Endoscopie chirurgicală (2019) 33: 1100–1110 și alte tehnici de intervenție

https://doi.org/10.1007/s00464-018-6363-1

Rezultate pe termen scurt și pe termen lung ale unui studiu randomizat care a comparat ligătura
arterelor mezenterice inferioare cu cravată mare și cravată scăzută în rezecția laparoscopică
rectală anterioară: subanaliza studiului HTLT (cravată mare vs. cravată mică)

Shoichi Fujii 1,2 · Atsushi Ishibe 3 · Mitsuyoshi Ota 2 · Hirokazu Suwa 2 · JunWatanabe 2 · Chikara Kunisaki 2 · Itaru Endo 3

Primit: 1 aprilie 2018 / Acceptat: 10 iulie 2018 / Publicat online: 19 iulie 2018 © Springer Science +
Business Media, LLC, parte a Springer Nature 2018

Abstract
fundal În rezec•ia anterioară rectală, nu există un consens clar cu privire la nivelul optim al ligaturii arterei mezenterice inferioare (IMA), din cauza lipsei studiilor
randomizate. Am efectuat un studiu randomizat pentru a determina dacă IMA ar trebui să fie legată la origine (cravată mare, HT) sau distală de artera colică stângă
(cravată mică, LT) (studiu HTLT). Acest studiu este o subanaliză a studiului HTLT pentru chirurgia laparoscopică.

Metode To•i candida•ii au fost împăr•i•i în mod aleatoriu în grupurile HT sau LT. Disec•ia ganglionilor limfatici în jurul originii IMA a fost efectuată în grupul LT.
Factorul stratificat a fost abordarea (deschisă sau laparoscopică). Parametrii de evaluare au fost factori operativi, rezultate pe termen scurt •i pe termen lung. În
prezentul studiu, interven•iile chirurgicale laparoscopice au fost examinate ca analiză subgrup.

Rezultate Din iunie 2006 până în septembrie 2012, s-au înregistrat 331 de pacien•i. Două sute cincisprezece pacien•i (107 pentru HT: 108 pentru LT) au suferit interven•ii
chirurgicale laparoscopice. Nu a existat nicio diferen•ă între grupurile din fundal. Inciden•a scurgerilor anastomotice (HT: LT%) nu a prezentat diferen•e semnificative pentru
gradul 2 sau mai mare (11,2: 9,3) •i gradul 3 sau mai mare (2,8: 4,6). Nu au existat diferen•e în ceea ce prive•te timpul operator (200: 205 min), pierderea de sânge (15:15
ml), numărul de ganglioni limfatici diseca•i (22:20) •i perioada de spitalizare postoperatorie (10:10 zile). Inciden•a obstruc•iei intestinale în HT a fost semnificativă (3,7 vs.
0%,
p = 0,043). Nu au existat diferen•e semnificative în supravie•uirea globală (5 ani: 91,3 vs. 90,2%, p = 0,850) •i supravie•uirea fără boală (5 ani: 83,2 vs. 78,0%, p = 0,525).
Nu au existat diferen•e între primul grup recurent •i motivul decesului între ambele grupuri. Factorii de risc pentru scurgeri au fost de sex masculin •i un nivel
anastomotic într-o analiză multivariată prin regresie logistică.
Concluzie Nivelul ligaturii IMA nu a fost legat de scurgerile anastomotice. Nu s-a detectat nicio diferen•ă semnificativă în rezultatele pe termen lung între HT •i
LT.

Cuvinte cheie Laparoscopic · Rezec•ie anterioară rectală · Artera mezenterică inferioară · Cravată mare · Cravată scăzută · Studiu randomizat

Utilizat în chirurgia cancerului de rect din 1908, Miles a fost primul care a
introdus conceptul de excizie în bloc a ganglionilor limfatici asocia•i
tumorii •i a celor responsabili de răspândirea ascendentă a cancerului [ 1 ].
Miles a sugerat că artera mezenterică inferioară (IMA) a fost împăr•ită în
por•iunea distală a ramificării arterei colice stângi (ACV). Acest
metoda corespunde unei tehnici low tie (LT) pentru ligarea IMA.
Moynihan a pledat pentru divizarea IMA la originea sa de aorta
abdominală, inclusiv disec•ia ganglionară apicală, în acela•i an [ 2 ].
Metoda lui Moynihan corespunde unei tehnici de mare egalitate (HT)
pentru ligatura IMA.

În ceea ce prive•te rezec•ia radicală a vindecării •i o etapă patologică

Men•iunea acestei lucrări a fost prezentată la al 16-lea Congres Mondial de precisă, a fost sus•inut principiul HT [ 3 - 10 ]. În opozi•ie cu HT, studii
Chirurgie Endoscopică din Seattle, 2018. recente au recomandat LT, unde nu s-a observat nicio diferen•ă
semnificativă în ratele de supravie•uire între HT •i LT [ 11 - 13 ]. Alte studii
* Shoichi Fujii
au recomandat LT datorită scăderii fluxului sanguin către colonul
sfujii@iuhw.ac.jp
proximal
Informa•ii extinse despre autor disponibile pe ultima pagină a articolului

