Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
FIZIOPATOLOGIA HEMOSTAZEI
Capitole:
I. HEMOSTAZA (scurt rapel fiziologic)
1. Hemostaza primara: factorii vasculari si trombocitari
2. Hemostaza secundara (coagularea): factorii plasmatici
3. Controlul hemostazei: sistemele anticoagulante
I. HEMOSTAZA
1. Hemostaza primara: factorii vasculari si trombocitari
2. Hemostaza secundara (coagularea): factorii plasmatici
3. Controlul hemostazei: sistemele anticoagulante
1
activeaza factorul XII (Hageman) in prezenta kininogenului macromolecular si
a kalicreinei declansarea coagularii prin mecanism intrinsec
2) Trombocitele:
- contribuie la spasmul vascular prin eliberarea factorilor vasoconstrictori (tromboxan A 2,
serotonina, histamina)
- intervin in hemostaza primara prin formarea trombului alb trombocitar
- intervin in hemostaza secundara prin fosfolipidele plachetare (FP) de la nivel membranar care
reprezinta situsurile de electie ale fixarii ionilor de calciu si ale unora dintre factorii activati ai
coagularii
c) Agregarea trombocitelor:
- este mediata de factorii eliberati de plachete: ADP si TxA2
- presupune legarea fibrinogenului la nivelul receptorilor acestuia de pe suprafata
plachetelor, glicoproteinele GPIIb/IIIa
d) Fuziunea trombocitelor si stabilizarea trombului alb trombocitar este indusa de trombina =>
trombul alb trombocitar
2
I.2. Hemostaza secundara (coagularea propriu-zisa) conduce la formarea cheagului rosu
de fibrina si se realizeaza cu participarea factorilor plasmatici ai coagularii in 2 etape
principale:
1. Formarea trombinei din protrombina (f. II):
- are loc sub actiunea complexului alcatuit din f.Xa si f.Va in prezenta ionilor de Ca2+ fixati
la nivelul fosfolipidului plachetar (FP) de pe suprafata trombocitelor
- activarea f. X se face prin:
mecanism extrinsec cu formarea complexului: FT+ FP+ f.VIIa+ionii de Ca2+
mecanism intrinsec cu participarea factorilor: FP, XIIa, XIa, IXa,VIIIa si a Ca2+
2. Formarea fibrinei din fibrinogen (f. I):
- se face sub actiunea trombinei cu fomarea:
= fibrinei monomerice (solubile, ineficiente in hemostaza) in prima etapa
= fibrinei polimerice (insolubile, eficiente in hemostaza) sub actiunea f. XIIIa (FSF =
factorul de stabilizare al fibrinei) si a ionilor de Ca2+ in a doua etapa
! Obs.:
Dimerii D sunt markeri specifici pt. fibrinoliza al caror nivel seric este utilizat ca screening diagnostic:
- Un rezultat D-dimer negativ (normal) exclude in > 95% din cazuri prezenta unei tromboze active
- Un rezultat D-dimer pozitiv nu va confirma prezenta trombilor deoarece exista si alti factori ca si infectii,
inflamatii, in care valoarea D-dimerilor creste necesitatea investigatiilor suplimentare
3
II. SINDROAMELE HEMORAGICE = hemostaza deficitar
1. Sdr. hemoragice vasculare
2. Sdr. hemoragice trombocitare
3. Sdr. hemoragice plasmatice (coagulopatii)
Caracteristici generale:
Purpurele vasculare se caracterizeaza prin :
sunt afectate vasele mici: capilare, arteriole
