Academia de Studii Economice din Bucuresti

Facultatea Management

MASTER MANAGEMENTUL SERVICIILOR DE SANATATE

Disciplina Proiecte Cercetare

Manuela Vițu, an II, gr 203

IDENTIFICAREA CELEI MAI BUNE OPȚIUNI DE POLITICĂ PUBLICĂ

ÎN DOMENIUL REDUCERII INCIDENȚEI ȘI MORTALITĂȚII CAUZATE
DE NEOPLASMUL CERVICAL

I. Definirea problemei

Controversa asupra vaccinului HPV a adus politica de sănătate în centrul atenției. Opiniile diferă
seminificativ dacă susținerea dezvoltărilor farmaceutice pentru binele public (prin puterea unui
vaccin) ar maximiza într-adevăr sănătatea populației și ar reduce daunele asupra acesteia. Ca și
alte vaccinuri din trecut, ”acesta este un experiment de sănătate la scară mare și doar timpul,
vaccinarea și studiile de urmărire a populației vaccinate vor releva eficiența”1.

Guvernanții promovează vaccinul ca fiind o protecție pentru sănătatea tinerelor fete, o salvare
pentru anxietatea părinților și o nouă armă de luptă contra cancerului. Dar întrebări legate de
încredere, cunoștințe și sexualitate întrețin controversa. Cât de mult să crezi în experții și
companiile farmaceutice cu privire la riscurile și beneficiile vaccinării este o întrebare nu doar
pentru familii, ci și pentru guvernanți. Ar trebui guvernele să introducă vaccinarea obligatorie în
numele sănătății publice și prevenției cancerului? Ar trebui ca alegerea de vaccinare a copiilor
împotriva bolilor cu transmitere sexuală să fie doar alegerea părinților? Ar trebui ca grupurile cu
risc ridicat să fie ținta campaniilor de vaccinare? Este vaccinarea cea mai bună alegere și cea mai
sigură pentru prevenția cancerului uterin? Încurajează vaccinarea HPV activitatea sexuală
timpurie și afectează moralitatea, fertilitatea sau sănătatea mentală?
Decalajul între anxietate și evidență a scos la iveală dinamici socio-politice și culturale. Costul
relativ ridicat al vaccinului lasă în afara acestei opțiuni de prevenție țările sub dezvoltate și cu
venituri mici. Cancerul cervical a fost mult timp legat de sărăcie și condiții socio-politice, și nu
doar de activitatea sexuală și infecția virală. În timp ce numărul morților cauzate de cancerul
cervical este mai mare în țările în dezvoltate, în cele dezvoltate acesta a scăzut odată cu prevenția
bolilor transmise sexual, programele de urmărire a cancerului și intervenții în stadii incipiente,
testările citologice Pap.

Controversa vaccinării HPV este așadar mai mult decât o dezbatere privind sănătatea, întrucât
pune sub semnul întrebării valorile familiale, rolul guvernelor, acuratețea evidențelor științifice,
drepturile omului și sexualitatea, echitatea și încrederea în companiile farmaceutice.

1
Three Shots at Prevention - The HPV Vaccine and the Politics of Medicine’s Simple Solutions. Edited by Keith Wailoo, Julie
Livingston, Steven Epstein, și Robert Aronowitz, The Johns Hopkins University Press, 2010
II. Studii de caz
2.1 Programe de vaccinare anti-HPV

Importanța medicală a cancerului cervical, datorată incidenței mari dar și faptului că scurtează
semnificativ durata de viață sănătoasă la femei, a furnizat un motiv solid pentru dezvoltarea unui
vaccin de prevenire a infecției cu HPV.

În prezent sunt trei tipuri de vaccinuri licențiate, pe piață 2: Cervarix - produs de

GlaxoSmithKline - un vaccin bivalent ce protejează împotriva tipului 16 și 18 de HPV, Gardasil -
produs de Merck – cu 6 tulpini anti HPV și Gardasil 9 - un vaccin cu 9 tulpini anti HPV. Studii
recente arată că Cervarix este 100% eficient cu doar o doză (Kreimer et al. 2011 ) și poate fi mai
influent în reducerea incidenței cancerului uterin3. Primele vaccinuri au intrat pe piață în 2006,
respeciv 2009, iar în cei peste 10 ani de la debutul vaccinării anti-HPV, și-au dovedit eficiența
atât în reducerea substanțială a incidenței infecțiilor cu tulpini HPV cu risc oncogen crescut, cât și
a bolilor provocate de acestea.
Comercializarea Cervarix și Gardasil și introducerea în programele naționale de vaccinare
reprezintă un jalon important în prevenția cancerului cervical.

