Cursul 1

Prof. univ. dr. GC Curca

• INTERFERENTE INTRE MEDICINA SI DREPT.
1. DE LA JURAMANTUL HIPOCRATIC LA DREPTURILE
PACIENTULUI.
2. JUSTITIA IN ACTUL MEDICAL. NEVOILE SOCIALE IN MEDICINA
SI JUSTITIE.
3. RESPECTUL FATA DE DEMNITATEA OMULUI CA PRINCIPIU
ETIC SI JURIDIC FUNDAMENTAL AL PRACTICII MEDICINII.
4. CAZURI. DISCUTII
 Organizatie socio-profesionala Competenta, profesionalism
Independenta
Justitie, egalitarism
Juramantul Hipocratic Egalitate
Nediscriminare
Pro-viata, nu eutanasiei, avortului Fidelitate
Non-maleficenta Responsabilitate
Beneficenta
• “Jur pe Apollo medicul, Asclepius, Hygeia si Panacea, si iau ca martori pe toti zeii si zeitele, ca voi pastra dupa abilitatile si judecata mea
urmatorul juramant si intelegere:
• Sa il consider pe profesorul care m-a invatat aceasta arta egal cu parintii mei; sa impart cu el traiul meu, si atunci cand va fi in datorie de
plata, daca va fi nevoie, sa contribui pentru a-l ajuta; sa ii consider pe copii sai ca pe fratii mei pe linie barbateasca si sa-i invat aceasta
arta daca vor dori, fara taxe ori fara vreun acord scris, si invatandu-i , sa impart cunoasterea acestei arte catre fii mei, catre fii
profesorilor mei si catre discipolii care au prestat un juramant dupa legile medicale, dar nu si catre altii.

• Voi folosi prescriptii pentru a ajuta pe cel bolnav dupa abilitatile si cunostiintele mele; dar si ca sa tin departe orice vatamare si
injustitie.
• De asemenea nu voi da nici o substanta letala chiar daca mi se cere si nici nu voi sfatui în această privință. Tot așa nu voi da unei femei
remedii pentru a induce avortul. Voi pastra in puritate si curatenie viata si arta mea.
• Nu voi folosi cutitul, nici chiar pentru cei cu pietre, dar voi permite sa o faca celor care practica aceasta munca.
• Si in oricate case as putea sa intru, voi intra spre binele bolnavului, tinandu-ma departe de orice injustitie din vina mea ori prin
inselaciune abtinandu-ma de la placerile iubirii cu femei sau barbati, fie ei liberi sau sclavi.
• Tot ceea ce voi vedea sau auzi in timpul tratamentului sau in afara lui in legatura cu viata aceluia si care nu trebuie vorbit in nici un fel in
afara, nu voi vorbi, cu privire la cele ce nu se pot spune.
• Daca va fi sa tin acest juramant cu credinta, fie sa ma bucur de viata si practica artei mele respectat de catre toti oamenii in toate
timpurile; dar daca il voi incalca sau voi jura stramb, contrariul sa mi se intample."
Declaratia de la Geneva, 1948,
Adoptata dupa Codul de la Nurenberg, 1947

Textul Declaratiei de la Geneva (actualizat)