manifestarile: hemoragii mici sau medii sub forma de purpura si petesii
timpul de sangerare (TS) este alungit
testele de fragilitate vasculara sunt pozitive (testul Rumpel-Leede, proba garoului)
testele de coagulare si numarul de trombocite sunt normale
Clasificare:
A) Purpure vasculare ereditare
Telangiectazia hemoragica ereditara ( sindromul Rendu-Osler-Weber)
anomalie genetic rar a angiogenezei capilare (capilare doar cu endoteliu)
transmitere autosomal dominant cu incidenta egala la ambele sexe
defectul vascular este localizat la nivelul capilarelor si arteriolelor:
- apar dilatatii sacciforme delimitate de un strat endotelial subtire la nivelul
capilarelor si arteriolelor, care sunt foarte fragile se rup si sangereaza
- sunt afectate vasele mici de la nivelul: mucoasei nazale, tractului gastro-intestinal,
aparatului urogenital, plamani, meninge
manifestarile constau in: epistaxis (cel mai frecvent), hemoragii digestive
(hemoragii oculte in scaun care pot produce anemie feripriva), hematurie,
hemoptizie, hemoragie meningee
- TS este alungit si testele de fragilitate vasculara sunt pozitive
4
- direct (toxinele bacteriene lezeaza endoteliul vascular)
- indirect (prin declansarea CID)
Purpurele vasculare alergice cuprind un grup de sdr. in care leziunile vaselor mici
sunt det. de depunerea la nivelul lor a complexelor imune circulante (HS tip III)
Cauze: medicamente (fenacetina, penicilina, chinidina), b. serului, bolile de colagen
A. Trombocitopeniile
Caracteristici generale:
- scaderea nr. de trombocite sub < 100.000/mm3
- primele semne hemoragice apar la valori sub < 20.000/mm3
- hemoragii grave se produc la valori sub < 10.000/mm3
- manifestari: hemoragii cutanate sub forma de purpura & petesii la niv. mucoaselor
hemoragii mucoase (nazala, gastrointestinala, urinara, uterina)
bulele cu sange la nivelul mucoasei bucale
- paraclinic: nr. de trombocite redus
TS alungit
5
Leucemii/afec iuni mieloproliferative
Mielom multiplu
Sc derea func iei medulare hematopoetice – efect toxic la nivel medular:
Chimioterapie sau radioterapie anticanceroasa
Medicamente cu efect toxic medular (sulfamide, s ruri de aur)
Toxine in uz cronic (alcool, cocaina)
Infec ii (citomegalovirus, hepatite virale)
Prin trombocitopoiez inefectiv :
Caren a de B12/acid folic
!Obs.:
Punc ia-biopsie medular permite dg. etiologic al trombocitopeniei:
Megakariocitele absente/anormale produc iei
Megakariocitele normale/crescute tulburari de distributie sau distruc iei periferice
6
Definitie: b. autoimun caracterizat prin prezen a în plasm de auto-Ac antitrombocitari din
clasa IgG care fixeaz complementul
Patogeneza:
Trombocitele sensibilizate prin fixarea IgG i C3 (cu rol de opsonin ) sunt distruse de
tre macrofagele SRE din splin i ficat
Plasma bolnavilor transfuzat la subiec ii s to i trombocitopenie
Forme clinice:
1. Forma ACUT
Apare la copii/adul ii tineri
Debut brusc la 1-2 s pt mâni dup o infec ie viral (ex., de cai resp. sup.)
