PROCEDURĂ PRIVIND IMPLEMENTAREA PLANULUI DE ÎNGRIJIRI

Scop: Îmbunătăţirea calităţii îngrijirilor oferite pacienţilor de către asistenţii medicali şi

infirmierele din Spitalul Judeţean de Urgenţă Zalău
Introducere: Planul de îngrijiri este constituit din: Planul de îngrijiri propriu-zis (Anexa 1,
iar pentru secţia Neonatologie Anexa 2) plus alte 5 anexe.
Planul de îngrijiri propriu-zis cuprinde două părţi:
 prima parte se referă la informarea pacientului privind regulile de ordine
interioară ale spitalului, evaluarea primară a pacientului şi stabilirea
diagnosticului de îngrijire la internare;
 cea de-a doua parte se referă la evaluarea şi notarea zilnică a informaţiilor legate
de îngrijirile acordate pacienţilor pe perioada internării.
Celelalte 5 anexe ataşate Planului de îngrijiri propriu-zis se referă la :"Fişa de evaluare a
riscului pentru escare-Grila Norton"(Anexa 3), "Fişa de evaluare a durerii" (Anexa 4), "Fişa de
înregistrare a medicaţiei" (Anexa 5), "Drepturile pacienţilor şi Regulile interne ale spitalului" (Anexa
6), "Planuri standard de îngrijiri pentru nevoile fundamentale de bază"(Anexa 7).
Completarea primei pagini din Planul de îngrijiri:
La internare, pacientul este preluat de către asistenta de salon care efectuează evaluarea primară
conform Planului de îngrijiri (Anexa 1).
 Completarea primei pagini din Planul de îngrijiri se efectuează imediat
după internarea pacientului. În cadrul secţiei Neonatologie, evaluarea primară a nou-
născutului se efectuează imediat după naştere (conform Anexei 2).
 Asistenta medicală notează datele de identificare ale pacientului, secţia,
numărul salonului şi patului, numărul de telefon al aparţinătorilor.
 Îi prezintă pacientului drepturile şi regulile pe care trebuie să le respecte
pe perioada spitalizării (vezi Anexa 6) după care îi va înmâna documentul în vederea
semnării pentru luare la cunoştinţă.
 Pentru a confirma faptul că pacientul a fost informat şi evaluat, asistenta
medicală contrasemnează.
 evaluarea primară a pacientului se realizează de către asistenta medicală prin
obţinerea informaţiilor direct de la pacient/aparţinător/reprezentant legal, din
documentele medicale ale acestuia şi/sau prin observare directă.
În dreptul nevoilor fundamentale menţionate în Planul de îngrijiri, asistenta bifează casuţele
corespunzătoare stării pacientului în momentul internării sau precizează în cuvinte situaţia existentă.
După finalizarea evaluării primare a stării de sănătate a pacientului, asistenta va formula
Diagnosticul de îngrijire la internare (pot fi enunţate mai multe diagnostice, în funcţie de manifestările
de dependenţă consemnate). Diagnosticul de îngrijire cuprinde două elemente: problema
actuală/potenţială şi factorii etiologici.

Aprobat: Manager Verificat : Director Medical Întocmit: Director de Îngrijiri

Ec.Barna Laurenţiu Dr. Majdik Vasile As. Marincaş Ramona

Comp. Calitatea Serviciilor

Coord. SPCIN Dr. Ţilea Maria As. Terheşiu Simona

Neonatologie

COD: 751-42-23/0 Procedură privind completarea DOCUMENT

EX. PLANULUI DE ÎNGRIJIRI CONTROLAT
SPITALUL JUDEŢEAN DE URGENŢĂ
DATA:11.06.2013 ZALĂU
Pagina 1 din 4
Data: 14.06.2013 As. Marincaş Corina

Problema exprimă un comportament, o reacţie, o atitudine o dificultate a pacientului faţă de

satisfacerea nevoilor de sănătate. Termenii utilizaţi pentru enunţarea problemei sunt: alterare,
diminuare, dificultate, deficit, refuz, incapacitate. (ex. alterarea integrităţii tegumentelor, incapacitate de
a se deplasa, dificultate în menţinerea igienei corporale, refuz de a se alimenta, diminuarea mobilităţii
fizice, perturbarea somnului, deficit de volum de lichide, alterarea eliminării intestinale, durere,
anxietate, alterarea nutriţiei deficit sau exces, alterarea comunicării verbale, risc de infecţie, risc de
escare, etc. ).
Factorii etiologici sunt acei factori care constituie obstacole în satisfacerea nevoilor de sănătate
iar cunoaşterea lor permite stabilirea strategiilor de îngrijire pentru pacient. Ei pot fi: de ordin fizic:
obstrucţia căilor respiratorii, infecţii, imobilizare aparat gipsat, pansament compresiv, sonde nazo-
gastrice, vezicale etc.); de ordin psihologic: emoţii, tulburări cognitive, stres, situaţii de criză etc.; de
ordin sociologic: şomaj, pensionare, interacţiunea cu familia, prietenii, colegii de muncă etc.; de ordin
cultural şi spiritual; legaţi de necunoaşterea modului de promovare a unei bune stări de sănătate.
În funcţie de Diagosticul de îngrijire formulat, asistenta medicală planifică îngrijirile
necesare.

