LP 9 - Bolile musculare –

- Distrofiile musculare progresive (DMP) –

-sunt boli cronice caracterizate prin atrofii musculare cu topografie specială,cu caracter ereditar,familial
-caracteristici:
-încep de obicei în copilărie
-apar la ♂ (transmitere autosomală X-linkată)
-se produce înlocuirea fibrelor musculare cu ţesut conjunctiv sau ţesut adipos
-afectează musculatura proximală a membrelor,centurile
-atrofiile musculare sunt simetrice (spre deosebire de neuropatii unde sunt asimetrice)
-pseudohipertrofii->↑ în volum aparentă a masei musculare,secundară ↑ ţesutului conjunctiv şi adipos ce
înlocuieşte fibrele musculare necrozate
-nu prezintă fasciculaţii sau tulburări de sensibilitate
-contracţia idiomusculară este diminuată sau abolită (modificarea apare precoce)
-EMG->traseu miogen->potenţialul de unitate motorie de amplitudine ↓,durată ↓,unde cu caracter polifazic
-retracţii tendinoase mai evidente la tendonul lui Achile prin contractura tricepsului sural->atitudini
vicioase,imobilizări
-etiologia bolilor musculare:
-miogenă->leziuni la nivelul muşchiului (miopatii)
-miopatiile pot fi:
-primare (distrofii musculare)
-secundare,inflamatorii (miozite)->dermatomiozită şi polimiozită
-neurogenă->leziuni ale NMP
I) Distrofia musculară tip Duchenne:
- cea mai frecventă distrofie musculară->1:3500 nou născuţi vii, numai la sexul masculin
- transmitere recesivă legată de sex (X p 21->genă ce codifică distrofina,proteină ce există în interiorul
celulelor în fibrele musculare şi stabilizează sarcolema)->în 2/3 din cazuri se produce depleţia segmentelor
de ADN iar în 1/3 din cazuri mutaţii la acest nivel;în evoluţie se produce deficit în stabilitatea sarcolemei cu
necroza fibrelor musculare
- debut între 2-5 ani,după debutul mersului
- astenie musculară,pornire dificilă,mers “legănat”,tendinţă la cădere
- la ridicarea de la sol îşi foloseşte membrele superioare->”căţărare pe sine însuşi”
- în evoluţie->pseudohipertrofia gambelor şi retracţii ale tendonului lui Achile->mers şi poziţie pe
vârfuri,sprijin pe marginea externă a plantelor
- evoluţia este lent progresivă iniţial;între 7 şi 10 ani există o stabilizare relativă;după 10 ani evoluţia se
accentuează progresiv;la aprox.12 ani boala devine invalidantă (imobilizat în scaune cu rotile)-> accentuarea
rapidă a evoluţiei şi apariţia complicaţiilor->deces
- examinarea forţei musculare->diminuată la nivelul centurilor (pelviană,scapulară,axială-> musculatura
paravertebrală)->poziţii vicioase
- cifoscolioză dorsală + lordoză accentuată lombară->complicaţii ale mecanicii respiratorii
- inteligenţa afectată->retard psihic în 20% din cazuri
- poziţie pe vârfuri
-paraclinic:
1. examinări biochimice->↑ creatinfosfokinaza (eliberată în procesul de necroză)
2. EMG->traseu miogen
3. biopsie musculară->degenerescenţă fibrilară neselectivă,fibroză,ţesut fibros,adipos (gambă)
4. tehnici de imunohistochimie->identificarea distrofinei;(+) de la naştere
-tratament:
-nu există tratament specific
-ameliorare prin corticoterapie (prednison 0.75 mg/kgc/zi)->prelungeşte perioada de viaţă cu 2-3 ani şi
perioada până la imobilizare tot cu 2-3 ani;
-tratament suportiv->ortopedic (lordoză,cifoscolioză)
 -respiraţie asistată (complicaţii respiratorii)
-integrarea în centre speciale
-inginerie genetică->înlocuirea segmentului de ADN lipsă
-transplant de miofibroblaşti de la tată sau rude de sex ♂
-sfat genetic,diagnostic prenatal
II) Distrofia musculară tip Becker – Kiener:
- variantă benignă a distrofiei Duchenne,mult mai rară
- transmitere X recesivă (defect localizat pe o genă alelă cu gena din distrofia Duchenne;lipsa sintezei de
distrofină este în concordanţă cu intensitatea deficitului genetic), afectează numai bărbaţii
- clinic->de la asimptomatic până la evoluţie gravă,severă,cu deces
- debut 5-25 ani
- evoluează mai lent, minimum 20 de ani (pacienţii pot trece de vârsta de 50 ani)
- modificări cardiace absente;nu există retard intelectual
- se poate transmite la nepoţi prin fiicele vectoare
III) Distrofia musculară de centură:
- 1:16 000 de nou născuţi vii
- transmitere autosomal recesivă
- există şi un număr important de cazuri sporadice
- debut în decada 2-3 sau mai târziu
- afectarea mai întâi a musculaturii centurii scapulare,apoi pelvine
- severitatea şi ritmul progresiei sunt variabile
- deficitul motor este grav la 20 de ani de la debut
- clinic se aseamănă cu boala Duchenne, dar diferă prin ritmul lent de progresie
- interesarea cardiacă şi scheletică este rară
- intelect normal
IV) DMP facio – scapulo – humerală (Dejerine)
- transmitere A-D;defect pe 4q35
- clinic:
- debut în adolescenţă la nivelul musculaturii feţei->în somn orbicularul nu închide fanta palpebrală şi nu
poate efectua gesturi cu musculatura mimicii (fluierat)
- în evoluţie este afectată centura scapulară cu deficit motor,musculatura braţului (biceps,triceps)
- evoluţie lent progresivă spre atrofii musculare->musculatura feţei,musculatura centurii scapulare (muşchi
pectoral,trapez),muşchii braţului
- evoluţie:
- benignă->evoluţie lent progresivă de-a lungul anilor
- malignă->la 30-40 ani apare o agravare care în 2-3 ani devine invalidantă (musculatura centurii pelvine şi
a membrelor inferioare)
- forme clinice:
- forma infantilă->debut la 1-2 ani
- forma scapulo-peronieră->atrofii ale musculaturii scapulare şi ale lojei anterioare a gambei

