Infectille nespecifice ale sistemului urogenital x ~ 135 exsudativ. Ele progreseaz repede duc la marirea volumului si indurat nul microscopic depisteaza edem i foplasmocitara, cu formarea abces (in 24-48 de ore) spre stadiul acut si la epididimului. in acest stadiu, exame- interstitial, infiltratie leucocitara silim- elor in epiteliul tubular. Tabloul clinic. Durere in scrot pe artea afectati, febra (39 insofit’ de frison, rar cudizurie, lectatd, febra (39-40°C), rar Date en Epididimita acuta este insotita de hiperleucocitoza, deseori 20-25 x 10°, cu devierea formulei leucocitare si cresterea VSH-ului, i important prelevarea uroculturii si aprecierea sensibilitatii la anti- iotice. . Diagnosticul diferential se va efectua cu hidrocelul, tumora testicula- ra, epididimita tuberculoasa, torsiunea apendicelor testiculare, traumatis- mele testiculare, orhita granulomatoasa. Tratamentul epididimitei acute. Terapia de baz a epididimitelor bacteriene acute consta in antibioterapia specifica, indicat’ in baza identi- ficdrii germenului ce a cauzat procesul sia sensbilitatii acestuia din cultura secrefiei uretrale, a urinei sau dupa deschiderea colectiei din abcesul epi- didimului. Investigatiile bacteriologice necesita timp, ceea ce contravine necesitatii initierii tratamentului cat mai devreme, de aceea in debut se vor administra parenteral dou antibiotice cu spectru larg din grupele flu- orchinolonelor, aminoglicozidelor, cefalosporinelor. Prostatita acuta si cea cronicd Prostatita acuta reprezinta inflamatia acuta a tesutului prostatic si este caracterizata prin aparitia semnelor generale ale inflamatiei acute si simptomatologie urinara joasa, senzatie de arsura sau usturime la mictiune, polakiurie si disurie asociate de durere, stare febrild sau chiar retentie acu- t& de urind, Prostatita acuta apare de obicei brusc, in principiu indiferent de varst, dar preponderent la adultul tan’r, si poate fi precedata de 0 infectie cu transmitere sexuala si/sau de 0 supraraceala. Prostatita cronicd reprezinta inflamatia cronica a parenchimului pros- tatei, cu formarea ulterioara a focarelor de scleroza. Aceasta afectiune are un debut si manifestari clinice mai silentioase si poate masca sau mima evolutia a cel putin 20 de maladii sau sindroame. Se caracterizeaza prin aparitia durerii sau a disconfortului perineal, in vezica urinara sau in tes- ticule, senzatie de arsura la mictiune, polakiurie diurna, imperiozitate136 UROLOGIE ¢ ANDROLOGIE ¢ NEFROLOGIE CHIRURGICALA mictionali, ejaculare prematur’i. Daca simptomele persist, se va asocia si disfunctia erectil’, care ins nu este specifica pentru o prostatita cronica si, principalul, nu este un prim semnal. Varsta preponderenta de afectare este de 20-50 de ani, cu o medie de 43 de ani. Incidenta prostatitei cronice vari- aza de la 5-10% in SUA pana la 30-70% in unele tari europene sau Rusia. fn circa 7-30% din cazuri, maladia se complica sau se asociaza cu veziculita, epididimita, infertilitatea. Au fost propuse mai multe clasificari ale prostatitei. La ora actuald este acceptata clasificarea din 1995 a Institutului de Sanatate Publica din SUA. Tipurile de prostatitd conform acestei clasificari sunt prezentate in tabelul 5.6. Tabelul 5.6. Clasificarea prostatitei (Institutul de Sanatate Publica din SUA, 1995) Tipul Caracteristici 1 Prostatita acuta bacteriana. Infectie acuta a prostatei. ul Prostatita cronica bacteriana. Infectie cronica a prostatei, provocata de germeni bacterieni, grampozitivi sau gramnegativi. nL Prostatita cronica abacteriana, Sindrom dureros pelvian. ILA _ | Prostatita inflamatorie. Leucocite in sperma, secretie prostatic’ ex- primata sau in urina recoltata dup masajul prostatic. IIB _ | Prostatita neinflamatorie. Far& leucocite in sperma, secretia prostati- 4 exprimat sau in urina recoltat dup masajul prostatic. Iv _| Prostatita inflamatorie asimptomatica. Confirmati, de obicei, inci- dental. Etiologie. Prostatita acuta si prostatita cronica bacteriana sunt cauza- te, in majoritatea cazurilor, de germeni gramnegativi, mai rar de cei gram- pozitivi. Un rol aparte in geneza prostatiei acute si, in special, a celei croni- ce IIIA il au germenii specifici precum chlamydia, mycoplasma, ureaplasma sau trihomonada. Calea de patrundere a germenilor este preponderent as- cendenta, dar poate fi si limfatica sau, mai rar, hematogena. Cauzele favori- zante sunt stricturile uretrale sau manevrele instrumentale endouretrale. Diagnosticul preliminar se va stabili in baza acuzelor si a anamnezei. importanta mare in diagnosticarea si evaluarea unui pacient cu patolo-sspecifice ale sistemului urogenital 137 gia prostatei 0 au: chestionarul simptomatologiei prostatitei cronice NIH cpSI (National Institutes