LUCRARE PRACTICĂ 5

5. EXPLORAREA FUNCŢIONALĂ A METABOLISMULUI GLICEMIC

Glucide sunt în primul rând, substanţe energogenetice. În condiţii fiziologice furnizează
prin oxidare, peste 65% din energia necesară organismului. Dar glucidele deţin roluri principale
şi în metabolismul intermediar, în special în cel lipidic, după cum prin anumiţi constituienţi
participă şi la sinteza unor substanţe complexe cu rol plastic (mucopolizaharide, cerebrozide etc.)
şi funcţional (pentoze, dezoxiribonucleaze).
Concentraţia sanguină a glucozei (glicemia) este una din principalele constante umorale
ale organismului, reflectând echilibrul dinamic dintre cantitatea de glucoză eliberată de ficat în
circulaţia sistemică şi cantitatea utilizată de ţesuturi pentru diverse activităţi metabolice. Deşi atât
debitul hepatic, cât şi cantitatea de glucoză utilizată de către ţesuturi prezintă variaţii mari şi
neconcordante în timp, nivelul glicemiei este menţinut aproape constant prin intervenţia unor
mecanisme complexe de glicoreglare (unele cu efect hipoglicemiant, iar altele cu efect
hiperglicemiant).
Explorarea homeostaziei glicemice presupune:
1. Determinarea glicemiei – modalitatea cea mai frecventă de evaluare globală a
metabolismului intermediar al hidraţilor de carbon şi a factorilor săi de reglare;
2. Evidenţierea şi eventual dozarea glucozei şi a corpilor cetonici în urină;
3. Determinarea nivelului plasmatic al hormonilor implicaţi în glicoreglare – nivelul plasmatic
al insulinei şi al glucagonului.

5.1. DETERMINAREA GLICEMIEI

Determinarea glicemiei poate fie efectuată în două situaţii:

A. În condiţii bazale (“á jeun”, în absenţa exercitării unor influenţe asupra mecanismelor
implicate în glicoreglare);
B. În condiţii de solicitare (încărcare) a mecanismelor hipo şi/sau hiperglicemiante.

5.1.1 Determinarea glicemiei în condiţii bazale (“á jeun”)

Pentru determinarea glicemiei se poate folosi ser, plasmă sau sânge integral (venos sau
capilar), recoltate de la pacient după un post alimentar de 12 ore. În scopul evitării erorilor
generate de glicoliză, în cazul păstrării probelor de sânge, se recomandă ca recoltarea sângelui să
se facă pe florură de sodiu (10 mh/1 ml sânge) sau EDTA (inhibitori ai glicolizei).
PRINCIPIUL METODEI – glucoza prezentă în eşantion, este degradată enzimatic,
rezultând un metabolit colorat care poate fi cuantificat prin spectofotometrie.
VALORI NORMALE – 60 – 120 mg%
Valorile depind de:
- locul de recoltare a sângelui (sângele venos conţine mai puţină glucoză decât cel capilar, cu
5-10 mg%) şi felul produsului biologic din care se face determinarea (valorile obţinute din
ser şi plasmă sunt mai mari cu 15% decât cele obţinute din sângele integral);
- vârsta pacientului (glicemia este mai mare la vârstnici). Se consideră indicator al normalului,
glicemia pe nemâncate a unui individului sănătos cu vârsta cuprinsă între 20-40 de ani.
- metoda de dozare folosită, chimică sau enzimatică, valorile putând varia cu 20 – 30 mg%:

A. Hipoglicemii á jeun
1. Insulinom
2. Tumori extrapancreatice
3. Deficienţă a hormonilor de contrareglare
- hipocorticosuprarenalism
- hipopituitarism
4. Boli hepatice
- Necroză hepatică acută

-1-
 LUCRARE PRACTICĂ 5
- Glicogenoze
- Deficienţe enzimatice gluconeogenetice
5. deficienţă de substrat
- Kwashiorkor
- Hipoglicemia cetozică a copilului
6. Hipoglicemia autoimună

