracturat. Pulpa segmentului apical va realiza depoziţia de ţesut dur cu reducerea
dimensiunii canalului. După confirmarea închiderii canalului se realizează obturaţia de canal
[15].
34 Aspecte clinice şi terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale
În cazurile în care întraga pulpă a devenit necrotică la un dinte cu fractură radiculară,
tratamentul endodontic trebuie să intereseze ambele segmente, coronar şi apical.
După instrumentarea canalului se aplică hidroxid de calciu pe toată lungimea canalului,
iar după apariţia semnelor de vindecare se realizează obturaţia de canal definitivă.
Dacă tratamentul endodontic eşuează în segmentul apical, acesta este extras prin
apicectomie (rezecţie apicală) sau prin replantare intenţională (extracţia ambelor fragmente
şi se replanteză doar fragmentul coronar).
Vindecarea fracturilor radiculare
Vindecarea cu ţesut calcificat constă în apoziţia de dentină în cavitatea pulpară şi apoziţia
de cement periradicular. Gradat ţesutul pulpar în special în regiunea apicală se va calcifica,
iar prin apoziţia de dentină canalul radicular va fi obliterat.
Vindecarea prin interpoziţie de ţesut conjunctiv
Dacă fractura nu poate fi redusă corect apare interpoziţia cheagului sanguin între
segmentul coronar şi cel radicular. Prin proliferarea ţesutului pulpar sau a ţesutului
periodontal în cheagul sanguin se formează ţesutul de granulaţie.Acest ţesut de granulaţie
determină zone de resorbţie radiculară împiedicând unirea suprafeţelor fracturate prin ţesut
dur, dar realizând-o prin ţesut fibros. Fenomenul este evidenţiat radiologic prin aspectul
rotunjit al liniei de fractură.
Vindecarea prin interpoziţie de os şi ţesut conjunctiv
Dacă fractura se produce în perioada de dezvoltare în special în timpul erupţiei, iar între
fragmente se interpune ţesut conjunctiv, numai fragmentul coronar va continua să erupă.
Consecutiv ţesutul osos va invada spaţiul dintre cele două fragmente.
Interpoziţia de ţesut de granulaţie fără vindecare
Interpoziţia de ţesut de granulaţie este rezultatul necrozei pulpare. În lipsa tratamentului
endodontic datorită persistenţei necrozei, apare tumefacţia, durerea şi radiotransparenţă în
zona fracturată. Dacă se instaurează tratamentul endodontic se produce o vindecare prin
interpoziţie de ţesut conjunctiv provenit din ţesutul periodontal.
ghid chirurgie 2012 35
 Fractura alveolară
Tratament
• Anestezie locală.
• Repoziţionarea fragmentului prin presiune manuală vestibulo-orală.
• Toaleta cu spray de apă, ser fiziologic, clorhexidină.
• Sutura plăgii gingivale dacă există.
• Stabilizarea fragmentului prin imobilizare timp de 4săptămâni.
Tratamentul luxaţiilor
Contuzia şi subluxaţia
Tratamentul contuziei şi subluxaţiei
• Toaleta zonei afectate cu spray de apă, ser fiziologic, clorhexidină.
• Sutura plăgii gingivale
• Scoaterea dintelui din ocluzie, dacă există durere în intercuspidere.
• Pentru confortul pacientului se poate realiza o imobilizare timp de maxim 2
săptămâni.
Luxaţia extruzivă
• Suprafaţa radiculară expusă în urma deplasării dintelui este curăţată cu spray de apă,
ser fiziologic sau clorhexidină.
• Repoziţionarea dintelui sub presiune digitală (anestezia locală nu este necesară).
• Curăţarea cu spray de apă, ser fiziologic sau clorhexidină.
• Sutura plăgii gingivale în cazul existenţei ei.
• Aplicarea unei imobilizări cu atelă de sârmă flexibilă şi compozit sau numai compozit
pentru o perioadă de 2 săptămâni.
Statusul pulpar este esenţial pentru prevenirea rezorbţiei radiculare.
Dinţii imaturi cu apexul dechis se poate beneficia de revascularizare, evidenţiată prin
continuarea formării rădăcinii şi închiderea canalului radicular, confirmată prin examen
radiologic şi obţinerea de răspunsuri pozitive la testele de vitalitate. Semnele clinice şi
radiologice de necroză pulpară apar după aproximativ 4 săptămâni.
36 Aspecte clinice şi terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale
Prognostic
Complicaţiile luxaţiei extruzive sunt necroza pulpară, obliterarea canalului radicular şi
resorbţia radiculară.
Evoluţia posterapeutică este influenţată decisiv de concomitenţa luxaţiei extruzive cu alte
forme de leziuni traumatice. Asocierea cu fracturi coronare complicate sau necomplicate,
dublează probabilitatea instalării necrozei pulpare, atât în cazul dinţilor maturi cît şi în cazul
dinţilor imaturi [1,2,3,16,31]. Aceeaşi autori estimează o înjumătăţire a ratei de apariţie
a obliterării canalului radicular în cazul asocierii cu fracturi coronare complicate sau
necomplicate în cazul dinţilor permanenţi tineri.
Resorbţia radiculară apare doar în cazul dinţilor permanenţi maturi şi nu este influenţată
de traumele asociate [31].
Luxaţia laterală
• Suprafaţa radiculară expusă în urma deplasării dintelui este curăţată cu spray de apă,
ser fiziologic sau clorhexidină.
• Anestezie locală.
• Repoziţionarea dintelui manuală sau cu cleştele.
• Repoziţionarea peretelui osos manual prin presiune vestibulară şi linguală.
• Curăţarea cu spray de apă, ser fiziologic sau clorhexidină.
• Sutura plăgii gingivale în cazul existenţei ei.
• Aplicarea unei imobilizări flexibile (cu sârmă şi compozit) pentru 4 săptămâni.
