Boala Parodontala si Artrita Reumatoida

Boala parodontala este o boală inflamatorie cronică a țesuturilor de susținere a dinților indusă de
biofilmul bacterian care duce în cele din urmă la pierderea dinților. Factorii bacterieni stimulează o
reacție inflamatorie locală și activarea sistemului imunitar înnăscut. Răspunsul imunitar înnăscut
implică recunoașterea componentelor microbiene, urmata de eliberarea de citokine pro-inflamatorii,
recrutarea de fagocite și limfocite, activarea limfocitelor T și B si producerea de anticorpi. În acest
scenariu inflamator, citokinele implicate în metabolismul osos au o importanta deosebita, intrucat
distrugerea osoasă este o consecință a răspunsului gazdei la provocarea bacteriană. De asemenea,
persoanele care prezinta niveluri ridicate de mediatori inflamatori, cum ar fi IL-1, IL-6, Il-17 și factorul
de necroză tumorală (TNF), vor experimenta pierderi tisulare mai severe. Mai mult, s-a raportat că
modificările nivelului hormonilor circulanți, cum ar fi estrogenul, amplifica inflamația gingivală.

Artrita reumatoida (RA) este o boală inflamatorie cronică autoimuna ce se caracterizează prin
acumularea de infiltrat inflamator în țesuturile sinoviale, cauzând leziuni ireversibile ale articulațiilor.
Procesul patologic implică producerea masivă de autoanticorpi împotriva imunoglobulinei G (factor
reumatoid (RF)) și a proteinelor citrulinate (anticorpi anti-proteine citrulinate (ACPA)). Printre
factorii de risc se numara: sexul feminin (datorita efectelor stimulatoare ale estrogenului asupra sistemului
imunitar) și factori de mediu precum expunerea la silice, fumatul, deficiența de vitamina D, obezitatea și
agenții infecțioși (infecțiile repetate ce determină activarea frecventă a sistemului imunitar, ducând la
creșterea treptată a stării autoimune). Totodata, multe gene au fost identificate ca prezentand un risc, în
principal genele HLA ale Complexului Major de Histocompatibilitate (MHC).

Interrelatia BP – AR
 In trecut, se considera ca BP era mai frecventa la pacientii cu AR din cauza dexteritatii
reduse a acestora si a capacitatii reduse de igienizare corecta a cavitatii orale.
 Boala parodontala este considerată un factor de risc pentru dezvoltarea AR.
 BP este semnificativ mai frecventă la pacienții cu AR comparativ cu subiecții sănătoși.
 RF (rheumatoid factor) și anticorpii anti-colagen se găsesc si în leziunea parodontală.
 Agenții patogeni parodontali se găsesc în țesutul sinovial în fazele timpurii ale AR.
 Mediatorii proinflamatori (citokinele și chemokinele) au un nivel crescut la pacienții cu AR și cu
boală parodontală
 Componenta imunologica semnificativa si dezechilibru intre citokinele pro- si antiinflamatorii -
induce osteoclastogeneză în ambele leziuni.
 Pacienții cu AR și BP au prezentat niveluri mai mari de MMP-9 in GCF decât cei ce aveau doar
boala parodontala. Acest lucru sugerează un efect cumulat local al celor două afectiuni.
 Factori de risc comuni: agenti infectiosi, fumat, rolul estrogenului.
 Patogenii parodontali reprezintă una dintre cele mai puternice legături dintre AR și BP (alaturi
de PAD-urile endogene, PAD-urile derivate din P. gingivalis determina o citrulinare locala a
proteinelor, cu producere de autoanticorpi ACPA si dezvoltare consecutiva a AR; prezența ADN-
ului P. gingivalis în formă liberă în lichidul sinovial; Aggregatibacter actinomycetemcomitans
determina o hipercitrulinare).
***Primul autoanticorp descoperit a fost cel anti-IgG, numit FACTOR REUMATOID, utilizat in diagnosticul
AR. Insa, acesta este prezent doar in 75% din cazuri si poate fi prezent si in alte boli inflamatorii –
sensibilitate si specificitate reduse.
In incercarea de a identifica un autoanticorp specific (care sa ajute la diagnosticarea AR), cercetatorii au
descoperit ca serul pacientilor cu AR contine anticorpi ce interactioneaza cu filagrina din epidermul
uman. Filagrina se transforma in citrulina printr-un proces de citrulinare, proces catalizat de o enzima
numita PAD (peptidil-arginin-deiminaza). Citrulina este un aminoacid cu un rol major ca determinant
antigenic ce va fi recunoscut de autoanticorpii specifici AR (foarte important in diagnostic – in
specificitatea diagnosticului). Acesti autoanticorpi specifici AR sunt ACPA (anticorpi anti-proteina
citrulinata), care permit diagnosticarea AR inca din fazele initiale ale bolii, asigurand astfel sanse mult
mai mari de reusita ale tratamentului.

