Cancerul de prostată

1. Cancerul de prostată: etiopatogeneză, tabloul clinic.

2. Clasificarea și stadializarea cancerului de prostată. Sistemul TNM, scorul Gleason.
3. Metastazarea cancerului de prostată: organele țintă, metode de diagnostic și principii de
tratement.
4. Tratamentul cancerului de prostată localizat și diseminat.
5. Diagnosticul pozitiv și diferențial al cancerului de prostată: Rolul ecografiei, PSA, biopsia
prostatei.
1.Cancerul de prostată: etiopatogeneza, tablou clinic.
Cancerul de prostată este o formă de tumoră malignă care se dezvoltă în majoritatea cazurilor in
zona periferică a prostate și rar în cea centrală.
Morfologic: tumorile maligne de prostată se impart în :epiteliale (adenocarcinom, cancer cellular
tranzititoriu, cancer pavimentos) și neepiteliale.
CP se situează pe locul întîi în cadrul incidenţei neoplasmelor la bărbaţi, reprezentând circa 21%
din totalitatea cancerelor masculine.
Vârsta este unul din factorii etiologici principali care au o influență mare asupra apariției și
dezvoltării cancerului de prostată. Rar apare la barbații sub 50 de ani, incidența crește odată cu
vârsta.
Modificarile hormonale apărute în organism, astfel încât la eunuci cancerul nu se dezvoltă, iar
tratamentul cu estrogeni care inhibă formarea androgenilor are mare success.
Alimentatia bogată în grăsimi- reduce reabsorbția vitaminei A, care determină scăderea nivelului
de beta-caroten, în timp ce acesta apară organismul de apariția unor tumori maligne.
Factorul genetic- riscul de apariție este mai mare de 2-3 ori la bărbații la care rudele apropiate au
acest cancer.
Neoplazia intraepitelială prostatică- are rol important in apariția ulterioară a CP.

CP invaziv se dezvoltă atunci când mutația sau o serie de mutații au loc în celulă, oferindu-I
avantaje în viteza creșterii în raport cu celelate celule. Divizarea celulei materne supuse mutației
asigură transferul informației modificate genetic către celulele-fiice, inclusive și capacitatea de
creștere rapid. Ciclurile ulterioare de diferențiere a celulelor respective sunt însoțite de mutații
suplimentare. Apare capacitatea celulei date de a se infiltra în țesuturile adiacente, dar se obține și
capacitatea de a metastaza.

Tabloul clinic este divers si se poate manifesta prin numeroase simptome. Numărul de simptome
crește pe măsură ce afecțiunea progresează local și depinde de prezența sau absența metastazelor.
Afecțiune limitată- tumora nu se răspândește peste limitele capsule prostatice. Bolnavii de regulă
nu prezintă nici o acuză. Pe măsură ce volumul tumorii crește, apar simptomele clinice: simptome
de golice (obstructive) și simptome de acumulare (iritative). Simptome de golire: jet urinar slab,
dificultăți de micțiune, necesitatea de a încorda peretele abdominal în timpul micțiunii, creșterea
timpului de micțiune, micțiune intermitentă, golirea incompletă a vezicii urinare, ischiuria
paradoxală, separarea urinei ”picătură cu picătură” la finalul micțiunii. Simptome de acuulare:
micțiuni frecvente cu porții mici, necesități imperative de micțiune, polakiurie nocturnă,
inconteneță urinară imperativă.
Tumoră răspândită local: depășește limitele capsule prostatice și se răspândește asupra
structurilor aproapiate: vezicule seminal, colul vezicii urinare, rectul. Simptomele de mai sus +
simptome legate de infiltrația tumorii. Afectarea plexului nervos- dureri in perineu. Afectarea
veziculelor seminal- hemospermie. Infiltrarea segmentului prostatic al uretrei- hematuria,
mictiunea dureroasă. Sfincterul uretral- incontenetă urinară. Infiltatia segmetului distal al rectului-
constipații, tenesme, hemoragii, eliminări mucilaginoase. Afectarea pedicului vasculo-nervos de-a
lungul suprafeței laterale a prostate- afectează potența bolnavului.
2. Clasificarea și stadializarea cancerului de prostată. Sistemul TNM, Scorul Gleason.
Clasificarea CP după sistemul TNM (2018) :
T -Tumora primară
Tx- Date insuficiente pentru evaluarea tumorii primare;
T0- Tumora primară nu se determină;
T1- Tumora nu se manifestă clinic, nu se palpează și nu se vizualizează prin metode speciale;
T1a- Tumora se depistează întâmplător la cercetarea histologică și constituie mai putin de 5% din
țesutul rezectat;
T1b – Tumora se depistează întâmplător la cercetarea histologică și constituie peste 5% din
țesutul rezectat;
T1c – Tumora este diagnosticată cu ajutorul biopsiei cu ace (efectuată în legătură cu nivelul înalt
de PSA) ;
T2- Tumora se limitează cu prostata sau se extinde în capsulă;
T2a -Tumora afectează o jumatate dintr-un lob sau mai puțin;
T2b- Tumora afectează peste o jumatate dintr-un lob, dar nu ambii lobi;
T2c -Tumora afectează ambii lobi;
T3 –Tumorase extinde peste limitele capsule prostatice;
T3a- Tumora se extinde peste limitele capsule (unilateral sau bilateral);
T3b- Tumora se extinde spre vezicula seminală;
T4 – Tumora nedeplasabilă sau tumoare care se extinde spre structurile învecinate (dar nu
vezicule seminale): colul vezicii urinare, sfincterul extern, rect, muschiul levator ani și/sau
peretele bazinului.