Unii autori [34] recomandă menţinerea imobilizării până la 2-3 luni, argumentând
prelungirea perioadei de imobilizare pentru a permite vindecarea fracturii osului alveolar
care adeseori poate fi complicată.
Statusul pulpar trebuie monitorizat şi este esenţial pentru prevenirea resorbţiei
radiculare.
Dinţii imaturi cu rădăcina incomplet formată apexul dechis ( > 5mm ) pot beneficia
de revascularizare, evidenţiată prin continuarea formării rădăcinii şi obliterarea canalului
radicular, confirmată prin examen radiologic şi obţinerea de răspunsuri pozitive la testele
de vitalitate.
Dinţii imaturi cu pulpa necrozată au ca primă soluţie de tratament, apexificarea cu
hidroxid de Ca.
Studiile recente ale lui Bakland şi Andreasen [5]au demonstrat că utilizarea hidroxidului
de Ca pe termen mai lung de o lună predispune la fractura dentinei radiculare. În prezent
ghid chirurgie 2012 37
 se recomandă menţinerea hidroxidului de Ca un interval mai mic de o lună, urmată de
plasarea de MTA în segmentul apical al canalului radicular, rădăcina devenind mai rezistentă
şi condiţiile de vindecare apicală mai sigure printr-o sigilare eficientă. Tramentul endodontic
este definitivat după finalizarea rădăcinii şi închiderea apexului.
Dinţii cu rădăcina complet formată şi cu necroză pulpară, beneficiază de tratament
endodontic, iniţiat la 2 săptămâni de la repoziţionare.

Prognostic
Complicaţiile luxaţiei laterale sunt similare cu cele ale luxaţiei extruzive şi variabile din
punct de vedere statistic de asocierea cu fracturile coronare, în cazul dinţilor permanenţi
tineri.
Asocierea unei luxaţii laterale la un dinte cu rădăcina complet formată şi apexul închis cu
o fractură coronară penetrantă sau nepenetrantă, este extrem de rară [31].

Luxaţia intruzivă

Tratamentul
Include repoziţionarea chirurgicală, extruzia ortodontică sau combinaţii între ele, iar în
cazul dinţilor imaturi expectativă în aşteptarea erupţiei spontane. Intruzia dentară prezintă
un risc crescut de pierdere a dintelui prin resorbţie radiculară sau anchiloză. Atitudinea
terapeutică este dictată de gradul de dezvoltare al rădăcinii şi închiderea regiunii apicale,
vârsta pacientului şi severitatea intruziei.
Repoziţionarea activă (erupţia spontană):
Este o soluţie de tratament în cazul dentiţiei temporare sau a dinţilor permanenţi cu
rădăcina incomplet formată la pacienţii de 6-11ani.
Dacă în 4 săptămâni dintele nu este mobilizat prin erupţie spontană se practică
repoziţionarea ortodontică.
Repoziţionarea ortodontică (extruzia ortodontică):
Este indicată pacienţilor care se prezintă mai târziu la tratament, în vârstă de peste 17
ani, dar şi pacienţilor cu vârste cuprinse între 12 ani şi 17 ani cu intruzii mai mari de 7mm.
Este o manevră terapeutică ce poate debuta chiar şi la o lună după traumatism. Presupune
realizarea unui lambou şi plasarea unui bracket pe dintele traumatizat. Această metodă
permite vindecarea marginilor osoase ale alveolei în timpul repoziţionării lente a dintelui.
Repoziţionarea chirurgicală
Este indicată imediat după traumatism şi în intruziile cu dislocări majore ale dintelui (mai

38 Aspecte clinice şi terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale ghid chirurgie 2012 39

 mult de jumătate din lungimea coroanei).
Tratamentul endodontic
Este obligatoriu, excepţie făcând dinţii imaturi la care se anticipează o erupţie spontană.
Necroza pulpară poate iniţia resorbţia radiculară inflamatorie sau anchiloza. Iniţierea
tratamentului endodontic este recomandată la 3-4 săptămâni după traumatism. Presupune
etapele cunoscute de tratament cu aplicarea de hidroxid de calciu şi se va definitiva după
repoziţionarea dintelui.
Tsukiboshi [34] porneşte de la premiza că intruziile dentare sunt traumatisme extensive
implicând mai mulţi dinţi şi fractura osului alveolar. Ca urmare sugereză ca şi alternativă
terapeutică pentru un dinte intruzat, transplantarea în alveola unui alt dinte avulsionat în
acelaşi incident traumatic. Acelaşi autor consideră că extruzia ortodontică sau chirurgicală
nu sunt dezirabile datorită daunelor severe ale osului alveolar din jurul unui dinte intruzat.
Avulsia dentară
Tratamentul unui dinte avulsionat reprezintă o situaţie de urgenţă în medicina dentară.
Replantarea este posibilă, iar prognosticul depinde de intervalul de timp în care dintele
avulsionat s-a situat extraalveolar, de condiţiile avulsiei, vârsta pacientului şi gradul de
dezvoltare radiculară. În avulsie ligamentele periodontale sunt separate, jumătate rămân
ataşate de dinte şi cealaltă jumătate de alveolă. Vitalitatea ligamentelor periodontale
ataşate de rădăcină sunt de o mare importanţă în prognosticul replantării. Expuse mediului
extrabucal se deshidratează şi devin necrotice.
Primul ajutor - replantarea trebuie realizată oriunde este posibil. Campaniile de informare
publică în şcoli joacă un rol important în transmiterea informaţiilor privind importanţa
manevrelor corecte de manipulare şi a mediilor fiziologice de stocare a dintelui până la cel
mai apropiat cabinet, dacă replantarea nu se poate realiza la locul accidentului.
Aceleaşi informaţii se pot solicita şi telefonic medicului dentist.