V 1(1234567890)
ol :. 3
Endoscopie chirurgicală (2019) 33: 1100–1110
ciot în HT [ 14 - 16 ]. LT este recomandat de Societatea americană a
chirurgilor colon •i rectal în manualul din Chirurgia colonului •i a rectului din
cauza scăderii aportului de sânge observat la colonul sigmoid în HT. S-a
descris că HT ar trebui să se efectueze la pacien•ii cu suspiciune clinică de
noduri implicate în jurul IMA sau la pacien•ii care necesită mobilizare
vasculară suplimentară pentru colonul proximal pentru a evita
supratensiunea unei anastomoze [ 17 ]. Liniile directoare japoneze pentru
tratamentul cancerului colorectal au subliniat că disec•ia ganglionară
ascendentă ar trebui efectuată la nivelul IMA pentru T2 clinică sau boala
mai avansată [ 18 ]. Cu toate acestea, nu a fost făcută o descriere a
por•iunii cele mai adecvate pentru divizarea IMA. Au existat mai multe
analize care nu au raportat nicio diferen•ă a rezultatelor pe termen scurt •i
lung între HT •i LT •i s-au încheiat cu o descriere a necesită•ii studiilor
controlate randomizate [ 19 - 21 ]. O întrebare clinică care rămâne este dacă
conservarea aportului de sânge de către colica stângă (LCA)
îmbunătă•e•te rezultatul anastomotic. Prin urmare, am efectuat un studiu
controlat randomizat (studiu HTLT) la pacien•ii cu cancer rectal,
comparând metodele HT •i LT. Studiul HTLT a inclus atât chirurgii
deschise, cât •i laparoscopice. În ceea ce prive•te chirurgia laparoscopică,
există două studii retrospective care au recomandat LT pentru această
problemă din punctul de vedere al între•inerii fluxului sanguin [ 22 , 23 ].
Rezultatele pe termen lung •i pe termen scurt ale acestor studii au fost
invariabile între HT •i LT. În prezentul studiu, rezultatele pe termen scurt •i
pe termen lung ale chirurgiei laparoscopice au fost analizate ca o
subanaliză.
Metode
Pacienți
Studiul HTLT a fost un studiu controlat randomizat efectuat la un singur
institut, Centrul Medical al Universită•ii Yokohama City (Japonia). Am
planificat să înrolăm 400 de pacien•i peste 5 ani începând cu iunie 2006. Au
fost inclu•i pacien•ii cu cancer rectal care au fost programa•i să facă
rezec•ie anterioară înregistrată preoperator. Pacien•ii au fost aloca•i în mod
aleatoriu pentru a fi supu•i unei ligaturi HT sau LT a IMA.
Rectul este definit ca intestinul dintre nivelul promontoriului •i
marginea superioară a mu•chiului puborectal conform celei de-a
•aptea edi•ii a General japonez
Reguli pentru studii clinice •i patologice privind cancerul de colon,
rect •i anus [ 24 ].
Criteriile de incluziune au fost în vârstă de 20 de ani sau peste,
malignitatea histologică a rectului, o tumoare clinică care a pătruns în
peritoneul visceral (cT4a) sau factorul T inferior, fără metastază (M0),
opera•ie electivă, chirurgie tolerabilă sub anestezie generală, fără
antecedente de chirurgie colorectală, cu excep•ia apendicectomiei, •i
furnizate în scris
1101
consimţământ. Clasificarea clinică TNM pentru stadializarea cancerului rectal
s-a bazat pe rezultatele colonoscopiei, tomografiei computerizate toracice,
abdominale •i pelviene, ultrasonografiei abdominale sau imagisticii prin
rezonan•ă magnetică (RMN). Criteriile de excludere au fost maligne sincrone
sau metacronice (în decurs de 5 ani) într-un alt organ, cu excep•ia
carcinomului in situ, a cancerelor colorectale multiple; obstruc•ie intestinală
acută sau perfora•ie din cauza cancerului rectal; •i femeile însărcinate sau
care alăptează. A fost permisă înregistrarea unui istoric trecut al unei
interven•ii chirurgicale pe un alt organ. Starea generală a tuturor pacien•ilor
cu chirurgie electivă a fost evaluată preoperator de către un anestezist din
spitalul nostru. Au fost excluse o rezec•ie abdominoperineală, opera•ia lui
Hartmann •i rezec•ia intersfincterică rectală. Pacien•ii care au suferit o
interven•ie chirurgicală laparoscopică de la to•i candida•ii au fost analiza•i în
prezentul studiu. Protocolul acestui studiu a fost aprobat de Comitetul de
Etică al Universită•ii Yokohama City •i înregistrat la http: // studii clinice. gov .
Numărul procesului a fost NCT01861678.
Proceduri
Interven•iile chirurgicale au fost efectuate de echipa de tratament chirurgical
colorectal. To•i chirurgii au fost acredita•i ca speciali•ti ai Societă•ii japoneze de
coloproctologie. Această specialitate necesită 6 ani de experien•ă clinică
într-un spital aprobat •i promovarea examenului de calificare de specialitate [ 25 ].
Chirurgii laparoscopici au trecut un sistem de examinare a acreditării
competen•elor, care a fost stabilit de Societatea Japoneză pentru Chirurgie
Endoscopică în 2004 [ 26 ].
La stabilirea metodei de abordare, chirurgia deschisă
conven•ională a fost efectuată la pacien•ii cu o tumoare voluminoasă,
cu diametrul de 6 cm sau mai mare. Ceilal•i pacien•i au fost supu•i
unei interven•ii chirurgicale laparoscopice. Abordarea medial-lateral a
fost efectuată în toate interven•iile chirurgicale laparoscopice. În
primul rând, s-a efectuat disec•ia ganglionilor limfatici în jurul IMA •i o
disec•ie retroperitoneală. IMA a fost divizat la originea sa de aorta
abdominală din grupul HT. În grupul LT, IMA a fost împăr•it imediat
după ramificarea la LCA cu disec•ia ganglionilor limfatici din jurul
IMA. În al doilea rând, a fost efectuată mobilizarea colonului stâng. În
al treilea rând, rectul distal a fost tăiat de un capsator liniar după
irigarea rectală. În cea de-a patra etapă, specimenul a fost îndepărtat
printr-o mică incizie, iar colonul proximal a fost tăiat la aproximativ 10
cm de leziune.
cancer conform Reguli generale japoneze pentru studii clinice •i
patologice privind cancerul de colon, rect,
•i Anus [ 24 ]. Reflexia peritoneală împarte partea de mai sus •i partea inferioară
a rectului. Majoritatea pacien•ilor au avut excizie mezorectală specifică tumorii
(TSME), nu TME completă. A fost efectuat un test de hemoragie a arterei
marginale pentru a evalua fluxul sanguin al ciotului de colon proximal în ambele
bra•e.
13
1102
Am judecat-o din prezen•a hemoragiei palmare a arterei. Rezec•ia colonului
proximal a fost adăugată până la confirmarea sângerării. Nicovalul
sta•ionarului circular a fost instalat •i fixat pe butucul colonului proximal. O
limfadenectomie a peretelui lateral pelvian a fost efectuată după restabilirea
pneumoperitoneului în T3 clinic sau în cancerele mai profunde cu diagnostic
de umflare a ganglionilor limfatici prin examinarea imagistică preoperatorie. În
cele din urmă, reconstruc•ia a fost întreprinsă utilizând o tehnică de capsare
dublă. Toate reconstruc•iile au fost făcute în mod direct. O anastomoză
dreaptă este cea mai frecventă reconstruc•ie în Japonia. Pentru a descoperi
imperfec•iunile anastomozei, a fost efectuat un test de scurgere a aerului în
toate opera•iile după reconstruc•ie. Testul de scurgere a aerului a fost
efectuat folosind următoarele metode. Colonul de pe partea proximală a unei
anastomoze este închis cu o pensă după tragerea capsatorului circular. O
cantitate mică de solu•ie salină a fost introdusă în cavitatea pelviană. Apari•ia
unei bule în regiunea anastomotică a fost determinată prin pomparea aerului
din anus. Regiunea anastomotică a fost întărită de sutură dacă a existat o
bulă.
Construc•ia unei stome deviante a fost decisă intraoperator de
chirurgul responsabil la pacien•ii cu pelvisul îngust al unui bărbat, un
test pozitiv de scurgere a aerului •i un nivel anastomotic mai mic de 5
cm de marginea anală. Un tub de drenaj intraluminal a fost introdus din
anus în absen•a unei stome de deviere.
Randomizare
După ce acordurile pacien•ilor au fost confirmate printr-un consim•ământ
scris •i informat, pacien•ii au fost repartiza•i aleatoriu în grupurile de ligare
HT sau LT. Randomizarea a fost efectuată de Departamentul de
Biostatistică •i Epidemiologie Centrul de date al Universită•ii din Yokohama
City imediat înainte de opera•ie. Pentru a echilibra mediile chirurgicale
între grupurile HT •i LT, pacien•ii au fost stratifica•i prin abord chirurgical
(deschis sau laparoscopic) cu metoda de minimizare.
Terapia adjuvantă
To•i pacien•ii cu cancer în stadiul III, IIb •i IIc au fost recomanda•i să urmeze
chimioterapie adjuvantă postoperatorie de către chirurgul responsabil, iar pacien•ii
care au fost de acord cu consim•ământul scris •i informat au fost supu•i
chimioterapiei. Pentru stadiul III, s-au folosit două regimuri după cum urmează:
terapia venoasă cu 5-fluorouracil (5-FU) plus terapia cu l-leucovorină (l-LV) •i
terapia cu fluoroprimidină orală (UFT) plus terapia cu leucovorină (LV). Pentru
stadiul IIb •i IIc, s-a întreprins terapia UFT.
Nici un tratament cu radioterapie •i nici chimioterapia preoperatorie nu au fost
administrate niciunui pacient. Chimioterapia preoperatorie nu a fost un tratament
standard în Japonia.
