DUREREA ORO-DENTARA

Durerea reprezintă „o experiență senzorială și emoțională neplăcută asociată cu

leziuni tisulare reale sau potențiale”. Este o experiență multidimensională ce cuprinde
senzații somatice și emoții neplăcute care pot perturba fiecare aspect al vieții unei
persoane.
Durerea dentară este cauza majoră a solicitării tratamentului stomatologic și
alinarea durerii dentare aduce satisfacție pacientului. Medicina dentară este aproape
identificată cu durerea: durerea de cauza odontogena, de cauza neodontogena, dar
și durerea asociată actului terapeutic stomatologic. Într-o abordare complexă, durerea
are o dimensiune senzorială, o dimensiune psihoafectivă și o dimensiune în plan
social.

1.Durerea Odontogenă
Durerea odontogenă se referă la durerea determinată de dinți sau de structurile de
support a acestora, mucoasa, gingie, maxilar, mandibulă sau țesut parodontal
parodontală.Durerea odontogenă poate fi determinată fie de hipersensibilitatea dentinei,
inflamația pulpei dentare sau afecțiuni ale țesuturilor de susținere parodontale. Durerea
dentară este de obicei acută, unilaterală și localizată la nivelul cavității orale. Poate fi
accentuată de stimuli termici sau osmotici, atunci când pacientul mușcă și poate fi
asociată cu edem. Durerea poate fi provocată sau spontană. Durere ascuțită de durata
scurtă se poate datora mișcării fluidelor în tubulii dentinari.15 Acest lucru apare frecvent
atunci când dentina este expusă prin recesiune gingivală, abraziune sau eroziune
dentară sau prin fisuri /fracturi care implică dentina. Durerea profundă implică de obicei
pulpa și țesuturile periapicale. Durerea ce implică țesuturile moi și dure de susținere a
dinților se datorează de obicei parodontitei acute, ulceraților sau impactării alimentelor.
Spre deosebire de durerea pulpară, care variază ca intensitate și poate fi dificil de
localizat, durerea țesuturilor moi este de obicei constantă și ușor de detectat localizarea
acesteia.
Durerea pulpară
Pulpa dentară este un țesut visceral, iar durerea care provine de la aceasta are
caracteristici similare celorlalte tipuri de durere viscerală, care tinde să fie durere
profundă sau surdă și care uneori poate fi dificil de localizat. Durerea pulpară poate
apărea numai la dinții vitali. La acești dinți, durerea poate apărea din cauza unei pulpite,
care este o inflamație reversibilă sau ireversibilă a țesutului.
Fibrele nervoase aferente mielinizate (Aδ) și nemelinizate (C) inervează pulpa
dentară. Fibrele Aδ se arborizează în partea coronară a dintelui, chiar sub odontoblaste,
unde își pierd teaca de mielină și formează plexul Raschkow.4,13 Acest plex trimite
terminații nervoase libere pe și prin stratul celular odontoblastic, unde contactează
procesele odontoblastice de la capătul pulpar al tubului dentinar.14 Asocierea intimă a
fibrelor Aδ cu odontoblastul este denumită complex pulpo-dentinar. 15 Dacă fluidul sau
conținutul celular al tubulilor dentinari este suficient perturbat pentru a implica stratul
celular odontoblastic, fibrele Aδ devin excitate.16-18 Aceste semnale nociceptive sunt
percepute ca dureri ascuțite care dispar atunci când stimulul este îndepărtat.15 Dacă un
iritant extern are o magnitudine semnificativă pentru a provoca inflamație pulpară, un
răspuns vascular (hiperemie) poate duce la o creștere a presiunii țesuturilor (percepută
ca durere), care crește pe măsură ce inflamația se intensifică.19 
Mediatori inflamatori precum bradichinina, 5-hidroxitriptamina (5-HT, cunoscută și
sub numele de serotonină) și prostaglandina E2 pot sensibiliza fibrele Aδ, sporind
răspunsul lor la stimuli. Pe măsură ce durerea exagerată a fibrelor Aδ dispare, rămâne
o durere surdă, asociată cu implicarea inflamatorie a fibrelor C nociceptive. 15 Acest tip
de durere apare cu leziuni tisulare mai severe și este modulat de mediatori inflamatori
cronici, modificări vasculare ale volumului și fluxului sanguin și crește presiunea
intrapulpară. Când durerea din fibrele C domină durerea din fibrele Aδ, simptomul este
mai difuz și slab localizat și poate fi trimis către alte localizări. Durerea din fibrele C
semnifică de obicei leziuni ireversibile ale țesuturilor pe măsură ce inflamația crește.15
Durerea poate începe ca un disconfort scurt, persistent, care poate ajunge la episoade
intense, prelungite sau dureri constante, palpitante. Când o leziune carioasă intră în
contact cu pulpa, răspunsul inflamator celular se schimbă de la leucocite mononucleare
la polimorfonucleare (neutrofile), rezultând microabcese în leziunea inflamatorie,
moment în care pulpita devine de obicei ireversibilă. , sau poate dura ani de zile pentru
a se dezvolta; simptomatologia acoperă spectrul de la durere severă până la analgezie
completă. 
Durerea parodontală
Parodonțiul (ligamentul parodontal și osul alveolar) este de origine mezenchimală.
Prin urmare, durerea parodontală tinde să fie mai localizată în comparație cu durerea
viscerală de origine pulpară. Localizarea sursei de durere este atribuită senzației
proprioceptive și mecanoreceptive a parodonțiului.34 Durerea parodontală este în
general surdă și ascuțită. Lichidul inflamator poate provoca deplasarea dintelui în punga
parodontală rezultând o malocluzie și o durere cu localizare tipică apărută în timpul
masticației. La niveluri minime de stimulare, pacientul poate descrie o senzație
inofensivă, cum ar fi mâncărime sau durere surdă moderată; la niveluri ridicate,
pacientul poate descrie dureri severe și pulsatorii. Factorii care pot crește durerea
parodontală includ contactul ocluzal, poziția capului, intensitatea stimulului și modularea
SNC. Durerea parodontală localizată la un singur dinte este de obicei asociată cu un
abces gingival sau parodontal sau cu o leziune parodontală-endodontică combinată.35 