Vaccinarea împotriva HPV se efectuează în prezent, în mai mult de 115 state, din care din Asia
doar 104. Vaccinarea anti HPV a fetelor între 9 și 18 ani a fost introdusă în programele naționale
de imunizare în toate țările Uniunii Europene, cu excepția Poloniei, între 2006 și 2018. De
asemenea, USA, Canada, Australia, Noua Zealanda, Spania, Franța, Elveția și Suedia introduc în
programele naționale vaccinarea fetelor de până la 18 ani (Suedia până la 26 de ani).
Argentina, Barbados, Israel, Switzerland and Liechtenstein USA, Canada, Australia și Austria
oferă vaccinare și băieților, alături de care Norvegia din 2018. Din iulie 2018 și Marea Britanie a
inclus băieții în programul national de vaccinare pentru prevenirea cancerului anal și
orofaringeal. În octombrie 2018 America introduce vaccinarea femeilor până la vârsta de 45 de
ani.

Ratele de acoperire cu vaccin anti HPV sunt raportate ca suboptime în unele țări Est-Europene,
Irlanda, Franța și Danemarca. În Norvegia, Finalanda, Suedia, Islanda, ratele de vaccinare au
atins 80%. În România programul de vaccinare a început în 2008 dar s-a întrerupt în 2014
datorită neacceptării sale de către populație. Statisticile colectate la sfârșitul anului 2008 au arătat
o rată de 2,5% de vaccinare a populației țintă5. Programul a fost reluat abia în 2019 cu Gardasil 9.

Conform unui studiu6 ce efectuează o meta-analiză a efectelor vaccinului în lume pe o durată de 8

ani și incluzând 14 țări, prevalența celor doua tipuri cel mai frecvente de HPV oncogene după 5–
2
Uterine Cervical Cancer, Clinical and Therapeutical Perspective, Samir Farghaly, 2019, Springer ISBN 978-3-030-02700-1
3
HPV and Cervical Cancer Achievements in Prevention and Future Prospects, Lutz Gissman, Springer Science 2012, ISBN 978-
1-4614-1987-7
4
Asia: Human Papillomavirus and Related Diseases, Summary Report 2019-
https://www.hpvcentre.net/statistics/reports/XSX.pdf
5
Evaluation of Attitudes and Knowledge on Cervical Cancer among Women from Rural and Urban Areas of Romania- Ioan C
Lancrajan, Ioan C Lisencu, Laurentiu F Ignat, Rares Trisca, Ioan D Topor, Madalina A Coman3 and Floarea Mocean, Journal of
Womens Health, Issues and Care Vol: 6 Issue: 5, 2017
6
Drolet M, Bénard É, Boily MC et al. Population-level impact and herd effects following human papillomavirus vaccination
programmes: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2019 Aug 10 DOI: 10.1016/S0140-6736(19)30298-3
8 ani de la vaccinare a scăzut cu 83% la populația feminină de 13–19 ani, și cu 66% la femei de
20–24 ani. Același studiu observă reducerea cu 51% a leziunilor precanceroase la prima grupă de
vârstă menționată anterior, și cu 31% la a doua grupă de vârstă, la ani după vaccinare.
Un alt studiu7, efectuat în Scoția și publicat în Aprilie în British Medical Journal, relevă un
procent de 90% reducere a cazurilor depistate cu leziuni precanceroase la femei tinere, după 10
ani de la introducerea vaccinului HPV.
Cu toate că unele studii conclud că vaccinarea pe scară largă are un potential de reducere cu 90%
a cancerului cervical la nivel mondial, 8 există și multe opinii contra, care aduc ca argumente lipsa
evidenței statistice a scăderii incidenței cancerului cervical după vaccinare, sau studiile ce
dovedesc anumite efecte ale vaccinării asupra sistemului nervos.

În Marea Britanie, un program national de imunizare împotriva HPV a început în Septembrie

2008, cu Gardasil. Programul a inclus fetele de 12-13 ani și a fost implementat prin sistemul
national de sănătate, prin intermediul școlilor. Pentru fetele care au ratat vaccinarea programul
oferă și o recuperare a vaccinării până la vârsta de 18 ani. Pentru femei cu vârste mai mari de
18 ani, vaccinarea HPV nu este acoperită de sistemul national de sănătate.

