Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
2. TULBURĂRILE CIRCULATORII
2.1. Hiperemia
Definiţie: creşterea masei de sânge intravascular, într-un ţesut, organ sau teritoriu
al organismului.
Diagnosticul diferenţial: se face cu pletora – creşterea absolută a masei de sânge
în tot teritoriul circulator.
Clasificarea hiperemiilor:
a) după sediu:
hiperemie arterială;
hiperemie venoasă, însoţită constant de hiperemie capilară;
b) după patologie:
hiperemie activă - creşterea aportului de sânge arterial cu circulaţie venoasă
normală;
hiperemie pasivă - aportul de sânge arterial normal cu scăderea debitului
circulaţiei venoase.
Evolutia stazei
Staza acută cedează fară sechele odată cu dispariţia cauzei.
În stază cronică, odată cu dispariţia cauzei se restabileşte circulaţia cu
retrocedarea modificărilor locale (cianoza, edem) sau cu persistenţa modificărilor în
măsura în care au apărut scleroza şi depunerile de hemosiderină.
Consecinţele stazei
a) crează condiţii favorizante pentru tromboză şi infecţii;
b) leziunile consecutive diferă în funcţie de particularităţile morfologice şi funcţionale ale
organului interesat;
leziuni distrofice, atrofice cu atât mai accentuate cu cât ţesuturile au o mai mare
susceptibilitate la hipoxie;
extravazări de hematii;
mici hemoragii;
proces de scleroză.
Aspectele cele mai caracteristice ale stazei se întâlnesc la nivelul plămânului,
ficatului şi rinichiului.
2-4
Stadiul (b). Aspectul este de ficat “în cocardă” (tricolor), datorită leziunii
inegale a celor trei zone lobulare:
b-1) Celulele din jurul venei centrolobulare se atrofiază datorită vaselor cu
diametrul crescut ceea ce duce la aspectul macroscopic de mai sus (cianoză).
b-2) Celulele mediolobulare sunt primele care suferă din cauza hipoxiei, se încarcă
gras, adică apare steatoza (macroscopic apare culoarea galbenă).
b-3) Celulele spaţiului port au aportul de oxigen asigurat şi sunt aparent indemne în
microscopia optică; macroscopic aspectul este brun.
Stadiul (c). Aspect de “ficat intervertit” - lobulul inversat Rappaport: celulele
din zona centro-- şi mediolobulară suferă o necroză precedată de leziuni distrofice
steatozice, invadate sau nu de hematii. Necroza hemoragică centrală poate să apară şi în
şoc, fară a fi precedată de congestie pasivă cronică. La periferia lobului, spaţiul port este
aparent normal în microscopia optică.
Stadiul (d). Ciroza hepatică cardiacă micronodulară (vezi Patologia
hepatică).
2.2.1. Tromboza
a. Leziunile endoteliale
În condiţii normale suprafaţa endoteliului este nontrombotică prin secreţia a două
categorii de factori ce intervin în echilibrul fluido-coagulant:
a-1. Factorii antitrombotici endoteliali sunt factori ce leagă şi inhibă trombina, cu rol
antitrombotic, având trombomodulină (care inhibă trombina şi activează proteina C,
factorul plachetar 5 şi 8) şi molecule heparin-like (intervin în tendinţele de hipercoagulare);
Factorii ce inhibă agregările plachetare sunt:
ADP secretat de endoteliu sau de plachete (nu mai atrage trombocitele pe
endoteliul dezgolit);
PG I2 – prostaciclina care este un antiagregant plachetar şi vasodilatator
producând creşterea debitului sanguin;
Factorii de fibrinoliză sunt: sinteza de activatori ai plasminogenului ce favorizează
activitatea fibrinolitică a sângelui.
a-2. Factori protrombotici endoteliali sunt factori de coagulare. Coagularea
patologică este activată de:
factorii tisulari (tromboplastina tisulară), endotoxine şi citokine (interleukina 1
şi factori de necroza tumorală). Astfel se explică semnul Trousseau – febite migratorii ce
însoţesc neoplasmele ascunse (frecvent pelvice);
factorii de adeziune şi agregare plachetară: factorul 8 von Willebrand
(necesar pentru aderarea plachetelor la componentele subendoteliale; tot el stimulează
secreţia factorilor de agregare plachetară);
factorii inhibitori ai fibrinolizei:
-- inhibitor al activatorului plasminogenului care scade fibrinoliza şi uneori
favorizează persistenţa trombilor;
-- ţesutul conjunctiv subendotelial este trombogenic stimulând adeziunea
plachetelor şi legarea fibrinei, facilitând ancorarea cheagului prin variate tipuri de colagen
(fibronectină şi laminină).
