96. Febra tifoida. Etiologia. Patogenia. Tabloul clinic. Diagnosticul. Complicatiile. Principii de tratament.

Febra tifoidă este o antroponoză cu mecanism de transmitere fecal-oral, avînd ciclicitate evolutivă netă
şi manifestată prin leziuni la nivelul aparatului limfatic al intestinului subţire, bacteriemie, intoxicaţie, febră,
erupţii rozeolo-papuloase.
Actualmente morbiditatea prin febră tifoidă se înregistrează în majoritatea ţărilor lumii oscilînd în limite
largi : de la 0,5—0,6 cazuri în ţările supradezvoltate pînă la 30—70 cazuri şi peste la 100 000 locuitori în
ţările în curs de dezvoltare.
Etiologic Agentul infecţi*ei — Salmonella typhi este clasificat la familia Enterobacteriaceae, genul
Salmonella, grupul serologic D. Este un bacii aerob, asporulat, mobil (posedă cili), grampozitiv. Morfologic
S. typhi nu diferă de alte salmonele, se distinge, însă, ca activitate enzimatică (proprietăţi biochimice) şi
structură antigenică (proprietăţi serologice). Bacilul tific conţine an-tigenul somatic O (termostabil), compus
din antigenul Vi termolabil (anti-genul virulenţei) şi antigenul H flagelar (termolabil). Pe diferenţa de struc-
tură antigenică a bacilului tific şi a altor salmonele s-a fundamentat subdivizarea lui pe grupuri şi tipuri
serologice. Specificitatea de bază a antigenului O e condiţionată de prezenţa la capătul lanţului polizaharidic
ce formează antigenul a unei poliozide — tivelozei (3, 6-didezoxi-D-manoză). Bacteriile tifice pot genera
forme L, se divizează după sensibilitate pentru bacteriofagi. Metoda fagotipizării se aplică cu succes în
practica epidemiologică pentru a depista sursa infecţioasă.
Epidemiologie. Febra tifoidă este o boală specifică numai omului. Sursa de germeni este omul bolnav
sau purtătorul, care elimină bacilii cu materiile fecale, urina, mai rar cu saliva şi laptele. Eliminarea de bacili
începe la finele perioadei de incubaţie, continuă pe tot parcursul bolii, uneori şi în perioada de
convalescenţă. în unele cazuri eliminarea agentului infecţios durează şi mai mult (pînă la 3 luni — portaj
acut ; peste acest termen, înregistrat la 3—5% din cei care au suportat maladia,— portaj cronic) ; uneori pe
tot parcursul vieţii.
Febra tifoidă se transmite cu apa, alimentele sau prin contact menajer
Ascensiunea morbidităţii prin febră tifoidă începe din iulie cu incidenţă maximă în septembrie-
octombrie. în ultima vreme, însă, caracterul sezonier al febrei tifoide este mai puţin net.
Receptivitatea la febra tifoidă este înaltă, indiferent de vîrstă şi sex.
Patogenie. Agentul febrei tifoide pătrunde în organismul uman pe cale orală. O parte din aceşti microbi
sînt evacuaţi cu masele fecale, iar altă parte ră-mîne în lumenul intestinal şi se încorporează în structurile
limfatice ale intestinului subţire (foliculi solitari şi plăci Peyer). Multiplicarea agentului pato: gen în
formaţiunile limfatice e însoţită de reacţie inflamatorie cu hiperplazie a celulelor reticuloendoteliale şi
formare de granuloame tifice. Se dezvoltă lim-fadenită şi limfangită.