Pentru început trebuie să ne asigurăm că este vorba de un dinte permanent.
Dinţii temporari nu se replantează. Indicaţiile trebuie să fie clare şi concise:
• Dintele se manipulează dinspre coronar evitând atingerea rădăcinii.
• Dacă este murdar se spală 10 secunde cu apă rece şi se repoziţionează.
• Dacă repoziţionarea nu este posibilă din cauze diverse, dintele este plasat într-un mediu
de conservare: în lapte, în salivă (prin plasarea în vestibul către posterior), ser fiziologic, sol.
Hanks.
• Nu se stochează în apă!
40 Aspecte clinice şi terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale
Factorii care afectează supravieţuirea unui dinte avulsionat şi replantat
• Timpul extraalveolar.
• Mediul de stocare.
• Tipul de imobilizare şi durata imobilizării.
• Statusul pulpar şi parodontal.
• Stadiul dezvoltării radiculare.
După o avulsie pulpa dentară se necrozează. La dinţii cu apexul imatur, cu un orificiu
apical mai mare de 1,1mm revascularizarea pulpară se poate produce. În cazul dinţilor maturi
cu apexul închis nu există nici o posibilitate pentru revascularizarea pulpei necrozate şi ca
urmare ea trebuie îndepărtată înainte de a genera complicaţii.
Supravieţuirea unui dinte avulsionat şi replantat depinde de intervalul de timp şi de
condiţiile de stocare extraorale.
Mediile de stocare
• Medii de cultură plasate în containere special concepute pentru transportul dinţilor
avulsionaţi, cum ar fi Save-a- Tooth Kit (Phonix- Lazarus, Inc.Pottstown,Pa) şi cutia DentoSave
(Dentosafe BmbH,Iserlohn, Germany).
• Lapte
• Solutia Hanks
• Ser fiziologic
Dacă niciunul din aceste mijloace nu este disponibil este bine ca dintele să fie ţinut în
salivă. Apa nu este recomandată ca mediu de transport pentru că este hipotonă şi are o
osmolaritate incompatibilă cu supravieţuirea celulelor de pe suprafaţa radiculară.
În salivă vitalitatea celulelor parodontale este păstrată până la maxim 2 ore, osmolaritatea
şi pH-ul fiind nepotrivite pentru vitalitatea celulelor, iar în plus bacteriile existente în salivă
constituind o provocare pentru supravieţuirea ligamentelor parodontale.
Laptele oferă o osmolaritate şi un pH bun pentru menţinerea vitalităţii celulare pentru
aproximativ 3 ore. Refrigerarea nu aduce beneficii suplimentare[32].
Soluţia Hanks permite păstrarea vitalităţii parodontale timp de 12-24ore în situaţii
ideale.
Celulele parodontale încep să moară la scurt timp după expunerea în mediu uscat.
Moartea celulelor atinge nivelul critic la aproximativ 30 de minute şi creşte exponenţial
după 45-60 de minute.
ghid chirurgie 2012 41
 Replantarea imediată
A. Replantarea a fost realizată de către pacient sau altă persoană prezentă la locul
accidentului.
• Se face toaleta zonei cu spray de apă, ser fiziologic, clorhexidină.
• Se suturează eventualele plăgile existente.
• Se verifică clinic şi radiologic poziţia dintelui replantat.
• Se imobilizează flexibil timp de 2 săptămâni.
• Administrarea de antibiotice sistemice Tetraciclină, Doxiciclină de 2 ori pe zi timp de 7
zile, doză în funcţie de vârstă şi greutate. Deoarece Tetraciclina nu se administreză sub vârsta
de 12 ani datorită potenţialului de discolorare [4] ea poate fi înlocuită cu Penicilina V.
• Terapie antitetanică dacă dintele a fost în contact cu solul.
• Tratament endodontic la 7-10 zile după replantare şi înainte de îndepărtarea
imobilizării.
B. Replantarea unui dinte matur care a stat până la 60 de minute în mediu uscat
urmată de imersia într-un mediu de stocare considerat fiziologic: salivă, lapte, ser
fiziologic sau soluţii comerciale.
• Toaleta dintelui avulsionat cu ser fiziologic. Particulele care contaminează ligamentele
periodontale pot fi îndepărtate prin utilizarea unei băi ultrasonice cu ser fiziologic timp de 3
minute, dintele fiind învelit într-o compresă. Pentru dinţii sever contaminaţi se poate utiliza
o ansă de detartraj cu ultrasunete sub irigaţie de ser fiziologic, timp de 30 de secunde.
• Curăţarea alveolei prin spălare cu ser fiziologic.
• Examinarea alveolei. Dacă există fracturi ale pereţilor alveolari se repoziţionează cu un
instrument.
• Replantarea dintelui prin presiune uşoară.
• Sutura eventualelor plăgi gingivale.
• Verificarea poziţiei dintelui replantat clinic şi radiologic.
• Imobilizare flexibilă cu atelă şi răşină compozită timp de 2 săptămâni. Se evită o
imobilizare prea rigidă care prin presiunea persistentă şi constantă poate genera o evoluţie
nefavorabilă [12].
• Administrarea de antibiotice sistemice. Doxiciclina de 2 ori pe zi, timp de7 zile în funcţie
de greutatea şi vârsta pacientului.
• Terapie antitetanică dacă dintele a fost în contact cu solul.
• Iniţierea tratamentului endodontic după 7-10 zile, înainte de îndepărtarea imobilizării.
42 Aspecte clinice şi terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale
Monitorizare
7-10 zile Control clinic,tratament endodontic, hidroxid de calciu
intracanalar
2 săptămâni Control clinic şi radiologic, îndepărtarea imobilizării
3 şi 4 săptămâni Obturaţia definitivă de canal, control clinic şi radiologic
3 luni, 6 luni Control clinic şi radiologic
1 an, 2 ani, 3 ani, 4 ani, 5 ani Control clinic şi radiologic
C. Replantarea unui dinte imatur cu apex deschis care a stat până la 60 de minute
în mediu uscat urmat de imersia într-un mediu de stocare considerat fiziologic: salivă,
lapte, ser fiziologic sau soluţii comerciale.