Clinic: pete ii, purpur , hemoragii mucoase
Prognostic bun: remisiune spontan în 1-2 luni
2. Forma CRONIC
Apare la adul i (femei 20-40 ani)
Debut progresiv cu: purpura cutanat , epistaxis, ginigivoragii, meno-metroragii
Ac IgG se fixeaz pe glicoproteinele membranare IIbIIIa/Ib cu rol în agregarea/aderarea
plachetar în cursul hemostazei primare
Prognostic nefavorabil:
• Evolu ie cronic cu remisiuni i rec deri
• Risc de hemoragie cerebral
Tratament: corticoterapie SAU splenectomie SAU imunosupresoare
Definitie: afec iune sever , cu evolu ie fulminant letal caracterizat prin ocluzia
generalizata a arteriolelor/capilarelor prin trombi trombocitari
Patogeneza:
7
Tratament: plasmaferez (curativa in 80% din cazuri)
B. Trombocitopatiile
Se caracterizeaza prin alterarea functiei trombocitare, cu numar normal de trombocite si se
produc prin:
8
hemoragii gastro-intestinale, intraarticulare (hemartroze), menoragii = hemoragii
tardive, profunde
Paraclinic: TS si PTT alungit, TP si nr. de trombocite normale
Tratament: acetat de desmospresina elibearea f.vW in forma usoara de boala
A. Coagulopatiile congenitale
1) Hemofilia A:
- transmitere recesiv X-lincat :
• Femeile purt toare/transmi toare a genei patologice
• rba ii fac boala clinic
Cauza: deficitul factorului VIII (globulina antihemofilica A)
Factorul VIII este alc tuit din 2 subunit i cu greutati moleculare (Gm) diferite:
- Subunitatea cu Gm mic care con ine situsul activ în coagulare (VIII:C) i a
rei sintez este controlat de cromozomul X
- Subunitatea cu Gm mare care con ine:
Determinan ii antigenici (VIII:Ag)
Factorul von Willebrand cu rol în aderare
si a c ror sintez este controlat de cromozomii somatici
! Deficitul intereseaza sinteza fragmentului VIII:C.
Clasificare: in functie de severitatea deficitului:
- forma severa = sub 1% din activitatea procoagulanta a f. VIII
- forma medie = intre 2-5% din activitatea procoagulanta a f. VIII
- forma usoara = intre 6-30% din activitatea procoagulanta a f. VIII
Manifestari:
9
- hemostaza primar este normal purpura i pete iile sunt absente !
- hemoragiile apar dup o perioad de laten de la un traumatism minor sub form de:
• echimoze si hematoame subcutanate, intramusculare
• hematurie spontana, hemoragii gastro-intestinale si cerebrale
• tipice sunt hemartrozele recurente cu sinovit fibroz articular i anchiloza
Diagnosticul pozitiv:
• PTT
• Dozarea nivelului seric al factorului VIII
• TP normal
Tratamentul:
• f. VIII obtinut prin inginerie genetica (Kogenate) sau concentrat liofilizat de f.
VIII administrat in scop curativ (post-traumatic) sau profilactic (anterior
extractiilor dentare/interventiilor chirurgicale)
• acetat de desmopresina in formele usoare = elibereaza f. VIII de la nivel
endotelial (NU se recomanda in f. medii si severe)
2) Hemofilia B:
Cauza: deficitul factorului IX (globulina antihemofilica B)
- are transmitere & manifestari clinice identice cu hemofilia A
Tratament:
• f. IX obtinut prin inginerie genetica sau concentrat de f. IX administrat in scop
curativ sau profilactic
• ! risc de tromboza deoarece concentratul poate contine si alti f. activati ai
coagularii
B. Coagulopatiile dobandite
1) Sindroamele hemoragice din carenta de vitamina K:
Surs : alimentele vegetale + sintez de c tre flora bacterian intestinal
Rol: vitamina K (liposolubil ) intervine in gama-carboxilarea resturilor de ac. glutamic
din structura factorilor coagul rii vitamina K dependen i (II, VII, IX si X) pentru ca
acestia s devin func ionali (ex, in cazul f. II resturile de ac. gama-carboxiglutamic
sunt cele care fixeaz Ca2+, fosfolipidul plachetar si f. Xa)
Patologic: in caren a de vitamina K, ac. gamacarboxiglutamic este înlocuit cu ac.
glutamic incapabil de a fixa factorii de mai sus perturbarea activ rii protrombina
trombina
Cauzele caren ei de vitamina K:
• Deficit de sintez (distrugerea florei bacteriene cu antibiotice greu resorbabile)
• Deficit de absorb ie (icter mecanic, sdr. de malabsor ie a lipidelor)
• Deficit de utilizare:
- afec iuni hepatice cu depozitelor de vit. K
- medicatia de tip antivitamine K: warfarina si preparatele cumarinice
(dicumarol, acenocumarol)
Testul Koller este pozitiv (administrarea de vitamina K normalizeaza timpul de
protrombina).