of Health Chronic Prostatitis Symptom Index), indexul calitatii vietii si chestionarul simptomatologiei urinare joase IPSS (international Prostate Symptoms Score). Conform acestor chestionare se apreciaza durerea sau disconfortul, mictiunea, influenya simptomatologiei asupra activitatii cotidiene si calitatii vietii, Examinarea clinic& va include in mod obligatorui tugeul rectal, cu efectuarea si examinarea frotiului prostatei. in prostatita acuta, tuseul rec- tal se va realiza cu 0 atentie deosebita, din cauza durerilor, care va identi- fica glanda marita in volum, de consistent uniform crescuta, pastoasa la palpare, cu posibile focare de fluctuare in caz de abces al prostatei. Frotiul simplu al prostatei nu este suficient pentru un diagnostic com- plet. Pentrua determina tipul sau categoria prostatitei, se va efectua exami- narea microbiologica a secretiei prostatei, iar daca aceasta este imposibil de efectuat, se va examina microbiologic urina dupa masajul prostatei sau spermocultura, O importanfa deosebita in diagnosticul prostatitei cronice o are proba Stamey, descris in capitolul 2 (Examinarea bolnavului urolo- gic si metodele de diagnostic). Determinarea ADN-ului permite depistarea chlamidiilor, micoplasmelor sau a altor germeni cu transmitere sexualé etc. Ecografia prostatei permite vizualizarea glandei si a caracteristicilor ei morfologice, prezenta unor calculi, a zonelor de fibroza, a chisturilor sau a unui nodul adenomatos. Diagnosticul diferential al prostatitei acute se va face, in primul rand, cu paraproctita. Diagnosticul diferential al prostatitei cronice se va efectua cu: hiperplazia benign a prostatei, scleroza colului vezicii urinare, cance- rul de prostata, vezica urinara hiperactiva, litiaza vezicii urinare, strictura uretrei etc. Tratament. Tratamentul prostatitei acute va fi obligatoriu unul anti- bacterian, aplicat initial intravenos sau intramuscular, ulterior - pentru ameliorarea simptomatologiei clinice sau pe cale oral. Tratamentul va fi instituit empiric in momentul confirmarii diagnosticului. Se vor adminis- tra antibiotice cu spectru larg de actiune, preferabil bactericide din grupa cefalosporinelor din generatiile a 2-a si a 3-a, aminoglicozide sau fluorchi- nolone. Dupd obtinerea rezultatelor microbiologic, tratamentul antibac- terian va fi reevaluat in functie de germenii depistati si de antibiograma ‘Tratamentul va continua si dupa disparitia simptomelor severe si amelio- Tarea starii pacientului pe o durata de 2-4 saptamani.UROLOGIE ¢ ANDROLOGIE # NEFROLOGIE CHIRURGICAL, NEFROLOGIE CHIRURGICALA 138 Stasis ‘Tratamentul prostatitei cronice actualmente nu este elucidat pe deplin, Prostatita cronica bacteriana, categoria Il, se va trata cu antibiotice doar conform antibiogramei. Durata terapiei va fi de minim 4-6 saptaméni. Tre. buie de retinut c doar circa 10% din prostatitele cronice sunt de tip I], iar utilizarea nejustificata a antibioticelor creste riscul disbacteriozei, a dez. volt&rii prostatitei micotice si a altor complica Tratamentul prostatitei cronice de categoria III va fi unul complex, in prostatita IIIA se va include administrarea de antibiotice, dar terapia va finti si restabilirea circulatiei sangvine in prostata si in bazinul mic, re- ducerea riscului de reflux intraprostatic, stabilizarea statutului imun. Se vor utiliza preparate alfa-adrenoblocante, antiinflamatorii nesteroidiene, administrate sub forma de supozitoare rectale, preparate din grupa bi- opeptidelor sau entomologice. Se pot folosi remedii ce contin extract de serenoa repens, cucurbita pepo (ulei de dovleac), polen etc. in absenta contraindicatiilor, pot fi utilizate proceduri fizioterapeutice. Bacteriuria asimptomatica si infectiile urinare asociate cateterismului Bacteriuria asimptomatica reprezinta prezenta in urind a bacteriilor in titrul de diagnostic si in lipsa manifestarilor clinice de infectie urina- r&. Nofiunea de titru de diagnostic pentru un microorganism depistat in uroculturd este definita prin cuantificarea unitatilor formatoare de colonii (UFC). UFC reprezinta o colonie bacteriana in mediul de crestere. Titrul de diagnostic este calculat ca numar de UFC insamantate din 1 ml de ma- terial biologic colectat. Urocultura este considerata pozitiva (cu titrul de diagnostic pozitiv) daca germenul detectat este prezent cu concentratia UFC > 10*S (indiferent de agentul patogen si de existenta simptomatolo- giei clinice, inclusiv la gravide), UFC 2 10*4 (agentul patogen cu ponderea 25% pentru mediul dezvoltarii infectiei si/sau triada clinica prezenta, la barbati), UFC 2 10*3 in caz de microorganism patogen caracteristic si/ sau de simptomocomplex clinic complet, la pacienfii cu infectie urinaré com- plicata, in caz de