13
Endoscopie chirurgicală (2019) 33: 1100–1110
Program de urmărire
Pacien•ii au fost urmări•i cu examinări ambulatorii, inclusiv măsurători
ale markerului tumoral •i scanări toracice, abdominale •i pelviene
computerizate (CT) la fiecare 6 luni în primii 3 ani. Aceste examinări
au fost făcute o dată pe an în al patrulea •i al cincilea an. Pentru
stadiul IV, programul de urmărire a fost decis în func•ie de starea
fiecărui pacient.
Parametrii de evaluare
Parametrii preoperatori au fost după cum urmează: baza pacientului,
inclusiv sexul, vârsta, înăl•imea •i greutatea; istoric anterior, inclusiv
interven•ii chirurgicale abdominale anterioare, boală concomitentă •i scor
al Societă•ii Americane de Anestezist [ 27 ]; •i evaluări tumorale, inclusiv
diagnosticul histologic •i stadiul clinic TNM [ 28 ]. Parametrii opera•ionali au
fost următorii: data opera•iei, timpul operator total, timpul de la incizia
pielii până la ligarea IMA, cantitatea estimată de pierderi de sânge,
procedura operatorie, complica•iile intraoperatorii •i conversia în
deschidere de la chirurgia laparoscopică. Dacă lungimea inciziei
abdominale a fost mai mare de 8 cm în chirurgia laparoscopică, a fost
evaluată ca o conversie în chirurgie deschisă din chirurgia laparoscopică.
Distan•a de la originea IMA la ramificarea LCA a fost măsurată în grupul
LT.
Parametrii postoperatori au fost următorii: complica•ii timpurii •i tardive,
gradul de complica•ie •i durata •ederii în spital postoperator. O complica•ie
timpurie a fost definită ca o apari•ie în 30 de zile postoperatorii. Perioada
de complica•ie târzie a fost definită ca momentul apari•iei după 30 de zile
postoperatorii. O scurgere a fost detectată de rezultatele clinice ale
descărcării purulente prin tubul de drenaj abdominal sau peritonită.
Terminologia pentru complica•iile utilizate
a fost în conformitate cu Criterii comune de terminologie pentru evenimente
adverse (CTCAE) versiunea 4.0 [ 29 ] •i notare
a fost conform clasificării Clavien – Dindo [ 30 ]. Gradul 1 a fost definit ca
nefiind nevoie de tratament farmacologic, chirurgical sau interven•ional.
Gradul 2 a necesitat tratament farmaceutic •i nutri•ie parenterală totală.
Gradul 3a a necesitat interven•ie chirurgicală, radiologică endoscopică fără
anestezie generală. Gradul 3b a necesitat interven•ie chirurgicală,
radiologică endoscopică sub anestezie generală. Gradul 4 a fost o
complica•ie care pune via•a în pericol •i necesită îngrijire inten•ionată. Gradul
5 a fost moartea pacientului. Dacă nu a existat un simptom clinic al scurgerii
anastomotice, radiografia de contrast prin tubul de drenaj al anastomozei nu
a fost utilizată în acest studiu. Prin urmare, scurgerea anastomotică de
gradul 1 nu a fost măsurată. Într-o altă complica•ie timpurie, o obstruc•ie
intestinală a fost definită ca o afec•iune prin care transportul con•inutului
intestinal s-a oprit pe partea distală după recuperarea mi•cării intestinale. Un
pacient care nu a recuperat un
Endoscopie chirurgicală (2019) 33: 1100–1110
mi•carea intestinală sau defeca•ia după opera•ie •i staza intestinală în
termen de 7 zile de la opera•ie au fost excluse ca ileus paralitic
postoperator. În plus, pacien•ii cu sunet intestinal tăcut la un eveniment
au fost exclu•i din obstruc•ia intestinului.
În rezultatele pe termen lung, supravie•uirea globală •i supravie•uirea fără
boală au fost calculate prin metoda Kaplan-Meier, diferen•ele au fost analizate
prin testul log-rank. Primul mod recurent •i motivul decesului au fost comparate
între ambele grupuri.
Toate datele patologice au fost clasificate în conformitate cu
Edi•ia a VII - a a Reguli generale japoneze pentru studii clinice •i
patologice asupra cancerului de colon, rect •i
Anus [ 24 ] •i a 7-a edi•ie pentru clasificarea TNM [ 28 ].
Numărarea ganglionilor limfatici diseca•i a fost efectuată ca sta•ie totală •i
pentru fiecare ganglion limfatic. Sta•iile ganglionare limfatice au fost împăr•ite în
următoarele trei zone în conformitate cu
Edi•ia a VII - a a Reguli generale japoneze pentru studii clinice •i
patologice asupra cancerului de colon, rect •i
Anus [ 24 ]: zona originii IMA către ramura LCA (# 253; numărul sta•iei
ganglionare), zona intermediară de-a lungul IMA (# 252) •i zona
perirectală din jurul vaselor marginale (# 251). Marjele patologice au
fost măsurate pentru lungimea proximală •i distală. Implicarea
circumferen•ială a marjei a fost evaluată ca o expunere histologică a
unei celule canceroase la suprafa•a de disec•ie verticală.
Puncte finale
Obiectivul principal a fost inciden•a scurgerilor anastomotice. Obiectivele
secundare au fost timpul opera•iei, cantitatea de pierderi de sânge •i
supravie•uirea generală la 5 ani. Pentru a evalua dacă o diferen•ă în procedura
operatorie a influen•at supravie•uirea, a fost comparată supravie•uirea globală.
Timpul de func•ionare •i cantitatea de sângerare au fost adăugate la lista
punctelor finale secundare, deoarece ace•ti parametri ar fi putut influen•a
selectarea unei tehnici de operare dacă nu ar exista diferen•e în supravie•uirea
generală.
analize statistice
O probă de 362 de pacien•i a fost utilizată pentru a ob•ine o putere mai mare
de 80% pentru a detecta o diferen•ă între grupuri utilizând un test Chi-pătrat pe
două fe•e cu o rată de eroare de tip I egală cu 0,05 când inciden•a scurgerilor
anastomotice a fost de 6 •i 15% în grupurile LT •i, respectiv, HT. Au fost luate
în considerare unele abandon, iar numărul obiectivelor de acumulare a fost
presupus a fi de 400 de pacien•i.
Pentru variabilele continue, datele sunt prezentate ca mediane. Pentru
variabilele categorice, datele sunt prezentate ca frecven•e •i procente. O
compara•ie a obiectivelor s-a bazat pe un principiu al inten•iei de a trata;
adică, pacien•ii care au trecut la un alt grup în timpul interven•iei
chirurgicale au fost trata•i ca membri ai grupului alocat. Testul Chi-pătrat a
fost
1103
aplicat pentru a evalua semnifica•ia diferen•elor în por•iuni •i un Mann
– Whitney tu testul a fost utilizat pentru a evalua semnifica•ia
diferen•elor în variabilele continue. A
p valoarea mai mică de 0,05 a fost considerată semnificativă statistic. SAS Ⓡ versiunea
software 9.2 pentru Windows® (SAS Institute, Cary, NC, SUA) a fost utilizată
pentru aceste analize statistice. Prezentul proces este înregistrat la ClinicalTrials.gov,
număr NCT01861678.
Parametrii analizați în prezentul studiu
În studiul de fa•ă, pentru a clarifica rezultatele pe termen scurt, complica•iile
timpurii, parametrii operativi •i calită•ile oncologice ale interven•iei
chirurgicale au fost analizate în chirurgia laparoscopică. În special, a fost
analizată inciden•a scurgerilor anastomotice de gradul 2 sau mai mare.
Calită•ile oncologice ale chirurgiei au fost relevate de marja chirurgicală •i
de numărul de ganglioni limfatici diseca•i în total •i în fiecare sta•ie. Aceste
constatări au fost comparate între grupurile HT •i LT. Mai mult, factorii de
risc ai scurgerilor anastomotice au fost evalua•i prin analize univariate •i
multivariate utilizând regresia logistică.
Rezultate
Am planificat să înrolăm 400 de pacien•i pe o perioadă de 5 ani începând
cu iunie 2006. Cu toate acestea, numărul candida•ilor a fost insuficient •i am
prelungit perioada de înregistrare cu 1 an. Chiar •i cu această extensie,
numărul pacien•ilor înregistra•i a fost de 331 pacien•i. O sută •aizeci •i •ase
de pacien•i au fost repartiza•i în grupul HT, iar 165 de pacien•i au fost
repartiza•i în grupul LT. În grupul cu HT, doi pacien•i au fost exclu•i din
cauza modificărilor procedurilor operatorii: o rezec•ie rectală
abdominoperiniană •i o procedură Hartmann. În grupul cu LT, cinci pacien•i
au fost exclu•i din cauza modificărilor procedurilor operatorii: trei rezec•ii
rectale intersfincterice, o rezec•ie rectală abdominoperineală •i cancerul
unui pacient nu a putut fi excizat. O sută •aizeci •i patru de pacien•i din
grupul HT •i 160 de pacien•i din grupul LT au fost analiza•i în întregul
studiu. Cincizeci •i •apte de pacien•i din grupul HT •i 52 de pacien•i din
grupul LT au fost supu•i unei interven•ii chirurgicale deschise. Prin urmare,
în acest studiu au fost analiza•i 107 pacien•i din grupul HT •i 108 pacien•i
din grupul LT. În grupul LT, LCA a unui pacient a fost separată în timpul
opera•iei din cauza unei anastomoze de înaltă tensiune. Cu toate acestea,
acest pacient a fost repartizat în grupul LT deoarece acest studiu a fost
analizat cu inten•ia de a trata (fig. 1 ). Nu au existat diferen•e semnificative
între grupurile HT •i LT în ceea ce prive•te pacientul •i caracteristicile
terapeutice. Distan•ele anastomozei de la marginea anală au fost de
aproximativ 6 cm în ambele bra•e. Două sau mai multe
13
1104 Endoscopie chirurgicală (2019) 33: 1100–1110