• “Pe timpul admiterii mele ca membru al profesiei medicale:
• Jur sa-mi consacru viata in serviciul umanitatii.
• Voi datora profesorilor mei respect si gratitudine.
• Voi practica profesiunea cu constiinta si demnitate.
• Sanatatea pacientilor mei va fi prima mea preocupare.
• Voi respecta secretele care imi sunt incredintate chiar si dupa ce pacientul a murit.
• Voi mentine prin toate fortele mele onoarea si traditiile nobile ale profesiunii medicale.
• Colegii mei vor fi surorile si fratii mei.
• Nu voi permite consideratiilor de varsta, boala, dizabilitati, credinta, origine etnica, sex, nationalitate, afiliere politica, rasa,
orientare sexuala, statut social sau oricarui alt factor sa intervina intre datoria mea si pacientul meu.
• Voi mentine cel mai inalt respect pentru viata umana.
• Nu imi voi folosi cunostiintele medicale pentru a viola drepturile omului si libertatile sale civile, nici chiar sub amenintare.
• Fac aceste promisiuni solemn, liber si pe cuvantul meu de onoare »
 CAP. I Principiile fundamentale ale exercitării profesiei de
medic
• ART. 1 • ART. 4
• Scopul şi rolul profesiei medicale • Primordialitatea interesului şi a binelui fiinţei umane
• Întreaga activitate profesională a medicului este dedicată • În toate deciziile cu caracter medical, medicul va trebui să
exclusiv apărării vieţii, sănătăţii şi integrităţii fizice şi se asigure că interesul şi binele fiinţei umane prevalează
psihice a fiinţei umane. interesului societăţii ori al ştiinţei.
•
• ART. 2 • ART. 5
• Nediscriminarea • Obligativitatea normelor profesionale şi a celor de
conduită
• Actul profesional şi întreaga activitate a medicului se va
exercita, respectiv desfăşura, fără niciun fel de • Medicul trebuie să depună toate diligenţele şi să se
discriminare inclusiv în ceea ce priveşte starea de sănătate asigure că orice intervenţie cu caracter medical pe care o
sau şansele de vindecare ale pacientului. execută sau decizie profesională pe care o ia respectă
normele şi obligaţiile profesionale şi regulile de conduită
• specifice cazului respectiv.
• ART. 3
• Respectul demnităţii fiinţei umane ART. 6
• În toate situaţiile actul profesional, în oricare formă sau
• Independenţa profesională
modalitate s-ar desfăşura, se va face cu respectarea strictă
a demnităţii umane ca valoare fundamentală a corpului • Medicul este dator să stăruie şi să îşi apere independenţa
profesional. profesională, fiind interzisă orice determinare a actului
medical ori a deciziei profesionale de raţiuni de
• rentabilitate economică sau de ordin administrativ.
• ART. 7
• Caracterul relaţiei medic-pacient
• Relaţia medicului cu pacientul va fi
una exclusiv profesională şi se va
clădi pe respectul acestuia faţă de
demnitatea umană, pe înţelegere şi
compasiune faţă de suferinţă.
• ART. 8
• Obligaţia diligenţei de mijloace
• Medicul îşi va dedica întreaga ştiinţă • medicul
şi pricepere interesului pacientului său
şi va depune toată diligenţa pentru a • confraţii, ferindu-se şi abţinându-se
se asigura că decizia luată este
corectă, iar pacientul beneficiază de
maximum de
• garanţii în raport de condiţiile
concrete, astfel încât starea sa de
sănătate să nu aibă de suferit.
•
• ART. 9
• Principiul specializării profesionale
• Cu excepţia unor cazuri de urgenţă
vitală, medicul acţionează
• potrivit specialităţii, competenţelor şi
practicii pe care le are.
•
• ART. 10
• Respectul faţă de confraţi
De-a lungul întregii sale activităţi,
îşi va respecta
să-i denigreze ori să aducă critici cu
privire la activitatea profesională a
acestora.
Justitia in actul medical.
• Egalitarism si echitate. Nevoia de ingrijire.
• Binele persoanei. Datoria ca exercitiu.
• Drepturile omului si drepturile pacientului:
1. dreptul la sanatate,
2. dreptul la ingrijire medicala,
3. dreptul la libera alegere a furnizorului de ingrijire medicala,
4. dreptul la autodeterminare si autonomie,
5. dreptul la informare,
6. dreptul la confidentialitate si respect al intimitatii,
7. dreptul la asistenta religioasa,
8. alte drepturi
 Nevoile sociale in medicina si justitie.
Cazul Jascalevich, 1976
• Cazul Jascalevitch, 1976 a fost unul dintre cele mai complicate cazuri din
justitia americana. A durat 34 saptamani judecata dar analiza sa a
continuat multi ani dupa sentinta.
• Cazul a recunoscut un caz similar din 1967 al dr. Copollino acuzat si
condamanat de uciderea sotiei cu clorura de succinilcolina.
• Cu ocazia acelui caz s-au ridicat intrebarile care au ramas valabile si
pentru cazul Jascalevich si chiar si astazi:
1. Ce se intampla cu produsele biologice la peste 10 ani de la inhumare?
2. Admitand ca o substanta in doza letala a fost prezenta in cadavru, mai
poate fi depistata dupa 10 ani?
3. Admitand ca substanta a fost injectata, cum poate fi ea evidentiata
imediat dupa injectare; dar dupa 10 ani?
4. Lichidele de imbalsamare ori bacteriile pot interactiona chimic cu
substanta respectiva astfel incat sa produca un rezultat fals pozitiv in
cadrul procedurilor chimice de detectie?