germeni cu crestere lent si fungi. Notiunea de infectie urinard complicaté se refera la pacientii cu prezenta factorilor de risc, cum ar fi diabetul zaharat, sarcina, urolitiaza, malformatiile tractului urinar Infectiile tractului urinar asociate cateterismului (ITUAC) vezicii urinare sunt unele dintre cele mai rasp4ndite infectii nozocomiale. Con- form literaturii de specialitate, circa 40% din pacientii care au suportat cateterism vezical dezvolta infectie urinara. Riscul dezvoltarii infectiilorjenespecificeale sistemului urogenital Infectiile nespectTice ae sistemululurogenital _ rca tractului urinar (ITU) creste direct proportional cu durata plasarii catete- rului. Astfel, imediat dupa cateterizare, germenii sunt prezenti in urina a circa 20% din pacienti. Riscul aparitiei unei bacteriurii creste cu 3-10% in fiecare zi de cateterizare, ITU nozocomiale constituie in medie peste 40% din numarul total de infectii nozocomiale. Aproximativ 2/3 din UTI sunt asociate unui cateterism vezical permanent. Supravegherea, in mai multe spitale din Europa, a incidentei, a sursei sia factorilor de risc pentru bacteriemiile dobandite a constatat c& aceste infectii au fost sursa primara in 8,5% din septicemii. Datele unor studii cu privire la bacteriemie au aratat ca 3,8% din acestea rezult din infectiile urinare asociate cateterizarii, Cei mai frecventi germeni patogeni ce cau- zeaza ITUAC sunt Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter, Acinetobacter, Candida. De cele mai multe ori, bacteriuria este multibac- teriana. Trebuie de acordat o atentie sporita profilaxiei si tratamentului infectiilor tractului urinar asociate cateterismului vezical, tinand cont de faptul ca sunt supusi acestei proceduri nu doar pacienfii cu patologii uro- logice, ci si cei care suporta interventii chirurgicale majore si urmeaza tra- tament in cadrul sectiilor de reanimare si terapie intensiva . Bacteriuria asimptomaticd asociata cateterismului in majoritatea cazu- rilor nu necesita tratament antibacterian. Exceptie face necesitatea efec- tuarii interventiilor chirurgicale urologice: 3-5 zile inainte de interventia chirurgicala, ITU simptomatice asociate cateterismului vezical (fluorochi- nolone, cefalosporine, carbapeneme + aminoglicozide), 3-5 zile dupa eli- minarea simptomaticii si a factorului cauzal. Bacteriuria asimptomatica in sarcind reprezinta un compartiment spe- cial ce fine de infectiile urinare. Conform datelor Colegiului American de Obstetricieni si Ginecologi (ACOG), bacteriuria asimptomatica se determi- na in 4-7% din pacientele insarcinate. La aceste paciente, pielonefrita se manifesta in 40% din cazurile netratate, apare septicemia in 10-20% ca- zuri si sindromul de detres respiratorie acuta (ARDS) - in 2% cazuri. Pentru diagnosticul timpuriu al ITU este recomandat screeningul feme- ilor gravide in primul trimestru de sarcina. Tratamentul bacteriuriei asimptomatice. De regula, curele scurte (3-5 zile) de tratament antimicrobian sunt eficiente. Dac simptomele nu dispar si in cultura urinara se depisteazd bacteriurie, se recomanda tre- cerea la alt antibiotic sau urmarea unei cure terapeutice mai indelungate (>7 zile). Medicamente utilizate: nitrofuran 100 mg cu interval de 12 ore,140 UROLOGIE ¢ ANDROLOGIE ¢ NEFROLOGIE CHIRURGICAL amoxicilina 500 mg cu interval de 12 ore, cefalexina 500 mg cu interval de 12 ore, fosfomicina in doza uni Persistenta bacteriuriei dupa tratamentul antibacterian de 10-14 yij, repetat, impune indicatia tratamentului uroseptic supresiv (de ex, nity, furantoina 50 mg/zi pana la sase saptamani post-partum). Administrareg preparatelor din E. coli liofilizat favorizeaza evolutia pozitiva in infectiile urinare, inclusiv la gravide, si lipsa efectelor adverse asupra sarcinii sj 4 fatului. Un fenomen important ce se produce in caile urinare este formarea bj- ofilmului, Prezenta acestuia explicd persistenfa infectiei urinare si, partial, bacteriuria asimptomatica. Biofilmul este 0 acumulare de microorganisme $i substrat propriu ex. tracelular, formand o comunitate structurala pe o anumita suprafata. For- marea se produce prin depozitarea filmului conditionant pe dispozitivul strain (produs-gazda); atasarea microorganismelor; cresterea, multiplica- rea si diseminarea bacteriilor. Biofilmul este constituit din trei straturi: 1) filmul de atasare pe suprafata tesutului sau a biomaterialului; 2) baza filmului - microorganismele; 3) filmul de suprafata - microorganismele de plancton, ce pot fi elibera- te (liber-plutitoare) si raspandite pe suprafata. Bacteriile din nisele intracelulare pot crea un rezervor latent si cronic in vezica urinara, care poate persista nedetectabil cateva luni, fara trecerea si prezenta bacteriilor in urina. Aceste