Deosebit de intensă este multiplicarea acestui microb în nodulii limfatici mezenterici, funcţia de barieră a
cărora se dereglează de pe urma inflamaţiei, iar bacilii tifici pătrund în torentul sangvin, cauzînd
bacteriemie. Dezvoltarea bacteriemiei semnalează finele perioadei de incubaţie şi începutul manifestărilor
clinice ale maladiei. O parte din microbii circulanţi în sînge sînt distruşi, dată fiind acţiunea lui bactericidă,
şi se eliberează endotoxine. O altă parte din bacilii tifici sînt distruşi în formaţiunile limfatice de asemenea
cu eliberare de endotoxină. Cu torentul sangvin microbii nimeresc în toate organele şi ţesuturile, inclusiv în
cele bogate în celule reticuloendoteliale. Se constată hepato-şi splenomegalie. Retenţia microbilor la nivel de
organe poate determina leziuni de focar în acestea : hepatită, pneumonii, meningită, pielită, osteomîelită etc.
Evacuarea bacililor tific este realizată de ficat prin căile biliare, de glandele intestinale (Lieberkiihn), rinichi,
glandele mamare şi salivare. Un rol esenţial în patogenia febrei tifoide revine reacţiilor alergice. Eliminarea
bacililor tifici în lumenul intestinal şi reîncorporarea lor în ţesuturile sensibilizate ale ganglionilor limfatici
condiţionează inflamaţii hiperergice cu necroze şi exulceraţii de tipul fenomenului Arthus. Erupţiile
rozeolice sînt şi ele într-o anumită măsură condiţionate de componentul alergic local. Concomitent se for-
mează reacţii imune, orientate să elimine agenţii patogeni. Suportarea bol lasă imunitate solidă şi de durată.
Reîmbolnăvirile prin tifos abdominal sîi fenomene rarisime.
Starea de eliminator de bacili se fondează pe parcursul afecţiunii de pe urn imunităţii denaturate şi a
facultăţii bacililor tifici pentru L-transformare. L calizaţi iniţial la nivelul celulelor reticuloendoteliale în
forme modificate (fc me L şi pitice), bacilii tifici în anumite condiţii pot reversa, condiţionînd bac riemie.
Anatomie patologică. Modificările patologice în febra tifoidă se caracte zează prin proliferarea celulelor
reticuloendoteliale, mai ales în aparatul li fatic al intestinului subţire şi al mezoului. Pe acest fond din
celulele reticulare mari (celulele tifice), capabile să fagociteze, se formează granuloame tifice care suportă
modificări ciclice. Stadiul I al acestor modificări — intumescenţa encefaloidă (corespunde cu prima
1
 săptămînă de boală. Stadiul II — destrucţiile necrotice (corespunde cu săp mîna a 2-a şi începutul celei de-a
3-a săptămîni de boală). Stadiul III — purificarea saii forma ulcerelor (corespunde săptămînii a 3-a de
boală). După Stadiul IV— cel al ulcerelor cu furi curat corespunde cu săptămînă a 4-a de boală (vezi fig. 1).
Sfîrşeşte desp derea sectoarelor necrotice, denudînd fundul eroziunilor, constituit din str, submucos şi
muscular. Stadiul V — de cicatrizare (corespunde cu să mîna a 4-a, a 5-a şi a 6-a de boală). Stenoze
cicatriceale nu se remarcă. Pe locul ulcerelor rămîne pigmentaţie caz de recidive în intestin se pot descoperi
simultan diferite stadii de lez ale aparatului limfoid, de exemplu, intumescenţe encefaloide şi plăci la sta de
cicatrizare. în febra tifoidă cresc în volum splina (devine roşie-întunec şi ficatul. Examenul microscopic
relevă granuloame tifice, deseori cu focar necroză.
Tablou clinic. în evoluţia procesului infecţios al febrei tifoide se dis următoarele etape : de incubaţie,
iniţială, de stare a bolii, de convalescenţă purie şi faza de rezolvare a procesului infecţios.
în condiţiile actuale febra tifoidă şi-a păstrat toate trăsăturile spec de bază, însă se înregistrează tot mai
multe devieri de la tabloul „clasic afecţiunii, mai ales în tipul de îmbolnăviri sporadice.