Prolactina
In articolul publicat in 2020, in revista „Medical Hypothesis” s-a elaborat o ipoteza conform
careia exista o asociere intre BP si AR prin intermediul hormonului prolactina. Aceasta este secretată în
principal de glanda hipofizară, dar se gaseste si in alte situsuri extra-hipofizare. Prolactina acționează ca o
citokină, rolul sau în reacțiile imune fiind unul stimulant; crește capacitatea celulelor imune de a
prolifera și de a produce citokine precum TNF-alfa, IFN-gamma, IL-12 și IL-1ß. Receptorul PRL se
gaseste in numeroase tesuturi, inclusiv la nivelul osteoblastelor. Hiperprolactinemia (HPRL) a fost legată
de patogeneza mai multor afecțiuni autoimune inflamatorii, cum ar fi AR, scleroza multiplă, pemfigus
vulgar și parodontita. Studiile in vitro au demonstrat că PRL în interval fiziologic stimulează formarea
osoasă, în timp ce HPRL ușoară până la marcată crește resorbția osoasă și inhibă formarea osoasă.
IPOTEZA: secreția locală de prolactină în țesuturile parodontale și sinoviale ar putea reprezenta o
posibilă legătură intre cele doua afectiuni. Bazele ipotezei au fost urmatoarele:
 Au fost raportate niveluri mai ridicate de PRL în ser și lichidul sinovial la pacienții cu AR activă
 PRL extra-hipofizară eliberată local în articulații este mai importantă în patogeneza RA decât
PRL pituitară
 un nivel PRL crescut semnificativ statistic in GCF la pacienții cu parodontită comparativ cu
martorii
 Debridarea parodontală a provocat o reducere semnificativă a nivelurilor PRL

Posibile relatii intre cele doua afectiuni:

1. Porphyromonas gingivalis. Date recente au raportat prezența P. gingivalis, a anticorpilor săi (Ig
G) și a ADN-ului său în lichidul sinovial al pacienților cu RA
2. Integritatea mucoasei este un mecanism de aparare înnăscut împotriva inflamației induse de
bacterii. Plecand de la faptul ca disbioza intestinală și defalcarea barierei intestinale sunt asociate
cu patogeneza RA, pe acelasi principiu, In tesuturile parodontale, integritatea epitelială
gingivală joacă un rol esențial ca barieră mecanică împotriva invaziei microbiene. (inflamatie,
nivel crescut de prolactina locala, autoanticorpi, dezvoltarea bolii)
3. Efectul Prolactinei asupra densității minerale
4. PRL interferează în mod specific cu celulele B, amplifica răspunsul proliferativ la antigeni și
crește producția de imunoglobuline, citokine.
5. IL-17: efectele pro-osteoclastogene puternice ale IL-17 contribuie la imunopatologia osoasă în
parodontită și RA; Exprimarea IL-17 în probele de GCF sunt semnificativ crescute la pacienții cu
 parodontită; Nivelurile serice și sinoviale de IL-17A sunt semnificativ crescute la pacienții cu
boală activă (RA)
6. Citrulinarea proteinelor Studiile in-vitro au corelat prolactina cu citrullinarea proteinelor, s-a
dovedit că PRL stimulează citrullinarea catalizată de PAD.

