Lista de evaluare a tratamentelor pentru autism (ATEC)

Numele / Prenumele copilului [sau codul de identificare]:

/

Sexul: Masculin Feminin

Varsta -- Ani: luni:
Data nasterii [format: ll/zz/aa; e.g., 09/25/98]:
Formular completat de: [nume si prenume]
Relatie: [ex., parinte, tutore]

Va rugam sa bifati casuta corespunzatoare

I. Verbalizare/Limbaj/Comunicare (Speech/Language/Communication)

N = Nu este adevarat O=Oarecum adevarat F=Foarte adevarat

1. Isi cunoaste numele N O F

2. Raspunde la NU sau STAI. N O F
3. Poate executa cateva comenzi N O F
4. Vorbeste spontan folosind un singur cuvant odata (ex:
cere folosind doar numele obiectelor) N O F

5. Poate folosi doua cuvinte legate in exprimare N O F

6. Poate folosi trei cuvinte legate in exprimare N O F
7. Cunoaste mai mult de zece cuvinte N O F
8. Poate forma propozitii cu patru sau mai multe cuvinte N O F
9. Explica/indica verbal ceea ce doreste N O F
10. Pune intrebari:"Ce e asta?", "De ce?", etc N O F
11. Vorbirea este mai itotdeauna cu inteles / adecvata
situatiei N O F

12. Foloseste adesea cateva propozitii succesive N O F

13. Poate purta o conversatie fluenta N O F
14. Are abilitati normale de comunicare potrivit varstei N O F
II. Dezvoltare sociala (Sociability)

N = Nu este adevarat O = Oarecum adevarat F = Foarte adevarat

1. Pare a trai intr-o cochilie - nu poti ajunge usor la el N O F

2. Ignora celelalte persoane N O F
3. Acorda foarte putina atentie cand i se vorbeste N O F
4. Nu coopereaza si se impotriveste oricarei activitati N O F
5. Nu are contact vizual N O F
6. Prefera sa stea singur N O F
7. Nu arata afectiune N O F
8. Nu isi intimpina parintii N O F
9. Evita contactul cu alte persoane N O F
10. Nu imita N O F
11. Nu ii place sa fie tinut in brate/alintat N O F
12. Nu imparte cu ceilalti, nu vine sa iti arate ce a gasit N O F
13. Nu face cu mana la plecare N O F
14. Nesupus/incapatanat N O F
15. Are crize de comportament N O F
16. Nu arata sentimente de prietenie/compasiune N O F
17. Zambeste foarte rar N O F
18. Insensibil la sentimentele altora N O F
19. Ii este indiferent daca este placut sau nu N O F
20. Este indiferent cand parintele pleaca de langa el N O F
III. Constientizarea senzoriala/cognitiva (Sensory/Cognitive Awareness)

N = Nu este adevarat O = Oarecum adevarat F = Foarte adevarat

1. Raspunde cand este strigat pe nume N O F

2. Raspunde la laude N O F
3. Este atent/se uita la oameni si animale N O F
4. Se uita la poze(si televizor) N O F
5. Coloreaza, deseneaza N O F
6. Se joaca cu jucariile intr-o maniera adecvata N O F
7. Are mimica faciala adecvata N O F
8. Intelege ceea ce se intampla la televizor N O F
9. Intelege ceea ce i se explica N O F
10. Este constient de mediul inconjurator N O F
11. Este constient de pericole N O F
12. Demonstreaza ca are imaginatie N O F
13. Initiaza activitati N O F
14. Se imbraca singur N O F
15. Este curios de ce este in jurul lui N O F
16. Se aventureaza/explora mediul inconjurator N O F
17. Este prezent in majoritatea timpului (nu basent,
distrat) N O F
18. Se uita in directia in care privesc si ceilalti N O F
IV. Sanatate/Fizic/Comportament (Health/Physical/Behavior)

N = Nu este o problema MI=Probleme minore MO=Probleme moderate S=Probleme

serioase

1. Are accidente (se uda) in timpul somnului N MI MO S

2. Are accidente (uda scutecele/chilotii) in timpul zilei N MI MO S

3. Are accidente de "treaba mare" in scutece/chiloti N MI MO S

4. Are diaree foarte des N MI MO S

5. Este constipat foarte des N MI MO S

6. Are probleme de somn (adoarme greu/se trezeste in

noapte/doarme agitat) N MI MO S

7. Mananca prea mult sau prea putin N MI MO S

8. Accepta un numar foarte redus de alimente N MI MO S

9. Hiperactiv N MI MO S

10. Letargic N MI MO S

11. Se loveste sau isi provoaca rani singur N MI MO S

12. Loveste sau provoaca rani celorlalte persoane N MI MO S

13. Distructiv N MI MO S

14. Sensibil la sunete puternice N MI MO S

15. Este mai tot timpul temator/anxios N MI MO S

16. Plange mult/des N MI MO S

17. Are tresariri/crize epileptice sau mioclonice N MI MO S

18. Vorbeste repetitiv, obsesiv N MI MO S

19. Are rutine/ritualuri stricte, se supara daca este abatut

de la ele N MI MO S

20. Striga sau tipa des N MI MO S

21. Are cerinte monotone / cere in mod repetat acelasi

lucru N MI MO S

22. Este adesea agitat N MI MO S

23. Nu este sensibil la durere N MI MO S

24. Se fixeaza/persista asupra unor obiecte/teme de dialog N MI MO S

25. Are miscari repetitive / stereotipe N MI MO S