bacterii sunt complet rezistente la cursul de antibioterapie de 3-10 zile. Bibliografie selectiva 1. Urologie si nefrologie chirurgicala: curs de prelegeri. Sub red. A. Tanase. Chisinau, 2005.142 UROLOGIE # ANDROLOGIE ¢ NEFROLOGIE CHIRURGICA,, ————— aa 6. INFECTIILE UROGENITALE SPECIFICE. TUBERCULOZA UROGENITALA Andrei Oprea, Constantin Gutu Tuberculoza (TBC) urogenitala reprezinta o maladie infectioas3. inflamatorie specifica, localizata pe tot parcursul aparatului urogenital, ca. racterizata prin formarea granuloamelor, inflamatie si distructie tisularg importanta. Este o maladie cronica cu o incidenta de 3-5 cazurila 100.000 locuitori, Tuberculoza tractului urinar si a organelor genitale este mai des observata la tineri (60% din pacienti cu varste intre 20 si 40 de ani), cuo prevalenta mai mare la barbati. Etiologia tuberculozei urogenitale Tuberculoza urogenitala este cunoscutd din Antichitate ca 0 boala con- sumptiva. Momentele istorice cele mai importante in cunoasterea acestei patologii sunt: ¥ 1879: Conheim descopera ca afectarea are loc pe cale hematogena. ¥ 1882: R. Koch descopera bacilul tuberculozei (denumiti Koch). ¥ 1883: Ziehl si Nielsen descopera ca acesta este un bacil acido-alcoolo- rezistent (coloratie Z-Nielsen). ¥ 1884: Se realizeaza prima cultura a bacilului Koch. ¥ 1908: Calmette si Guérin realizeaza vaccinul BCG. ¥ 1926: Ranke descrie cele trei etape ale evolutiei tuberculozei (ciclul Ranke). ¥ 1943: Este descoperit tratamentul antituberculos eficient cu strepto- micina (1943), acid paraaminosalicilic ~ PAS (1946), izoniazida - HIN (1952), rifampicina (1966). Afectarea specifica a parenchimului renal, a bazinetului, a ureterului si a vericii urinare are loc pe cale hematogena si descendenta, pe calea lim- faticd. Rareori tuberculoza urogenital poate aparea ca proces diseminat in urma tuberculozei pulmonare. Localizarea renala se realizeaz& in dowd faze de evolutie anatomoclinica: 1. Faza parenchimatoasa inchisa; 2. Faza ulcero-cazeoasa deschisa.infecileurogenitalespecifice. Tuberculozaurogenitala ——_____43 Tuberculoza renala este subdivizata in patru etape in functie de gradul de distructie tisular’, forma deschisa se disemineaza pe cale urinogena pe parcursul intregului tract genitourinar, cu o evolutie asimetrica. Leziunile morfopatologice. Pentru aparitia procesului specific in ri- nichi, in afara de p&trunderea micobacteriilor, mai este necesara si o stare imunopatologica speciala a intregului organism si a parenchimului renal, Tabloul morfopatologic este divers: de la exsudarea si proliferarea specifi- c4, aparitia tuberculelor specifice, pang la distructia papilelor si formarea cavernelor in rinichi si in c&ile urinare joase. in jurul procesului specific tuberculos se dezvolta inflamatia nespecifica a tesutului interstitial. Ranke a descris trei stadii in evolutia tuberculozei renourinare: Etapa primard, cand pe un organism nesensibilizat se instaleaza pri- ma infectie tuberculoas pe cale respiratorie, formand complexul primar cu adenopatie satelit’; « Etapa secundaré, in care se produce diseminarea agentului patogen din focarul primar, provocand afectare ocular, suprarenala, renala, genital&, peritoneal etc; © Etapa tertiard, cu hipersensibilitate mica la bacilul Koch, cand boala se localizeazai intr-un singur organ, cel mai frecvent acesta find pla- ménul (perioada de ftizie). Leziunea microscopica specifica este foliculul cazeos-tuberculos, ce contine in centru o zona de necroza formata din germeni, celule distruse, in jurul caruia se depisteaz celule modificate, numite celule Langhans. Macroscopic, dup unirea acestor mici focare apare granulatia, cu for- marea tuberculului sia tuberculomei - toate fiind leziuni productive si ul- ceroase. Acestea pot evolua spre insanatosire sau, daca boala avanseaza, se produc leziuni cavitare: de la papilita tuberculoasa pnd la pionefroza. Leziunile cailor urinare vor fi determinate de ureterite, cu afectarea preponderent a joncfiunii pieloureterale si a portiunii distale. Localizarea procesului la nivelul vezicii urinare provoaca aparitia cistitei tuberculoase, cu formarea de microcistis. Leziunile organelor genitale se produc la nive- lul prostatei, epididimului si testiculului, fiind secundare afectiunii vezicti urinare. Clasificarea tuberculozei urogenitale Clasificarea clinica a tuberculozei urogenitale include tuberculoza sis- temului urinar, care combina tuberculoza rinichilor si a tractului urinar, precum si tuberculoza organelor genitale. Clasificarea se efectueaza in144 UROLOGIE ¢ ANDROLOGIE ¢ NEFROLOGIE HRURCICAy, functie de gradul de afectare a parenchimului renal si de schimbarile rag, ologice evidengiate. 