B. Hipoglicemii postprandiale
1. Postalimentară
2. Spontană, reactivă
3. Diabetul precoce,
4. Intoleranţă la fructoză

C. Hipoglicemii induse
1. Insulină
2. Sulfonilureice
3. Alcool
4. Hipoglicină

INTERPRETAREA REZULTATELOR
1. Hipoglicemia – este un sindrom caracterizat prin scăderea glicemiei sub limita
normală (50 mg% la băbaţi şi 40 mg% la femei), în prezenţa unor simptome clinice sugestive
pentru activarea simpatoadrenergică sau pentru neuroglicopenie.
Există situaţii în care glicemia poate scădea sub 40 mg% în absenţa oricărui simptom
clinic (hipoglicemie biochimică), după cum există cazuri în care simptomele sugestive pentru
hipoglicemie se înregistrează la persoane cu glicemie peste 50 mg% (pseudohipoglicemie). În
ambele situaţii pacientul trebuie ţinut sub observaţie şi reinvestigat după 3–6 luni.
Hipoglicemia poate fi urmată de instalarea unei come – coma hipoglicemică – de grade
diferite. Hipoglicemia produce eliberarea de hormoni hiperglicemianţi: corticosteroizi cu o
mărire a excreţiei urinare de 17 hidroxicorticosteroizi, glucagon, secreţii rapide de catecolamine,
în special adrenalină, ce determină o glicogenoliză mai rapidă, intensificarea procesului de
gluconeogeneză, scăderea secreţiei de insulină.
Scăderea glicemiei á jeun se poate întâlni în:
 afecţiuni pancreatice: insulinom
 tulburări endocrine: boala Addison, hipotiroidism
 tulburări hepatice severe: intoxicaţii cu As, CCl4
 tulburări funcţionale: postgastrectomie, gastroenterostomie, malabsorbţie
 tumori: carcinom gastric, fibrosarom
 deficienţe enzimatice: galactozemie, intoleranţă la fructoză
Stările hipoglicemice pot fi evidenţiate prin:
- probe statice – determinarea glicemiei pe nemâncate sau în condiţii de post alimentar;
- probe dinamice – testul de toleranţă la glucoză pe cale orală (care evidenţiază
descărcări rapide de insulină); testul de toleranţă la glucoză pe cale intravenoasă (evidenţiază o
toleranţă crescută, prin hiperinsulinism reacţional); testul la tolbutamid; testul la glucagon etc.

2. Hiperglicemiile – glicemia are valori peste 120 mg%.

Hiperglicemiile por fi:
- tranzitorii: în emoţii, stres, postprandial, administrări de catecolamine, în infarctul
miocadic acut (prin reacţie adrenergică, ischemia ficatului, dereglarea centrului hipotalamic prin
aport scăzut de glucoză datorită hipotensiunii arteriale);
- hiperglicemiile de durată pot fi caracteristice pentru diabetul zaharat clinic manifest.
În formele de diabet asimptomatic (chimic) glicemia á jeun este adeseori normală, iar defectul
metabolic se evidenţiază prin probe de încărcare.

-2-
 LUCRARE PRACTICĂ 5
Dozarea glicemiei á jeun este un examen de mică valoare pentru diagnosticarea stărilor
de diabet zaharat la limită. De aceea se recomandă determinarea cel puţin a glicemiei după 2 ore
de la un prânz bogat în glucide (fig.1).
Dacă glicemia postprandială depăşeşte 180 mg% şi există şi glicozurie, diagnosticul de
diabet zaharat este acceptat. Totuşi este necesară repetarea determinărilor pentru a fi siguri că nu
a fost un fapt izolat sau o eroare de tehnică.
Dacă valoarea glicemiei post prandială este mai mică de 120 mg%, este mai puţin
probabil ca pacientul să prezinte diabet şi TTGO sau testul la tolbutamid nu vor fi efectuate decât
dacă există prezumţia clinică şi/sau a antecedentelor în favoarea unui diabet.
Determinarea glicemiei postprandiale nu este o metodă satisfăcătoare, căci nu codifică
cantitatea de glucoză pe care trebuie să o conţină prânzul. De aceea, în caz de dubii, se
recomandă efectuarea TTGO.

GLICEMIA À JEUN

SUB 80 MG% 80 – 120 MG% PESTE 120 MG%

de 2 ori consecutiv profil diurn

pacientul nu are se determină pacientul are

diabet zaharat glicemia postprandială diabet zaharat manifest

glicemie glicemie glicemie

sub 120 mg% între 120 –180 mg% peste 180 mg%

pacientul nu are se efectuează pacientul are

diabet zaharat TTGO diabet zaharat manifest

Figura nr.1 - Algoritmul abordării pacientului cu suspiciune de diabet zaharat

4.1.2 Determinarea glicemiei în condiţii de solicitare a mecanismelor hipo sau

hiperglicemiante

Deoarece o glicemie á jeun normală nu exclude existenţa unui diabet zaharat sau a unei
toleranţe alterate la glucoză (cunoscută ca IGT – “Impaired glucose tolerance”) se indică
efectuarea testelor de provocare sau de toleranţă la glucoză. Acestea se bazează pe determinarea
glicemiei în repetate rânduri după o încărcare cu glucoză. Determinarea glicemiei în condiţii de
solicitare reprezintă pe de o parte, o modalitate de creştere a sensibilităţii testelor de explorare
iar, pe de altă parte, o posibilitate de cunoaştere a unora dintre mecanismele de producere a
tulburărilor.
Algoritmul de indentificare a pacienţilor cu diabet zaharat este redat in figura nr.1

-3-
 LUCRARE PRACTICĂ 5
Cel mai utilizat test este testul de toleranţă la glucoză pe cale orală (TTGO).