Criminalistics, an introduction to forensic science, 7th

ed. R. Saferstein, Prentice Hall, 2001, p.25-30
• Jascalevitch este un medic argentinian in practica in SUA ce a fost
suspectat de uciderea unui numar de pacienti cu curara (D-tubocurarina).
S-au gasit 18 fiole goale in dulapul sau iar in spital au decedat pe rand, in
serie, 5 pacienti in care s-a identificat toxicologic prezenta curarei.
• Curare: substante vegetale si animale f. toxice ce pot bloca placa neuromotorie care leaga
muschiul de nerv, astfel incat produc paralizie: paralizia este lent reversibila daca intre timp in
lipsa respiratiei persoana nu decedeaza.
• In apararea sa Jascalevitch sustine ca fiolele provin de la experimente pe
animale pe care le-a desfasurat: pe fiole s-a probat sange si par de animal.
• S-a ordonat exhumarea corpurilor a 5 pacienti care au murit suspect
aparent altfel decat era precizat in certificatul medical constatator al
decesului, adica prin insuficienta respiratorie (curara fiind reputata pentru
insuficienta respiratorie datorata paraliziei muschilor respiratori).
• Curara nu a fost depistata in cadavru. Probele au fost insa pastrate. In anii
urmatori au fost dezvoltate tehnici noi precum RIA (radioimunanaliza) si
HPLC (cromatografie lichida sub presiune inalta) care permit identificarea
unor cantitati foarte mici din orice substanta. Probele au fost resupuse
analizelor. Curara a fost identificata in toate cadavrele.
• Procurorul sustine:…”noutatea unui test sau lipsa certitudinii unui test nu
face testul inadmisibil. Faptul ca un test este nou nu presupune ca este si
gresit. Societatea nu trebuie sa tolereze omuciderea in asteptarea
necesarei cunoasteri a corpului medical”.
• “Cat timp echipamentul si metodologia au un grad ridicat de valabilitate
stiintifica si testul sau examinarea sunt efectuate de catre persoane calificate,
rezultatele sunt admisibile” (procurorul).
• “In cauza este prezenta D-tubocurarinei in cadavre. Pana acum nu au fost
efectuate testari pe cadavre ci doar determinari sporadice la persoanele vii si
astfel testele nou folosite cu aceasta ocazie (RIA, HPLC, spectrofotometria in
ultraviolet si cromatografia in strat subtire, TLC) nu pot avea admisibilitate in
acest caz” (apararea).
• Sensibilitatea este cantitatea minima a unei substante necunoscute sub care
un test (aparat) da o valoare negativa (prag de detectie).
• Specificitatea este abilitatea unui test (aparat) de a identifica o substanta
anume diferentiind-o de alta (prag de identificare). Testele folosite nu ofera
specificitate suficienta pentru a sustine in afara oricarei indoieli ca D-
tubocurarina identificata in cadavrele descompuse si imbalsamate aflate in
pamant de 10 ani este D-tubocurarina si provine din timpul vietii
persoanei/persoanelor (unii experti).
• Cu toate acestea unii experti au spus ca aceste tehnici sunt f. noi si nu au inca
recunoastere stiintifica si accept al comunitatii stiintifice iar metoda de lucru
este nestandardizata si fara a proba reproductibilitatea rezultatelor si
calitatea lor (problematica managementului calitatii).
• In continuare s-au succedat experti care au sustinut posibilitatea detectiei de
certitudine, altii din contra lipsa acestei posibilitati, unii care au identificat
substanta in toate organele celor decedati, altii doar in unele, etc.: faptul de
a nu se afla in toate tesuturile a fost considerat important dat fiind ca daca
substanta se afla intr-un tesut ar trebui sa se afle in toate tesuturile.
• Mai mult, dupa 10 ani, fluctuatiile temperaturii corpului si bacteriile altereaza structura substantei astfel incat ea
nu mai poate fi evidentiata cu certitudine.
• Finalmente cazul este solutionat prin retragerea acuzatiilor si lipsa vinovatiei (in dubio pro reo), dupa 7 luni si
jumatate de proces si 2 ani si jumatate de retinere medicul a fost eliberat ceea ce apare ca o victorie pentru
aparare.
• Spitalul in care lucra si-a redus internarile la 1/3 dupa ce acest caz a tinut audienta generala timp de peste 6 luni si
a creat conditiile pentru ca numele spitalului sa se cunoasca public.
• In incercarea disperata de reabilitare a imaginii si de rentabilizare i se schimba numele spitalului in 1979, la 3 ani
dupa proces.
• Dar, in ciuda acestei solutii, in 1980 (la 4 ani) Colegiul medicilor din SUA ii ridica dreptul de libera practica pentru
rele tratamente adresate unuia dintre pacientii decedati (dg. gresit) iar el nu contesta.
• Cei mai multi medici din spital pleaca iar altii noi nu se angajeaza.
• Cum strategia de rentabilizare nu da rezultat spitalul se inchide in 1981 (la 5 ani de la proces).
• Renumele cladirii continua sa fie lugubru si astfel in 1984 (la 8 ani de la proces) comunitatea locala il demoleaza.
• Nici astazi nu se stie exact daca Jascalevitch a ucis acei pacienti dar cei mai multi medici considera mai ales prin
prisma examinarii rezultatelor din perspectiva cunoasterii actuale ca rezultatele erau valabile inca de atunci
intrucat metodele folosite atunci sunt si astazi in uz (ele au fost descoperite tocmai pentru a proba in acest caz:
HPLC) iar astfel medicul apare a fi in opinia unora ca un cert vinovat.
• Jascalevitch decedeaza prin hemoragie cerebrala in 1984 la 4 ani de la ridicarea licentei si la 8 ani de la proces,
avand 57 de ani si fara sa se fi bucurat de recunoasterea nevinovatiei.
Respectul fata de demnitatea omului ca principiu
etic si juridic fundamental al practicii medicinii.
• Respectul fata de fiinta umana presupune:
o Respectul drepturilor
o Drepturi fundamentale (viata si libertate)
o Drepturi constitutionale: dreptul la informare, dreptul la intimitate, dreptul la
ingrijire medicala, etc.
o Respectarea unicitatii fiintei umane, a umanitatii sale din perspectiva dubla a
moralitatii (valoarea fiintei umane) si legalitatii (drepturile omului, valoarea
autonomiei)