• Spălarea dintelui cu ser fiziologic.
• Dacă este posibil este bine să acoperim rădăcina cu microsfere de clorhidrat de
minociclină sau doxiciclină (1mg doxiciclină/ 10ml ser fiziologic).
• Curăţarea alveolei prin spălare cu ser fiziologic.
• Examinarea alveolei. Dacă există fracturi ale pereţilor alveolari se repoziţionează cu un
instrument.
• Replantarea dintelui prin presiune uşoară urmată de imobilizare flexibilă pentru 2
săptămâni
• Verificarea poziţiei dintelui replantat clinic şi radiografic.
• Administrarea de antibiotice sistemice Penicilina V de 2 ori pe zi timp de 7 zile, doză în
funcţie de vârstă şi greutate.
• Terapie antitetanică dacă dintele a fost în contact cu solul.
• Dacă nu se produce revascularizarea, tratament endodontic la 7-10 zile după replantare
şi înainte de îndepărtarea imobilizării.
Chiar dacă termenul de ,,revascularizare pulpară ”este folosit pentru acest tratament, în
multe cazuri spaţiul pulpar este ocupat la periferie de un ţesut nespecific care formează un
tip de dentină reactivă, iar în centru este parţial sau total umplut cu ţesut osos. Acest ţesut
a fost numit osteodentină şi în multe cazuri ocupă complet spaţiul pulpar. În consecinţă
tratamentul endodontic ulterior este dificil din cauza dispariţiei canalului radicular care este
substituit de un ţesut dur amorf [3,5] .
ghid chirurgie 2012 43
 Replantarea tardivă Monitorizare

Constă în replantarea unui dinte cu ligamentele periodontale necrozate. Cu cât este mai 7-10 zile Control clinic,tratament endodontic, hidroxid de calciu
avansată vindecarea alveolei cu atât este mai dificilă replantarea şi prognosticul mai incert. în canal.
Scopul replantării tardive este de a promova creşterea alveolară osoasă şi integrarea dintelui 2 săptămâni Control clinic şi radiologic, îndepărtarea imobilizării
replantat.
3 săptămâni Control clinic
A. Replantarea unui dinte matur care a sta mai mult de 60 de minute în mediu 4 săptămâni Obturaţia definitivă de canal, control clinic şi radiologic
uscat sau într-un mediu considerat nefiziologic: 3 luni, 6 luni Control clinic şi radiologic
• Toaleta dintelui avulsionat cu ser fiziologic. Particulele care contaminează ligamentele 1 an, 2 ani, 3 ani, 4 ani, 5 ani Control clinic şi radiologic
periodontale pot fi îndepărtate prin utilizarea unei băi ultrasonice cu ser fiziologic timp de 3
minute, dintele fiind învelit într-o compresă. Pentru dinţii sever contaminaţi se poate utiliza B. Replantarea unui dinte imatur care a stat mai mult de 60 de minute în mediu
o ansă de detartraj cu ultrasunete sub irigaţie de ser fiziologic, timp de 30 de secunde, fără uscat sau într-un mediu considerat nefiziologic
a îndepărta ligamentele periodontale de pe suprafaţa radiculară [34]. Îndepărtarea fibrelor • Spălăm dintele cu ser fiziologic
de colagen prin curaţarea rădăcinii poate favoriza formarea de pungi parodontale, retracţie • Îndepărtarea ţesutului necrotic cu o compresă
gingivală şi diminuă logevitatea pe arcadă a dintelui replantat. • Imersia dintelui în florură de sodiu 2% timp de 20 de minute.
• Tratament endodontic extraoral cu prepararea convenţională a canalului şi obturarea • Curăţarea alveolei prin spălare cu ser fiziologic.
lui cu hidroxid de calciu. Tratamentul endodontic se poate realiza şi după replantare, dar nu • Examinarea alveolei. Dacă există fracturi ale pereţilor alveolari se practică reducerea
mai târziu de 7-10 zile. acestora.
• Imersia dintelui în florură de sodiu 2% timp de 20 de minute. • Replantarea dintelui prin presiune uşoară.
• Chiuretajul şi toaleta alveolei cu ser fiziologic. Se îndepărtează ţesutul de granulaţie şi • Verificarea poziţiei dintelui replantat clinic şi radiologic.
cheagul sanguin din alveolă. • Toaleta cu spray, ser fiziologic, clorhexidină.
• Examinarea alveolei. Dacă există fracturi ale pereţilor alveolari se repoziţionează. • Tratamentul endodontic este recomandabil să se realizeze înainte de replantare.
• Replantarea dintelui prin presiune uşoară urmată de imobilizare flexibilă. Se evită o • Imobilizare flexibilă pentru 4 săptămâni.
imobilizare prea rigidă care poate afecta nefavorabil evoluţia ulterioară. • Administrarea de antibiotice sistemice Penicilina V, de 2 ori pe zi timp de 7 zile, doză în
• Verificarea poziţiei dintelui replantat clinic şi radiologic. funcţie de vârstă şi greutate.
• Dacă adaptarea la nivel gingival este precară se practică sutura gingivală. • Terapie antitetanică dacă dintele a fost în contact cu solul.
Datorită intevalului de timp extraoral mare, de peste o oră şi a lipsei de imersie a dintelui Această situaţie are cel mai rezervat prognostic, deoarece nici pulpa, nici cementul şi
într-un mediu fiziologic, foarte puţine ligamente parodontale mai sunt viabile. Recomandarea nici ligamentele parodontale nu au şanse de revascularizare sau regenerare. Tratamentul
IADT de imersie în fluorură de sodiu 2% are drept scop încetinirea resorbţiei radiculare. endodontic este preferabil să se realizeze înainte de replantare, datorită dificultăţilor de
Unii autori [34] nici nu recomandă replantarea, prognosticul fiind foarte rezervat. Semnale obturare a regiuni apicale, apexul fiind deschis.
