Fiziopatologie Curs -6- 22.11.

2016

Hipertermia maligna

Foarte rar intalni, insa daca apare la un pacient care intra in sala de operatie, este grav pentru ca
in Romania nu exista tratament.

Sa datoreaza unei anomalii genetice de care persoana nu stie, apare doar in momentul in care se
foloseste un anumit anestezic inhalator, existand o anomalie la nivelul reticulului sarcoplasmic,
care face ca in organism sa patrunda acest anestezic, se varsa din reticul foarte mult calciu ( care
initiaza contractia musculara ) astfel incat se produce atata caldura care nu poate fi si eliminata in
acelasi ritm. Se produce o exacerbare a metabolismului muscular atat de puternic incat se produc
distrugerea fibrelor musculare ( rabdomioliza care produce la randul ei IRA) Din cauza exacerbarii
acestui metabolism se produce si acidoza, dar si fenomene cardiace grave, pentru ca si muschiul
cardiac este asemanator celui scheletic.

Nu exista test pentru acest tip de sensibilitate, iar in Romania nu exista antidotul.

Pacientul poate muri pe masa de operatii datorita insuficientei CV sau ulterior datorita IRen.

Foarte frecvent in timpul interventiilor chirurgicale, temperatura pacientilor creste. Pot fi pacienti
care se prezinta fenomene atat de grave de hipertermie malogna.

Sdr. Neuroleptic Malign

Sub influenta unor medicamente cu tropism pentru SNC ( fenotiazine si haloperidol ) - hipertermie,
rigiditate musculara, anomalii SNV, declansate de medicamente psihotrope.

Substratul acestor modificari este datorat de mecanismul de actiune a acestor medicamente, care
actioneaza, blocand receptorii dopamiergici, inclusi la nivel hipotalamic - > modificari de
termoreglare

Endocrinopatii

In organism se produce un exces de caldura prin diverse afectiuni. Pacientii cu hipertiroidie mai
ales in criza hipertireotoxica se produce cresterea ratei metabolismului si astfel cresterea
temperaturii ( hipertiroidienii suporta cu greu caldura ) nu se indica vacante in zone cu temperaturi
mari , se poate intampla acest lucru si la pacientii cu tumori la nivel MSR ( feocromocitom )
eliberandu-se in exces catecolaminice.

Febra nu este hipertermie, desi clinic pacientul poate arata la fel. Este important sa se faca
diagnosticul corect pentru ca tratamentul este diferit, trebuie corectat mecanismul fiziopatologic. In
febra, trebuie ca set-pointul hipotalamic sa revina la valori normale. In hipertermie, pacientul
incapabil de a disipa caldura.

Ce ajuta un pacient cu febra face rau unui pacient cu hipertermie, astfel ca este important de
diferentiat, dar si dificil in cazul unui pacient inconstient. Prin anamneza, putem sa punem un
diagnostic corect.

Un pacient cu febra daca este pus intr-un mediu mai rece, acesta frisoneaza, se contracta muschii
si creste si mai mult temperatura, spre deosebire de un pacient hipertermic, care prin simpla
scoatere din mediul in care s-a produs aceasta, poate solutiona problema.
Tegumentele unui pacient febril sunt umede, spre deosebire de cele ale unui pacient cu
hipertermie, care sunt uscate ( nu face termoliza, nu transpira ).

* inclusiv raspunsul terapeutic este un element de diagnostic diferential.

Mecanismul fiziopatologic al reactiei febrile

Actioneaza prin cresterea temperaturii in reactia febrila este dat prin resetarea set-pointul
hipotalamic.

Principalii pasi care duc la resetarea set-pointului hipotalamic :

Exista substante care fie exogene / endogene pot genera cresterea temperaturii corporale =
substante pirogene.

Pirogenii exogeni sunt de cele mai multe ori de natura infectioasa ( fie componente, fie produse de
acesti agenti) eg. endotoxina germenilor gram - ( lipozaharide ) iar pentru cei gram + (enterotoxine
eliberate de stafilococ aureu sau de streptocococ grup A/ B )

Pirogenii trec de barierele naturale ale organismului si stimuleaza sistemul de aparare ( eg

leucocite ) acestea produc citochine pirogene : interleukine Clasa 1si 6 , TNF , interferon alfa,
CNTF ( factor neurotropic ciliar ).

Deci febra este declansata : de la pirogeni exogeni care stimuleaza in final o secretie de pirogeni
endogeni , fara sa fie necesara neaparat mereu interventia pirogenilor exogeni.

eg Pacientii cu IM pot face febra, in zona de necroza, trebuie izolat tesutul mort, realizat prin
leucocite care secreta acei pirogeni endogeni.

Pirogenii endogeni in timpul reactiei febrile au concentratii crescute in circulatie si evident ca ei

ajung la nivel hipotalamic ( in circulatia cerebrala in zona hipotalamica ) Insa nu orice substanta
poate sa treaca BHE.Circulatia pirogenilor creste, ajung in circulatia din jurul HT, dar nu depasesc
BHE, insa, ei actioneaza printr-o serie de reactii care se soldeaza cu degradarea fosfolipidelor
membranare din endoteliocite din zona HT ( sub actiunea unor fosfolipaze A + C ) se face
degradarea acidului arahidonic pe calea ciclooxigenazei -> PG ( PG E2 ) a carei concentratie
creste in timpul reactiei febrile.