e) Clasificarea trombilor
a) Din punct de vedere al constitutiei:
trombii albi sunt de dimensiuni mai reduse, sunt formaţi din hematii în centru
şi din leucocite la periferie, datorită fenomenului de marginaţie leucocitară. Sunt greu
vizibili cu ochiul liber, ca o masă sticloasă; cel mai frecvent se găsesc pe plăcile de
aterom;
trombii roşii se găsesc oriunde sângele stagnează, în general în vene;
întotdeauna sunt recenţi şi mari, asemănători cu cheagul care apare prin coagularea
sângelui în afara organismului (posthemoragic); sunt înconjuraţi de hematii;
trombii micşti sunt cei mai frecvenţi şi prezintă trei părţi: cap, parte
intermediară şi coadă.
b) In funcţie de suprafaţa ocupată în vas:
trombi parietali - ocupă doar o parte a lumenului vascular;
trombi obliteranţi - astupă vasul în totalitate.
c) In raport cu localizarea:
arteriali – de obicei ocluzivi, în arterele coronare, cerebrale şi femurale, dar
pot fi parietali în artera aortă, iliacă şi carotidă. Cel mai frecvent sunt micşti sau albi şi
aproape întotdeauna sunt suprapuşi pe o placă de aterom;
cardiaci – apar mai frecvent în atriul stâng, în stenoza mitrală şi boala
miocardică, iniţial fiind parietali. Prin mişcările din revoluţie cardiacă trombul se dezlipeşte,
devine rotunjit ca o minge, nu poate părăsi cavitatea atrială datorită dimensiunilor şi
intermitent poate astupa orificiul mitral determinând clinic sincopa. La secţiune, post-
mortem sau post-operator, în centrul sferei se găseşte un lichid verzui (ramolire puriformă
aseptică);
trombi în endocarditele valvulare apar pe marginea liberă a valvei cu vicii;
din depunerile trombotice pot pleca fragmente, rezultând embolii în marea circulaţie;
trombi în endocarditele reumatismale - pe marginea liberă se depun mase
de fibrină cu aspect de verucă;
trombi venoşi, totdeauna ocluzivi, roşii, apar frecvent în venele micului bazin
periprostatic la bărbaţi, şi ale tractului genital la femei precum şi în venele profunde ale
membrelor inferioare. Trombii din venele mari: poplitee, femurală, iliacă sunt frecvent
surse de embolii pulmonare şi pot ajunge la dimensiuni apreciabile (1 m). O particularitate
o reprezintă fleboliţii (trombi intravenoşi calcificaţi).
d) după vechime:
trombi recenţi – cvasiomogeni; zona aderentă la peretele vascular este
albicioasă, pestriţă;
trombi vechi – sunt aderenţi pe o întindere mai mare la peretele vascular
sau cardiac, pot fi micşti sau organizaţi conjunctiv.
e) după conţinutul septic:
trombi aseptici - tromboze neinfecţioase;
trombi septici - de pe vegetaţiile din endocardita bacteriană
poststreptococică conţin fungi sau germeni.
f) Evoluţia trombilor:
a) Dispariţia prin acţiune fibrinolitică: de la începutul formării, leucocitele şi
macrofagele fagocitează fragmentele de fibrină şi resturile celulare, eliberând enzimele
lizozomiale care digeră cheagul. Eficienţa fibrinolizei depinde de mărimea trombului.
Trombii mici pot fi complet lizaţi sau endoteliul periferic proliferează şi îi acoperă; trombii
mari nu pot fi complet lizati.
b) Organizarea trombului.
2-9
Trombii parietali mari suferă iniţial o retracţie - sinereza - rezultând spaţii în masa
trombului; în zona centrală se produce o înmuiere prin prezenţa de enzime litice din
circulaţie.