Fig. 1 Diagrama CONSORT pentru

subanaliza studiului HTLT. HT
cravată mare, LT cravată mică, Studiu HTLT

Cravată mare versus studiu de cravată mică,

APRILIE rezec•ie abdominoperineală

ziune, ISR rezec•ie rectală intersfincterică

la aproximativ 40% dintre pacien•i au fost utilizate cartu•e liniare de neobservat. În ceea ce prive•te detaliile complica•iilor timpurii, s-a
capsare la tranzi•ia rectală (Tabel 1 ). detectat o diferen•ă semnificativă în inciden•a obstruc•iei intestinale
(3,7 vs. 0%, p = 0,043). Nu au existat diferen•e semnificative în celelalte
complica•ii timpurii.
Nu s-a observat o diferen•ă semnificativă în timpul de func•ionare (HT
Rezultate pe termen scurt
vs. LT = 200 vs. 205 min). Cu toate acestea, timpul de func•ionare al unei
cravate IMA de la începutul opera•iunii în grupul LT a fost mai mare decât
Scurgere anastomotică
pentru grupul HT (38 vs. 54 min., p < 0,001). Nu s-a observat nicio diferen•ă
semnificativă între grupuri în pierderea de sânge estimată (15 vs. 15 ml). A
Inciden•a scurgerilor anastomotice de gradul 2 sau mai mare a fost de
fost necesară o transfuzie de sânge pentru un pacient din ambele grupuri.
11,2% în grupul HT •i 9,3% în grupul LT. Nu au existat pacien•i cu scurgeri
Rata de conversie la opera•ie deschisă a fost de 5,7% în grupul HT •i 1,9%
anastomotice de gradul 3a în niciunul dintre grupuri. Opt pacien•i au fost
în grupul LT, fără nicio diferen•ă semnificativă între grupuri ( p = 0,142). Nu
supu•i re-opera•iei urgente pentru crearea stomiei de deturnare în ambele
s-a observat o diferen•ă semnificativă în perioada de spitalizare
grupuri. O scurgere anastomotică de gradul 3b a fost detectată la 4 pacien•i
postoperatorie (10 vs. 10 zile, Tabel 3 ).
din grupul LT. O scurgere anastomotică de gradul 4 a fost detectată la trei
pacien•i din grupul HT. Un pacient a murit din cauza insuficien•ei multiple a
organelor după crearea unei stome de deviere pentru scurgeri
anastomotice în grupul LT. Acest pacient a fost clasificat ca grad 5.
Inciden•a gradului 3b sau mai mare a fost de 2,8% în grupul HT •i 4,6% în
Rezultate pe termen lung
grupul LT. Nu s-au observat diferen•e semnificative în cadrul fiecărei clase
(Tabel 2 ).
Rata de supravietuire

Ratele globale de supravie•uire la cinci ani au fost de 91,3% în grupul HT •i,

Complicația timpurie și parametrii operativi
Inciden•a complica•iilor timpurii generale, inclusiv scurgeri
anastomotice, a fost de 30,8% în grupul HT •i
24,1% în grupul LT, iar o diferen•ă semnificativă a fost
respectiv, de 90,2% în grupul LT. Nu a existat nicio diferen•ă semnificativă ( p =
0,850). Nu au existat diferen•e semnificative în rata de supravie•uire fără boală
(5 ani: 83,2 vs.
78,0%, p = 0,525). Ambele rate de supravie•uire nu au arătat
diferen•ele în analiză în func•ie de etapele patologice (Tabel 4 ).

13
Endoscopie chirurgicală (2019) 33: 1100–1110 1105

tabelul 1 Demografice •i
HT ( n = 107) LT ( n = 108) p
caracteristici terapeutice ale
pacientul a fost laparoscopic Vârstă: ani (min-max) 66 (30-86) 66 (35-88) 0,646
chirurgie în studiul HTLT
Sex [ n (%)] 0,929

Masculin 68 (63,6) 68 (63,0)

Femeie 39 (36,4) 40 (37,0)

Scor ASA [ n (%)] 0,124

1 29 (27,1) 53 (33,1)

2 74 (70,1) 95 (59,4)

3 4 (6.1) 12 (7,5)
Scor OPNI (min-max) 53,0 (30,1–71,4) 52,6 (42,0–71,8) 0,433

Dis concomitent (boală generală) [ n (%)] 73 (68,2) 68 (63,0) 0,417

Boala cardiovasculara 49 (45,8) 48 (44,4) 0,842

Diabet 8 (7,5) 15 (13,9) 0,128

Istoria laparotomiei 14 (13,1) 17 (15,7) 0,579

Indicele de masă corporală: kg / m 2 ( min – max) 23,1 (16,9–32,8) 22,3 (17,1–34,4) 0,149

Localizarea tumorii [ n (%)] 0,696

Rectul superior 74 (69,2) 72 (66,7)

Rectul inferior 33 (30,8) 36 (33,3)

Diametrul tumorii: mm (min-max) 30 (10-101) 35 (8-105) 0,371

Histologie [ n (%)] 0,757

Adenocarcinom papilar 1 (0,9) 1 (0,9)

Adenocarcinom bine diferen•iat 53 (49,5) 54 (50,0)

Adenocarcinom moderat diferen•iat 50 (46,7) 45 (41,7)

Adenocarcinom slab diferen•iat 1 (0,9) 1 (0,9)

Adenocarcinom mucinos 1 (0,9) 2 (1,9)
Tumora carcinoidă 1 (0,9) 4 (3,7)
Carcinom cu celule mici 0 (0) 1 (0,9)
TNM patologic 0,953

Etapa 0 3 (2,8) 5 (4,6)

Etapa 1 45 (42,1) 43 (39,8)

Etapa 2 20 (18,7) 20 (18,5)

Etapa 3 36 (33,6) 36 (33,3)

Etapa 4 3 (2,8) 4 (3,7)