Diagnosticul paraclinic al DMP:

• Examen biochimic ser (enzimograma): cresc aldolaza, CPK, LDH, GOT, cu maximum în faza precoce,
inaparentă clinic
• Urină: creatinurie crescută
• Biopsia musculară: elemente de atrofie fibrilară; fenomen de fragmentare (splitting) a celulei musculare;
necroză hialină; reacţie interstiţială
• EMG:
- scade durata medie a potenţialelor de unitate motorie, sub 80 %
- scade amplitudinea maximă a potenţialului de unitate motorie cu cel puţin 30 %
- creşte incidenţa potenţialelor polifazice
• ENG (electroneurografie): hipoexcitabilitate galvanică şi faradică
 Patogeneza DMP:
I) Teoria vasculară: modificări oxidative în metabolismul catecolaminelor
II) Teoria neurogenă: modificare primară a neuronilor din coarnele anterioare
III) Teoria miogenă: leziuni moleculare ale proteinelor structurale ale membranei musculare

Diagnosticul diferenţial al DMP:

1. Afecţiuni degenerative:
- amiotrofii spinale
- polineuropatii
- poliradiculonevrite
2. Colagenoze
3. Polimiozite

- Miotonia –
= grup de afecţiuni musculare caracterizate de asocierea la amiotrofii a prezenţei sdr. miotonic, care constă
într-o decontracţie lentă şi prelungită dar indoloră,necesitând un efort voluntar deosebit, acompaniată de o activitate
electrică musculară repetitivă.

Patogeneză:
I) Teoria diminuării permeabilităţii pentru clor: membrana musculară devine permeabilă în orice situaţie,
apărând o creştere a permeabilităţii pentru sodiu
II) Teoria diminuării critice a depolarizării membranei
III) Teoria depleţiei ionilor de calciu

Clinic:
- domină fenomenul miotonic, a cărui intensitate diminuă progresiv pe măsura repetării contracţiei (fenomenul
warm-up)
- miotonia muşchilor feţei simulează o incontinenţă afectivă, o mimică blocată
- miotonia ridicătorului pleoapei dă senzaţia că pleoapa rămâne în urmă la coborârea bruscă a privirii
- miotonia muşchilor limbii face dificilă vorbirea
- miotonia pupilei determină o acomodare lentă
- miotonia muşchilor implicaţi în deglutiţie şi masticaţie determină dificultatea efectuării acestor acte