Dinți fracturați: Fracturile ce implică smalțul și dentina, fără a afecta pulpa sunt
rezultatul impactului cu un obiect dur în timpul masticației sau din cauza unei lovituri.
Dinții cei mai frecvent afectați sunt molarii 1 inferiori, urmat de molarii 2 inferiori, molarii
1 superiori și premolarii superiori. Simptomatologia este variabilă și poate induce erori
în diagnostic. Durerea ascuțită ocazională, este bine localizată, nu iradiază, are o
durată scurtă și este cauzată de masticație și niciodată spontană. Ar putea exista o
sensibilitate la agenții termici din cauza stimulării pulpei prin fractură.
Galvanismul
Este cauzat de apropierea unor metale diferite în prezența unui electrolit (saliva).
Durerea este intermitentă asemănătoare cu senzația mușcăturii dintr-o poleială.
Durerea apare după realizarea unei proteze metalice, este bine localizată și nu iradiază.
Aerodontologia
Durere dentară ce apare la presiune atmosferică scăzută. Apare de obicei la dinții pe
care s-au realizat diverse tratamente stomatologice.
2. Durerea non-odontogenă
Nu intotdeauna durerile dentare raportate de pacient sunt cauzate de patologii
pulpare sau parodontale. Când pacientul raportează durerea de dinți, clinicianul trebuie
să stabilească dacă durerea își are originea în structurile dentare sau dacă durerea
iradiază de la nivelul altor sedii. Tratamentul eficient poate fi furnizat numai după
stabilirea unui diagnostic corect. Deoarece durerea dentară este atât de frecvent tratată
în cabinetul stomatologic și durerea non-odontogenă este rară, aceste din urmă cazuri
sunt adesea tratate în mod necorespunzător cu terapie dentară înainte de
diagnosticarea adecvată a cauzei. Diagnosticul adecvat este adesea pus după eșecul
tratamentelor multiple care pot include proceduri invazive și ireversibile, cum ar fi
tratamentul canalului radicular și extracțiile dentare.65,66
Durerea non-odontogenă poate fi diferențiată de durerea odontogenă prin factorii
provocatori locali. Durerile pulpare și parodontale sunt exacerbate de stimuli locali, cum
ar fi presiunea locală, substanțele fierbinți, reci sau ocluzia. Când durerea nu este
provocată de anumiți stimuli, clinicianul ar trebui să suspecteze o etiologie non-
odontogenă. Anestezicul local poate fi util în diferențierea durerii dentare adevărate de
durerea atribuită dinților. Anestezicul local plasat la locul durerii nonodontogene va fi
adesea ineficient, deoarece sediul asociat durerii nu reprezintă adevărata sursă.67,68
Durerea poate fi iradiată către dinți din mai multe surse, inclusiv puncte declanșatoare
miofasciale în maseter (cel mai frecvent mușchi sursă), temporali, pterigoid medial,
pterigoid lateral și mușchii digastrici anteriori. Sinuzita maxilară sau o tumoră regională
pot fi o sursă de durere maxilară a dinților.69-72 Durerea de dinți nonodontogenă poate
rezulta și din durerea neuropatică continuă (de exemplu nevrită, neurom, durere
dentoalveolară persistentă), tulburări de durere neuropatică episodică (adică nevralgii) ,
precum și alte tulburări neoplazice sau neurovasculare.73
De asemenea, patologia articulației temporo-mandibulare este cea mai frecventă
durere oro-facială care afectează adulții în perioadele de stress. Simptomele incriminate
sunt reprezentate de durerea preauriculară exacerbată la deschiderea largă a cavității
orale, masticația alimentelor dure și la aplicarea unei presiuni digitale la nivelul
articulației. Managementul afecțiunilor articulare include administrarea de analgezice și
fizioterapie.
Sindromul algodisfunctional este o afectiune frecventa, polisimptomatica, la care in
ultima perioada se insista pe studiul tulburarilor functionale ale ATM si mai putin pe
modificarile structurale.In afara de durere, aceasta entitate patologica mai asociaza si
oboseala musculara, spasm muscular, crepitatii si cracmente, limitarea mobilitatii
mandibulare, senzatie de obstructie auriculara inconstanta. Durerea musculara si/sau
articulara este simptomul predominant. In general, durerea articulara are un caracter
acut, este constanta si bine localizata, fiind greu de diferentiat in practica de mialgiile
periarticulare. Intotdeauna, durerea articulara va fi corelata cu prezenta zgomotelor
articulare, dar si cu hipermobilitatea articulara. Durerea musculara este de obicei
lancinanta, uni- sau bilaterala, zonele dureroase fiind reprezentate de insertiile
muschilor temporal, pterigoidian lateral si maseter. Cel mai frecvent, durerea iradiaza in
aria auriculara, regiunea latero-cervicala sau umar. Durerea apare de obicei dimineata,
la trezire, in cazul bruxismului nocturn si dispare sau diminueaza in cursul zilei; in timpul
noptii este rara. De asemenea, durerea se poate amplifica in conditii de stres, anxietate,
frig si in timpul menstrelor la femei.
Otalgia poate fi confundată cu o durere de cauză dentară. Simptomele principale
sunt reprezentate de durerea la nivelul urechii asociată eventual cu tulburări de auz.
Neurinomul acustic, deși rar, poate imita o durere de dinți sau durere de origine
articulară. Totuși, pierderea auzului și paralizia facial poate indica o cauză neoplazică.
Cefaleea trigeminală autonomă poate fi confundată cu durerea provenită de la nivelul
dinților maxilari. Cu toate acestea, este destul de rară și se caracterizează prin dureri
severe unilaterale în teritoriul de distribuție a nervului trigemen și fenomene vegetative
marcate ipsilateral.
Boala SNC și durerea cardiacă pot fi, de asemenea, percepute ca dureri de
dinți.74,75 În unele cazuri, afecțiunile psihogene se pot prezenta și ca durere dentară.
Cunoașterea caracteristicilor durerii și a modelelor de recomandare pentru fiecare dintre
aceste surse este esențială pentru diagnosticul diferențial.