După perioada de incubaţie, care durează în medie 12—14 zile (sînt bile oscilaţii în limite de 7—23 zile),
boala, de regulă, îmbracă o evoluţie dioasă. Pe de altă parte, dacă la începutul secolului XX frecvenţa
cazurili debut acut nu depăşea 10—13%, în anii 30—40 aceasta atingea 33—45% în anii 60 — 43—50%.
Perioada iniţială a bolii (de evoluţie progresivă a fenomenelor morbide) durează o săptămînă — interval
cuprins între momentul declanşării febrei şi trecerea ei în platou. Caracteristice pentru această perioadă sînt
frisoanele, febra care se intensifică spre seară, debilizarea generală, insomnia, inapetenţa. Ascensiunea
termică se produce gradat „scalariform", atingînd către a 4—7-a zi valori maximale. Paralel cu ascensiunea
termică sporesc semnele intoxicaţiei şi leziunile viscerale : se intensifică paloarea tegumentelor, cefaleea,
bradicardia, anorexia, limba se îngroaşă, apar depozitări albe pe limbă caracteristice pentru febra tifoidă
(marginile şi vîrful limbii rămîn curate), meteorismul. Sînt posibile constipaţii şi diaree. în jumătate din
cazuri se constată ascensiune termică vertiginoasă şi scurtarea perioadei iniţiale (1—3 zile).
Perioada de stare se caracterizează prin apogeul întregului complex simptomatic. Temperatura se
menţine la valori înalte („febră în platou"). Semnele intoxicaţiei sînt brutal manifeste, la o serie de bolnavi se
instalează starea tifică, apar erupţii rozeolice (fig. 2, color.), se constată disfuncţii ale sistemului nervos
central şi cardiovascular, ale intestinului, organelor respiratorii etc. Durata acestei perioade a afecţiunii, ca şi
a celor precedente, s-a redus considerabil în ultimii ani, constituind mai frecvent 9—10 zile [E. Zverev,
1967; A. Podlevski, 1972; E. Belozerov, N. Prodolobov, 1978]. Mai rare sînt cazurile ce evoluează cu stare
tifică în vechea concepţie.
Etapa următoare — sol da rea afecţiunii. Este caracterizată de defervescenţă şi slăbirea intoxicaţiei. Pe
acest fond se normalizează somnul, apetitul, se ameliorează starea generală.
Perioada de convalescenţă se caracterizează prin cedarea febrei şi normalizarea treptată a tuturor
funcţiilor organismului. Unii bolnavi pot resimţi încă mult timp astenie, irascibilitate, fatigabilitate sporită.
La unii convalescenţi,se constată labilitate termică cu subfebrilitate vesperală sau ascensiuni inopinate. O
parte din bolnavi (3—10%) pot face recidive, uneori repetate. în aceste cazuri se produce o ascensiune
termică, se reinstalează semnele clinice specifice maladiei. Uneori din fenomenele prodromale pot să facă
parte subfebrilitatea îndelungată, erupţiile rozeolice în perioada de convalescenţă, persistenţa spleno- şi
hepatomegaliei, devierilor în hemogramă — leucopenie, limfocitoză, aneozinofilie, precum şi lipsa
normalizării în restul indicilor — fracţiile proteice sangvine, colesterol etc. Tabloul clinic al recidivelor
repetă semnele clinice ale primului puseu de boală, distingîndu-se prin ascensiune termică mai vertiginoasă,
prin erupţii cutanate mai timpurii, stare tifică mai puţin manifestă, febră de durată mai mică şi, de obicei,
evoluţie mai uşoară.
Recidivele maladiei sînt favorizate de îmbolnăvirile intercurente, de toţi factorii capabili să slăbească
reactivitatea organismului, inclusiv medicaţia cu corticosteroizi, suspendarea precoce a remediilor cu acţiune
etiotropă (mai devreme de a 10-a zi cu temperatură normală) sau pauzele în administrarea lor.