Nivelul anastomotic de la marginea anală: cm (min-max) Stomă 6,0 (1,0-9,0) 6,0 (2,0-9,0) 0,711

deviantă [ n (%)] 18 (16,8) 23 (21,3) 0,404

Intraluminal per drenaj anal [ n (%)] 6 (5,6) 14 (13,0) 0,063

Rezec•ia simultană a altui organ [ n (%)] 3 (2,8) 6 (5,6) 0,314

Numărul de cartu• cu capsator liniar care utilizează [ n (%)] 0,495

1 67 (63,2) 63 (58,3)

2 35 (33,3) 36 (33,3)

3 3 (2,8) 8 (7,4)
4 1 (0,9) 1 (0,9)
Limfadenectomie a peretelui lateral pelvian [ n (%)] 12 (27,9) 8 (18,2) 0,281

Chimioterapie adjuvantă [ n (%)] 28 (26,2) 30 (27,8) 0,790

Timp de urmărire: lună (min-max) 65 (1-129) 63 (1-116) 0,537

HT cravată mare, LT cravată mică, CA Societatea Americană de Anestezist, OPNI Indicele de nutri•ie prognostic al lui Onodera

13
1106 Endoscopie chirurgicală (2019) 33: 1100–1110

masa 2 Scurgere anastomotică Motivul morții

HT ( n = 107) LT ( n = 108) p
Numărul pacien•ilor cu deces a fost 12 în grupul HT •i 11 în grupul LT •i nu a
n (%) fost detectată nicio diferen•ă semnificativă ( p = 0,807). Numărul pacien•ilor
Scurgere, grad 2 sau mai mare 12 (11,2) 10 (9,3) 0,636 cu deces cu cancer rectal a fost 6 în grupul HT •i 7 în grupul LT •i nu s-a
Scurgere, grad 3 sau mai mare Grad 3 (2,8) 5 (4,6) 0,479 detectat nicio diferen•ă semnificativă în motivul decesului ( p = 0,815) (Tabel 4
de scurgere [ n (%)] 0,391 ).
Gradul 2 9 (8,4) 5 (4,6)
Gradul 3a 0 (0) 0 (0)
Gradul 3b 0 (0) 4 (3,7) Calitatea oncologică a intervenției chirurgicale
Gradul 4 3 (2,8) 0 (0)
Gradul 5 0 (0) 1 (0,9) Diferen•e semnificative în numărul total de ganglioni limfatici

HT cravată mare, LT cravată mică

Recurență
Numărul pacien•ilor cu recuren•ă a fost de 15 (14,0%) în grupul HT •i,
respectiv, de 19 (17,6%) în grupul LT. Inciden•a recuren•ei nu a arătat o
diferen•ă semnificativă între ambele grupuri ( p = 0,473). •ase pacien•i din
grupul cu HT au prezentat două sau mai multe recidive la primul diagnostic.
Numărul pacien•ilor care au avut mai multe situri recurente a fost de patru în
grupul LT. Grupul HT a avut 8 metastaze hepatice, 5 pulmonare, 3 limfatice,
3 locale •i 3 peritoneale. Grupul LT a avut 8 metastaze hepatice, 9
pulmonare, 2 limfatice, 3 locale •i 1 peritoneale. Nu au existat diferen•e
semnificative ale primului sit recurent între ambele grupuri (Tabel 4 ).
diseca•i •i ganglioni limfatici în fiecare sta•ie nu au fost observate
între grupuri. Nu s-a observat o diferen•ă semnificativă în numărul
de ganglioni limfatici implica•i între grupurile HT •i LT. De
asemenea, nu au existat diferen•e în marjele patologice •i inciden•a
unei circumferin•e pozitive între grupurile HT •i LT (Tabel 5 ).
Factori de risc pentru scurgeri anastomotice
Factorii de risc pentru o scurgere anastomotică în analiza univariată au fost
bărba•ii, cantitatea de pierderi de sânge, conversia la o interven•ie chirurgicală
deschisă de la o interven•ie chirurgicală laparoscopică •i nivelul anastomotic de la
marginea anală. Fiind bărbat •i nivelul anastomotic de la marginea anală au fost
extrase ca factori de risc prin analize multivariate (Tabel 6 ).

Tabelul 3 Complica•iile timpurii •i

HT ( n = 164) LT ( n = 160) p
parametrii operativi

Mortalitate [ n (%)] 0 (0) 1 (0,9) 0,318

Complica•ie timpurie [ n (%)] 33 (30,8) 26 (24,1) 0,266

Complica•ie timpurie, cu excep•ia scurgerii [ n (%)] 24 (22,4) 17 (15,7) 0,212

Detaliu al complica•iei timpurii [ n (%)]

Infec•ia locului chirurgical 8 (7,5) 4 (3,7) 0,228

Ileus 6 (5,6) 1 (0,9) 0,053

Ocluzie intestinală 4 (3,7) 0 (0) 0,043

Enterită 1 (0,9) 1 (0,9) 0,995

Limforee 2 (1,9) 4 (3,7) 0,414

Infec•ii ale tractului urinar 1 (0,9) 1 (0,9) 0,995

Disfunc•ie urinară 2 (1,9) 2 (1,9) 0,993

Conversia în chirurgie laparoscopică în deschidere [ n (%)] 6 (5,7) 2 (1,9) 0,142

Pierderi de sânge estimate: ml, mediană (max-min) Transfuzie 15 (1–2900) 15 (2-1400) 0,585

de sânge [ n (%)] 1 (0,9) 1 (0,9) 0,995

Timp de func•ionare: minute (min-max) 200 (110–535) 205 (110–415) 0,826

Durata legăturii IMA de la început: minute (min-max) Durata procedurii 38 (18–132) 54 (24-114) <0,001
laparoscopice: minute (min-max) Spitalizare postoperatorie spital: zile 158 (86–294) 160 (82-285) 0,608

(min-max) 10 (6–96) 10 (6-69) 0,327

HT cravată mare, LT cravată mică, SUNT UN artera mezenterică inferioară

13
Endoscopie chirurgicală (2019) 33: 1100–1110 1107

Tabelul 4 Rezultate pe termen lung controversat [ 1 - 16 ]. Motivul controversei pare să difere în func•ie de
evaluarea rezultatelor pe termen scurt sau pe termen lung. Realizarea unei
HT ( n = 107) LT ( n = 108) p valoare
cure radicale •i a unei stadializări exacte ca urmare a terapiei împotriva
Rata de supravie•uire globală pe 5 ani
cancerului a apărut excelent în studiile care au recomandat ligarea HT [ 5 - 10 ].
Toate etapele 91,3% 90,2% 0,850 Ligarea LT a fost asociată cu un flux sanguin excelent către colonul proximal
Etapa 1 95,5% 100% 0,091 •i a arătat un beneficiu de supravie•uire echivalent cu cel al ligaturii HT în
Etapa 2 89,5% 83,1% 0,605 studiile care au recomandat ligatura LT [ 11 - 16 ]. Este de remarcat faptul că
Etapa 3 91,5% 85,2% 0,528 atât sus•inătorii ligaturii LT, cât •i HT au ajuns la o concluzie opusă reciproc.
Etapa 4 33,3% 75,0% 0,283 Acest studiu a avut ca scop rezolvarea acestei controverse.
Rata de supravie•uire fără recidivă la 5 ani Toate