Durere la nivelul mucoasei orale

Durere locală mucogingivală
Durerea localizată la nivelul mucoasei este adesea asociată cu o leziune
detectabilă rezultată din traume fizice, chimice sau termice; infecţie; inflamaţie;
neoplazie; disfuncție imună; sau altă origine. Durerea experimentată este de obicei
localizată la locul modificării mucoasei. Un răspuns la stimulare (de exemplu, consumul
de alimente picante sau acide sau contactul cu pasta de dinți) este reprezentativ ca
intensitate și localizare, iar anestezicul local la nivelul locului modulează durerea. În
schimb, pentru durerea difuză a mucoasei, poate fi dificil să se identifice cauza
specifică, cu excepția cazului în care leziunile răspândite sunt evidente. Acest tip de
durere poate rezulta din cauza unor injurii directe a țesuturilor din cauza leziunilor locale
sau infecții bacteriene, virale sau fungice, care pot fi identificate prin aspectul
caracteristic al mucoasei bucale și confirmate prin teste diagnostice. Durerea difuză se
poate datora și radioterapiei și chimioterapiei citotoxice sau țintite, care poate duce la
mucozită acută cu durere generalizată severă care poate persista după vindecarea
leziunilor ca durere cronică a mucoasei. Senzația de arsură a mucoasei bucale, în
special a limbii, poate rezulta din neuropatie / nevralgie, hiposalivație, utilizarea
anumitor medicamente și, în unele cazuri, boli cu deficit de nutrienți. Durerea difuză
generalizată, cu o distribuție simetrică la nivelul mucoasei bucale, cu o caracteristică de
arsură care poate fi însoțită de o modificare a gustului, poate fi reprezentată de
“sindromul gurii care arde” .39Cele mai dureroase leziuni sunt ulcerațiile aftoase, cele
determinate de herpes, eritemul polimorf și afecțiuni veziculo-buloase, inclusiv pemfigus
și pemfigoid.