1. Tuberculoza sistemului urinar 1. Tuberculoza rinichilor Stadiul I. Tuberculoza parenchimului renal (forma nedistructiva) ie este forma minim, initial de nefrotuberculoza, atunci cand este posibitg nu numai vindecarea clinica, dar si cea anatomica. La urografia i/y, strug. tura sistemului pielocaliceal este obisnuitd, fara distructie, si nu se deter. mina retentie. Testele de urina la copii pot fi fara modificari patologice, desi la adulti, de regula, se detecteaza leucociturie moderata. Complicatiile se dezvolta foarte rar, rezultatul evolutiei favorabile a bolii este formarea microcalcinatelor in parenchimul renal. Dezvoltarea mai departe a bolii duce la formarea cavernelor subcorticale sau a papilitei tuberculoase, Se trateaza conservativ. Stadiul Il, Papilita tuberculoasé (forma cu distructie limitata), Cea mai frecvent& complicatie este tuberculoza tractului urinar. Papilita tuber- culoasa poate fi uni- sau bilateral, unic4 sau multipla. Rezultatul evolutiei favorabile a boli este dezvoltarea deformarii cicatriciale a complexului pielocaliceal. in caz contrar, procesul progreseaz cu formarea caverne- lor renale, inflamatia se raspandeste la nivelul tractului urinar: Se trateazi conservativ; la aparitia complicatiilor, tratamentul este chirurgical. Stadiul Ill. Nefrotuberculoza cavernoasé (forma distructiva). Utili- zarea metodelor de terapie etiopatogeneticd complexa permite, in unele cazuri, transformarea unei caverne renale intr-un chist sanat, cu deformari Post-tuberculoase ale sistemului pielocaliceal. Un rezultat nefavorabil este progresarea distrugerii, cu dezvoltarea nefrotuberculozei policavernoase. De reguld, nefrotuberculoza cavernoasa necesita tratament chirurgical. Stadiul IV. Nefrotuberculoza policarvernoasé (forma distructiva fuzd). Tuberculoza policavernoasa a rinich multor caverne, iului reprezinta prezenta mai cea ce duce la o scddere accentuata a functiei organului. Ca un caz extrem este posibili pionefroza, cu formarea unei fistule, dar si autovindecarea, numita ,autoamputatie a rinichilor”, De asemenea, este posibila imbibarea cavernelor cu saruri de calciu si obt rurarea completa a ureterului, Tratamentul indicat este nefrectomia. 2. Tuberculoza tractului urinar inferior (pelvis, ureter, vezicd urina- "4, uretra) este intotdeauna secundara TBC renale. Tuberculoza ureteralainfechileurogenitale specifice, Tuberculozaurogenitala —_ 145 se dezvolta, de obicei, in treimea inferioara a ureterului, desi le Jeziuni multiple ale ureterului cu formarea stricturilor, ee daclealie rea rapida a functiei renale, chiar si in cazul rettotibercilone lias « Tuberculoza vezicii urinare are patru stadii: Stadiul I - tuberculoza tuberculo-infiltrativa; Stadiul Il - TBC eroziva si ulcerativa; Stadiul Ill - cistita spasticd (hiperactiva); Stadiul IV - ratatinarea vezicii urinare pana la obliterare completa. + Tuberculoza uretrala - este diagnosticata in stadiul de strictura Tuberculoza genitala masculina: epididimita tuberculoasa uni- sau bilateral, orhiepididimita tuberculoasa, tuberculoza prostatei (infil- trativa sau cavernoasa), tuberculoza veziculelor seminale; tuberculoza pe- nisului. Conform datelor morfopatologice, leziunile tuberculoase ale prostatei se intalnesc la 77% din pacientii cu forme diseminate de tuberculoza pul- monara. Complicatiile tuberculozei organelor genitale masculine sunt: fis- tulele scrotale si perineale, infertilitatea, disfunctiile sexuale. Ill, Tuberculoza organelor genitale feminine: tuberculoza vulvei; tuberculoza cervical8; tuberculoza endometrial; salpingo-ooforita tuber- culoasi. IV. Tuberculoza urogenitala generalizata reprezinta afectarea simul- tand a organelor aparatului urinar si ale sistemului de reproducere, de re- guld evolueaz cu complicatii. Tabloul clinic. Tuberculoza renal decurge foarte lent, asimptomatic, deseori sub forma de maladii cronice inflamatorii nespecifice. Mult timp, pacientii cu TBC urogenitala se trateaz la medici de infectia cronica a trac: tului urinar (pielonefrita, cistita, prostatita, epididimoorhita). Pentru TBC urogenital sunt caracteristice piuria (98%), reactia acida in urina (96%) si urocultura negativa la flora nespecifica (80%). Tratamentul nespecific imane fard efect. Durerile in regiunea lombara (43%) la paciengii cu TBC fir’ iradiere. Disuria si hematuria apar, urinare, mai ales sub forma de leziuni urogenital au un caracter sur de regula, in cazul afectarii vez! specifice. in acest caz, mictiunea devine frecventa: pana la 30-40 de ori in 24 de ore. Procesele distructive in rinichi sunt foarte avansate.UROLOGIE ¢ ANDROLOGIE ¢ NEFROLOGIE CHIRURGICAL, Diagnosticul pozitiv. Singurul examen de certitudine este cel bacterig. logic, cu evidentierea bacilului Koch prin culturi pe medii specifice sau prin inoculari