Testul de toleranţă la glucoză pe cale orală (TTGO)

Avantajele oferite de acet test sunt: simplitatea executării şi faptul că, administrarea
glucozei per os antrenează stimularea eliberării insulinei în condiţii mai apropiate de cele
fiziologice, atât prin hormonii gastrointestinali cât şi prin acţiunea directă a glucozei asupra
celulelor beta din insulele Langerhans.

ÎNAINTE DE A SE EFECTUA TTGO TREBUIE EXCLUSĂ EXISTENŢA

ORICĂREI TULBURĂRI DIGESTIVE CARE ÎMPIEDICĂ ABSORBŢIA NORMALĂ A
GLUCOZEI: STOMAC OPERAT, REZECŢII INTESTINALE ETC.

INDICAŢIILE TTGO sunt:

• glicemia à jeun: 100-125 mg/dl
• ereditate diabetică
• obezitate + HTA esenţială
• dislipidemii (HDL<35 mg% sau trigliceride >250 mg%)
• afecţiuni pancreatice cronice
• glicozurie persistentă sau hiperglicemii pasagere în stări metabolice (denutriţie,
subnutriţie) sau stări patologice (hipertiroidism, pancreatite, hepatite virale, suferinţe
coronariene etc.);
• episoade hipoglicemice, eventual pe teren ereditar diabetic;
• gravide cu antecedente heredocolaterale de diabet zaharat, feţi macrosomi, avort spontan,
cu glicozurie
CONTRAINDICAŢII acestui test sunt:
 glicemie à jeun normală
 diabet zaharat diagnosticat

PRINCIPIUL METODEI – Administrarea per os a glucozei în cantitatea recomandată (75 g pentru

persoanele adulte şi 1,75g/kg corp pentru copii) determină la un individ normal creşterea
glicemiei a cărei valoare maximă este atinsă la 60 de minute, fără însă să depăşească 180 mg%.
După 60 de minute, la individul normal glicemia începe să scadă, astfel încât, după 2 ore ajunge
la valorile iniţiale.
PREGĂTIREA SUBIECTULUI
- în cele trei zile care preced efectuarea probei, pacientul trebuie să aibă o activitate
fizică şi un aport alimentar normal, care să conţină cel puţin 250 – 300 g hidraţi de carbon;
- va duce o viaţă obişnuită şi nu va lua medicamente care să interfere rezultatele
(corticoizi, catecolamine, hormone sexuali, beta blocante, antidiabetice orale);
- nu se va efectua TTGO în perioada unor infecţii sau stări febrile;
- subiectul aflat în post din seara precedentă nu imngeră nimic şi nu fumează în toată
perioada cât durează proba;
- se recomandă repaus la pat cu cel puţin 30 de minute înainte de începerea probei.
TEHNICA DE LUCRU
1. Se recoltează sânge pentru determinarea glicemiei iniţiale, á jeun.
2. Se dă pacientului să bea în decurs de 5 minute 250 ml ceai slab, răcit, în care s-a dizolvat
cantitatea corespunzătoare de glucoză (75 g pentru persoanele adulte şi 1,75g/kg corp pentru
copii).
3. Se prelevă sânge venos din 30 în 30 de minute pentru determinarea glicemiei (la 30, 60, 90,
120 minute şi eventual la 3, 4, 5 ore de la administrarea orală a glucozei).
4. Este bine ca din oră în oră, pacientul să urineze pentru evidenţierea şi eventual calcularea
cantitativă a glicozuriei.
5. Rezultatele se înscriu într-un grafic, sub forma unei curbe (fig. 2, tab. II).
-4-
 LUCRARE PRACTICĂ 5

Curba hiperglicemiei provocate in diferite situatii

330

glicemia (mg%)
300

270

240

210

180

150

120

90

60

30

0
0 30 60 90 120 150 180
timp (minute)
normal toleranta alterata la glucoza diabet zaharat

Figura nr. 2 – Curba hiperglicemiei provocate in diverse situaţii

Tabel nr. II - Valori ale glicemiei în condiţii bazale şi la 2 ore după efectuarea TTGO
în diferite situaţii clinice