încurajatoare au apărut în rezultatele unor studii clinice pe termen scurt, care utilizează Datorită pereţilor radiculari subţiri, aceşti dinţi se pierd rapid prin resorbţie radiculară
o matrice derivată din smalţ (Emdogain, Biora -Straumann, Elveţia) cu care este învelită rapidă (anchiloză). Păstrarea dintelui conservă creasta alveolară şi din acest motiv este
suprafaţa radiculară în astfel de cazuri [32]. indicată decoronarea până când pacientul ajunge la maturitate, când va beneficia de o
lucrare protetică conjunctă sau un implant dentar [26].

44 Aspecte clinice şi terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale ghid chirurgie 2012 45

 Tratamentul endodontic
Iniţierea tratamentului endodontic nu este recomandată în momentul primei şedinţe de
tratament, deoarece cu această ocazie trebuie să minimalizăm pentru dintele avulsionat
perioada extraorală. Un tratament endodontic ar prelungi acest interval, critic de altfel
pentru evoluţia ulterioară.
După replantare cu toate că este imobilizat, trepanarea şi prepararea cavităţii de
acces suprasolicită ligamentele parodontale restante. Tergiversarea iniţierii tratamentului
endodontic pentru o perioadă de 2 săptămâni oferă ligamentelor parodontale timpul necesar
reataşării.
Studii recente pe animale [32] au indicat o potenţare a reacţiilor de vindecare prin plasarea
la nivelul canalului radicular a Ledermix Paste (Lederle Pharmaceuticals, Wolfrathausen,
Germany) comparativ cu hidroxidul de calciu. Ledermix-ul conţine triamcinolon care este
un steroid activ oferind o acţiune antiinflamatoare puternică şi demeclocycline care
este un antibiotic cu spectru larg pe bacterii gram-pozitive şi gram- negative. Se pare că
triamcinolonul, este capabil să difuzeze prin dentină în concentraţie suficientă pentru a
menţine efectul antiinflamator, încetinind astfel procesele de resorbţie radiculară.
Prognosticul
În urma unei replantări tardive este de aşteptat să se producă anchiloza. Resorbţia
datorată anchilozei diferă în funcţie de vârstă. La pacienţii prepuberali rădăcina se va resorbi
în aproximativ 2 ani. La pacienţii postpuberali, resorbţia radiculară poate să apară la mai
mult de 10 ani. Dacă anchiloza apare în perioada de pubertate când creşterea şi dezvoltarea
se reduc treptat sunt de aşteptat rezultate nesatisfăcătoare dar şi inestetice datorate
infraocluziei.
Pierderea unui dinte replantat consecutiv resorbţie radiculară se poate trata, pentru
recuperarea estetică şi funcţională a pacientului prin: aplicarea unui implant dentar, reducere
ortodontică sau autotransplantarea altui dinte dacă este disponibil.
Vindecarea în replantare
Vindecarea ligamentelor periodontale după traumatisme se realizează prin reataşare.
Reataşarea ideală se produce prin reorganizarea ţesutului conjunctiv de la nivelul
ligamentelor periodontale ataşate pe suprafaţa radiculară sau de pe peretele alveolar
şi a ţesutului conjunctiv gingival. De regulă reataşarea ţesutului conjunctiv gingival şi a
ligamentelor periodontale de la nivelul rădăcinii este iniţiată în 2-7 zile iar la nivel alveolar
46 Aspecte clinice şi terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale
în aproximativ 14 zile. În lipsa parţială a ligamentelor periodontale vitale regenerarea se
realizează prin depunere de cement. O afectare extensivă a ligamentelor periodontale prin
necroză şi distrucţie generează resorbţia radiculară a dintelui replantat.
La un dinte imatur vindecarea pulpară şi creşterea radiculară sunt previzibile cosecutiv
manevrelor de replantare.
După replantare, în cazul dinţilor cu apex larg (>1mm), vasele sanguine proliferează în
cavitatea pulpară. Vasele pulpare şi celulele pulpare din apropierea apexului în interiorul
tecii Herdwig proliferează coronar cu 0,5mm pe zi astfel spaţiul pulpar se va umple cu
ţesut vital la câteva luni după replantare. Acest ţesut pulpar regenerat, arareori funcţionează
normal. Ca rezultat al tulburărilor funcţionale pulpare se poate produce apoziţia de ţesut dur
(osteodentină) cu obliterarea canalului radicular. Dintele poate genera răspunsuri pozitive la
testele de vitalitate electrice în perioada inţială a acestui proces.
În cazurile în care teaca epitelială Herdwig este vitală, creşterea şi dezvoltarea normală
a rădăcinii este predictibilă. Când teaca epitelială Herwig este separată de apexul dintelui
traumatizat se poate dezvolta un nou germene dentar , aspectul fiind de rădăcină fantomă.
Un alt scenariu posibil este invadarea spaţiului pulpar de către ligamentele periodontale
rezultând un ţesut periodontal intern [2,17,32].
Sechele ale traumatismelor dento-parodontale
În general sunt procese resorbtive prin acţiunea osteoclastelor care participă la
remodelarea radiculară şi osoasă.