pe animale de laborator: Ecografia are un rol primordial in diagnos. ticarea tuberculozei urogenitale. Ecografia organelor spatiului retroperito. neal poate detecta formarea cavitatilor in rinichi, fibroz4 cortical, hidrone. frozi, ganglioni mezenterici mariti. Uneori se pot identifica zone ecogene cy con de umbra, ce corespund calcificarilor renale. Aspectul ecografic al epi. didimitei tuberculoase nu se deosebeste de cel din epididimita nespecifics, in cazurile uroculturii negative, pacientilor li se efectueaza proba lui Koch ~ injectarea subcutanati a tuberculinei (20-100 u) cu termometria la fiecare 2 ore timp de 48 de ore, analiza generala a sangelui si testul Neciporenko de doua ori in 48 de ore, examinare bacteriologica a urinei si/sau a ejaculatului, Urocultura la BK N3 se va efectua pe mediile Lovenstein-Jensen, Petrargani, medii pe care nu cresc decat bacteriile Koch. Radiografia renovezicala pe gol depisteaza zone calcificate in aria aparatului urinar superior (caverne, cal- inate), precum si in tractul urinar inferior (calcificari vezicale, prostatice), Urografia i/v reda atat starea morfofunctionala a rinichilor, cat si modificd- rile anatomice caracteristice TBC renourinare (dilatatii si stenoze pieloca- liceale, ureterale, comparate cu ,amprentele de degete’, ,laba de elefant’; rinichi afunctional etc, (figura 6.1). 146 Figura 6.1. Urografia intravenoasd; a) modificari ,in margareta” la nivelul grupelor caliceale; b) modificari tipice TBC caliceale superior stangaGIE ¢ ANDROLOGIE # NEFROLOGIE CHIRURG| 148 UROLOGIE ¢ ANPROE A RURGICALA avem obligatiunea de a suspecta 0 etiologie tuberculoasa, mai ales atung cand nu aceste cazuri raspund la un tratament antibacterian obisnuit, Tratamentul pacientilor cu tuberculoza urogenitala se desfasoar in institutii specializate. Pacientului i se prescriu cel putin patru medicamen. te antituberculoase simultan, pentru 0 perioada de cel putin sase luni (in caz de agent patogen multidrog-rezistent ~ pana la doi ani), apoi un curs de reabilitare de doua luni la un sanatoriu ftiziourologic. 1. Schema standardizaté de atac: ¢ HIN (izoniazida) in doz de 600 mg (este hepatotoxic’, produce pol. neurite, uneori manifestari clinice, indeosebi la alcoolici); ¢ Rifampicind 600 mg/zi (este hepatotoxic’, produce unele antigene specifice, mai ales la intreruperea tratamentului si reluarea lui); ¢ Etambutol 900-1200 mg/zi (poate determina nevrita nervului optic); ¢ Streptomicina 1000 mg/zi (provoacd nevrita nervului cohlear). Preparatele se vor lua zilnic pe o perioada de sase luni. Cele mai efici- ente combinatii sunt cele care asociazi izoniazida cu rifampicina si strep- tomicina, avand cea mai puternica actiune sterilizanta. 2. Schema de intretinere sau de stabilizare: Aceasta const din administrarea a doud medicamente: rifampicina + izoniazida sau pirazinamida + rifampicina pe o perioada de la 3-4 luni pana la 9-12 luni. 3. Schema de profilaxie (siguranta) ~ se va aplica pe parcursul a urma- torilor doi ani, administrnd doud preparate (mai rar unul singur), de obi- cei HIN + rifampicina 2-3 luni (primavara si toamna). Tratamentul specific va fi completat cu o nutritie calitativa, asigurat cu hepatoprotectori, igiena etc. si va fi individualizat in functie de complicatii si de evolutia bolii. Evolutia maladiei si eficacitatea tratamentului vor fi supravegheate prin teste clinice obligatorii la fiecare trei luni, care includ: urocultura pe mediul Lowenstein, urografia i/v, ecografia, analize biochimice. Deoarece tratamentul medicamentos actioneazA bacteriostatic, 80% din pacienti vor necesita tratament chirurgical ce include: 1) operatii de sanare; 2) operatii de reconstructii. In chirurgia de sanare se practicd nefroureterectomia in caz de rinichi afunctional din cauza leziunilor extensive. Nefrectomia partiala este indi-infecilleurogenitale specific. Tuberculozaurogeni us cat pentru leziunile localizate la nivelul unui se, sau pentru distructiilimitate. Cavernectomia se diferentiaza cert o cavern mai mare de 3 cm. cata in abcesele cazeoase ce nu raspund la chimioterapie. Rareori se prac- tica operatii paliative, ca ureterocutaneostomia sau nefrostomia unicului rinichi functional in caz de vezicA mica (microcistis), Chirurgia Teconstructiva se aplica la aparitia complicatiilor precum scle- roza si stenozele la diferite niveluri (tabelul 6.1), Plastia jonctiunii pieloure- terale, ureteroneocistoanastomoza, transureteronefrostomia, nefrostomia percutanata pot fi efectuate numai a 6-9 luni dupa tratamentul medicamen- tos. In caz de vezica mica la pacientii tineri (20-40 de ani), se poate proceda la operafii de cistoplastie cu segmente digestive (ileon, colon etc). gment ce contin calcificari aplicd in