Completarea paginii a doua din Planul de îngrijiri:

 În Planul de îngrijiri are dreptul să noteze doar asistenta medicală. Toate îngrijirile
efectuate de către infirmieră vor fi consemnate în Planul de îngrijiri împreună cu
iniţialele acesteia de către asistenta medicală.
 Pentru fiecare intervenţie, se notează: data, ora, descrierea situaţiei/stării pacientului,
intervenţia şi iniţialele persoanei care a efectuat-o.
 Asistenţii medicali respectă un cod de culoare în notarea intervenţiei, după cum
urmează:
- tura I 07,00-15,00 pix de culoare albastră
- tura a II-a 15,00-23,00 pix de culoare verde
- tura aIII-a 23,00-07,00 pix de culoare roşie.
Pentru asistenţii care lucrează în ture de 12/24 h culorile se reduc la două, astfel:
- tura de zi – albastru
- tura de noapte – roşu.
 Zilnic se va face o evaluare a evoluţiei stării de sănătate a pacientului care va fi notată în
Planul de îngrijiri, dacă starea de sănătate a pacientului este staţionară în Planul de
îngrijiri se menţionează: "Starea pacientului neschimbată".
 Aparţinătorii pacienţilor în stare critică şi a pacienţilor minori (cărora le este permisă
prezenţa permanentă în salon) vor fi implicaţi în acordarea îngrijirilor de nursing. Astfel
ei pot ajuta la mobilizarea pacienţilor în vederea prevenirii escarelor, pot alimenta
pacienţii care nu-şi pot folosi membrele superioare, pot contribui la realizarea igienei
corporale, pot linişti şi încuraja un pacient anxios, agitat etc. Aparţinătorii vor fi
informaţi cu privire la riscul de escare al pacienţilor imobilizaţi, denutriţi sau obezi şi cu
alte tare asociate şi importanţa continuării schimbării poziţiei pacientului la interval de
cel mult 4 ore, menţinerea igienei corporale, alimentaţiei bogate în vitamine şi minerale
etc. şi după externarea pacientului.
 Zilnic se face o evaluare a eficacităţii planului de îngrijiri implementat
 Dacă nevoile pacientului nu au fost satisfăcute, planul se modifică printr-o reevaluare a
stării pacientului

COD: 751-42-23/0 Procedură privind completarea DOCUMENT

EX. PLANULUI DE ÎNGRIJIRI CONTROLAT
SPITALUL JUDEŢEAN DE URGENŢĂ
DATA:11.06.2013 ZALĂU
Pagina 2 din 4
  La externarea pacientului, asistenta de salon va completa Diagnosticul de îngrijire la
externare, foarte util pentru continuitatea îngrijirilor medicale şi după părăsirea
spitalului de către pacient.