etapele 85,3% 81,2% 0,691

Etapa 1 95,5% 87,8% 0,406 Obiectivul primar a fost inciden•a scurgerilor anastomotice. Înainte de
Etapa 2 89,5% 73,3% 0,214 acest studiu, ne-am a•teptat să observăm o inciden•ă scăzută a scurgerilor
Etapa 3 68,7% 77,8% 0,441 anastomotice cu LT comparativ cu ligatura HT. Cu toate acestea, metodele au
Recuren•ă [ n (%)] arătat inciden•e egale de scurgere anastomotică. Scurgerile anastomotice nu
Toate site-urile 15 (14,0) 19 (17,6) 0,473 par a fi o problemă a fluxului de sânge numai de la IMA. Mai multe studii au
Metastaze hepatice A 8 (7,5) 8 (7,4) 0,985 arătat că fluxul sanguin de colon a fost mai scăzut în HT comparativ cu ligatura
Metastaze pulmonare A 5 (4.7) 9 (8,3) 0,277 LT [ 14 - 16 , 31 ]. Cu toate acestea, a existat un studiu care a insistat asupra
Metastaze limfatice A 3 (2,8) 2 (1,9) 0,643 faptului că HT nu reprezenta un risc de scurgere anastomotică [ 32 ]. În studiul
Recuren•ă locală A 3 (2,8) 3 (2,8) 0,991 nostru, a fost efectuat un test de hemoragie pentru a decide o por•iune
Metastaze peritoneale A 3 (2,8) 1 (0,9) 0,308 proximală a butucului de colon înainte de anastomoză •i nu a fost un test
Motivul mor•ii [ n (%)] cantitativ. Când fluxul sanguin a scăzut, s-a efectuat o excizie suplimentară a
Toate motivele 12 (11,2) 11 (10,2) 0,807 colonului proximal. Cu toate acestea, niciun pacient nu a necesitat o excizie
Cancerul rectal 6 (5,6) 7 (6,5) 0,815 suplimentară până la colonul transvers. Unele studii au raportat recent că
Alte tumori maligne ale organelor 2 (1,9) 3 (2,8) angiografia fluorescentă intraoperatorie cu verde de indocianină a fost
Alte boli, cu excep•ia malignită•ii 4 (3,7) 2 (1,9) eficientă pentru a evalua fluxul sanguin către anastomoză [ 33 - 35 ]. O evaluare
cantitativă a perfuziei colonului ar putea fi necesară pentru prevenirea
HT cravată mare, LT cravată mică scurgerilor anastomotice datorate fluxului scăzut de sânge în viitorul apropiat.
A Repetarea a fost inclusă

Discuţie
Cu toate acestea, cauza scurgerii anastomotice nu a fost doar o
Nivelul optim pentru ligarea IMA într-o opera•ie de cancer rectal a fost scădere a fluxului sanguin al butucului colonului proximal. Fiind
reexaminat de peste 100 de ani •i rămâne bărbat •i distan•a anastomozei de marginea anală s-au determinat a
fi factori de risc în

Tabelul 5 Calitatea oncologică a interven•iei

Numărul de ganglioni limfatici recolta•i: n ( max – min) HT ( n = 164) LT ( n = 160) p
chirurgicale

Total 22 (5-52) 24 (2-62) 0,131

Noduri rădăcină IMA (# 253) 2 (0-11) 2 (0-11) 0,981

Ganglioni limfatici intermediari (# 252) Ganglioni 4 (0-21) 4 (0-18) 0.130

limfatici perirectali (# 251) 14 (1-39) 13 (1-54) 0,555

Raportul de implicare a ganglionilor limfatici în fiecare sta•ie [ n (%)]