De remarcat, că curbele termice, considerate anterior tipice pentru febra tifoidă, în prezent se constată
rar. în multe cazuri curbele nu pot fi raportate cu siguranţă la unul din tipurile descrise anterior : curbă
febrilă Botkin cu mai multe puseuri, curbă febrilă Wunderlich, „plan înclinat" după Kildiuşevski. S-a
micşorat ponderea cazurilor cu o evoluţie de durată. Dacă mai înainte la majoritatea celor afectaţi prin febră
tifoidă hipertermia dura 4—6 săptămîni, uneori şi mai mult, atunci în prezent asemenea evoluţie a procesului
infecţios se întîlneşte extrem de rar (la 2% din bolnavi). însă şi odinioară existau cazuri de evoluţie uşoară şi
abortivă cu febră de o durată de cîteva zile, chiar dacă nu se aplica tratament specific.
2
 Un semn diagnostic important în febra tifoidă este erupţia rozeolică, rareori papulo-rozeolică. Frecventa
apariţiei acesteia corelează într-o anu tă măsură cu gravitatea afecţiunii : este prezentă la 20—30% din
varian uşoare şi la 90—95% din formele grave de afecţiune. De obicei erupţiile a la a 8—10-a zi după debut,
la vaccinaţi, însă, pot să apară şi mai devreme, fond de recidive erupţiile apar de asemenea mai devreme
decît în primul pu la a 2—4-a zi de la debutul afecţiunii.
Sediul predilect de localizare a erupţiilor prin febră tifoidă este tegum tul cutiei toracice, peretelui
abdominal anterior, faţa anterioară a braţulu antebraţului. în cazuri aparte se pot observa elemente eruptive
pe tegumer spatelui, mai rar — pe segmentele distale ale extremităţilor şi faţă. Vom m ţiona că febra tifoidă
realizează erupţii rozeolice puţine la număr (nume bile) şi doar în cazuri unice se produc erupţii abundente.
Elementul eruf izolat persistă timp de 3—5 zile, după care dispare fără urme. însă pe parcur afecţiunii se pot
produce erupţiuni suplimentare, adică erupţii în undă de elemente, ceea ce mărturiseşte despre intensificarea
bacteriemiei.
Un semn permanent al febrei tifoide sînt leziunile sistemului limfatic, r nifestate de obicei moderat. La
55—70% din bolnavi se constată hipertrc ganglionilor cervicali şi axilari. Ganglionii mezenterici periferici
prezintă permanenţă exces de volum, ceea ce se manifestă prin submatitate în regim iliacă dreaptă (semnul
Padalka). Se pot hiperemia (la debutul maladiei) exulcera (săptămînă a 3-a) amigdalele—angina Duguet.
Tulburările respiratorii au devenit o raritate în infecţia tifică. Spre exe piu, în anii 30 bronşitele se
considerau un semn permanent al febrei tifoi în anii 40 acestea se înregistrau doar la 1 /3 din bolnavi, iar în
anii 60—70 doar la 4—5% din cei afectaţi. Pneumonia tifică specifică se întîlneşte r însă ea este capabilă să
agraveze important evoluţia bolii, realizînd tabli cunoscut cu numele „pneumotifos".