Factori care influenţează fenomenul miotonic:

1. Intensitatea contracţiei: cu cât este mai mare, cu atât fenomenul e mai evident
2. Actul voluntar: repetarea mişcării determină diminuarea intensităţii fenomenului până la abolire (warm-up)
3. Frigul, cu efect agravant
4. Factorul endocrin: miotonia se accentuează în momentele de restructurare a conjuncturii endocrine
5. Factorul emoţional, agravant
6. Vârsta: miotonia diminuă cu vârsta

Există o miotonie voluntară, evidenţiată la relaxarea muşchiului contractat voluntar, dar există şi o miotonie
mecanică, evidenţiată prin percuţia maselor musculare, când se observă exagerarea reflexului idiomuscular (cel
mai evident la muşchii limbii).

Clinic:
I) Distrofia miotonică pură (boala Thomsen):
- hipertrofie musculară în 25 % cazuri
- transmitere A-r,afectează predominant ♂
- aspect caracteristic->hipertrofia musculaturii centurii şi a braţelor (pseudohipertrofie pe seama ↑ ţesutului
adipos)
- aspect herculian,dar cu deficit motor ce se accentuează în timp
 - afectare moderată,neprogresivă (pacienţii ajung la 60-70 ani)
- biopsie musculară->absenţa fibrelor musculare de tip II
- tratament->difenil hidantoină (fenitoin)
II) Distrofia miotonică atrofică (boala Steinert):
- transmitere A-D->repetiţia anormală a segmentului CTG de pe cr.19 (segmentul de ADN patologic ↑ în
lungime pe măsura trecerii de la o generaţie la alta->evoluţie mai gravă)
- debut insidios,la adultul tânăr (20-30 ani)->astenie,”mers legănat”
- faza de stare->aspect caracteristic:
- facies aton,inexpresiv,atrofia m.temporal,maseter,sternocleidomastoidian
- amiotrofii distale cu pareză;ROT diminuate;în evoluţie este afectată şi musculatura proximală
- prezenţa fenomenului miotonic
- tulburări de fonaţie (voce nazală),tulburări de deglutiţie
- rar oftalmoplegie
-evoluţie lent progresivă,invalidantă->imobilizare în scaun cu rotile după 10-20 ani
-deces prin complicaţii->cardiace,pulmonare
-afectare extramusculară:
- debilitate mintală
- cataractă
- tulburări endocrine->la ♂ tulburări ale funcţiei gonadale,ale virilităţii,atrofii testiculare
- la ♀->tulburări de ciclu menstrual,avorturi repetate
- tulburări cardiace->BAV I (50% din cazuri)
- tulburări respiratorii->pneumonii,bronşite repetate,în final insuficienţă respiratorie
- tulburări digestive->tulburări de motilitate esofagiană şi gastrică
III) Paramiotonia Eulenberg:
- transmitere autosomal dominantă
- fenomenul miotonic apare după expunere la frig şi cedează complet la căldură
- apare miotonia paradoxală: fenomenul miotonic se agravează la repetarea mişcării

Diagnostic pozitiv:
- examen clinic
- probe enzimatice din ser: creşteri inconstante ale CPK, mai ales în primele faze ale formei atrofice
- γ-globulina ↓
- creatinina ↑
- EMG: potenţial de unitate motorie normal, urmat de o salvă miotonică (o descărcare de potenţiale de mare
frecvenţă)
- biopsia musculară->atrofia fibrelor musculare de tip I
- ENG: reacţie galvano-tonică: excitarea galvanică provoacă apariţia unor contracţii care se menţin pe toată
durata trecerii curentului şi persistă după întreruperea lui

Diagnostic diferenţial:
- miopatii hipotiroidiene
- scleroza laterală amiotrofică
- intoxicaţii: cofeină, nicotină, alcool

Tratament->nespecific
1. preparate cu efect de stabilizare a membranei musculare: Difenilhidantoina (Fenitoin), Procainamida
(Procaina, administrarea necesită monitorizare ECG), chinidina
2. acetazolamidă
3. L-DOPA
4. corticoterapie->prednisonul determină încetinirea evoluţiei
5. Boala nu poate fi vindecată, dar tratamentul asigură ameliorarea fenomenului miotonic.