Sindromul Rett (SR)

Cristina Rusu
Definiţie clinică

Sindromul Rett este o afecţiune neurologică progresivă, manifestată mai ales la fete şi
caracterizată prin evoluţie normală în primele 6-18 luni, urmată de o perioadă scurtă de
stagnare şi apoi regresie rapidă a limbajului şi abilităţilor motorii, cu apariţia mişcărilor
stereotipe ale mâinilor. Se mai pot asocia atacuri de panică, scrâşnit din dinţi, crize de oprire a
respiraţiei (apnee), anomalii ale mersului şi microcefalie (cap mic). După deteriorarea rapidă
starea fetelor cu Sindrom Rett devine relativ stabilă, dar apar anomalii neurologice şi convulsii.
Ele pot ajunge la vârsta de adult, dar există şi cazuri de moarte subită.
Diagnosticul se stabileşte pe seama semnelor clinice. Gena anormală se găseşte pe cromozomul
X, se numeşte MECP2 şi are rol în organizarea materialului genetic.
Boala a fost descrisă în 1966 de neurologul pediatru austriac Andreas Rett. În 1983 a fost
recunoscut la nivel internaţional, iar în 1988 au fost stabilite criteriile de diagnostic clinic.
Frecvenţa bolii
Prevalenţa Sindromului Rett la fete este estimată la 1/ 8.000 la vârsta de 15 ani. În SUAincidenţa
a fost stabilită la 1/ 23.000 persoane. Diferenţele se pot datora includerii sau nu a formelor
uşoare sau atipice de boală.
Aspecte genetice
Gena implicată în SR se numeşte MECP2 şi este localizată pe cromozomul X. Boala se manifestă
mai ales la fete, deoarece ele au doi cromozomi X (unul normal şi unul anormal), iar cromozomul
X normal compensează, făcând ca gravitatea bolii să fie mai mică. La băieţi se găseşte un singur
cromozom X, iar dacă acesta este anormal, boala este atât de gravă încât se produce deces
înainte de termen (avort spontan).
Semne clinice
În mod clasic, evoluţia SR se face în 4 etape mari:
1. Stagnarea cu debut precoce caracterizată prin:
• Durata: săptămâni sau luni;
• Apare la 6-18 luni;
• Întârzierea dezvoltării;
2. Regresia rapidă a dezvoltării:
• Durata: săptămâni sau luni;
• Apare la 1-4 ani, uneori brusc, „pseudotoxic”;
• Pierderea achiziţiilor (prinderea cu mâinile, cuvintele, jocul activ);
• Retard mintal, păstrarea contactului privirii, uneori copilul e „în altă lume”;
• Probleme uşoare cu respiraţia;
• Rareori convulsii;
3. Perioada pseudostaţionară:
• Durata: ani sau decade;
• Apare după stadiul 2;
• Se păstrează mersul, dar mâinile capătă mişcări stereotipe, ca şi cum s-ar spăla;
• Regresie neurologică lentă;
• Perioadă „de trezire”;
4. Deteriorarea motorie tardivă:
• Durata: decade;
• Apare în stadiul 3 când nu mai merge;
• Imobilizat în căruţ;
• Atrofia muşchilor şi deformarea mâinilor şi picioarelor.
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Diagnosticul clinic de SR se stabileşte pe baza unui scor de diagnostic care include criterii
necesare (obligatorii pentru afirmarea diagnosticului), criterii de susţinere (care confirmă
suspiciunea de diagnostic) şi criterii de excludere (care orientează diagnosticul spre altceva).
Scorul respectiv este prezentat în cele ce urmează:
1. Criterii necesare:
• Evoluţie normală în timpul sarcinii şi imediat după naştere;
• Dezvoltare psiho- motorie normală în primele 6 luni;
• Cap de dimensiuni normale la naştere;
• Scăderea creşterii capului după naştere;
• Pierderea capacităţii de a-şi folosi mâinile între 6 luni şi 2,5 ani;
• Mişcări repetate ale mâinilor;
• Copilul devine izolat, nu mai comunică, îşi pierde limbajul;
• Afectarea mersului;
2. Criterii de susţinere:
• Respiraţie anormală când copilul este treaz;
• Scrâşnit din dinţi;
• Anomalii de somn de la vârsta de câteva luni;
• Anomalii musculare (tonus anormal, atrofii);
• Tulburări de circulaţie periferică;
• Încurbarea progresivă a coloanei (cifoză sau scolioză);
• Creştere insuficientă;
• Mâini şi picioare mici şi reci;
3. Criterii de excludere:
• Semne de depunere în ţesuturi, inclusiv ficat şi splină mari;
• Cataractă, afectarea retinei sau atrofia nervului optic;
• Istoric de afectarea a creierului la naştere sau după naştere;
• Confirmarea unei boli de metabolism sau a unei boli neurodegenerative;
• Afectare neurologică prin lovirea capului sau infecţii.
n afară de forma clasică se mai pot întâlni forme uşoare sau atipice de SR.
După ce se stabileşte suspiciunea clinică de SR, diagnosticul este confirmat prin teste moleculare
efectuate pe ADN-ul extras dintr-o probă de sânge.
