Spitalul Judetean de Urgenta Zalău

Zalău District Emergency Hospital

Operator de date inregistrat la A.N.S.P.D.C.P. la nr. 16663
751-42-14 rev.0
ANEXA 1
PLAN DE ÎNGRIJIRI
PACIENT EVALUARE PRIMARĂ
Nume şi prenume Data/ora
CNP Asistent
Secţie medical, nume
şi prenume
Salon/pat Semnătură
Telefon aparţinători

DECLARAŢIE
1. Subsemnatul/a……………………………………………………………………………………...sunt de acord cu
îngrijirile acordate pe perioada internării în SPITALUL JUDEŢEAN DE URGENŢĂ ZALĂU
2. Am luat la cunoştinţă faptul că unitatea (secţia) nu îşi asumă răspunderea pentru obiectele de valoare şi hainele personale
care nu au fost predate la internare pentru păstrare.
3. Am fost înştiinţat/ă despre regulile de ordine interioară verbal şi în scris. Am luat la cunoştinţă şi voi păstra aceste reguli.
Data…………………………………..
Semnătura pacient ( sau aparţinător)……………………………………….
Semnătura asistent medical…………………………………………………..

EVALUARE PRIMARĂ
A RESPIRA, A AVEA O BUNĂ CIRCULAŢIE A DORMI, A TE ODIHNI
Respiraţie: normală 16-18 resp./min dispnee Somn normal, odihnitor insomnie somnolenţă coşmar
protezat respirator canulă traheală Dependent de somnifere dependent de somnifere ocazional
Circulaţie: valoare TA…………. valoare puls……..
Monitorizat: DA NU altele*
A ELIMINA A FI CURAT/ÎNGRIJIT
Diureza………ml/24 ore poliurie oligurie anurie Piele: normală plagă escare
Tulburări de micţiune……………………………………… Igiena corporală: autonom necesită ajutor necesită suplinire
Hematurie cateter urinar cistostomă
Sacun: normal diaree constipaţie melenă A AVEA O BUNĂ POSTURĂ
Sputa…………………………… hemoptizie Mobilitate: prezentă redusă
Transpiraţie……………………. diaforeză Necesită obiecte care îl ajută la deplasare altele*
Vomă………………………hematemeză altele*
Tulburări ale ciclului menstrual………………………
A COMUNICA A SE ÎMBRĂCA/DEZBRĂCA
Pacient/ă conştient/ă: DA NU independent necesită ajutor necesită suplinire
Orientat temporo-spaţial: DA NU
Inconştient: DA NU NEVOI LEGATE DE DREPTURILE PACIENTULUI ŞI
Comă gradul:…………………………………………… CREDINŢĂ
Comunicare verbală liberă coerentă: DA NU
Afazie: DA NU ……………………………………………………………………
Confuzie: DA NU Limbi vorbite……………………………………………………
Cecitate tulburări în vederea binoculară……………… Religia……………………………………………………………
Surditate tulburări ale auzului…………………………..
Anosmie tulburări ale simţului mirosului………………
Pareză……………………paralizie…………………………
A BEA ŞI A MÂNCA EVALUAREA DURERII
Apetit: păstrat inapetenţă anorexie Locul durerii: cap torace anterior torace posterior
Alimentaţie: activă pasivă abdomen superior abdomen inferior membre
Artificială: parenterală sondă gastrică gastrostomă Tipul durerii: atroce înţepător arzător
Regimul: dietetic altele* difuz continuă convulsivă surdă altele*
Alergii alimentare:………………………………………... Intensitatea durerii: 0……………………………………..10
Durata durerii: câteva ore câteva minute permanentă
Perioada: dimineaţa noaptea tot timpul zilei variabil
*Se va preciza în cuvinte situaţia existentă
Notă: Planul de îngrijiri are statutul de document medico-legal şi face parte din FOCG
Diagnostic de îngrijire la internare:……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
Diagnostic de îngrijire la externare:…………………………………………………………………………….