Încă de la începutul formării trombului are loc invadarea acestuia de către celulele
mezenchimale subendoteliale (miointimale) şi celulele netede din media vasului. Simultan
celulele endoteliale din jurul trombului încep să prolifereze acoperind traptat masă
trombotică. Treptat trombul este populat de fibroblaste şi capilare de neoformaţie care
invadează baza trombului, ataşată la peretele vasului lezat. Trombul se va transforma
într-un ţesut conjunctiv vascularizat, bogat în capilare de neoformaţie. Acestea se
anastomozează formând canale care traversează trombul până se restabileşte circulaţia
sanguină între porţiunea supraiacentă şi subiacentă zonei trombozate, proces cunoscut
sub denumirea de recanalizare a trombului.
Ştiindu-se că ţesutul fibros se contractă în săptămâni sau luni de zile, trombul este
virtual integrat în peretele vasului sau cavităţii cardiace, ca o îngroşare sau tumefiere
dură, acoperită de epiteliu pavimentos.
c) Ocluzia vaselor: se face în funcţie de obstrucţia totală sau parţială a vasului, a
felului vasului (arteră sau venă) sau a tipului de circulaţie (terminală sau colaterală).
Trombul arterial produce o obstrucţie bruscă în condiţiile unei circulaţii terminale
sau insuficient anastomozate, ducând la ischemia teritoriului tributar, cu apariţia de
infarcte la nivelul viscerelor, gangrenă la nivelul extremitătilor sau ramolisment la nivelul
creierului. Tromboza arterială asociată cu afecţiunile inflamatorii (apendice, colecist) duce
la gangrena umedă a organelor afectate.
d) Aparitia emboliilor. Tromboza venoasă duce la infractizare şi este cea mai
importantă sursă de embolii.
2.2.2. Embolia
Clasificarea emboliilor:
a) după origine:
endogene: pot proveni din trombi, fragmente de os, măduvă osoasă, lichid
aminotic, etc;
exogene: picături de grăsime, corpi străini intraţi prin perfuzii, aer, etc.
b) după caracterele fizice ale embolului:
solidă (trombi, fragmente de ţesut, grupuri celulare, material necrotic ateromatos,
etc.);
lichidă (lichid amniotic, lipide, lichide endogene sau exogene);
gazoasă cu aer, oxigen, azot.
c) după septicitate:
septică;
aseptică;
d) după vehicularea embolului:
directă - embolul urmează sensul circulaţiei sanguine;
paradoxală - mai rară, trecerea din circulaţia venoasă în cea arterială şi invers a
unui embol, fară a străbate reţeaua capilară, posibilă prin defecte septale cardiace
persistente sau prin şunturile arterio-venoase (de ex. un embol plecat de la nivelul
plexurilor hemoroidale, poate ajunge în creier);
retrogradă - vehicularea unui embol în sens contrar circulaţiei sanguine; prin
creşterea presiunii intraabdominale şi intratoracice, embolii urmează legătura dintre
venele paravertebrale şi intrarahidiene, cu ocluzia venelor cerebrale.
Varietăţi de embolii
a) Tromboembolismul pulmonar, are prognosticul cel mai grav iar incidenţa cea mai
mare o are în serviciile de ortopedie (7 – 8% din cazurile de tromboembolie pulmonară).
Trombul porneşte din vasele micului bazin sau de la nivelul zonelor operate sau lezate
prin fracturi numeroase. De obicei, bolnavii imobilizati la pat după operaţii chirurgicale,
riscă să moară datorită emboliei pulmonare atunci când se ridică (după aproximativ 10
zile).
Consecinte clinice:
60 – 80% dintre trombemboliile pulmonare sunt asimptomatice clinic deoarece
pulmolul are un sistem proteolitic foarte eficient şi o abundentă circulaţie colaterală
bronşică.
în 5% dintre cazuri intervine moartea subită prin embolism masiv al plămânului
ceea ce duce la insuficienţă respiratorie, cardiacă, colaps periferic şi consecutiv şoc
cardiogen;
2-11
2.3. Ischemia
2.3.1. Infarctul
2.3.1.1 Infarctul alb (anemic) apare în teritorii cu circulaţie de tip terminal sau cu
circulaţie care se comportă ca o circulaţie de tip terminal: cord, rinichi, creier.