Încă de la începutul campaniei de vaccinare și până în 2018, UK a raportat o rată medie de

80% pentru ambele doze de vaccin. Ratele mari au fost posibil de atins datorită implementării
programului de vaccinare în școli.
În Anglia, prevalența tipurilor HPV cu risc înalt s-a redus cu numărul femeilor vaccinate9.

7
Prevalence of cervical disease at age 20 after immunization with bivalent HPV vaccine at age 12-13 in Scotland: retrospective
population study - BMJ 2019; 365:l1161doi: https://doi.org/10.1136/bmj.l1161 
8
Huh WK, Joura EA, Giuliano AR, et al. Final efficacy, immunogenicity, and safety analyses of a nine-valent human
papillomavirus vaccine in women aged 16-26 years: a randomised, double-blind trial. Lancet 2017;
9
HPV Vaccine - Centre for Clinical Vaccinology and Tropical Medicine, Churchill Hospital, University of Oxford, OX3 7LE-
informații revizuite de Professor Andrew Pollard.- https://vk.ovg.ox.ac.uk/vk/hpv-vaccine
 Autoritățile raportează o descreștere cu 25% a incidenței cancerului cervical din 1990 față de
perioada 2015-2017, cu rate stabile în interval 2015-2017. Datele actualizate publicate în 2018
de Institutul Național de Statistică arată însă că ratele au crescut de-a lungul timpului.10.
Conform Organizației ”Cancer Research UK” cele mai mari rate înregistrându-le grupa de
vîrstă 24-29 de ani, adica cohorta vaccinată începând cu 200611.

Australia, prima țară care introduce vaccinarea de rutină pentru fete, pe baza unui program în
școli în 2007 și din 2013 și pentru băieți, raporta în 2014 aproximativ aceleași rate de incidență
față de cele din 2007. Conform indicatorilor WHO12 rata de incidență crește ușor în 2015 față de
2007, cu vîrful incidenței în grupa de vîrstă 35-39 ani.

Pe măsură ce scepticismul despre vaccin a crescut, multe dezbateri s-au rotit în jurul
vulnerabilității, protecției și controlului cancerului la adolescente. Rolul Statului în gestionarea
sexualității și relațiilor familiale este tot mai mult discutat prin prisma drepturilor omului și
dreptului la sănătate sexuală. Legile și politicile statului pot facilita sau îngreuna eforturile de
combatere a bolilor cu transmitere sexuală, acționând asupra unor aspecte cum ar fi accesul la
informații și servicii medicale. De aceea politicile publice trebuie să îmbine în mod optim toate
aceste aspecte pentru a asigura eficient prevenția bolilor în general și a neoplasmului cervical în
mod special.