GLICEMIA (mg%)
Á JEUN LA 2 ORE
Normal Sub 120 Sub 120
Diabet zaharat Sub 120 Peste 180
Toleranţă alterată la glucoză Sub 120 120-180

Figura nr. 3 – Interpretarea valorilor TTGO in diferite situaţii

În cazul curbei hiperglicemiei provocate (fig.2) se adaugă următoarele condiţii

corespunzătoare situaţiei de normalitate:
- la 30, 60, 90 minute glicemia să nu depăşească 180 mg%;
- să nu apară în nici un moment glicozurie;
- diferenţa între nivelul glicemiei bazale şi al celei maximale să fie sub 70 mg%;
-5-
 LUCRARE PRACTICĂ 5
- “unda glicemică” (timpul în care valoarea glicemiei revine la valoarea iniţială) să fie
de maximum 120 minute.

Scăderea toleranţei la glucoză apare în următoarele situaţii: diabet zaharat,

hiperlipoproteinemii, graviditate, inaniţie, administrarea unor medicamente (catecolamine,
glucocorticoizi, estrogeni, progesteron, diuretice etc.), boli hepatice, unele endocrinopatii
(hiperaldosteronism, hipertiroidism, feocromocitom).

Creşterea toleranţei la glucoză se întâlneşte în hiperplazia sau tumorile celulelor beta

pancreatice, după efort fizic, în cadrul tratamentului cu anumite medicamente (salicilaţi,
probenicid, etanol, betablocante, unele boli digestive, anumite endocrinopatii (insuficienţă
hipofizară, hipotiroidism, tumori pancreatice hipoglicemiante, insuficienţă
corticosuprarenaliană).
Diferenţierile intre pacientii cu diabet zaharat tip I si cei cu DZ tip II sunt redate in
continuare, în tabelul III si fig. 3.

Tabel nr. III – Caracteristicile diabetului zaharat de tip I şi II

DZ tip I DZ tip II

Vârsta de debut < 40 ani > 40 ani

crescută
Greutatea corporală normală
(80% = obezi)
Deficitul de insulină ABSOLUT RELATIV
Complicaţia acută
coma cetoacidozică coma hiperosmolară
majoră
acut, progresiv,
Debutul clinic
cu simptomatologie clasică simptomatologia clasică rară
insulină - obligatoriu toată regim alimentar şi medicaţie
Tratament
viaţa antidiabetică orală

• Cea mai bună apreciere a echilibrului metabolic, la pacienţii cunoscuţi cu diabetul

zaharat, se realizeazaă prin determinarea: Hb A1c şi a profilului glicemic.
• Efectuarea profilului glucidic presupune dozarea repetată a glicemiei:
 la ora 7.00, à jeun
 la 1-2 ore după fiecare dintre cele 5 mese
 la ora 24.00
 la ora 3.00 – când glicemia atinge valoarea cea mai mică.

Alte teste ce se pot efectua:

1. Testul de toleranţă la glucoză pe cale intravenoasă (pentru a elimina factorii care pot
influenţa proba orală, în special cei dependenţi de factorul digestiv şi ficat);
2. Testul la Tolbutamid (sulfamidă hipoglicemiantă care realizează stimularea secreţiei de
insulină prin acţiunea directă asupra celulelor β din insulele Langerhans);
3. Test la glucagon – util în explorarea unor glicogenoze (explorarea capacităţii
glicogenolitice a ficatului), precum şi a tumorilor insulinosecretante;
4. Testul la insulină – utilizat în diagnosticul hipoglicemiilor datorate deficitului de
gormoni somatotropi sau hipofizo-suprarenalieni.

-6-
 LUCRARE PRACTICĂ 5
5.2 EVIDENŢIEREA ŞI EVENTUAL DOZAREA GLUCOZEI ŞI CORPILOR
CETONICI ÎN URINĂ

5.2.1 Evidenţierea şi dozarea glucidelor urinare

Evidenţierea uzuală a glucidelor urinare se face pe baza proprietăţii reducătoare a tuturor
“ozelor” (cu excepţia zaharozei) faţă de sărurile unor metale grele (cupru, bismut) în soluţii
fierbinţi.
În mod normal, orice urină conţine o cantitate extrem de redusă de glucoză (0,075 –
0,300 go/oo), care nu este decelabilă prin metode obişnuite. În tulburări ale metabolismului
glucidic se elimină glucoză în cantităţi dozabile. Pentru reacţiile calitative se utilizează urina de
la o singură emisie, iar pentru determinările cantitative se foloseşte urina din 24 de ore, păstrată
la rece, pe un conservant ce nu interferează în cursul determinării. Probele de orientare se fac pe
urină nedefecată, deoarece dacă proba este intens pozitivă defecarea devine inutilă.
Determinările cantitative se fac numai pe urină defecată.