Nodul rădăcină IMA (# 253) 3 (1,8) 5 (3.1) 0,452

Nodul limfatic intermediar (# 252) Nodul 10 (6.1) 8 (5,0) 0,666

limfatic perirectal (# 251) 58 (35,4) 55 (34,4) 0,852

# 253 pozitiv •i # 252 negativ 0 (0) 1 (0,6) 0,311

# 252 pozitiv •i # 251 negativ 1 (0,6) 1 (0,6) 0,986

Marja distală patologică: mm (max – min) Pozitivă la 30 (1–80) 31 (1–90) 0,463

marginea circumferen•ială [ n (%)] 2 (1,9) 4 (3,7) 0,414

HT cravată mare, LT cravată mică, SUNT UN artera mezenterică inferioară

13
1108
Tabelul 6 Factori de risc pentru scurgeri anastomotice
Scurgere ( n = 22) Fără scurgere ( n = 193) Analiza univariată
Sex [ n (%)]
Masculin 19 (14,0) 117 (86,0)
Femeie 3 (3,8) 76 (96,2)
Nivelul anastomotic de la marginea anală: 6,0 (1,5-8,0) 6,0 (2,0-9,0)
cm (min-max)
Pierderea de sânge estimată: ml (min-max) Conversia 26 (5–2900) 12 (1-740)
în deschidere [ n (%)]
da 3 (37,5) 5 (62,5)
Nu 19 (9,2) 188 (90,8)
CI interval de încredere
analiza noastră a scurgerilor anastomotice. Ambii factori fac dificilă
operarea în cavitatea pelviană. Prin urmare, este incontestabil că un factor
tehnic este implicat în scurgerile anastomotice. Ar putea exista câ•iva
factori complexi pentru scurgerea anastomotică, cum ar fi fluxul scăzut de
sânge către rectul distal •i tensiunea ridicată a regiunii anastomotice.
În ceea ce prive•te complica•iile timpurii, altele decât scurgerile
anastomotice, inciden•a obstruc•iei intestinale în HT a fost semnificativ mai
mare decât în LT. Acest motiv este incert. Gama disecată a suprafe•ei
retroperitoneale în HT ar putea fi mai largă decât în LT. Cu toate acestea,
este incert, deoarece aceste date exacte nu existau.
Timpul de legare IMA în ligarea LT a fost mai mare decât pentru
ligarea HT. Această diferen•ă pare să reflecte complexitatea tehnică în
conservarea LCA în metoda LT. Mai multe studii au raportat că un model
de ramificare IMA •i o distan•ă mare între originile IMA •i LCA au cauzat
dificultă•i tehnice [ 36 , 37 ]. Există mai multe rapoarte cu privire la
dezvoltarea tensiunii în anastomoză în ligatura LT, deoarece membrul
proximal al colonului a fost mai scurt decât pentru ligatura HT [ 38 , 39 ].
Într-un caz care a prezentat tensiune în anastomoză, a fost necesară o
tranzi•ie a ramurii descendente a arterei colicii stângi pentru a câ•tiga
suficientă lungime în tehnica LT [ 38 ].
Diferen•ele în numărul de ganglioni limfatici diseca•i în jurul rădăcinii IMA •i a
ganglionilor limfatici total nu erau aparente între cele două bra•e ale acestui studiu.
De asemenea, nu s-au observat diferen•e în ceea ce prive•te inciden•a implicării
ganglionilor limfatici în fiecare sta•ie. Numărul de ganglioni limfatici diseca•i în
acest studiu a fost similar cu rapoartele anterioare [ 5 , 6 ]. Prin urmare, calită•ile
oncologice ale ambelor bra•e păreau a fi egale. Cu toate acestea, pachetul
mezenteric lângă nodul apical a fost rupt în LT, în timp ce cel al HT a fost similar
cu un pachet învelit [ 8 ]. LT ar putea avea, de asemenea, riscul de vărsare a
tumorii.
Acest studiu a avut mai multe limitări. În primul rând, studiul nu a reu•it să
atingă obiectivele de înscriere, de•i perioada de înregistrare a fost prelungită.
A fost un lucru foarte regretabil
13
Endoscopie chirurgicală (2019) 33: 1100–1110
Analiza multivariată
p Raportul de cote (IC 95%) p Raportul de cote (IC 95%)
0,027 4,114 (1,177-14,380) 0,046 3,712 (1,024-13,456)
0,028 0,973 (0,949-0,997) 0,042 0,971 (0,845-0,999)
0,042 1,002 (1.000-1.003) 0,358 1,001 (0,999-1,003)
0,021 5,937 (1,315-26,797) 0,435 2,259 (0,292-17,495)
problemă. Au fost înregistra•i trei sute treizeci •i unu de pacien•i •i au existat
•apte abandon. Prin urmare, au fost analiza•i 324 de pacien•i. A fost nevoie
de un e•antion de 362 de pacien•i pentru a ob•ine o putere mai mare de
80% pentru a detecta o diferen•ă. Numărul real a fost de 89,5% din numărul
necesar calculat în prealabil •i corespunde cu aproximativ 75% putere pentru
a detecta o diferen•ă între grupuri. Influen•a vârstei poate afecta calitatea
datelor atunci când perioada de înregistrare a studiului este lungă. Prin
urmare, nu am prelungit perioada de înregistrare mai mult •i am considerat
că rezultatele au fost aproape acelea•i. În al doilea rând, acest studiu a fost
realizat într-un singur institut. Un studiu prospectiv de cohortă multicentric a
raportat că inciden•a scurgerilor anastomotice a fost mai mică în LT decât în
HT [ 40 ]. În al treilea rând, există o diferen•ă în contextul pacientului în •ările
occidentale. Niciun pacient nu a fost supus chimioterapiei în acest studiu,
deoarece chimioterapia nu a fost un tratament standard în Japonia în
perioada de înregistrare a acestui studiu. Cu toate acestea, raportul
rezultatului CRT din Japonia a crescut treptat în ultimii ani. Un studiu
retrospectiv a raportat că HT este un factor de risc pentru scurgeri
anastomotice la pacien•ii trata•i cu radioterapie preoperatorie [ 41 ]. În al
patrulea rând, nu am avut date despre mobilizarea flexurii splenice.
În•elegem că acest punct a fost foarte important în rezultat. Mobilizarea
flexurii splenice nu este necesară pentru anastomoză la majoritatea
pacien•ilor japonezi, deoarece colonul lor sigmoid este lung. Mobilizarea
flexurii splenice este de 10% sau mai pu•in din experien•a mea clinică. În al
cincilea rând, nu am avut date func•ionale.
LT nu a fost o tehnică eficientă pentru prevenirea scurgerilor
anastomotice într-o rezec•ie anterioară. Nu au existat diferen•e semnificative
în rezultatele pe termen lung între HT •i LT. Procedura LT este complexă din
punct de vedere tehnic. Este necesar să se trateze HT ca o procedură
standard.
Mulțumiri Autorii îi mul•umesc lui Mari S. Oba pentru contribu•iile statistice.
Endoscopie chirurgicală (2019) 33: 1100–1110
Respectarea standardelor etice
Dezvăluiri Shoichi Fujii, Atsushi Ishibe, Mitsuyoshi Ota, Hirokazu Suwa, Jun
Watanabe, Chikara Kunisaki •i Itaru Endo nu au niciun conflict de interes de dezvăluit.
Referințe
1. Miles WE (1908) O metodă de a efectua excizia abdomino-perineală a
carcinomului rectal al rectului •i a por•iunii terminale a colonului pelvian.
Lancet 2: 1812–1813
2. Moynihan BG (1908) Tratamentul chirurgical al cancerului flexurii •i rectului
sigmoid. Surg Gynecol Obstet 6: 463
3. Dukes CE (1930) Răspândirea cancerului de rect (subsec•iunea într-o lucrare
de Gordon Watson C & Dukes CE). Br J Surg 17: 643-648
4. McElwain JW, Bacon HE, Trimpi HD (1954) Metastaze ale ganglionilor limfatici:
experien•ă cu ligatura aortică a arterei mezenterice inferioare în cancerul de rect.
Chirurgie 35: 513-531
5. Kanemitsu Y, Hirai T, Komori K, Kato T (2006) Beneficiul supravie•uirii ligaturii ridicate a
arterei mezenterice inferioare în chirurgia colonului sigmoid sau a cancerului rectal. Br J
Surg 93: 609-615
6. Chin CC, Yeh CY, Tang R, Changchien CR, Huang WS, Wang JY (2008)
Beneficiul oncologic al ligaturii ridicate a arterei mezenterice inferioare în
tratamentul chirurgical al cancerului de colon rectal sau sigmoid. Int J Colorectal
Dis 23: 783-788
7. Alici A, Kement M, Gezen C, Akin T, Vural S, Okkabaz N, Bas-turk E, Yegenoglu
A, Oncel M (2010) Ganglioni limfatici apicali la rădăcina arterei mezenterice
inferioare în cancerul colorectal distal: o analiză a riscul afectării tumorii •i
impactul ligaturii ridicate asupra integrită•ii anastomotice. Tech Coloproctol 14:
1–8 Kessler H, Hohenberger W (2013) Limfadenectomia extinsă în cancerul de
8. colon este crucială. World J Surg 37: 1789–1798
9. West NP, Kobayashi H, Takahashi K, Perrakis A, Weber K, Hohenberger W,
Sugihara K, Quirke P (2012) În•elegerea chirurgiei optime a cancerului de colon:
compararea rezec•iei japoneze D3 •i a exciziei mezocolice complete europene cu
ligatura vasculară centrală. J Clin Oncol 30: 1763–1769
10. Charan I, Kapoor A, Singhal MK, Jagawat N, Bhavsar D, Jain V, Kumar V, Kuma HS
(2015) Ligatura ridicată a arterei mezenterice inferioare în cancerele de colon •i rect rect
stâng: randamentul ganglionilor limfatici •i beneficiul supravie•uirii. Indian J Surg 77:
1103-1107
11. Surtees P, Ritchie JK, Phillips RKS (1990) Ligare ridicată versus scăzută a arterei
mezenterice inferioare în cancerul rectal. Br J Surg 77: 618-621
12. Uehara K, Yamamoto S, Fujita S, Akasu T, Moriya Y (2007) Impactul disec•iei
ganglionare ascendente asupra ratelor de supravie•uire în carcinomul rectal inferior
avansat. Dig Surg 24: 375–381
13. Yasuda K, Kawai K, Ishihara S, Murono K, Otani K, Nishikawa T, Tanaka T,
Kiyomatsu T, Hata K, Nozawa H, Yamaguchi H, Aoki
S, Mishima H, Maruyama T, Sako A, Watanabe T (2016) Nivelul ligaturii arteriale în
chirurgia colonului sigmoid •i a cancerului rectal. World J Surg Oncol 14:99
14. Dworkin MJ, Allen-Mersh TG (1996) Efectul ligaturii arterelor mezenterice inferioare
asupra fluxului sanguin în colonul sigmoid dependent de artera marginală. J Am Coll
Surg 183: 357-360
15. Lange MM, Buunen M, van de Velde CJ, Lange JF (2008) Nivelul ligaturii arteriale în chirurgia
cancerului de rect: cravată scăzută preferată în raport cu cravată mare. Un revizuire. Dis Colon
Rectum 51: 1139–1145
16. Komen N, Slieker J, de Kort P, de Wilt JH, van der Harst E, Coene PP, Gosselink
MP, Tetteroo G, de Graaf E, van Beek T, den Toom
R, van Bockel W, Verhoef C, Lange JF (2011) Cravată mare versus scăzută
1109
legătură în chirurgia rectală: compararea perfuziei anastomotice. Int J Colorectal Dis
26: 1075-1078
17. Bleday R, Garcia-Aguilar J (2007) Tratamentul chirurgical al cancerului de rect.
În: Wolff BG, Fleshman JW, Beck DE, Pemberton JH, Wexner SD (eds) Manualul
ASCRS de chirurgie de colon •i rectal. Springer, New York, pp. 413–436
18. Societatea japoneză pentru cancerul colonului •i rectului (2010) JSCCR
Guidelines 2010 for the Treatment of Colorectal Cancer. Kanehira-Syuppan,
Tokyo, pp. 15–76
19. Titu LV, Tweedle E, Rooney PS (2008) Cravată ridicată a arterei mezenterice inferioare
în chirurgia curativă pentru cancerele de colon •i rect rect stâng: o revizuire sistematică.
Dig Surg 25: 148–157
20. Hida J, Okuno K (2013) Ligatura mare a arterei mezenterice inferioare în chirurgia
cancerului rectal. Surg Today 43: 8-19
21. Cirocchia R, Trastullia S, Farinella E, Desiderio J, Vettoretto N, Parisi A, Boselli C, Noya
G (2012) Cravată mare versus cravată scăzută a arterei mezenterice inferioare în
cancerul colorectal: este necesară o RCT. Surg Oncol 21: e111 – e123
22. Sekimoto M, Takemasa I, Mizushima T, Ikeda M, Yamamoto
H, Doki Y, Mori M (2011) Disec•ie laparoscopică a ganglionilor limfatici în jurul
arterei mezenterice inferioare cu conservarea arterei colice stângi. Surg Endosc
25: 861–866
23. Yamamoto M, Okuda J, Tanaka K, Ishii M, Hamamoto H, Uchiyama K (2014)
Impactul oncologic al limfadenecomiei laparoscopice cu conservarea arterei
colice stângi pentru cancerul de colon sig-moid •i rectosigmoid avansat. Dig Surg
31: 452–458 Societatea Japoneză pentru Cancerul Colonului •i Rectului (2006)
24. Reguli generale pentru studiile clinice •i patologice asupra cancerului de colon,
rect •i anus, edn 7. Kanehira-Syuppan, Tokyo, pp. 6–47 The Japan Society of
Coloproctology (2009) Specialist rule rule [site-ul web al Societă•ii japoneze de
25. coloproctologie]. Disponibil la: http://www.coloproctology.gr.jp/pdf/200912specialistrules.pdf
. Accesat la 25 mai 2017
26. Mori T, Kimura T, Kitajima M (2010) Sistem de acreditare a abilită•ilor pentru chirurgii
gastroenterologici laparoscopici din Japonia. Minim Inventive Ther Allied Technol 19:
18–23
27. Societatea americană de anestezisti. Sistemul de clasificare a stării fizice ASA
disponibil la: http://www.asahq.org/Home/ For-Members / Clinical-Information /
ASA-Physical-Status-Class ification-System . Accesat la 25 mai 2017
28. Uniunea Interna•ională împotriva Cancerului. Colon •i Rectum (2010)
Clasificarea TNM a tumorilor maligne, edn 7. New York: Wiley-Liss, pp
143-164
29. National Cancer Institute (2009) Criterii terminologice comune pentru evenimente
adverse versiunea 4.0. Disponibil la http://ctep.cancer.gov/ protocolDevelopment /
electronic_applications / ctc.htm # ctc_40 . Accesat la 25 mai 2017
30. Dindo D, Demartines N, Clavien PA (2004) Clasificarea complica•iilor chirurgicale:
o nouă propunere cu evaluare într-o cohortă de 6336 pacien•i •i rezultatele unui
sondaj. Ann Surg 240: 205–213 Tsujinaka S, Kawamura YJ, Tan KY, Mizokami K,
31. Sasaki J, Maeda T, Kuwahara Y, Konishi F, Lefor A (2012) Necroză proximală a
intestinului după ligarea ridicată a arterei mezenterice inferioare în chirurgia
colorectală . Scand J Surg 101: 21-25
32. Rutegård M, Hemmingsson O, Matthiessen P, Rutegård J (2012) Cravată mare în
rezec•ia anterioară pentru cancerul rectal nu conferă risc crescut de scurgere
anastomotică. Br J Surg 99: 127–132
33. Gröne J, Koch D, Kreis ME (2015) Impactul evaluării microperfuziei intraoperatorii
cu Imaginea Perfuziei Pinpoint asupra managementului chirurgical al
anastomozelor rectale •i anorectale laparoscopice scăzute. Dis colorectal 17:
22-28
34. Boni L, Fingerhut A, Marzorati A, Rausei S, Dionigi G, Cassi- notti E (2017)
Angiografie cu fluorescen•ă verde indocianină în timpul rezec•iei laparoscopice
anterioare scăzute: rezultatele unui studiu de caz. Surg Endosc 31: 1836–1840
13
1110 Endoscopie chirurgicală (2019) 33: 1100–1110