N- Ganglionii limfatici regionali

Nx –Date insuficiente pentru evaluarea ggl limfatici reagionali;
N0 –Metastaze în ggl limfatici regionali lipsesc;
N1 – Există metastaze în ggl limfatici regionali.

M- Metastaze la distanţă
Mx- Determinarea existenței metastazelor la distanță este imposibilă;
M0- Semnele de matastazare la distanță lipsesc;
M1- Metastaze la distanţă;
M1a- Afcetarea ggl limfatici neregionali;
M1b- Afectarea oaselor;
M1c –Alte localizări ale metastazelor la distantă.

Clasificarea Gleason (gradul de diferentiere a tumorii):

Gradarea 1: Tumora este compusă din glande mici omogene, cu modificări minime în nuclee;
Gradarea 2: Tumora este compusă din colecții de glande, care mai sunt încă divizate prin stromă,
dar situate mai aproape unele de celelalte;
Gradarea 3: Tumora este compusă din glande de diferite dimensiuni și structură și, de regulă,
infiltrează stroma și țesuturile înconjurătoare;
Gradarea 4: Tumora este compusă din celule vădit atipice și infiltreaz țesuturile înconjurătoare;
Gradarea 5: Tumora reprezintă straturi de celule atipice nediferențiate.
3. Metastazarea cancerului de prostată: organele țintă, metode de diagnostic și principii de
tratament.
Metastazele limfogene- afectează cel mai frecvent ggl limafitic obturatori (de inchidere). Apoi
afectează ggl limfatici iliaci interni, presacrali, iliaci externi.
Metastazele hematogene cel mai des afectează oasele (mai frecvent- oasele coloanei vertebrale,
oasele femurale și oasele bazinului). Mai pot fi metastaze în plămâni, ficat, creier.
Manifestările metastazice: dureri osoase (mai frecvent in regiunea lombară si oasele bazinului);
paraplegie, ischialgie din cauza comprimarii MS; edeme ale picioarelor (compresiunea venelor de
către ggl limfatici măriți).

Metdode de diagnostic:
Pentru determinarea:
Ganglionilor limfatici: Ecografia-la ganglionii mariti peste 1 cm in diamentru; TC, RMN,
limfadenectomia laparoscopica cu cercetarea morfologica ulterioara.
Metastaze in oase: Scintigrafie-radionuclizi cu viață scurtă- Technețiu-99m (T1/2-6h)
Plămâni- radiografia cutiei toracice. TC
Ficat, creier- Ultrasonografia, Tomografia fradiologica, RMN
Biopsia cu confirmarea histologică.

Tratament: Chirurgical, radiologic, hormonal și medicamentos. Metoda de tratament este

dependetă de stadiul clinic al tumorii la momentul stabilirii diagnosticului, de vârsta pacientului,
de starea de sănătate generală a acestuia, precum și de doleanța pacientului referitoare la terapia
viitoare.