La momentul stabilirii diagnosticului trebuie avute în vedere următoarele:
• Apreciere formală a dezvoltării;
• Evaluarea alimentării, a problemelor digestive, istoricul evoluţiei stării de nutriţie, măsurarea
copilului;
• Întrebări privind somnul, tulburările respiratorii şi convulsiile;
• Electrocardiogramă;
• Evaluarea problemelor legate de trunchiul cerebral (care dau în principal tulburările de
respiraţie);
• Examen clinic pentru scolioză.
Sfat genetic
Dacă mama unei fete cu Sindrom Rett este afectată, riscul de a avea copii bolnavi este 50%
(băieţi sever afectaţi şi fete cu forme variabile de boală). Dacă mama unei fete afectate este
sănătoasă, riscul de a avea încă o fată afectată este 1/9.
Băieţii cu SR sunt foarte sever afectaţi şi decedează precoce – nu ajung la vârsta căsătoriei să
aibă copii.
Diagnostic prenatal
În cazul cuplurilor în care femeia are o mutaţie a genei MECP2 se pot face teste moleculare pe
ADN-ul extras din celulele fetale recoltate prin amniocenteză (la 15-18 săptămâni de sarcină) sau
biopsie de vilozităţi coriale (la 10-12 săptămâni de sarcină). Dacă se depistează un făt afectat de
sex masculin se ştie că va evolua cu deces precoce sau în cel mai bun caz cu retard mintal sever.
Dacă fătul afectat este de sex feminin, tabloul clinic este foarte variabil, mergând de la aspect
aproape normal până la afectare severă.
Pentru cuplurile normale care au o fată cu SR există un risc de 1/9 de a avea o altă fiică afectată.
În astfel de situaţii se recomandă efectuarea diagnosticului prenatal molecular.
Evoluţie şi prognostic
Evoluţia Sindromului Rett are loc în 4 etape (vezi capitolul Semne clinice).
Prognosticul este rezervat, boala fiind o afecţiune neurodegenerativă. Dintre pacienţii cu SR,
60% îşi păstrează capacitatea de a merge.
Durata medie de viaţă este 24 ani. În majoritatea cazurilor moartea a fost subită şi neaşteptată.
Totuşi, sunt citate în literatură cazuri de supravieţuire până în decada 8 de viaţă.
Posibilităţi de tratament, îngrijire şi urmărire
Deocamdată nu există un tratament adresat cauzei SR. Măsurile de terapie se adresează
simptomelor:
• Dezvoltarea şi comportamentul:
- Sunt indicate metode alternative de comunicare;
- În timpul şedinţelor de terapie trebuie evitate agitaţia şi distragerea atenţiei şi se imobilizează
uşor mâinile pentru a creşte comunicarea;
Pentru a stabili contact vizual terapeutul se aşează în faţa copilului;
- Dacă stereotipiile sunt foarte puternice, se poate face imobilizarea cotului;
- Copilului trebuie să i se dea pauze pentru liniştire;
- Se poate încerca reglarea ritmului somnului cu melatonină;
- Prevenirea vânătăilor şi a escarelor se face cu metodele standard;
- Mâinile şi picioarele sunt menţinute calde cu îmbrăcăminte groasă;
- Se recomandă terapia prin muzică.
• Convulsiile (epilepsia):
- Se recomandă tratament cu medicamente (Carbamazepină, Valproat); se evită combinaţiile de
medicamente;
- Fetele cu SR sunt foarte sensibile la medicamente antiepileptice, de aceea sunt indicate doze
mici;
• Anomaliile musculo- scheletice:
- Se asigură poziţii comode de şezut şi dormit;
- Pentru spasticitate se poate încerca tratament cu Botox, dar efectul este limitat în timp;
- Se pot folosi aparate de imobilizare pentru coloană, picior şi gleznă;
- Scurtarea tendonului lui Ahile se tratează chirurgical;
- Dacă luxaţia de şold devine iminentă se face alungirea chirurgicală a muşchilor adductori;
- Scolioza se tratează chirurgical; rareori este nevoie de corecţia chirurgicală a cifozei;
- Osteoporoza apare frecvent la fetele cu SR; poate necesita tratament cu vitamina D, calciu şi
bisfosfonaţi;
• Anomalii gastro- intestinale:
- Refluxul gastro- esofagian se tratează standard;
- Constipaţia se tratează cu alimente bogate în fibre, lichide şi eventual clisme;
- Nu există tratament pentru înghiţirea aerului;
• Probleme cardio- vasculare:
- Dacă se înregistrează modificări ale electrocardiogramei (prelungirea QT) este indicată
folosirea de Propanolol, dar şi evitarea unor medicamente (Cisaprid, antidepresive triciclice);
• Oftalmologic:
- Strabismul se tratează standard;
- Uneori se pot folosi ochelari pentru tulburări de vedere;
- Pierderea vederii datorită cataractei traumatice nu poate fi tratată.
Viaţa cotidiană
Viaţa cotidiană a pacienţilor cu SR ridică multe dificultăţi, de multe ori asociindu-se retard mintal
sever şi probleme neurologice ce necesită supraveghere atentă din partea familiei.