35. Wada T, Kawada K, Takahashi R, Yoshitomi M, Hida K, Hasegawa S, Sakai Y
(2017) Imagistica cu fluorescen•ă ICG pentru evaluarea cantitativă a perfuziei
colonului în chirurgia colorectală laparoscopică. Surg Endosc 31: 4184-4193
36. Bertrand MM, Delmond L, Mazars R, Ripoche J, Macri F, Prud-homme M (2014) Este
cu adevărat reproductibilă ligatura scăzută a legăturii în chirurgia cancerului colorat?
Studiu anatomic al ramurilor de diviziune a arterei mezenterice inferioare. Surg Radiol
Anat 36: 1057–1062 Patroni A, Bonnet S, Bourillon C, Bruzzi M, Zinzindohoué F,
37. Chevallier JM, Douard R, Berger A (2016) Dificultă•i tehnice ale conservării arterei
colicii stângi în timpul colectomiei stângi pentru cancerul de colon. Surg Radiol Anat
38: 477–484
38. Buunen M, Lange MM, Ditzel M, Kleinrensink GJ, van de Velde CJ, Lange JF
(2009) Nivelul ligaturii arteriale în excizia totală mezorecală (TME): un studiu
anatomic. Int J Colorectal Dis 24: 1317-1320
39. Bonnet S, Berger A, Hentati N, Abid B, Chevallier JM, Wind
P, Delmas V, Douard R (2012) Ligatură vasculară cu cravată ridicată versus cravată
scăzută a arterei mezenterice inferioare în chirurgia cancerului colorectal: impact
asupra cre•terii lungimii colonului •i implica•ii asupra fezabilită•ii anastomozelor. Dis
Colon Rectum 55: 515-521 Shiomi A, Ito M, Maeda K, Kinugasa Y, Ota M, Yamaue H,
40. Shiozawa M, Horie H, Kuriu Y, Saito N (2015) Efectele unei stome de deviere asupra
anastomoticului simptomatic scurgere după rezec•ie anterioară scăzută pentru cancer
rectal: o analiză de potrivire a scorului de înclina•ie a 1.014 pacien•i consecutivi. J Am
Coll Surg 220: 186–194 Beppu N, Matsubara N, Noda M, Kimura F, Yamanaka N,
Yanagi
41.
H, Tomita N (2015) A'high tie'conferă un risc crescut de scurgere anastomotică
pentru chirurgia cancerului de rect inferior la pacien•ii trata•i cu radioterapie
preoperatorie. Surg Today 45: 600–605

Afilieri

Shoichi Fujii 1,2 · Atsushi Ishibe 3 · Mitsuyoshi Ota 2 · Hirokazu Suwa 2 · JunWatanabe 2 · Chikara Kunisaki 2 · Itaru Endo 3

1
Atsushi Ishibe Departamentul de Chirurgie Gastroenterologică, Universitatea Interna•ională de
aishibe@yokohama-cu.ac.jp Sănătate •i Bunăstare, Spitalul Ichikawa, 6-1-14 Kounodai, Ichikawa, Chiba
232-0024, Japonia
Mitsuyoshi Ota
2
m_ota@yokohama-cu.ac.jp Departamentul de Chirurgie, Centrul Gastroenterologic, Universitatea
Yokohama City, 4-57 Urafunecho, Minami-ku, Yokohama 232-0024, Japonia
Hirokazu Suwa
hiro0302@yokohama-cu.ac.jp
3
Departamentul de Chirurgie Gastroenterologică, •coala Absolventă de Medicină,
Jun Watanabe
Universitatea Yokohama City, 4-9 Fukuura, Kanazawa-ku, Yokohama 236-0004,
nabe-jun@comet.ocn.ne.jp
Japonia
Chikara Kunisaki
s0714@med.yokohama-cu.ac.jp

Itaru Endo
endoit@yokohama-cu.ac.jp

13