10
2) Sindroamele hemoragice din afectiunile hepatice:
Mecanismele sdr. hemoragipar sunt multiple:
Sc derea sintezei factorilor coagularii:
- f. VII, II, X, V proportional cu gradul lezarii parenchimatoase
Sc derea sintezei inhibitorilor factorilor coagul rii:
- proteina C, S, AT III
Leziunile hepatocelulare + colestaza malabsorbtia vitaminei K
- scade concentratia factorilor vitamino-K dependenti (II, VII, IX, X)
Hipertensiunea portal determin :
- varice esofagiene risc de hemoragie
- splenomegalie si hipersplenism trombocitopenie
Alterarea clearance-ului factorilor activa i ai coagul rii cu risc de CID (consum al f.
coagul rii) în insuficien a hepatic sever
11
Substan e lipidice membranare în: hemoliza intravascular
A. HIPERCOAGULABILITATEA PRIMAR
= deficit al activit ii anticoagulante cu inhibitorilor circulanti ai factorilor coagul rii
1. Rezisten a la proteina C activat
Muta ia genei f. V f. V Leiden, rezistent la ac iunea proteinei C activate
Este cea mai frecvent stare de hipercoagulabilitate congenital asociaza
tromboze venoase în forma homozigot
2. Deficien a de protein C
• Deficit calitativ/cantitativ al proteinei C
- inactiv rii f. Va i f. VIIIa
- inhibi iei complexului protrombinaz (Xa + Va + Ca + FP)
• Deficit de activare a proteinei C
3. Deficien a de protein S
Deficit calitativ/cantitativ al co-factorului proteinei C ac iune procoagulant
a f. Xa
4. Deficien a de antitrombin III
Deficit calitativ/cantitativ al AT-III inactiv rii trombinei + f. XII, IX, XI
5. Hiperprotrombinemia
Muta ia unei perechi de baze de la nivelul genei protrombinei nivelului
plasmatic al protrombinei gener rii trombinei
B. HIPERCOAGULABILITATEA SECUNDARA/DOBÂNDIT
Definitie: formarea de trombi in patul vascular
Clasificare:
I. Tromboza arteriala
II. Tromboza venoasa
Tromboza arteriala
Tipul trombilor: trombi albi plachetari + relativ putina fibrina
Mecanism:
12
lezarea endoteliului arterial
cresterea aderarii/agregarii plachetare
Etiologie:
• ATS + curgerea sanguina turbulenta
• Fumatul
• Diabetul zaharat
• Hiper/dislipidemiile
Complicatii:
• Tromboza pe placa de aterom cu:
– Obstructie partiala angina instabila
– Obstructie totala infarct miocardic
• Embolizare la distanta (! cerebrala) cu:
– Ischemie temporara accident ischemic tranzitor
– Ischemie definitiva accident vascular cerebral
Tromboza venoasa
Tipul trombilor: trombi rosii de fibrina/eritrocite + putine trombocite
Mecanism:
staza sg. = incetinirea fluxului sg. la nivel venos
acumularea f. activati ai coagularii
deficitul interactiunii cu inhibitorii circulanti ai f. activati ai coagularii
eliberarea de factori tisulari de catre celulele tumorale
Etiologie: condi iile protrombotice din:
• Postinterven ii chirurgicale majore (ortopedice!)
• Sarcina + perioada postpartum
• IC congestiv
• Repaus prelungit la pat
• Paralizia membrelor
• Leziuni medulare
• Bolile maligne
Complicatii:
• Embolizare la distanta (! in plamani) embolie pulmonara
13