Pe baza acestor date privind boala parodontala si artrita reumatoida, devine inerenta intrebarea: Care sunt
implicatiile clinice ale asocierii acestor doua afectiuni si care sunt punctele-cheie ale ingrijirii acestor
pacienti?
In articolul publicat in 2016 in revista „Practical Applications” sunt prezentate cateva aspecte legate de
managementul terapuetic:
 S-a demonstrat că terapiile AR destinate blocării citokinelor proinflamatorii individuale
(TNF-a și IL -6) îmbunătățesc atât condițiile AR, cât și cele parodontale
 Terapiile parodontale determina o reducere demonstrată a nivelurilor de citokine
sistemice, precum și îmbunătățirea valorilor VSH și a scorurilor activității bolii (DAS)
 Un studiu recent a demonstrat că pacienții cu boala parodontala au arătat o îmbunătățire
semnificativ mai mică a parametrilor clinici reumatoizi (nivelurile de DAS, VSH și proteina C
reactiva), comparativ cu pacienții cu AR parodonal sănătoși, tratați cu medicamente anti-TNF-
a. S-a concluzionat că inflamația sistemică crescută din cauza parodontitei poate diminua
efectele terapiei AR.
 Simptomele AR pot fi, de asemenea, tratate cu medicamente antiinflamatoare steroidiene și
nesteroidiene (AINS). AINS s-au dovedit a fi un adjuvant în reducerea semnelor generale
de inflamație parodontală.
 Stimularea cronică a corticosteroizilor, dimpotrivă, a fost legată de o susceptibilitate crescută la
parodontită.
 Ca urmare a utilizarii multor medicamente antireumatice, unii pacienți pot prezenta un
răspuns imun scăzut și rate mai mari de infecție. Deoarece acestea pot afecta capacitatea
pacienților de a fi supuși terapiei parodontale invazive, trebuie efectuate consultări cu reumatologul.
 Metodele curente de evaluare clinică a sănătății parodontale permit diagnosticarea și clasificarea
bolii parodontale într-o manieră care nu oferă o imagine completă a intregii stari inflamatorii.
Biomarkerii, micro-flora și evidentierea anticorpilor nu sunt practici frecvente pentru practicieni. Cu
toate acestea, pot fi indicate la pacienții cu AR concomitentă care modifică semnificativ sarcina
inflamatorie și poate afecta terapia.
 Autorii considera mai utili 2 indici intrucat acestia ofera o imagine mai precisa a incarcaturii
inflamatorii totale: PISA (Periodontal inflamed surface area) si DAS (disease activity score)
 În AR, DAS este utilizat pentru a cuantifica inflamația articulara și s-a demonstrat că are valoare
predictivă pentru progresia bolii; DAS masoara nivelul de activitate articular si sistemic al RA)
 PISA masoara suprafata inflamata dintr-o punga parodontala si permite aprecierea inflamatiei totale
asociate cu pungile parodontale ce prezinta sangerare la sondaj; PISA a fost corelata pozitiv cu
controlul Hb glicozilate in diabetul zaharat, bolile renale si nasterea prematura in cazul gravidelor cu
gingivita.

Concluzii
Cunoasterea interrelatiei BP-AR este importanta atat pentru medicul stomatolog, cat si pentru cel
generalist, intrucat ea poate previziona rezultatele terapiei parodontale in aceeasi masura in care poate
contribui la alegerea medicatiei antireumatice.
Legatura dintre aceste doua afectiuni este una complexa, insa ea poate fi punctul de plecare in
utilizarea altor opțiuni de tratament concomitent cu cele actuale, cum ar fi medicamentele care scad
PRL (antagonist de dopamina) la pacienții cu RA și parodontită. Necesitatea unei noi optiuni terapeutice
rezida in complexitatea acestor afectiuni care determina dificultatea de a obtine rezultate optime pe
termen lung.
Pacientii care sufera de AR si boala parodontala trebuie evaluati in amanunt, iar tratamentul trebuie sa
fie stabillit luand in considerare afectiunea de fond, medicatia prescrisa de medicul curant si intotdeauna
in stransa colaborare cu acesta.