• Respectul fata de pacient

o Pacientul este o fiinta umana in nevoie de ingrijire medicala, in suferinta.
o Are toate drepturile unei fiinte umane dar are si urgenta/prioritizarea exercitiului
obligatiilor de corelativitate ale celorlalti fata de sine in sensul protejarii vietii si a
inlaturarii starii de pericol
o Pacientul este o persoana vulnerabila (orice pacient este o persoana vulnerabila din
perspectiva suferintei si a starii de boala). Orice persoana este vulnerabila la un
moment dat si poate redeveni (varsta, economic, boala fizica, boala psihica,
graviditate, etc.)
o Pacientul exprima chiar daca nu exprima (vorbeste chiar daca nu vorbeste) nevoia
de ingrijire/asistenta din interiorul exercitiului drepturilor sale si a obligatiilor de
corelativitate ale celorlalti fata de exercitiul acestor drepturi dar si din nevoia
morala de reparatie fata de suferinta sa
• Canterbury v. Spence, 464 F.2d 772 (D.C. Cir. 1972).
• Fapte: Canterbury 18 ani se simte bolnav avand dureri lombare. Se
examineaza si se dg. o hernie de disc. Se propune operatia si acesta
(inclusiv parintii) accepta. Dr. Spence nu ii prezinta riscurile operatiei.
Operatia decurge bine dar in ziua 3 cand avand nevoi urinare se da jos
din pat singur aluneca si cade, fracturand coloana si rupand montajul
operator. Edem si paralizie cu reinterventie in urgenta. S-a ameliorat
dar iese in stare mai severa decat s-a internat cu exceptia starii acute.
• Da in judecata medicul pentru ca nu a fost informat asupra riscurilor
pentru ca s-a gresit operatia, si spitalul pentru ca nu a pus bare de
sustinere la paturi si pt ca nu a avut infirmiera disponibila.
• Medicul se apara spunand ca operatia sa a fost corecta si ca l-a salvat de
2 ori, nu exista norme pentru obligatia de a sustine toata informatia.
Spitalul se apara spunand ca nu exista norme pentru barele la pat si
pentru a fi asistat cand merge la WC. Pacientul pierde pentru pentru
lipsa probarii neglijentei medicului si a lipsei normelor.
•
Intrebare: Trebuie un medic sa transmita informatii cu privire la
riscurile unei interventii? Cata informare?
• Regula : Da. Daca pacientul este autonom medicul este obligat sa ii transmita
informatia relevanta care sa ii permita pacientului autonom sa isi exercite drepturile
cu specificitate dreptul la autodetemrinare si sa il ajute pe pacient sa ia cea mai buna
decizie in cel mai bun interes al sau.