Ca în cazul oricărei noi tehnologii medicale, succesul vaccinării împotriva HPV depinde de
nivelurile de acceptare și absorbție. Cercetările efectuate 13 atât în Statele Unite, cât și în țări din
orientul Milociu14, Asia15, Europa și Australia 16, au considerat că acceptabilitatea este mare în
rândul femeilor tinere. Având în vedere necesitatea consimțământului părinților, atitudinile
globale par a fi în mare măsură pozitive (21, 22) în Statele Unite, Mexic, Regatul Unit, Israel, cu
rate de acceptare cuprinse între 55% și 84%. Factorii asociați cu acceptarea includ atitudini față
de vaccinuri în general, convingeri normative și beneficii percepute ale vaccinului.
Persoanele a căror identitate culturală este construită pe ierarhie sau individualism, în special
atunci când acestea sunt combinate, sunt mai preocupate de riscurile vaccinării împotriva HPV,
decât persoanle a căror identitate culturală este construită pe egalitarism și comunitarism.
10
National Cancer Registration and Analysis Service within Public Health England; Office for National Statistics, Cancer
Registration Statistics 2016
11
In situ cervical carcinoma incidence statistics 2015-2017, Cancer Research UK, 2020 https://www.cancerresearchuk.org/health-
professional/cancer-statistics/statistics-by-cancer-type/cervical-cancer/incidence-in-situ#heading-One
12
Australia Cancer Incidence and Mortality (ACIM) workbooks https://www.aihw.gov.au/reports/cancer/cancer-data-in-
australia/acim-books, 2016
13
Mothers' Attitudes towards Preventing Cervical Cancer through Human Papillomavirus Vaccination: A Qualitative Study -
Jo Waller, Laura A.V. Marlow și Jane Wardle - DOI: 10.1158/1055-9965.EPI-06-0041 Published July 2006 ,
https://cebp.aacrjournals.org/content/15/7/1257?ijkey=3f16fef0a56cf4ed26fce50cc86b63575517f59d&keytype2=tf_ipsecsha#ref-
5
14
Attitude of Israeli Mothers With Vaccination of Their Daughters Against Human Papilloma Virus - Merav Ben Natan , Osnat
Aharon, Sharon Palickshvili, Vicky Gurman, Published:September 23, 2009
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28933635/OI:https://doi.org/10.1016/j.pedn.2009.07.006
15
Factors Involved in Human Papillomavirus (HPV) Vaccine Hesitancy Among Women in the South-East Asian Region (SEAR)
and Western Pacific Region (WPR): A Scoping Review - Diviya Santhanes, Che Pui Wong , Yan Ye Yap, Saw Pui San, Nathorn
Chaiyakunapruk, Tahir Mehmood Khan,2017 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28933635/
16
Comparing Knowledge and Perceived Risk Related to the Human Papilloma Virus Among Australian Women of Diverse
Sexual Orientations- Ruth McNair, Jennifer Power, Susan Carr, DOI: 10.1111/j.1753-6405.2009.00345.x
Exită studii care arată că societățile cu puncte de vedere bazate pe ierarhie și cu valori inalte de
individualism tind să refuze vaccinul, văzându-l ca riscant, în timp ce societățile tolerante, cu
valori comunitare și egalitarianism sunt mai preocupate de binele general și de acceptarea
acestuia, văzând mai degrabă beneficiile acestuia. Contrastantă este însă atitudinea acestora în
cazul în care vaccinarea este impusă: în timp ce societățile ierarhice și induvidualiste tind să
accepte vaccinarea, cele comunitare se opun.17 Ideologia politică, ca set de credințe ale unui
individ privind ordinea în societate, are o influență directă asupra atitudinii de vaccinare,
conservativii fiind mai puțin pro-vaccinare decât alți indivizi18.

Percepția riscului pare să ocupe o poziție intermediară între cunoștințe și decizia de vaccinare 19.
În timp ce în unele studii aceasta s-a dovedit a influența pozitiv intenția de vaccinare și screening,
în altele nu s-a demonstrat această legătură, iar efectul cunoștințelor despre HPV este de
asemenea neclar (21, 26).
Acceptarea de către părinți a vaccinării împotriva altor infecții cu transmitere sexuală (ITS) pare
a fi ridicată (21-26), dar au fost identificate preocupări și rezerve, care se bazează pe ideea că
vaccinarea ar putea crește comportamentul sexual riscant în rândul adolescenților, că este
prevăzută la vârste prea mici, sau că ar putea avea efecte secundare (Allen et al. 2010; Holman et
al. 2014; Luque, Raychowdhury & Weaver 2012; Reimer et al. 2012; Wilson, Brown, Boothe &
Harris 2013).
Vaccinarea anti HPV este afectată de scepticismul crescând al publicului în vaccin, atribuit pe de
o parte lipsei de informații sau părerilor divergente ale specialiștilor, iar pe de altă parte atribuit
disputelor dintre guvernanți sau neîncrederii în sistemul de sănătate și companiile farmaceutice.
Pentru mulți, lipsa probelor suficiente care arată eficacitatea pe termen lung (și rentabilitatea) a
vaccinului a provocat ezitări și teama că vaccinul poate duce la un risc mai mare decât la
beneficii (Berlinger & Jost 2010; Yerman 2009).
În cadrul comunității științifice și medicale, precum și a sferei publice, nu s-a ajuns la consensul
asupra beneficiilor, riscurilor și siguranței vaccinului.
Unul din argumentele oponenților vaccinării este că aceasta nu este necesară în țările dezvoltate,
unde stilul de viață, igienă și comportamentul sexual este mai reponsabil și oamenii mai
informați, iar condițiilor socio-economice permit participarea în programe largi de screening, care
și-au dovedit deja eficiența.