Completarea fişelor cuprinse în Planul de îngrijiri

Anexa 3: EVALUAREA RISCULUI DE APARIŢIE A ESCARELOR CU AJUTORUL GRILEI

NORTON
Această grilă include cinci variabile: starea fizică; starea mentală; mobilitatea; activitatea şi
controlul sfincterian. Fiecărei variabile i se atribuie un scor de la 1 la 4 în funcţie de gradul de
dependenţă a pacientului. Prin însumarea celor cinci scoruri se obţine un scor total. Valoarea maximă a
scorului total este 20. Scorul ≤14 indică risc înalt de dezvoltare a escarelor. Scorul <12 indică risc foarte
înalt. În funcţie de scorul total obţinut se aplică îngrijirile de prevenire a escarelor conform planului de
acţiune (vezi procedura privind Prevenirea apariţiei leziunilor de decubit).
Toţi pacienţii internaţi vor fi evaluaţi obligatoriu, imediat după internare, cu privire la riscul
apariţiei escarei cu ajutorul acestei grile.
Grila Norton face parte din Planul de îngrijiri şi se păstrează ca document medical împreună cu
acesta.
Anexa 4: FIŞA DE EVALUARE A DURERII
În cazul pacienţilor care acuză dureri se va completa obligatoriu şi fişa de evaluare a durerii.
Cu ajutorul unei scale numerice se evaluează intensitatea durerii asfel: pacienţii vor fi rugaţi să
asocieze intensitatea durerii lor cu un număr dintr-o scală de la unu la zece, în care 1 reprezintă absenţa
durerii iar 10 cea mai puternică durere ce poate fi resimţită de un om vreodată. În fişă se vor mai
consemna: caractiristicile durerii, factorii declanşatori sau agravanţi, simptome asociate, pe o hartă a
corpului uman se va încercui zona dureroasă şi cu o săgeată se va indica zona de iradiere, modul în care
durerea influenţează calitatea vieţii pacientului, antialgice utilizate, intervenţiile la care s-a recurs pentru
ameliorarea durerii însoţite de iniţialele persoanei care a realizat intervenţia.
Anexa 5: FIŞA DE ADMINISTRARE A MEDICAMENTELOR
Prima pagină (faţa) se completează obligatoriu de către medicul curant/prescriptor cu
următoarele precizări:
- se notează atât medicaţia orală cât şi cea parenterală
- este obligatoriu ca denumirea medicamentului să se noteze cu litere de tipar
- este obligatoriu ca la întreruperea tratamentului, medicul curant să noteze data întreruperii şi
să se semneze
- reacţiile adverse ale tratamentului se consemnează obligatoriu în rubrica special destinată
- prescrierea unei singure doze de medicament se efectuează, de asemenea, într-o rubrică special
destinată
Pagina a doua (verso) este completată de asistenta medicală (care administrează pacientului
tratamentul oral şi/sau parenteral) după cum urmează:
- precizează numele pacientului şi secţia
- notează data la care administrează tratamentul
- în dreptul orei la care s-a administrat medicamentul se trece litera de tipar corespunzătoare
medicamentului prescris care poate fi de la A până la N (în cazul pacienţilor cu o listă mai mare
de medicamente se completează o a doua fişă); litera se trece în dreptul căsuţelor cu denumirea
"COD"
- în dreptul căsuţelor cu denumirea "INIŢIALE", asistenta notează iniţialele propriului nume
- dacă orele specificate în fişă nu coincid cu orarul de administrare indicat de medic sau specific
secţiei, acestea pot fi modificate.
Anexa 6: DREPTURILE PACIENŢILOR ŞI REGULILE INTERNE ALE SPITALULUI
COD: 751-42-23/0 Procedură privind completarea DOCUMENT
EX. PLANULUI DE ÎNGRIJIRI CONTROLAT
SPITALUL JUDEŢEAN DE URGENŢĂ
DATA:11.06.2013 ZALĂU
Pagina 3 din 4
 Acestea se prezintă pacientului la internarea în spital, după care pacientul este rugat să semneze
pentru luare la cunoştinţă în rubrica specială din Planul de îngrijiri.
Anexa 7: În Anexa 7 găsiţi PLANURI STNDARD DE ÎNGRIJIRI PENTRU NEVOILE
FUNDAMENTALE DE BAZĂ, care să vă ajute în stabilirea planului de intervenţii particularizat pentru
fiecare pacient.

Responsabilităţi:

1. Personalul SPCIN (Supravegherea prevenirii şi controlului infecţiilor nosocomiale)

 actualizează procedura în funcţie de cerinţele obligatorii sau noile ghiduri care apar;
 implementează un sistem de audit regulat pentru evaluarea calităţii tuturor îngrijirilor medicale
oferite pacienţilor în timpul spitalizării.

2. Medicul
 răspunde de corectitudinea punerii în aplicare a actualei proceduri

3. Asistenta şefă
 asigură rezerve adecvate şi corespunzătoare de materiale sanitare necesare îngrijirilor acordate
pacienţilor;
 răspunde de participarea asistenţilor medicali din subordine la pregătirea profesională
obligatorie pentru implementarea actualei proceduri;
 controlează completarea în Planul de îngrijiri de către asistenţii medicali a datelor solicitate în
actuala procedură;

4. Asistenta medicală responsabilă cu pregătirea profesională

 păstrează o legătură permanentă cu compartimentul SPCIN şi participă la toate evenimentele
care promovează importanţa îngrijirilor medicale;
 se ocupă de pregătirea profesională şi instruirea asistenţilor medicali, asistenţilor medicali
debutanţi precum şi a elevilor practicanţi din secţia/compartimentul respectiv în vederea
implementării actualei proceduri.

5. Asistenta de salon
 participă şi răspunde de corectitudinea punerii în aplicare a actualei proceduri;
 participă la instruirile periodice legate de implementarea procedurilor din secţie/compartiment.

6. Infirmiera
 informează asistenta medicală de salon de toate îngrijirile pe care le acordă pacientului;
 participă la instruirile periodice legate de implementarea procedurilor din
secţie/compartiment.

COD: 751-42-23/0 Procedură privind completarea DOCUMENT

EX. PLANULUI DE ÎNGRIJIRI CONTROLAT
SPITALUL JUDEŢEAN DE URGENŢĂ
DATA:11.06.2013 ZALĂU
Pagina 4 din 4