lnitiala
N urne tatilui Cod numeric personal/Numir de identificare fiscal;
Judel / Sector
l#Itr
s
Contract nr. /
i
Cont bancar (IBAN) ili
J
i
;
Judet/Sector Localitate
strada f-
Cod poqtal Telefon
I I Fax
5ub sancliunile aplicate faptei de fals in declarasii, declar cd datele inscrise in ocest formular sunt corecte ti complete.