17
Who Fears the HPV Vaccine, Who Doesn’t, and Why? An Experimental Study of the Mechanisms of Cultural Cognition - Dan
M. Kahan, Donald Braman, Geoffrey L. Cohen, John Gastil, Paul Slovic, Law and Human Behavior, Vol. 34, pp. 501-16, 2010
18
The influence of political ideology and trust on willingness to vaccinate -Bert Baumgaertner, Juliet E. Carlisle, Florian
Justwan,PLoS One. 2018, doi: 10.1371/journal.pone.0191728

19
Perception and Knowledge of HPV-related and Vaccine-Related Conditions Among a Large Cohort of University Students in
Italy - T Baldovin, C Bertoncello, S Cocchio (CA), M Fonzo, D Gazzani, A Buja, S Majori, V Baldo
-DOI: 10.1080/21645515.2018.1564432
2.2 Programe de screening, diagnostic și tratament precoce

Inducția îndelungată a majorității leziunilor precanceroase și neoplazice maligne, uneori ani

îndelungați, sau decade, permite detecția precoce prin screening cu ameliorarea consistentă a
prognosticului pentru unele cancere, precum colul uterin, glanda mamară, sau colorectal. Acestea
sunt în prezent singurele forme de cancer pentru care Consiliul European recomandă screening20.
Screening–ul, sub forma testărilor citologice Papanicolau, a fost considerat un avans major pentru
politicile publice de sănătate pentru mai bine de 50 de ani. Au existat previziuni conform cărora
supunerea totalității populației vizate la examenul de depistare a cancerului de col uterin ar putea
reduce cu peste 94 % numărul de ani de viață pierduți și, pentru fiecare 152 de teste Papanicolau
realizate, s-ar putea câștiga un an de viață.21
Deși prevenția prin testarea citologică a redus incidența cancerului cervical și mortalitatea22
datorată acestuia în multe din țările cu venituri ridicate, în țările slab și mediu dezvoltate nu a fost
disponibilă. În Uniunea Europeană, șase țări (Cehia, Danemarca, Finlanda, Islanda, Luxemburg,
Suedia) au raportat că au început prevenția încă din 1960, în timp ce 10 alte țări și regiuni au
început cel puțin un program pilot până în 2003 (Ungaria, Lituania, Norvegia, Slovenia, Bas-
Rhin, Doubs, Isere, Genova, Parma, Torino). În România screeningul a fost introdus abia în 2012.
Aceasta strategie a prevenției secundare este adesea dezavantajată fie prin inabilitatea de a
depista leziuni canceroase în stadii suficient de precoce pentru a permite un tratament eficient,
sau de inabilitatea de a discrimina între leziunile descoperite prin screening care pot sau nu să
progreseze spre malignitate. In aceste din urmă circumstanțe pacienții pot fi supuși unor
tratamente excesive (screeningul fiind urmat de colposcopie, prelevare de țesut pentru biopsie,
etc). Același efect23 îl au programele de screening implementate inegal, cu diferențe mari între
zone sau mediu urban/rural, și al căror rezultat este o povară mai mare a îmbolnăvirilor, o calitate
mai scăzută a vieții, inegalități în starea de sănătate a populației și costuri crescute pentru
sistemele de sănătate.

În ciuda succesului demonstrat și a acceptării largi a testării citologice ca metodă primară de

screening pentru cancerul cervical, numeroase studii științifice au demonstrat limitările testului
Pap, 20-40% dintre cazurile de cancer cervical fiind diagnosticate la femei cu screening adecvat
(19). Datorită acestor limitări și a unei mai bune înțelegeri a rolului HPV în carcinogeneza
cervicală, în prevenția prin screening se recomandă și testarea HPV pentru tipurile înalt
oncogene.
Există dezbateri despre cine trebuie testat, ce metode de testare sunt de preferat (test Pap, testare
HPV sau ambele) și cât de des.
În 2013, Organizația Mondială a Sănătății a publicat un nou ghid privind screening-ul cervical, ce
include recomandări de testare HPV a femeilor peste 30 de ani, în țările cu resurse reduse pentru

20
European Council recommendation of 2 December 2003 on cancer screening (2003/878/EC). Off J Eur Union. L 327/34–38.
http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2003:327:0034:0038:EN:PDF
21
Comunicarea Comisiei privind lupta împotriva cancerului – un parteneriat European, 6 mai 2010
22
New insights into cervical cancer screening, Jonathan D. Boone, Britt K. Erickson, și Warner K. Huh Published online 2012
Sep 19. doi: 10.3802/jgo.2012.23.4.282
23
World Cancer Report 2020 - CHRISTOPHER P. WILD, ELISABETE WEIDERPASS, și BERNARD W. STEWART - IARC
(International Agency for Research on Cancer)
a sprijini programul de testare citologică 24. In țările în care există un program de screening bine
organizat, OMS recomandă testarea HPV în următorul interval de examinare, odată cu
colposcopia.