Patogeneza. Ischemia duce la anoxie, sistemele vitale suferă, sunt afectate
sistemele lizozomiale enzimatice (necroza celulei), apare suferinţa sistemelor
intermembranare, creşte permeabilitatea membranară, nucleii suferă kariopicnoză,
cariorhexis până la distrugerea lor (karioliza). Evoluţia urmează, în general, următoarele
etape:
În primele ore se eliberează enzime lizozomiale tip succinil dehidrogenaza;
În primele 12 – 24 de ore necroza de coagulare este completă: din celula rămâne o
matrice celulară - “mumie” (matricea proteică ce susţine forma celulei), constând dintr-o
masă eozinofilă, granulară, fară nucleu. Faţă de ţesutul necrozat apare iniţial o reacţie
inflamatorie de tip acut bogată în PMN-uri; la periferia barierei de PMN-uri există o zonă
de hiperemie dată de produsele de resorbţie din focarul de necroză şi de PNM-urile care
secretă un factor vasodilatator care atrage şi alte granulocite neutrofile. Deci paralel cu
necroza de coagulare creşte permeabilitatea vasculară cu extravazarea de plasmă, astfel
încât zona de infarct bombează la examenul macroscopic în primele 24 de ore.
Progresiv PMN-urile fagocitează ţesutul necrozat, producându-se, în 5 – 6 zile, o
reacţie macrofagică şi fibroblastică. Zona de necroză este ocupată de fibroblaşlti, capilare
de neoformaţie şi macrofage, formând un ţesut de granulaţie.
“Infarctul sechelar” apare după o evoluţie de 8 – 10 saptămâni de la ocluzia arterei
terminale.
Macroscopic, infarctele albe recente (de 24 de ore) sunt, în general, triunghiulare
pe suprafaţa de secţiune, cu vârful spre centrul organului. Zona de necroză predomină la
2-14
Consecinţele infarctelor:
dacă infarctul este mic sau apare în organe nevitale rămâne inaparent clinic;
se poate distruge funcţia ţesutului respectiv;
poate apare stare de şoc cardiogen, şoc septic, etc.;
poate apare reacţie fibrinoasă pleurală, pericardică sau peritonită secundară;
sechelele fibroase se pot încărca: astm bronşic, cantonare de bacili Koch, etc.
2.4 Hemoragia
Hemoragia reprezintă ieşirea sângelui din sistemul cardio-vascular per rhexis (prin
rupere), per diabrosin (prin fisurare) sau per diapedesin (prin diapedeză). Poate fi
exogenă sau endogenă; de natură traumatică, chimică sau biologică.
Patogenie.
Ruptura pereţilor cordului sau vaselor prin acţiunea directă a factorilor mecanici,
chimici sau prin scăderea rezistenţei pereţilor vaselor sau a cordului datorită lezării directe
a vaselor; alterării structurilor elastice ale arterelor mari, ateromatoza arterială sau infarct
miocardic.
Hipertensiunea arterială care favorizează producerea de hemoragie vasculară în
cazul scăderii rezistenţei peretelui arterial.
Erodare chimică sau neoplazică.
Necroza peretelui vascular prin extinderea proceselor patologice vecine (tbc.
cazeoasă şi cavitară).
Hemoragia reprezintă un complex plurifactorial în care sunt implicate procese de
coagulare, de hemostază, modificări ale pereţilor vasculari cu predominanţa unuia dintre
ele.
Clasificarea hemoragiilor:
a) după tipul vasului: de origine arterială, venoasă sau capilară;
b) după patogeneză: spontană sau provocată;
c) după sediu şi accesibilitatea la examenul clinic:
externă sau vizibilă la examenul direct;
internă: sediul este inaccesibil la exementul direct. Sângele extravazat se
acumulează şi rămâne în interiorul corpului.
exteriorizată: originea hemoragiei este la nivelul mucoaselor organelor. Sângele
poate fi eliminat pe căi naturale (epistaxis, hemoptizie, hematemeză, melenă, hematurie,
menoragie, metroragie).
în cavităţi seroase: hemopericard, hemotorax, hemoperitoneu, hematocel,
hemartroză. Sângele acumulat este coagulat sau lichefiat în funcţie de cauza şi vechimea
hemoragiei; hemoragiile vechi suferă un proces de organizare conjunctivă cu formarea de
aderenţe sau simfize seroase.