4. Tratamentul cancerului de prostata localizat si diseminat:

În CP localizat (T1-2) se aplică:
 Tactica de așteptare
 Radioterapia
 Tratamentul chirurgical.
Tactica de așteptare se utilizează mai frecvent în stadiul T1, la bolnavii de vârstă inaintată cu
forme de tumori foarte diferențiate. În astfel de cazuri, după stabilirea disgnosticului, tratamentul
nu se efectuează până la dezvoltarea simptomelor de cancer sau a unor semne care atestă
progresarea CP (ex. Cresterea PSA).
O altă metodă de tratament in CP limitat este prostatectomia radicală. Se indică în cazurile când
durata de viață a pacientului constituie cel puțin 10 ani. Intervenția se efectuează de regulă, prin
abord retropubian, care permite executarea limfadenectomiei baznului, presupune înlăturarea
prostatei impreună cu capsula, cu veziculele seminale, parta prostatică a uretrei, colul vezicii
urinare, ggl limfatici regionali.
O alta metodă de tratament este iradierea de la distanță și radioterapia interstițială
(brahiterapia). Iradierea de la dintanță a prosatei si țesutuli celular adiacent se efectuează de pe 4
câmpuri. Doza unică este de 1,8-2,9 Gr, cea sumară 65-70 Gr.
Iradiere conformă- asigură corespunderea exactă a volumului de iradiere cu organul afectat.
Inițial obținem imaginea tridimensională a prosatei si organelor invecinate cu ajutorul
reconstructiei imaginilor CT. Apoi se efectuează planificarea câmpurilor de iradiere, care are ca
scop asigurarea aducerii undei doze posibil mai mari la prostată la o doză posibil mai mică, ce
revine la vezica urinară și rect. Această modalitate oferă posibilitatea de utilizare a unei doze mari
de radiație (circa 70Gr), fără creșterea complicațiilor.
Radioterapia interstițială (brahiterapia) –are ca avantaj posibilitatea de livrare a unei doze de
radiație mare la glanda (până la 160 Gr), fără efecte adverse semnificative datorită absorbției
rapide a energiei de radiere de către țesuturile inconjurătoare. Există: iradierea cu doze mari si cea
cu doze mici. Cu doze mari se aplica uneori combinat cu radioterapia de la distantă. Foloseste
izotopul iridiu-92 cu actiune de scurtă durată. Iradierea cu doze mici- reprezintă implantarea
pemannetă a izotopului paladiu-103 sau iod-125 in prostată. Perioada de injumatatire a Pd103 este
de 17 zile, a I125-60 de zile. Astfel, prostata este iradiată timp de 3 sau 10 luni, in functie de
izotopul utilizat.
Cancerul de prostată este o tumoră dependetă de hormoni. Terapia hormonală este metoda
terapeutică primară la bolnavii la care tratamentul radical (prostatectomia) este imposibilă. Se
utilizeaza estrogenii (castrarea hormonala), antiadrogeni nesteroidieni (flucinom, casodex,
anadron), antiandrogeni steroidieni (androcur), agoniști de hormon eliberator de hormon
luteinizant(metodă numită castrare medicamentoasă: zoladex, prostap, decapeptidil).

5. Diagnosticul pozitiv și diferențial al cancerului de prostată: Rolul ecografiei, PSA, Biopsia

prostatei.
În cazul oricărei suspecţii de afecţiune tumorală sau netumorală a prostatei, datele subiective şi
obiective (fizicale) nu sunt suficiente pentru a diferenţia CP de alte maladii, în toate cazurile fiind
recomandat următorul algoritm de cercetare: tuşeul rectal –determinarea PSA - examenul
ultrasonografic a prostatei - puncţia prostatei cu examenul histologic.
Diagnosticul diferenţial al CP:
Hiperplazia benignă a prostatei
Inflamaţii cronice(Prostatita)
Tuberculoza prostatică
Chisturi prostatice
Abcese a prostatei
Litiază prostatică

Hiperplazia benignă a prostate-Adenomul prostatic este, de regulă, asociat cu o perioadă lungă

de simptomatologie de obstacol subvezical, iar la tuşeul rectal prostata este de volum mai mare
decît în cancer, cu noduli hiperecogeni la examenul ultrasonografic şi indici mici de PSA.
Prostatita cronică-Are un istoric clinic mai lung, cu leucocite numeroase în urină şi secreţiile
prostatice şi cu culturi microbiene pozitive. Diagnosticul este însă confirmat sau infirmat prin
examenul histologic.
Tuberculoza prostatică- face parte din tabloul complex al tuberculozei uro-genitale, cu
antecedente speifice şi diagnosticul şi tratamentul respectiv stabilit. În acelaş timp, leziunile de
epididimită sunt uşor de recunoscut ca fiind specifice tuberculozei.
Litiaza prostatică- evoluiază cu glandă mărită de volum sau relativ normală, foarte dură la
nivelul calculilor. Prin palpare se poate percepe caracterul rugos al contactului dintre calculi,
crepitaţii, realizînd aşa-numitul ”semn al sacului cu nuci”. Radiografia directă arată opacităţile
neregulate, caracteristice, proiectate retrosimfizar.

Diagnosticul pozitiv se stabilește doar in urma biopsie cu examen histologic. (Metoda biopsie
lărgită- din 12 puncte/ biopsia multifocală- din 18 puncte).
La examenul digital rectal, la palpare se depistează: prostată asimetrică; consistență densă sau
lemnoasă, glanda prostatică- imobilă
Nivelul de PSA in ser se poate majora și în alte patologii ale prostatei: HBP, prostatită, ischemia
sau infarctul prostatic, ejacularea sau examenul rectal digital al glandei cu ajutorul investigației.
Totuși o mărire considerabilă este indreptat spre un diagnostic pozitiv de CP.
Ultrasonografia transrectală a prostatei- structură hipoecogenă, localizare in zona periferică,
numărul formațiunilor nodulare, forma acestora, deformarea conturului organului, dereglarea
integrității capsulei, deformarea veziculelor seminale.