Traumă mucozală
Trauma este o cauza comună de iritație și ulcerații ale mucoasei bucale. Leziunile
orale traumatice pot fi accidentale, factoriale sau iatrogene și pot rezulta din injurii fizice,
chimice sau termice ale țesutului.119 Hiposalivația poate predispune pacientul la leziuni
traumatice ale mucoasei. Arsurile chimice și termice sunt rare, deoarece mucoasa
bucală este destul de rezistentă la căldură și compuși acizi sau alcalini. Arsurile termice
afectează de obicei palatul dur și sunt cel mai frecvent cauzate de ingestia de lichide
fierbinți. Arsurile electrice sunt observate aproape exclusiv la copiii care pot mușca
cablurile electrice. Arsurile chimice pot fi o consecință a ingestiei deliberate sau
accidentale a agenților caustici; contact prelungit cu aspirină sau tablete de vitamina C;
utilizarea antisepticelor orale nediluate; contaminarea protezei cu detergenți pentru
proteze; sau contact accidental cu acid fosforic, cromic sau tricloracetic în timpul
tratamentului dentar. Deoarece cauza sau agentul ofensator este de obicei întreruptă
sau eliminată rapid, majoritatea leziunilor traumatice ale mucoaselor bucale vor fi de
natură acută. Managementul include identificarea cauzei, întreruperea agentului
ofensator, gestionarea factorilor de risc (de exemplu, hiposalivație) și îngrijirea
simptomatică.119
Durere cauzată de cancer
Durerea cauzată de cancer se poate datora bolii maligne în sine sau terapiei
anticanceroase. Durerea de la carcinomul scuamocelular poate fi cauzată de ulcerații;
presiune asupra nervilor; invazia nervilor, vaselor, mușchilor și periostului; sau infecție
secundară. Cancerele hematologice pot implica țesuturi gingivale direct și pot fi
asociate cu infecții intraorale (de exemplu, pericoronită). Limfomul implică în mod
obișnuit țesuturi limfatice ale capului și gâtului și se poate prezenta cu adenopatie
cervicală și / sau infiltrare a țesuturilor gingivale cu sau fără disconfort. Pe palat pot
apărea tumori solitare. Cancerele pot produce, de asemenea, citokine inflamatorii și
eliberează molecule nociceptive și sensibilizante care stimulează durerea nervilor, cum
ar fi bradikinina, 5-HT, substanța P și endotelina-1. 
Durerea cauzată de tratamentul cancerului
Tratamentul cancerului capului și gâtului poate include intervenții chirurgicale,
radioterapie, chimioterapie și imunoterapie. Durerea acută indusă de tratament apare
din cauza intervenției chirurgicale sau a mucozitei induse de radiații sau chimioterapie.
Cel mai dureros efect secundar al terapiei pentru cancerul de cap și gât este durerea
datorată mucozitei. În radioterapie, mucozita se dezvoltă după eliberarea speciilor
reactive de oxigen, citokinele proinflamatorii și moleculele sensibilizante și nociceptive.
Atunci când este prezentă mucozita ulcerativă, afecțiunea este agravată de iritarea
microbiană secundară, rezultând o reglare în sus a citokinelor proinflamatorii și a
moleculelor nociceptive. Managementul actual al mucozitei necesită frecvent utilizarea
analgezicelor opioide / opioide și a posibilelor medicamente adjuvante. Mucozita
ulcerativă severă poate fi, de asemenea, asociată cu sensibilitatea cronică a mucoasei,
care a fost raportată ca persistând de luni până la ani și, posibil, pe termen nelimitat la
mulți pacienți care urmează terapie împotriva cancerului.

