Spitalul Judetean de Urgenta Zalău

Zalău District Emergency Hospital

Operator de date inregistrat la A.N.S.P.D.C.P. la nr. 16663
751-42-14 rev.0
ANEXA 4
FIŞĂ DE EVALUARE A DURERII
Numele ______________________ Prenumele ______________________ Varsta _____ ani

Intensitatea durerii *

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Localizare / Iradiere**
Caracteristici
Debut
Durata
Frecventa

Durerea este:  Acuta  Cronica de ……zile

Declansat / agravat de:

………………………….
……………………………………………………

Caracter
 Superficial  Pulsatil  Intepator
 Sfasietor  Arsura  Ascutit
 Iradiaza  Adanc  Amorteli
 Crampa  Difuza  ………..…

Este insotit de:  Cefalee Greturi ..

 Ameteli  Alte: ………………………...
Durerea influenteaza / produce:
Disconfort  Deficit de igiena  Pofta de mancare  Alterarea mobilitatii fizice
 Atentia  Somnul  Sentimente /Relatii  Alte: …………………………...……

Antialgice folosite:  Da  Nu.; Daca da atunci de care: ……………………………………………

In ce masura va ajutat:  Foarte putin  Ameliorat  a incetat durerea
Data

Interventii Evaluare / Observatii Semnatura

asistentei

* Se va marca cu X intensitatea/** Se va nota prin incercuirea zonei dureroase si cu sageata se va indica zona de iradiere