în organe cavitare: hematosalpinx, hematocolpos, hematocolecist, toate fiind
urmate de acumularea de sânge în lumen;
interstiţiale: localizarea este în parţile moi, în viscere, în mucoase, în seroase sau
în oase. După cantitatea sângelui extravazat pot apare: peteşia, echimoza, hematomul
sau purpura.
- Peteşia este o hemoragie redusă, punctiformă, în “pişcătură de purice”, de
origine capilară care apare pe piele (în derm), pe mucoase sau pe seroase.
- Echimoza este o hemoragie mai intensă, cu o arie infiltrată de sângele
extravazat de aproximativ 2 – 4 cm, fară a proemina la suprafaţa pielii sau a
mucoaselor fiind de origine capilară sau din vasele mici.
- Hematomul este o hemoragie mai mare, o colecţie de sânge localizată, de
dimensiuni variabile, cu tumefiere locală şi compresia ţesuturilor vecine;
sângele este de obicei coagulat (hemolizat trecând progresiv prin metabolizare
în biliverdină şi bilirubină, respectiv culorile: violaceu, verde şi gălbui).
- Purpura este o hemoragie produsă spontan în cursul diatezei hemoragice, de
mărime variabilă (peteşii şi chiar echimoze), generalizată.
2-19
Hemoragiile oculte sunt hemoragii digestive sau ale tractului urinar, depistate doar
prin tehnici de laborator.
Apoplexia este o formă particulară de hemoragie în focare multiple, eventual
confluente (hemoragii cerebrale sau placentare).
2.5. Şocul
2.6. Edemul
controlării extinderii tumorii, apare limfedemul (de ex. la braţ, în cancerul de sân operat).
Absenţa congenitală a limfaticelor (boala Milroy) determină un limfedem al extremităţilor.
Morfopatologia edemului:
a) edemul subcutanat: lasă godeu la compresia pe un plan subiacent dur
(pretibial); pentru a fi perceput clinic, lichidul trebuie să fie în cantitate mare;
b) edemulul din insuficienţa cardiacă apare decliv, la nivelul membrelor inferioare
(perimaleolar); în decubit dorsal este localizat presacrat; clinic este cianotic, rece, se
extinde sub formă de ascită, de hidrotorax sau de hidropericard;
c) edemulul din sindromul nefrotic este albicios, cald, debutează la pleoape şi faţă
dar este prezent în toate regiunile corpului producând o creştere în greutate şi volum a
individului;
d) edemulul pulmonar apare în insuficienţa cardiacă stângă, şoc, leziuni alveolare
difuze, infecţii, hipersensibilităţi în care pulmonul este organul ţintă (localizarea strict
pulmonară este prezentă iniţial, în bolile infectioase). Clinic se constată lichid aerat
(spumos), rozat, scurs din căile aeriene şi din cavitatea bucală după deces; Macroscopic,
septurile apar îngroşate prin acumularea de lichid în jurul capilarelor, iar în alveole se
găseşte un precipitat rozat, granular. Consecinţele edemului pulmonar: afectarea funcţiei
ventilatorii şi favorizarea apariţiei infecţiilor (bronhopneumonie hipostatică).
e) edemul cerebral poate fi localizat (în tumori, în jurul tumorilor, în abcese) sau
generalizat (în encefalite, în crize de HTA, în traumatisme cerebrale). Macroscopic,
creierul este crescut în greutate, şanţurile sunt îngustate, girii sunt tumefiaţi, aplatizaţi; la
secţiune cortexul este palid, mai gros decât în mod normal iar substanţa albă este moale,
gelatinoasă. Ventriculii sunt comprimaţi. Microscopic se evidenţiază un aspect crifibriform
(mici spaţii în substanţa nervoasă), lax prin creşterea spaţiilor interfibrilare în substanţa
albă, spaţiile Virchow-Robin (halou clar în jurul vaselor mici) se asociază cu tumefierea
neuronilor şi a celulelor gliale. O perioadă mai avansată apare în tumori sau în comele
depăşite cănd se produce lichefacţia creierului – magma. Consecinţele sunt comprimarea
substanţei cerebrale în partea bulbului cu herniere în gaura occipitală.