• “Drepturile pacientului la autodetermianre modeleaza limitele datoriei de informare.

Dreptul poate fi exercitat numai daca pacientul este suficient informat pentru a putea
avea o decizie inteligenta.
• Scopul comunicarii medicului este masurat de nevoile pacinetului iar nevoia este
informarea materiala pentru decizie si exercitiul dreptului la libertate”
• (1972).”

• Cata informatie?: informatia relevanta care sa permita in cincustamntele date ca

pacientul sa poata lua o decizie informata.

• Exceptii:
• (1) pacient inconstient sau cand raul decurgand din lipsa tratamentului este mai mare
decat orice rau care poate surveni din tratament
• (2) cand prezentarea riscurilor ameninta sanatatea ori viata pacientului ori a altor
persoane (privilegiul terapeutic)
Cazul Sidaway . Dna Sidaway consulta un neurochirurg pentru dureri
lombare. I se recomanda o interventie pentru discopatie. I se prezinta
toate riscurile frecvente mai putin riscul de tromboza a vv. Spinale
accesorii care este rar si se bazeaza pe existenta unor vv. Spinale
accesorii care daca exista sunt o anomalie. Pacienta care are aceste
vene (anomalie) face aceasta tromboza. Da in judecata medicul.
Se respinge “gradul de informare este cel necesar pentru ca pacientul
sa poata face o alegere rationala daca va da curs tratamentului sau
nu si trebuie sa fie o problema de judecata clinica, 1985”.
• Rogers v Whitaker, in Australia o doamna care a suferit un traumatism
ocular in urma cu 20 de ani in urma caruia a ramas nevazatoare cu
acel ochi. Doreste sa se reintoarca la munca si pentru asta cere
ajutorul unui oftalmolog sa evalueze cei se poate face in perspectiva
avansurilor medicale si tehnologice in domeniu. I se spune ca nimic in
plus fata de acum 20 de ani decat un tratament cosmetic.
• I se prezinta riscurile dar nu si riscul de oftalmie simpatica cu efect
asupra ochiului congener sanatos (1:14,000). Este operata si sufera
oftalmie simpatica pierzandu-si ochiul sanatos si ramanand oarba. Un
medic consulta in viata profesionala circa 70.000 pacienti.
• Da in judecata medicul chirurg si castiga pentru ca: “Riscul orbirii
totale, oricat de mic, a fost un risc care s-a materializat, si deci apt de a
fi fost cunoscut in cadrul deciziei pacientului, si astfel neinformarea a
fost neglijenta asupra unui risc care putea fi luat in mod rezonabil in
consideratie in a decide daca da sau nu da curs tratamentului.
• A vrut sa vada mai bine si nu sa ramana total oarba”
• Seeking Patients’ Consent: The Ethical Considerations, 1998
• Farhad Tabrizi 69, imigrant din Iran in SUA. Tuse, oboseala, dureri
precordiale, cefalee. CT, PET, mediastinoscopie, RX.
• Nu vorbeste engleza ci doar limba Farsi. Are un baiat major care
vorbeste rezonabil ambele limbi. Sotia doar limba Farsi si se roaga
pentru el de 5 ori pe zi.
• Pacientul este destul de putin doritor in a raspunde la intrebarile din
anamneza cu privire la starea sa, istoricul bolilor din familie, etc.
• Este slabit dar refuza aproape toata mancarea din spital din frica de a
nu contine carne de porc. Baiatul il incurajeaza sa manance dar nu
reuseste. Pacientul spune ca prefera sa nu manace decat sa incalce
convingerile sale religioase mancand carne de porc. Spitalul ii