Resorbţia de suprafaţă este tranzitorie, limitată la cement şi apare în timpul proceselor
de reataşare. Sub acţiunea macrofagelor şi a osteoclastelor se crează o cavitate pe suprafaţa
radiculară. Cavitatea resorbită va fi ulterior parţial sau total reparată cu un nou cement prin
inserţia de noi fibre Sharpey. În cazul în care cavitatea iniţială este suficient de adâncă pentru
a veni în contact cu tubulii dentinari care comunică cu o pulpă infectată, se poate dezvolta
o resorbţie inflamatorie. Deşi acest tip de resorbţie poate să apară după toate tipurile de
luxaţii, este mai frecvent întâlnită după luxaţiile laterale. Poate afecta rădăcina la orice nivel,
fiind vizibilă radiologic după aproximativ două luni de la traumatism. În fracturile radiculare
resorbţia de suprafaţă se manifestă în apropierea liniei de fractură.
Resorbţia imflamatorie apare la dinţii cu necroză pulpară iar în urma resorbţiei
cementului de către osteoclaste într-o zonă cu ligamentele periodontale necrozate sau
ghid chirurgie 2012 47
 absente, tubulii dentinati sunt expuşi. Materialul necrotic şi bacteriile din pulpă ajung prin
tubulii dentinari pe suprafaţa radiculară şi apare răspunsul inflamator. Procesul osteoclastic
este întreţinut de către toxinele bacteriene. Viteza resorbţiei este influenţată de gradul
infecţiei şi mai puţin de vârsta pacientului. Procesul poate progresa până la eliminarea
cauzei şi instituirea tratamentului endodontic.Vindecarea este similară celei din resorbţia de
suprafaţă prin ataşarea unor noi ligamente periodontale. În cazul unei arii extise de afectare,
cel mai probabil se produce o apoziţie de ţesut osos caracteristic resorbţiei de înlocuire.
Resorbţia de înlocuire - Anchiloza
Constă în remodelarea cu ţesut osos. Cu alte cuvinte se produc simultan resorbţie
osteoclastică şi apoziţie osteoblastică.Viteza resorbţiei de înlocuire este corelată cu vârsta
pacientului fiind accelerată în cazul pacienţilor tineri. Aproximativ 50% din remodelările
osoase au loc într-un an în cazul pacienţilor tineri, comparativ cu 2% la adulţi în acelaşi
interval [17,31].
Un dinte anchilozat este un dinte parţial sau total ancorat la alveola osoasă printr-o
punte sau prin punţi de os extinse de la dentina radiculară la peretele alveolar. Apare în
traumatisme care au generat daune importante în stratul cel mai intim al ligamentului
periodontal şi uneori şi în cement. Evenimente competitive de vindecare au loc între apoziţia
de os şi formarea unui nou ţesut periodontal. Din peretele osos se va forma un nou os
din celule derivate din măduva osoasă în timp ce din ligamentele periodontale intacte se
formează un nou cement şi noi fibre Scharpey. Acest echilibru fragil există în cazul unor
defecte de 1-4mm² pe suprafaţa radiculară şi este influenţat de tipul imobilizării. Dacă
defectele sunt mai mari de 4 mm², vindecarea cu ţesut periodontal nou este puţin probabilă.
Se produce o resorbţie progresivă a dentinei radiculare şi înlocuirea ei cu ţesut osos, rădăcina
dintelui devenind o parte integrantă a procesului de remodelare osoasă. Anchiloza este o
complicaţie care duce în mod inevitabil la pierderea dinţilor. La copii şi adolescenţi pierderea
dinţilor este iniţiată rapid şi este de aşteptat în termen de 1-5 ani. La adulţi dintele poate
rămâne funcţional timp de mai mulţi ani.
Anchiloza tranzitorie. În cazurile de anchiloză minoră (<4 mm²) produsă în urma unui
traumatism, după câteva luni poate să apară resorbţia podurilor osoase. Din punct de vedere
clinic, acest lucru este reprezentat de o revenire la o mobilitate normală. Procesul de resorbţie
a zonei anchilozate pare să fie influenţat de tipul şi durata imobilizarii. Imobilizările rigide
menţin anchiloza, în timp ce imobilizarea flexibilă permite mici mişcări ale dinţilor care par
să inducă procesul de resorbţie.
48 Aspecte clinice şi terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale
Obliterarea canalului radicular constă în depunerea de ţesut dur dentar de-a lungul
canalului radicular. Apare în cazul revascularizării cu succes a dinţilor traumatizaţi. Depunerea
accelerată de ţesut dur poate oblitera total sau parţial canalul radicular, iar după o perioadă
mai lungă de timp conţinutul este necrozat şi neinfectat. Discolorarea coroanei dentare
în galben este deseori întâlnită. Obliterare canalului radicular reprezintă o complicaţie des
întâlnită în luxaţiile cu deplasare.
Resorbţie inflamatorie internă este un eveniment care are loc atunci când frontul de
revascularizare întâlneşte o zonă de ţesut infectat situat coronar, cum ar fi pulpa sau tubuli
dentinari infectaţi.
Suprafaţa internă de resorbţie este un eveniment care are loc atunci când un front de
revascularizare întâlneşte o zonă de ţesut pulpar ischemic. Poate fi vizualizată apical sau pe
suprafaţa unei rădăcini fracturate.
Resorbţia cervicală radiculară este un proces resorbtiv cu debut cervical şi evoluţie
apicală sau coronară datorat imposibilităţii cementoblastelor de a proteja rădăcina de
activitatea osteoclastelor. Reprezintă o reacţie întârziată faţă de un eveniment traumatic
localizat la nivelul joncţiunii smalţ-cement sub inserţia epitelială. Apariţia ei nu este corelată
cu statusul pulpar, afectând atât dinţi vitali cât şi devitali. Poate apare după luxaţii, tratamente
ortodontice, proceduri de albire, intervenţii chirurgicale parodontale sau ortodontice. Se
observă o zonă de radiotransparenţă în zona cervicală a dintelui, adiacentă osului crestal.