PGE2 se fixeaza pe receptorii de tip 3 al PG, in momentul activarii cresc concentratia de cAMP si
asta face ca set-pointul HT sa se reseteze.

Aceste modificari nu apar doar in SNC ci si in sangele periferic ( inducerea unor manifestari care
insotesc febra = starea de malaise care insoteste febra + mialgie ).

PGE2 - setpoint + modificari periferice

Se pare ca inclusic celulele nervoase ( fie suport fie neuroni ) pot sistetiza citokine pirogene. In
diverse situatii patologice in SNC, fara a fi nevoie de toata schema de mai sus, atunci cand exista
traumatisme/hemoragii/infectii SNC poate creste productia de CK pirogenetice care duce la febra
extrema ( hiperpirexie ) .

*probabil exista o sursa de CKP dupa BHE(BBB)

Tipuri de curbe febrile

Unele patern-uri de curbe febrile sunt desemnate unor agenti patogeni specifici.

Febra intermitenta

Febra intermitenta = reactia febrile in care la un moment dat in cursul zilei ( cand si bioritmul
temperaturii fiziologice e mai scazut) temperatura poate ajunge in limite normale, in timp ce spre
seara temperatura o depaseste pe cea normala - > pacientul are febra de tip intermitent, cand in
cursul zilei temperatura poate ajunge in limite normale.

* febra hectica / septica apare in timpul socului toxicoseptic in care pacientul poate sa fie afebril/
hipotermie in anumite momente ale zilei, iar cand in sange se produce bacteriemie ( bacteriile
pleaca dintr-un focar spre unul nou ) se produce o crestere a temperaturii corporale; diferenta intre
Qmax si Qmin este foarte mare. Exista si febra paradoxala cand se inverseaza raportul.

Febra remitenta

Este o grupa febrile in care temperaturii inregistreaza variatii circadiene, dar mereu depaseste
limitele normale ( nu scade sub 37,2 ) . Pacientul este mereu febril cu variatii in limite patologice.

Febra cu recadere ( Relapsing fever )

Se intampla intr-o serie de infectii parazitare ( plasmodium malarie ) cand exista o febra de tip
tertiar ( 3 zile cu febra/ 3 zile cu pauza si tot asa ) in functie de ritmicitate : cuaternara 4z cu f/ 4
fara .

Febra continua ( in platou ) = hipotalamica, centrala

Apare in diverse situatii patologice in care este implicat centrul termoreglarii, cand practic nu se
mai coordoneaza reglarea temperaturii si apare acest tablou febril, cu febra in platou fara variatii
circadiene, are un prognostic prost ,deoarece nimic nu mai controleaza temperatura.

Implicatii in practica medicala

Q:Tratam febra ?
A: Sunt multe opinii care spun ca febra este un mijloc de aparare al organismului ( efect
bacteriostatic/bactericid ), este gresit acest concept, s-a pus in evidenta faptul ca in cursul reactiei
febrile , imunitatea este prabusita, deci febra nu este un mijloc de aparare; Tratamentul reactiei
febrile ramane la indemana medicului curant, dar exista situatii obligatorii cand trebuie tratata febra
( malpraxis if not treated ) in cursul reactiei febrile , necesarul de oxigen creste, cresterea
temperaturii cu 1 grad celsius, consumul de O2 creste cu 13%, astfel agresiuni care modifica
balanta necesarului de O2 pot fi agravate de reactia febrila eg: IResp ( o incapacitate de a realiza
o hematoza corespunzatoare ) CPI , IC, ICC, anemii, in aceste circumstante existand un deficit de
oxigen, febra agraveaza cu atat mai mult necesarul; inclusiv in sarcina este foarte importanta
temperatura, febra in perioada de embriogeneza poate duce la anomalii de tub neural; focarele de
hiperexcitabilitate se pot exacerba in cursul reactiei febrile; la copii chiar daca au sau nu un istoric
de fenomene convulsivante ; copii au un risc mare de deshidratare in timpul RF fata de care nu fac
fata, este necesara reechilibrare HEL; varste extreme si pacientii cu imunodeficiente.

Mijloace fizice

Avem la dispozitie un tratament etiologic, corectarea mecanismului de producere a febrei si

modificarea SP HT : cu ajutorul antipireticelor. In plus o serie de manevre terapeutice adjuvante,
simptomatice, care nu vindeca febra dar amelioreaza simptomele ( sustinem pacientul in cursul
reactiei febrile ).
Medicamentele antipiretice au un delay cand actioneaza, un interval pana ele actioneaza a.i. sa
reduca SP HT in zona normotermica. Astfel mai ales la grupele de varsta expuse : copil, pacientii
cardiaci, cei cu comorbiditati, daca temperatura este foarte mare putem sustine simptomatic, prin
folosirea mijloacelor fizice.

Mijloacele fizice :
Impachetari in cearceafuri umede ( cu temperatura apropiata de temperatura pacientului deltaT 1
grad.
Baie progresiv racita.

* modificam incet / incet cu cate un grad, pentru ca daca pacientul va resimti o diferenta mare va
frisona ( vezi mai sus )

* nu se fac comprese cu otet sau alcool , deoarece ele se evapora foarte repede, scad foarte tare
temperatura corporala si din nou frison
* nu se face masaj, pacientul este deja vasodilatat

Mecanismul de actiune al antipireticelor

* antipiretice + NSAIDS

* PG au T1/2 scurt