a. Evidenţierea glucidelor urinare – există mai multe metode care evidenţiază substanţele
reducătoare urinare: Reacţia Fehling, Reacţia Nylander

b. Dozarea glucidelor urinare (metoda Fehling)

PRINCIPIUL METODEI – Reacţia Fehling, al cărui principiu s-a prezentat la reacţiile calitative,
poate servi şi pentru determinarea cantitativă a glucidelor reducătoare. În acest scop este necesar
să se determine în primul rând, corespondenţa în glucoză sau alt zahăr reducător al amestecului
de reactiv Fehling I + II cu care se lucrează, cu alte cuvinte să se stabilească titrul soluţiei
Fehling. Titrul soluţiei Fehling este cantitatea de glucoză, exprimată în miligrame, care reduce
amestecul format din 10 ml soluţie Fehling I şi 10 ml soluţie Fehling II.
Valoarea clinică a determinării glicozuriei - În condiţii fiziologice, în urina definitivă nu
se găseşte glucoză, decât dacă concentraţia sa sanguină depăşeşte 180 mg%, valoare numită
prag de excreţie renal al glucozei”. În anumite cazuri patologice, pragul de excreţie poate fi
scăzut şi glucoza apare în urină, chiar dacă concentraţia sa sanguină este normală sau scăzută;
este cazul diabetului renal (glicozuria se explică prin reducerea capacităţii tubilor de a reabsorbi
glucoza filtrată de glomerul). În diabetul renal glicemia á jeun şi TTGO sunt normale.
În afara diabetului zaharat şi a diabetului renal, glicozuria mai apare şi după consum
excesiv de dulciuri, după efort, în unele boli hepatice, boli endocrine, boli infecţioase,
neurologice, intoxicaţii cu morfină, atropină etc, în sarcină (ceea ce implică o permanentă
supraveghere a gravidei care poate fi purtătoarea unui diabet latent).
Există şi reacţii fals pozitive, datorită existenţei unor substanţe reducătoare cum ar fi
acidul uric, creatinina, unele medicamente (tetraciclina, penicilina etc.).

5.2.2 Identificarea corpilor cetonici urinari

Sub această denumire sunt cuprinşi: acetona, acidul acetilacetic, şi acidul beta-
hidroxibutiric. Corpii cetonici sanguini sunt metaboliţi normali. Ei se găsesc în concentraţie de
sub 1 mEq/l în plasmă. Acetona se găseşte în concentraţii mici; inportanţa ei constă in faptul că,
fiind volatilă, se elimină prin respiraţie. Pentru ca valoarea plasmatică a corpilor cetonici să
rămână în limite normale, o cantitate echivalentă trebuie utilizată de către ţesuturile care pot arde
acest carburant: creier, rinichi şi epiteliul intestinal. O parte se elimină prin urină sub formă de
NH4+.
Cetogeneza excesivă se datoreşte mobilizării marcate a acizilor graşi liberi din ţesutul
adipos (datorită hipoinsulinismului) şi scăderii hepatice a malonil coA (datorită excesului de
glucagon), care deviază metabolismul oxidativ al trigliceridelor către producţie crescută de corpi
cetonici. La această producţie crescută se adaugă subutilizarea lor periferică.
În cetoacidoza diabetică, concentraţia plasmatică a corpilor cetonici depăşeşte 5 mEq/l,
putând ajunge la 15 – 20 mEq/l.

-7-
 LUCRARE PRACTICĂ 5
În mod normal, corpii cetonici nu sunt decelabili prin metode obişnuite în sânge. Dacă
nivelul lor sanguin creşte (cetonemie) vor apărea în urină (cetonurie).
Acidul acetil-acetic este puţin stabil şi se transformă în acetonă şi CO2 dacă urina este
păstrată la temperatura camerei. De aceea identificarea acidului acetil-acetic se face pe urină
proaspătă. În diagnostic este suficientă identificarea acetodei, fiindcă acetona şi acidul acetil-
acetic sunt întotdeauna prezenţi împreună. În general, identificarea acidului beta-hidroxibutiric
nu este necesară, fiindcă acetona şi acidul acetil-aceticsunt prezente în toate cazurile în care se
elimină acidul beta-hidroxibutiric.
Cele mai cunoscute metode pentru determinarea corpilor cetonici urinari sunt: metoda
Legal şi Gerhardt.

-8-