comunica ca va face tot ce este posibil pentru a evita o contaminare
cu produse de carne de porc daca credintele religioase sunt atat de
importante pentru el dar o dieta speciala nu este posibila.
• Rezultatele sosesc si ele indica un cancer pulmonar avansat cu celule
mici.
• Medicul solicita o intalnire cu familia pt. a I se transmite rezultatele
pacientului. Se apeleaza la traducerea mijlocita de fiul sau. Intalnirea
are loc.
Dr. Looke Fiul dlui Tabrizi Dl. Tabrizi, socat, confuz,
Tatal dvs. are cancer cu celule Medicul crede ca esti foarte intreaba care sunt
mici in forma avansata bolnav medicamentele puternice pe
care I se le recomanda medicul si
Forma este letala, decesul este - ce pot face ele:
apropiat
Medicul ii prezinta cursul
Exista doua posibile Doctorul spune ca mai poti chemoterapiei, reactiile adverse,
tratamente care raman utile face doua lucruri pentru tine: gr, v, oboseala, riscul de infectii.
(si ridica doua degete): sa mananci bine si sa te
chemoterapia si radioterapia; odihnesti
Dl. Tabrizi ii raspunde ca acest
chirurgia este depasita
tratament ar fi un chin atat
pentru el cat si pentru sotia lui,
As prefera sa incepem cu Ai putea lua niste prietenii lui si nu prea intelege
chemoterapia pentru a avea medicamente puternice cu cum va fi vindecat de aceasta
rezultate mai usor de acceptat care o sa iti fie mai bine medicatie asa periculoasa.
Ce apreciati ca ar fi putut face diferit medicul/spitalul Refuza tratamentul puternic dar
pentru a fi de mai mult ajutor (beneficenta crescuta)? in schimb va urma ceea ce
medicul i-a recomandat ridicand
Ingrijire competenta cultural: istoric, dieta personalizata, cele doua degete si ridica la
traducere, informare, respect fata de valorile culturale si randul sau cele doua degete:
religioase, discutie prealabila cu fiul pt. a-l lamuri pe odihna si hrana mai buna.
acesta, nu este clar daca medicul s-a facut inteles cu privire
la nontratament A spune vs.
[http://www.scu.edu/ethics/practicing/focusareas/medical/culturally-competent-care/cancer.html] a nu spune
• Sources
• Ethical, Legal and Social Implications of Genomic Medicine, New England Journal of Medicine (2003)
• Genomics and World Health Report (2002)
• Universal Declaration of Human Rights (1948-1998)

• International / multinational patient rights documents

• Declaration of Alma-Ata, International Conference on Primary Health Care (1978)
• Declaration on the Promotion of Patients' Rights in Europe pdf, 159kb
• Ljubljana Charter on Reforming Health Care (1996)
• Universal Declaration on the Human Genome and Human Rights, UNESCO (1997)
• Convention for Protection of Human Rights and Dignity of the Human Being with Regard to the Application
of Biology and Biomedicine: Convention of Human Rights and Biomedicine, Council of Europe (1997)
• Patient's Rights and Citizen's Empowerment: Through Visions to Reality (1999)
• Council of Europe: Recommendations – Health and Quality of Life (2000)
• Office of the United Nations High Commissioner for Human Rights: Human Rights and Biotechnology (2002)
• Human rights organizations and documents
• Amnesty International
• Human Rights Organizations Database
• Human Rights Watch
• Physicians for Human Rights
• United Nations High Commissioner for Human Rights