Prezenţa bacteriilor la nivelul sulcusului întreţine şi dezvoltă leziunea care are tendinţa de
a se limita la dentină. Evoluţia este în direcţie apicală şi incizală de-a lungul predentinei şi
precementului, dar fără a depăşi aceste straturi de protecţie şi fără a penetra spaţiul pulpar
sau parodontal.
Nu există un tratament ideal pentru resorbţia cervicală radiculară. Apare ca o reacţie
întârziată faţă de o traumă iniţială care se manifestă uneori, la distanţă de ani faţă de
evenimentul cauzal. Chirurgia parodontală poate oferi o soluţie dacă leziunea este expusă,
eliminată şi restaurată cu compozit.
ghid chirurgie 2012 49
 Evoluţia post-terapeutică în traumatismele dento-parodontale
Traumatism Evoluţie favorabilă Evoluţie nefavorabilă
Luxaţia Dinte asimptomatic. Dinte simptomatic
Traumatism Evoluţie favorabilă Evoluţie nefavorabilă laterală Semne clinice şi radiologice de vinde- Răspuns negativ la teste de vitalitate
Fracturi Dinte asimptomatic Dinte simptomatic care ale ţesutului parodontal. Semne clinice şi radiologice de
coronare, Răspuns pozitiv la teste de vitalitate Răspuns negativ la teste de vitalitate Răspuns pozitiv la teste de vitalitate. parodontită apicală
Corono-radicu- Continuarea dezvoltării rădăcinii la Semne de parodontită apicală Teste de vitalitate fals negative mai Absenţa continuării dezvoltării radicu-
lare, dinţii permanenţi tineri. Absenţa continuării dezvoltării radicu- mult de 3 luni. lare la dinţii permanenţi tineri.
radiculare lare la dinţii permanenţi tineri. Repoziţionarea marginii osoase Resorbţie externă inflamatorie sau
Tratament endodontic în concordanţă vizibilă radiologic. resorbţie de înlocuire.
cu stadiul dezvoltării radiculare Continuarea dezvoltării rădăcinii la Tratament endodontic în concordanţă
dinţii permanenţi tineri. cu stadiul dezvoltării radiculare
Contuzia Dinte asimptomatic Dinte simptomatic
Lamina dura intactă. Dacă este asociată cu fractura marginii
Răspuns pozitiv la teste de vitalitate. Răspuns negativ la teste de vitalitate
osoasa, este menţinută imobilizarea
Teste de vitalitate fals negative mai Semne de parodontită apicală
pentru încă 3-4 spt.
mult de 3 luni. Absenţa continuării dezvoltării radicu-
Continuarea dezvoltării rădăcinii la lare la dinţii permanenţi tineri. Luxaţia Dintele este corect poziţionat sau Dintele este blocat. La percuţie se
dinţii permanenţi tineri. Tratament endodontic în concordanţă intruzivă erupe. percepe un sunet specific anchilozei.
Lamina dura intactă. cu stadiul dezvoltării radiculare Lamina dura este intactă. Resorbţie externă inflamatorie sau
Nu există semne de resorbţie resorbţie de înlocuire.
Subluxaţia Dinte asimptomatic Dinte simptomatic
Continuă dezvoltarea rădăcinii la Tratament endodontic în concordanţă
Răspuns pozitiv la teste de vitalitate. Răspuns negativ la teste de vitalitate
dinţii permanenţi tineri. cu stadiul dezvoltării radiculare
Teste de vitalitate fals negative mai Semne de parodontită apicală
mult de 3 luni. Absenţa continuării dezvoltării radicu-
Continuarea dezvoltării rădăcinii la lare la dinţii permanenţi tineri.
dinţii permanenţi tineri. Resorbţie externă inflamatorie.
Lamina dura intactă. Tratament endodontic în concordanţă
cu stadiul dezvoltării radiculare
Luxaţia Dinte asimptomatic. Dinte simptomatic
extruzivă Semne clinice şi radiologice de vinde- Răspuns negativ la teste de vitalitate
care ale ţesutului parodontal. Semne clinice şi radiologice de
Răspuns pozitiv la teste de vitalitate. parodontită apicală
Teste de vitalitate fals negative mai Absenţa continuării dezvoltării radicu-
mult de 3 luni. lare la dinţii permanenţi tineri.
Continuarea dezvoltării rădăcinii la Resorbţie externă inflamatorie.
dinţii permanenţi tineri. Tratament endodontic în concordanţă
Lamina dura intactă. cu stadiul dezvoltării radiculare
Dacă este asociată cu fractura marginii
osoasa, este menţinută imobilizarea
pentru încă 3-4 spt.

50 Aspecte clinice şi terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale ghid chirurgie 2012 51

 BIBLIOGRAFIE
1. Andreasen JO, Andreasen FM, Andersson L. Textbook and color atlas of traumatic injuries to the teeth. 4th edition. Oxford: Blackwell
Munksgaard; 2007.
2. Andreasen JO, Vinding TR, Christensen SSA. Predictors for healing complicationsin the permanent dentition after trauma. Endod Top
2006;14:20–27.
3. Andreasen J.O. Pulp and periodontal tissue repair - regeneration or tissue metaplasia after dental trauma. A review. Dental Traumatol.
2012;28:19-24.
4. Andreasen J.O, Jensen S.S, Sae-LimV. The role of antibiotics in preventing healing complications after traumatic dental injuries: a literature
review. Endod Top 2006;14:80–92.
5. Andreasen J.O, Bakland L.K. Pulp regeneration after non-infected and infected necrosis, what type of tissue do we want? A review. Dental
Traumatol 2012;28:13-18.
6. Andreasen FM,Noren JB,Andreasen VO. Long-term survival of fragment bonding in the treatment of fractured crowns: a multi-center
clinical study, Quintessence Int1995; 26:660.
7. Andreasen JO, Farik B, Munksgaard EC. Long-term calcium hydroxide as a root canal dressing may increase risk of root fracture, Dent
Traumatol 2002; 18:134.