Ghidul European pentru asigurarea calității în screening-ul pentru cancerul cervical include 5
tipuri de teste, care sunt în prezent folosite în țările UE, propuse ca alternative sau ca
suplimentare a metodei de bază
1. Testul citologic convențional, Pap
2. Citologie în mediu lichid
3. Screening citologic automat
4. Colposcopie
5. Detectarea acidă a nucleului de HPV
Cel mai frecvent utilizat pentru screeningul primar este testul citologic Pap. Din 2019 UK va
introduce testarea HPV ca examinare primară. Resursele economice canalizate în prezent spre
screening-ul citologic (Pap) oportunistic la interval de 3 ani a 40% din populație pot fi mai
eficient folosite într-un program de HPV screening la 5 ani, pentru o populație țintă de 70%, arată
unele studii privind eficiența costurilor programelor de screening.25

Programele de screening citologic sunt mari consumatoare de resurse, de aceea ratele de

implementare în țările cu venituri mici și medii sunt destul de mici, mai ales atunci când se
analizează frecvența testărilor frecvente. Un studiu ce investighează 57 de țări arată că rata de
participare în program este de 45% în țările dezvoltate și de doar 19% în țările în dezvoltare, cu
variații de la 80% (Luxemburg) la 1% în Bangladesh.26

Programul de screening național este disponibil în toate țarile din Asia, cu excepția a doar 6 țări,
sub forma examinării citologice sau VIS, începând cu vârsta de 20 de ani. Studiile arată însă că
programele de screening înregistrează rate de participare mici, între 5.0%‒59.7%, multe dintre
femeile din țările sub și mediu dezvoltate neparticpând în program. Factorii care influențează
practicile de screening sunt absența programelor organizate, cunoștințele reduse privind
screeningul și riscul de cancer, atitudinea profesioniștilor, rușine, stigma și credințe socio-
culturale27. Aceeași factori au fost identificați și pentru țările Europei de Est, printre care și
România28
La nivelul Uniunii Europene, există diferențe semnificative între țări, privind programele de
prevenție, atât în ceea ce privește vârsta de la care încep, numărul de testari și intervalele de
testare, dar și testele acoperite de programul național de screening (21). Rate de 80,2%-82,9% de
acoperire a populație feminine prin screening se înregistrează în Suedia și Irlanda, urmate de
Marea Britanie, Luxemburg, Slovenia și Finlanda, în care rata de testare este mai mare de trei
24
WHO Guidelines for Screening and Treatment of Precancerous Lesions for Cervical Cancer Prevention. - World Health
Organization 2013 ISBN 978 9241548694.
25
Moving towards an organized cervical cancer screening: costs and impact - Diaz M, Moriña D, Rodríguez-Salés V, Ibáñez
R, Espinás JA, de Sanjosé S- Eur J Public Health. 2018 Dec 1;28(6):1132-1138. doi: 10.1093/eurpub/cky061
26
Coverage of cervical screening in 57 countries: low average levels and large inequalities. Gakidou E, Nordhagen S, Obermeyer
Z. PLoS Med. 2008;5(6):e132. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.0050132.
27
Integrative review of cervical cancer screening in Western Asian and Middle Eastern Arab countries Suhailah Ali, Heather
Skirton, Maria T. Clark, Craig Donaldson, Nursing and Health Sciences 19(1) · October 2017, DOI: 10.1111/nhs.12374
28
Barriers in cervical cancer screening programs in new European Union member states - Ahti Anttila, Marc Arbyn, Piret Veerus,
Ilze Viberga, Ruta Kurtinaitiene, Zdravka Valerianova, Iuliana Apostol, Paolo Baili, and Andrea Micheli, 2010
sferturi din populație. La capătul opus al scalei ce măsoară proporția femeilor de 20-69 de ani
care au fost testate pentru cancer cervical în ultimii trei ani, cu rate mai mici de un sfert de
populație, se situează Malta (24.0 %), Bulgaria (13.4 %) și Romania (0.9 %). România deține și
prima poziție în clasamentul țărilor membre UE cu cel mai mare procent de femei care nu au fost
niciodată testate (62,1%), depășită doar de Turcia, cu 68,5% 29.
Succesul programelor de screening depinde, ca și la vaccinare, de participarea populației țintă și
conformarea cu intervalele de re-testare, dar și de eficiența tratamentelor prescrise pentru
leziunile detectate.