cazurile in care se Epididimectomia este indi- ALTE INFECTII UROGENITALE Cistita abacteriana Aceasta afectiune reprezinti o inflamatie rara a vezicii urinare, care se intlneste la barbati si mai rar la copii, de obicei la baieti. Etiologie. in majoritatea cazurilor, cistita abacteriana apare in scurt timp dupa contactul sexual. Tabloul clinic. Pentru cistita abacteriani sunt caracteristice simpto- mele lezarii vezicii urinare: mictiuni dureroase si frecvente, se observa si hematuria terminal’, pe cand semnele generale sunt absente. La palpare, regiunea suprapubiani este dureroasa. Diagnostic. De obicei, se atesta leucociturie si mai rar hematurie. Une ori in urina pot fi depistate Mycoplasma spp. Ureaplasma spp. $i Chlamydia spp. Cistoscopia se efectueaza doar pentru diagnosticul diferenial cu tubercu- loza vezicii urinare. Complicatiile cistitei abacteriene sunt rare. Tratamentul de electie include tetracicline, macrolide sau cloramfenicol. Candidoza urinara Candida albicans reprezinta o parte din microflora normala a tractului respirator, a celui gastrointestinal si a celui vaginal. Etiologie. Una dintre cauzele importante ale afectarii candidomicotice a tractului urinar poate fi antibioterapia intensiva. Dezechilibrul dintre reprezentantii microflorei normale si microorganismele relativ patogene favorizeaza colonizarea, inclusiv cu Candida spp., a organelor in care nu se normale: vezica urinara sau rinichii, depisteaza in condi150 UROLOGIE ¢ ANDROLOGIE * NEFROLOGIE CHIRURGICAL, Tabelul 6.1. Recomandari pentru tratamentul chirurgical al tuberculozei urogenitale Indicatie Interventia chirurgicala recomandata 1, Nefrotuberculoza Tuberculoza renal, stadiul 3, rezistenta la terapia standard timp de 2-4 luni de tratament complet (caverna, piurie, micobacterii in urina) Cavernectomie (preferabil laparoscopica) Tuberculoza renala, stadiul 4 cu absenfa sau scaderea semnificativa a functiei renale, piurie persistent, micobacterii in urind Nefrectomie (preferabil laparoscopic’) 2. Tuberculoza tractului urinar Strictura ureterala sau uretrala Chirurgie reconstructiva standard, eventual ileoplastie. Tuberculoza vezicii urinare, stadiul 4 Cistectomie (la barbati se efectueaza si prostatectomia) urmata de interventie chirurgicala reconstructiva standard folosind un segment de intestin. 3. Orhiepididimita tuberculoasa Abces, fluctuatie Deschiderea si drenarea abcesului Ineficienga tratamentului conservativ timp de 1-2 luni Orhiectomie 4. Tuberculoza prostatei (de obicei interventia chirurgicala nu este indicat’) in caz de abces al prostatei Drenarea abcesului\g ileurogenitale specifice. Tuberculozaurogenitali seoaurogenitala 0 151 Tabloul clinic. Candidoza urinara se manifesta prin cisti i shit prin cistita sau pielo- Diagnos| celiu in urin’. Tratament. in cistita candidica este foarte eficienta alcalinizarea uri- see bicarbonat de sodiu. pH-ul urinei se verifica cu ajutorul benzii de testare. in tratamentul pielonefritei se utilizeazi amfotericin B in doz de 1 mg/kg pe zi intravenos. ul se stabileste prin detectarea filamentelor de pseudomi- Actinomicoza Cauze si patogeneza. Actinomicoza reprezinta o infectie cronic ce se caracterizeaz prin formarea granuloamelor si fuziunea purulent’ a tesuturilor, cu formarea fistulelor si a fibrozei ulterioare. Agentul cauzal al actinomicozei este Actinomyces israelii. Lezarea rinichilor, a vezicii urinare sia testiculelor in actinomicoza se intampla destul de rar. Agentul cauzal p&trunde in aceste organe pe calea hematogend din focarul principal al infectiei. ‘Tabloul clinic. Nu exist semne patognomonice ale actinomicozei. Diagnosticul se face la microscopie prin depistarea unor ,boabe” mici de culoare galbuie in eliminarile purulente din fistula sau in urina. Unii autori recomanda colectarea materialului pentru microscopie prin punctia tesuturilor afectate. Este informativa si microscopia frotiurilor colorate dupa metoda Gram si Zil-Nielsen (metoda modificata). Tabloul urografic se aseamana cu cel din tuberculoza renala (conturul abrupt neregulat al calicelor renale) si din tumorile renale (formatiune de volum). Medicamentul de electie este benzilpenicilina, 18-24 mili- Tratament. le 4-6 saptamani. Apoi se utilizeaza oane de unitati/zi , intravenos, timp de fenoximetil-penicilina per os, de lunga durata. Schistosomiaza urogenitala Cauze. Este o boali parazitar’, cauzata de schistozomi (Schistosoma mansoni, Schistosoma japonicum etc.) care apartine grupei de trematozi. Zone endemice sunt Africa, Asia Centralé si cea Sud-Esticd Estimativ, pe planeta sunt afectati aproximativ 350 de milioane de oameni. Patogenie. Infectarea are loc prin piele in timpul unui contact cu apa (nesdrat) contaminat’ cu cercari de schistozome.OLOGIE ¢ ANDROLOGIE @ NEFROLOGIE CHiRY, 152 ee en SHR CHIRURG ICA Tabloul clinic Simptomele generale sunt: febra frisoane, astenie my derata, ameteli, dureri in regiunea lombara, Din partea sistemului urogey. tal se observa mictiuni dureroase cu hematurie si eliminarea fragmentelo, fesutului necrotic, dureri in regiunea suprapubiana, In stadiile tardive se. atesta stricturi uretrale, fibroza perineala. La palpare, per rectum se ates. ti fibroza moderatd a prostatei. Complicatiile deseori duc la dezvoltare, insuficiengei renale. Cea mai periculoas complicafie este cancerul veri urinare. Diagnostic, in urinograma se atesta hematurie, oua de helmingi, care se gisesc si in tesuturi la biopsie. Tabloul radiologic in stadiile avansate este similar cu cel din tumorile vezicii urinare. La cistoscopie se vizualizea. 24 cicatrice, papiloame, ulceratii ale mucoasei vezicii urinare, deformarea trigonului sia meatelor ureterale. Tratament. Unicul preparat etiotrop eficient in toate schistozomiazele este praziquantelul (20 mg/kg x 3 ori/zi). Ca alternativa se indic& metri- fonat 7,5-10 mg/kg (nu mai mult de 600 mg pe zi) de 3 ori cu interval de doua saptiméni sau niridazol 25 mg/kg (nu mai mult de 1500 mg) de 2 ori pe parcursul a 7 zile. La necesitate se aplica si tratament simptomatic. Complicatiile necesita tratament chirurgical reconstructiv sau radical (in cancerul vezicii urinare). Filarioza limfatica Este o afectiune care cel mai des se intalneste in sudul Chinei, in Japonia sin Africa. Etiologie. Cauza filariozei limfatice sunt nematozele filiformi Wuchere- ria bancrofti si Brugia malayi. Infectarea are loc prin muscatura de tantar. Helmingii patrund in sistemul limfatic, perturba permeabilitatea vaselor limfatice, provocdnd limfangita si limfadenit Tabloul clinic. Limfangita si limfadenita au localizare preponderent’i in bazinul mic si provoaca simptomatologie din partea sistemului uroge- nital: orhit4, orhoepididimita, hidrocel, funiculita, deseori inflamatia infil trativd a cutanelor scrotale. in stadiile tardive se dezvolti hiluria si elefan- tiazis scrotal. Diagnostic. Hiluria reprezinta un simptom important, este asociata de leucociturie si hematurie in cazuri grave ale bolii si dupa consumul de ali- mente grase. Obiectiy, urina are aspect de lapte si se stratifica la expozitie- in sangele recoltat pe timp de noapte se pot depista microfilarii, iar a biop-infetieurogenitalespecifice Tuberculozaurogentaa sia nodulilor limfatici se atesta prezen polii se observa eozinofilia, iar mai t4 —___. 153 fa helmintilor in bioptat. La debutul ; rziu - hipoproteinemia. Tratament. Medicamentul de electie ieti n n , - este dietilcarbamazina (2 mg/k, 3 ori pe zi, 12 zile), la necesitate - concomitent cu iiitbaceriens Paes infectille secundare. In unele cazuri grave se intervine chirurgical (rezectie scrotala, decapsulare renala, limfadenectomie). Echinococoza Echinococoza este des intalnita in Australia, Noua Zeelanda, America de Sud, Africa, Asia si Europa. Gazda intermediara a hel als Imintilor sunt ani- malele domestice, iar cea final - cainii, Etiologie. Helmintii maturi (Echinococcus granulosus, Echinococcus multilocularis $i Echinococcus vogeli) persista in intestinele animalelor car- nivore, ouale de helminti sunt excretate cu fecalele acestor animale, dupa ce intra in organismul bovinelor, al porcilor si, uneori, al oamenilor. On- cosferele eliminate prin mucoasa intestinala patrund in sistemul portal al ficatului si se raspandesc in organism. Cel mai des se afecteaza ficatul, iar rinichii - doar in 3% cazuri din totalul celor infectati. Tabloul clinic. in organele afectate se formeaza chisturi hidatice. Dac& chistul echinococic al rinichiului nu comunica cu bazinetul renal, boala este, de obicei, asimptomatica si este diagnosticat accidental prin depis- tarea formafiunii de volum in proiecfia rinichiului. Atunci cand un chist comunica cu bazinetul renal, deja se instaleaza cistita sau colica renala. Diagnostic. Ecografic, imaginile sunt cu aspect de chist, deseori multi- cameral si capsula ingrosata. La radiografia abdominala poate fi determi- nati calcifierea peretelui chistului echinococic. TC este informativa, dar si probele serologice au important pentru diagnostic. Tratament. De obicei, in echinococoza renala se efectueaza nefrecto- mia. Aspirarea confinutului chistic prezinta un risc sporit de erupere si diseminare a hidatidelor. in localizarea retroperitoneala a chisturilor, de obicei sunt efectuate marsupializarea si chiuretajul cavitatii chistului. Bibliografie selectiva 1. Urologie si nefrologie chirurgicalit: curs de prelegeri. Sub red. A. Tanase. Chisinau, 2005. 2. NABER, KG, et al. Urogenital infections. Edition 2010. 1182 p. Disponibil