Nevralgia trigeminala
Nevralgia trigeminala clasica (primara, idiopatica) se caracterizeaza prin crize
dureroase deosebit de intense pe ramura maxilara si/sau mandibulara a trigemenului
(rar apare pe traiectul oftalmicului). Este tipic unilaterala, dar poate fi si bilaterala la 4%
dintre pacienti. Durerea are caracter lancinant, de soc electric, cu o durata de cateva
secunde, cu debut si sfarsit brusc si este declansata de un stimul senzitiv banal
ipsilateral aplicat la nivelul zonelor „trigger” de la nivelul tegumentului, mucoaselor sau
dintilor. Durerea poate declansa spasmul muschilor faciali, ceea ce il face pe pacient sa
grimaseze – motiv pentru care este denumita si tic dureros. Nevralgia trigeminala
clasica apare dupa varsta de 40 de ani si nu este asociata cu afectarea senzitiva sau
motorie in teritoriul trigemenului. Criterii de diagnostic:
 Atacuri paroxistice de durere cu durata de la fractiuni de secunda pana la 2
minute, afectand una sau mai multe ramuri ale nervului trigemen
 Durerea are cel putin una din urmatoarele caracteristici: intensa, ascutita,
superficiala sau cu caracter de „impungere” / declansata de arii sau factori
„trigger”
 Atacurile sunt stereotipe la fiecare individ
 Nu exista deficit neurologic evident clinic
 Nu sunt atribuite altor afectiuni
Terapia durerii în stomatologie este de o complexitate unică și îmbină
intervenții invazive (de exemplu trepanare și drenaj endodontic), aplicare de
medicamente sau materiale specifice (aplicarea unui medicament pe bază de xilină,
coafaj direct sau indirect), intervenții chirurgicale (incizie și drenaj, extracții dentare,
decapișonare), infiltrații cu medicamente (anestezice, soluții cu cortizon), aplicare de
dispozitive medicale specifice (gutiere de dezorientare ocluzală, aparate chirurgicale
funcționale), aplicații topice de substanțe active (anestezice, desensibilizante,
sigilante, cauterizante), reabilitare funcțională (miogimnastică, aparate ortodontice
funcționale), fizioterapie (laser de mică putere și electroterapie TENS), administrare
de medicamente pe cale internă.
În medicina dentară, combaterea durerii prin medicație pe cale internă pe bază de
prescripție medicală este relativ puțin frecventă în comparație cu intervențiile
medicale efective asupra țesuturilor bolnave. Stomatologia este domeniul medical în
care orientarea tratamentelor intervenționale pentru controlul durerii este de cea mai
mare complexitate și diversitate. Intervențiile terapeutice invazive se execută cel mai
frecvent pe dinți, dar sunt numeroase și intervențiile pe mucoasa orală, pe structurile
parodontale, pe oasele maxilare, asupra glandelor salivare sau pe articulația
temporo-mandibulară. Durerea provocată de tratamentul stomatologic poate fi
diminuată prin folosirea unui instrumentar rotativ de bună calitate, utilizarea frezelor și
abrazivelor active (fără un grad de uzură notabil) și prin alegerea pieselor de mână
rotative cu sistem de răcire activat.
 Capacitatea medicului de a controla și înlătura durerea este condiționată de
cunoașterea aprofundată, de abilitățile practice însușite corect, de capacitatea
medicului de a elabora un raționament medical corect și de experiența clinică.
Primele trei cerințe pot fi satisfăcute prin formarea profesională și prin educația
medicală continuă. De aceea, nu trebuie să existe impedimente legislative pentru
relația studenților cu pacienții și barierele actuale trebuie îndepărtate. Experiența
clinică nu se poate învăța din cărți, ci se dobândește prin studierea cu atenție a
fiecărui caz clinic sub toate aspectele medicale pe care le are, nu doar a motivului
subiectiv al prezentării pacientului la medic.

Bibliografie:
1.PROF. DR. RADU SEPTIMIU CÂMPIAN , Redacția Viața Medicală,
Raționamentul medical în tratamentul durerii stomatologice. 23 Martie 2018.
2. Alexandru Bucur, Compendiu de chirurgie oro-maxilo-faciala Vol. II. – Durerea in
teritoriul oro-maxilo-facial. Nevralgia de trigemen; Patologia ATM – Sindromul algo-
disfunctional.
3. Blackwell, W., 2017. Diagnosing Dental and Orofacial Pain: A clinical Manual.
The Atrium, Southern Gate, Chichester, West Sussex, PO19 8SQ, UK: John Wiley &
Sons.
4. Renton, T., 2015. Understanding and managing dental and orofacial pain in
general practice. 66(646), pp. 236-237.

5. Reny de Leeuw; Gary, D., Klasser; 2018. Orofacial pain : guidelines for
assessment, diagnosis, and management; 6th edition; cap. 7: Intraoral Pain
Disorders.