Cadrul legal privind screening-ul pentru cancerul cervical în cele 33 țări UE sau EFTA arată mari
diferențe în modul de organizare și guvernanță30, dar și privind politica de screening (vârsta de
începere a testării, interval, etc). Numărul recomandat de testări de-a lungul unei vieți, variază
de la 7 (Finlanda, Lituania, Olanda, Isere) la peste 50 (Luxemburg, Germania)31.

Ca mod de organizare, diferențele constau în criteriile de selecție și invitare a femeilor (doar cele
din grupe de risc, sau care nu au fost testate în ultimii 3 ani) sau modul de invitare.
Invitarea activă pentru screening se constată a fi cea mai eficientă formă de atragere a femeilor în
programul de screening, fiind practicată cu success și în Turcia și Japonia. Nerespectarea
procedurilor de invitare, conform recomandărilor de bună practică poate duce la rate scăzute de
10% -30% de participare (Veerus et all, 2010, Nicula et all 2009).
În Marea Britanie, sistemul național de invitare și reinvitare și stimulemntele acordate
practicienilor au crescut rata de participare la 85% și a dus la o scădere a incidenței cancerului în
toate grupele de vârstă, de la 30 la 74 de ani.

Alte aspecte organizaționale privesc sursele de unde se extrag informațiile pentru

selecția/invitarea femeilor sau modul de înregistrare a testărilor.
Înceea ce privește forma de guvernanță a programelor de screening se constată o mai mare
eficiență atunci când există o Comisie națională de Supervizare și nivele de luare a deciziei
structurate32.

2.3 Registrul oncologic și legitimitatea informării

O definiție simplificată a "controlului cancerului" este: orice activitate care reduce morbiditatea
(boala), sau mortalitatea (decesul) prin cancer.
Registrele de cancer sunt o sursă primară pentru studii imparțiale populationale de tip caz-
control, punctele finale pentru studii de cohortă și studiile clinice - și poate cel mai important,
punctul de plecare pentru analiza supravietuirii și a beneficiilor politicilor publice de prevenție.
Datele inregistrate in registrele de cancer sunt importante, din motive diferite, pentru mai multe
categorii de specialisti: cercetatori preocupati sa identifice posibilele cauze ale cancerului,