8. Berthold C, Holst S, Schmitt J, Goellner M,Petschelt A. An evaluation of the Periotest® method as a tool for monitoring tooth mobility in
dental traumatology. Dent Traumatol 2010;26:120-128.
9. Bakland L.K. Revisiting traumatic pulpal exposure: materials, management principles and techniques. Dent Clin N Am.2009;53:661–673.
10. Bakland LK, Andreasen JO: Dental traumatology: essential diagnosis and treatment planning. Endodontic Topics, 2004;7:14-34.
11. Berman L, Blanco L, Cohen S. A clinical guide to dental traumatology. Elsevier Inc;2007.
12. Berthold C, Auer F.J, Potapov S , Petschelt A. Rigidity evaluation of quartz-fiber splints compared with wire-composite splints. Dental
Traumatol.2012;28:65-74.
13. Bornstein M.M, Wölner-Hanssen A.B, Sendi P, Von Arx T. Comparison of intraoral radiography and limited cone beam computed
tomography for the assessment of root-fractured permanent teeth Dent Traumatol 2009:26:19-24.
14. Chazine M, Sedda M, Ounsi H.F, Paragliola R, Ferrari M, Grandini S. Evaluation of the fracture resistance of reattached incisal fragments
using different materials and techniques.Dent Traumatol.2011;27:15-18.
15. Cvek M, Mejare I, Andreasen JO. Conservative endodontic treatment of teeth fractured in the middle or apical part of the root. Dent
Traumatol 2004;20: 261–269.
16. DiAngelis A.J, Andreasen J.O, Ebeleseder K.A, Kenny D.J, Trope M, Sigurdsson A, Andersson L, Bourguignon C, Flores M.T, Hicks M.L, Lenzi
A.R, Malmgren B, Moule A.J, Pohl Y, Tsukiboshi.M International Association of Dental Traumatology guidelines for the management of
traumatic dental injuries: 1. Fractures and luxations of permanent teeth. Dental Traumatol. 2012;28:2-12.
17. DiAngelis A.J, Andreasen J.O, Ebeleseder K.A, Kenny D.J, Trope M, Sigurdsson A, Andersson L, Bourguignon C, Flores M.T, Hicks M.L, Lenzi
A.R, Malmgren B, Moule A.J, Pohl Y, Tsukiboshi.M.International Association of Dental Traumatology guidelines for the management of
traumatic dental injuries: 2. Avulsion of permanent teeth. Dent Traumatol. 2012;28:88-96.
18. Ellis E III, Scott K: Assessment of patients with facial fractures,Emerg Med Clin North Am 2000;18:411-448.
19. Garcia-Godoy F, Murray P.E. Recommendations for using regenerative endodontic procedures in permanent immature traumatized
teeth. Dental Traumatol.2012;28:33-41.
20. Gassner R, Bösch R, Tuli T, et al. Prevalence of dental trauma in 6000 patients
with facial injuries: implications for prevention. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999;87.
21. Gassner R, Tuli T, Hachl O. Cranio-maxillofacial trauma: a 10 year review of 9,543 cases with 21,067 injuries, J Craniomaxillofac Surg
.2003;31:51-61.
22. Glendor U. Epidemiology of traumatic dental injuries – a12 year review of the literature. Dent Traumatol 2008;24:603–611.
23. Huang G.T-J. Dental pulp and dentin tissue engineering and regeneration: advancement and challenge. Frontiers in Bioscience
2011;1:788-800.
24. Jafarzadeh H. Laser Doppler flowmetry in endodontics: a review. International Endodontic Journal. 2009;42:476-490.
25. Lee JY, Yanpiset K, Sigurdsson A. Laser Doppler flowmetry for monitoring traumatized teeth, Dent Traumatol. 2001;17:231-235.
26. Malmgren B. Alveolar bone development after decoronation of ankylosed teeth. Endod Top 2006;14:35–40.
27. Mohammadi Z , Dummer P.M.H. Properties and applications of calcium hydroxide in endodontics and dental traumatology. International
Endodontic Journal.2011; 44: 697–730.
28. Murray P.E, Garcia-Godoy F, Hargreaves K.M. Regenerative Endodontics: A Review of Current Status and a Call for Action .J Endod
2007;33:377–390.
29. Stone CK, Humphries RL: Current emergency diagnosis and treatment, ed7, New York, 2011, McGraw-Hill Medical.
30. Subramanian K, Chogle S.M.A. Medical and Orofacial Considerations in Traumatic Dental Injuries. Dent Clin N Am .2009;53:617–626.
31. Traumatology . Available at: http://www.iadt-dentaltrauma.org. Accessed February 14, 2007.
32. Trope M. Avulsion of permanent teeth: theory to practice. Dental Traumatol. 2011;27:281-294.
33. Turkistani.J, Hanno.A. Recent trends in the management of dentoalveolar traumatic injuries to primary and young permanent teeth.
Dental Traumatol.2011;27:46-54.
34. Tsukiboshi M. Treatment planning for traumatized teeth. Quintessence Publishing Co,Inc;2000.
35. Vincent JL, Berre J: Primer on medical management of severe brain injury. Crit Care Med.2005; 33:1392-1399.
36. Witherspoon DE, Small JC, Harris GZ. Mineral trioxide aggregate pulpotomies: a case series outcomes assessment. J Am Dent Assoc
2006;137:610–618.

52 Aspecte clinice şi terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale

Titlul programului: Programul Operaţional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013 • Titlul proiectului: DENT - Dinamism, Eficienţă şi
Noi Tehnologii în Medicina Dentară • Editorul materialului: SSER - Societatea de Stomatologie Estetică din Romania • Data publicării: iulie 2012 •
Conţinutul acestui material nu reprezintă în mod obligatoriu poziţia oficială a Uniunii Europene sau a Guvernului României