29
Cervical cancer screening rate, women aged 20 to 69 years, 2012 and 2017 (%) Source: Eurostat (hlth_ps_scre)
30
Cea de a 5-a reuniune a grupului de lucru a IPAAC (Innovative Partnership for Action Against Cancer), de la Helsinki, 5 dec
2019, https://www.ipaac.eu/res/file/20191205-wp5-helsinki/01-Anttila.pdf
31
Cervical cancer screening programmes and policies in 18 European countries. - Anttila, A., Ronco, G., Clifford, G. et al., Br J
Cancer 91, 935–941 (2004). https://doi.org/10.1038/sj.bjc.6602069
32
Idem 34
administratorii din sanatate care folosesc datele provenite din registre pentru a lua decizii privind
dezvoltarea programelor de preventie sau/si achizitiile de echipamente/medicamente, serviciile de
sanatate pentru investigarea unor clustere de neoplazii si a cauzelor lor potentiale33.
Focalizarea originara a primelor registre din Europa și SUA în anii 1940 si 1950 pe calculul ratei
incidențelor a deschis calea procesarii unor date și de alta natură, orientate spre analiza apariției și
controlului bolii. Această dezvoltare a avut loc inițial datorită nevoii de informații privind
supravietuirea în bolile maligne la nivelul populatiei, și mai tarziu, prin studiul variatelor aspecte
ale efectelor generate de serviciile de prevenție, diagnostic precoce, tratament și ingrijiri
medicale. Acest tipar a fost aplicat, cu unele variații, în alte regiuni ale lumii, iar cresterea
constantă a registrelor de cancer atestă valoarea sa în controlul și cercetarea cancerului.
Un program național de prevenție nu poate fi evaluat ca beneficii și deficiențe, dacă nu există
date pe care să se bazeze. În țările în care screeningul se desfășoară în manieră ne-organizată,
deși se înrgistrează un număr mare de testări efectuate, lipsa registrelor de evidență și a studiilor
cantitative privind beneficiile politicilor fac imposibile concluziile cu privire la reducerea
incidenței și mortalității (23).
Pentru a atinge un echilibru corect între posibilele daune (inclusiv excesul de diagnostic al
cancerelor sau pre-cancerelor) și beneficiile anticipate (cum ar fi reducerea mortalitatii),
programele de screning trebuie implementate urmând regulile de bună practică și actualizare a
evidențelor stiințifice. Aceleasi principii operationale bazate pe evidențe si evaluare atentă trebuie
adoptate deasemenea în alte situații ale diagnosticului precoce din serviciile medicale.
O barieră majoră în reducerea cancerului cervical în România a fost și este lipsa unui registru
national de cancer, care să monitorizeze și înregistreze programul individual de screening al
fiecărei femei și istoria diagnosticelor. Cu toate că HPV este principala etiologie a neoplasmului
cervical, date privind prevalența tipurilor de HPV în România nu sunt cunoscute și ca atare nu se
pot defini arii prioritare sau intervenții stratificate pentru măsurile de prevenție și reducerea
poverii cancerului cervical.
Având în vedere că scopul unui program eficient de prevenire și control al cancerului de col
uterin este reducerea incidenței și a deceselor datorate cancerului de col uterin, țările sunt sfătuite
de către OMS să stabilească sau să îmbunătățească raportarea la registrele de cancer pentru a
monitoriza tendințele pe termen lung ale incidenței bolii și mortalității. Acest registru va permite
țărilor să evalueze impactul pe termen lung atât al vaccinării împotriva VPH, cât și al
programelor de screening și tratament al cancerului de col uterin.
Dat fiind că sănătatea publică este strâns legată de cercetarea științifică, nu este surprinzător că în
acest sector paradigma majoră de elaborare a politicii este pe baza evidențelor. Țelul suprem este
protejarea sănătății și deci a vieții cetățenilor, iar aceasta presupune apelarea la cunoștine
profunde și cercetări științifice riguroase. O politică bazată pe date certe are mai multă
legitimitate putând fi folosite justificari și analize științifice pentru a proba că nu există o
alternativă de politică mai bună. Atunci când vorbim de sănătate, sursele credibile de informare
33
Uses of cancer registries for public health and clinical research in Europe: Results of the European Network of Cancer
Registries survey among 161 population-based cancer registries during 2010–2012, Siesling S. et al., Eur J Cancer 2014
sunt opiniile științifice, doctorii și cercetătorii, ale căror opinii se bazează întodeauna pe date
certe și verificate.
De aceea este important ca statul să își asigure neutralitatea, reputația și expertiza și să acționeze
într-o manieră instituționalizată în implementarea politicilor sau programelor de sănătate publică,
și transparent în acțiunile sale.
Evidența bazată pe date și studii științifice reduce scepticismul legat de interesele economice ale
unor grupuri de interese și face mai credibile campaniile de informare și educare inițiate de Stat
în spriinul măsurilor de sănătate publică. Informațiile sunt necesare pentru a convinge oamenii să
își schimbe obiceiurile sau să facă alegerile „corecte” în stilul de viață și în deciziile privind
sănătatea lor. Instruirea, educația și alte informări pot asigura că persoanele sunt în posesia
tuturor informațiilor relevante. În general, se presupune că cetățeanul ca destinatar va acționa în
mod rezonabil și, într-o anumită măsură, inteligent și va lua cele mai bune alegeri pentru el dacă
este bine informat. Dar, de asemenea, este necesar ca statul să fie recunoscut ca fiind credibil.

Concluzii
Întrucât OMS estimează că cel puțin o treime din toate cazurile de cancer ar putea fi prevenite și
că prevenirea reprezintă strategia cea mai rentabilă pe termen lung, Parlamentul European
recomandă ca combaterea cancerului să fie considerată o componentă esențială a strategiei de sănătate și
invită Comisia să promoveze prin toate mijloacele măsurile de prevenție. Statele Membre sunt
chemate ”să investească mai mult din resursele lor în domeniul prevenirii” și ”în întocmirea unor
registre naționale privind cazurile de cancer, pentru a dispune de date comparabile”.

Rezultatele numeroaselor studii indică o nvoie pentru o mai bună educare și informare a
populaței, atât despre HPV dar despre programele naționale de prevenție a cancerului de col
uterin.