Dereglările în activitatea sistemului cardiovascular în febra tifoidă s net exprimate. La baza perturbărilor
hemodinamice, ca de altfel şi în cad altor boli infecţioase, se află leziunile toxice vasculare, miocardice şi
mod cările tonusului vascular condiţionate de tulburări neuro-endocrine, în pai cular din sistemul simpato-
adrenergic. Gradul de manifestare şi rezister perturbărilor hemodinamice determină în mare măsură
gravitatea evolul bolii. Caracteristica formelor uşoare şi medii este bradicardia relativă. în c de evoluţie
gravă se poate instala tahicardia, care constituie un semn de pi nostic nefavorabil. O altă particularitate a
pulsului este dicrotismul, înregisti mai frecvent la persoane tinere şi viguroase. Majoritatea autorilor
conside-că pulsul dicrot este condiţionat de disocierea dintre forţa contracţiei cardia elasticitatea peretelui
vascular şi redistribuirea sîngelui în organism. Un ser tipic se consideră hipotonia (sistolică, diastolică şi
pulsatilă), care în mod ob nuit corespunde gradului de intoxicaţie, evoluînd uneori pînă la colaps. E seori se
observă dereglarea permeabilităţii intracardiace ; sînt posibile m distrofii şi miocardite. Stazele venoase
favorizează apariţia tromboflebi lor în organele pelviene şi în membrele inferioare.
Modificările în tubul digestiv sînt fireşti şi permanente. Limba se acope cu depozit gros gri-albicios sau
gri-maroniu (marginea şi vîrful limbii răm intacte), organul este tumefiat. Apetitul este diminuat.
Abdomenul e balon, La palpare se distinge garguiment intestinal şi sensibilitate dureroasă în i giunea iliacă
dreaptă, este caracteristic meteorismul, uneori se constată dun abdominale instabile, constipaţie, rareori
diaree. Scaunul cu aspect de „pir de mazăre", descris anterior ca fiind tipic, a devenit în prezent un fenom
extrem de rar.
Hepato- şi splenomegalia se observă în majoritatea cazurilor, mai rar întîmplă disjuncţii hepatice.
Lezarea rinichilor prin febră tifoidă este de origine toxică şi se exprimă prin albuminurie, în cazuri grave
— şi prin cilindrurie. Pe măsura normalizării temperaturii şi dispariţiei semnelor de intoxicaţie funcţia renală
se restabileşte.
Semn cu valoare diagnosticală pentru febra tifoidă sînt devierile hematologice, traduse în perioada de
stare cu leucopenie, neutrofilie relativă, aneozi-nofilie şi limfopenie. Cauza acestor perturbaţii, ca şi a
trombocitopeniei, o constituie acţiunea directă asupra măduvei osoase exercitată de toxina ce afectează
selectiv ramura granulocitară a hematopoiezei, precum şi de procesele autoi-mune, însoţite de formare de
anticorpi respectivi (leucolizine, trombocito-lizine etc.). Neschimbată în perioada incipientă, VSH creşte pe
parcurs.
în funcţie de particularităţile clinice ale febrei tifoide se disting forme tipice şi atipice, care se
subdivizează, după gravitatea procesului, în uşoare, medii şi severe.
Formele abortive şi cele fruste se consideră atipice : în cazul celor abortive afecţiunea evoluează iniţial
după tipicul obişnuit, sfîrşind cu însănătoşire rapidă (peste 7—10 zile temperatura scade, de regulă, critic).
Formele fruste de infecţie tifică au evoluţie uşoară : erupţii minime, starea tifică nu este accentuată,
eozinofilele în sîngele periferic persistă, intoxicaţia este slab manifestă, temperatura se menţine la nivel
3
 subfebril 2—5 zile. La vaccinaţi erupţiile pot apărea în termene precoce — la 4—6 zile de boală. în unele
cazuri (pînă la 8,4%) cu evoluţie frustă recunoaşterea febrei tifoide este într-atît de dificilă, încît se poate
diagnostica numai prin investigaţii de laborator (bacteriologice şi serologice) [I. Kornilova şi coaut., 1966].
La copii febra tifoidă uneori are o evoluţie severă.
Complicaţii. Din complicaţiile grave ale febrei tifoide fac parte perforaţia intestinului cu evoluţie
ulterioară a peritonitei şi hemoragiile intestinale. Acestea se produc mai frecvent spre finele săptămînii a 2-a
— începutul celei de-a 3-a de boală (în perioada descuamaţiilor necrotice şi curăţării suprafeţelor ulceroase),
precum şi în orice moment al recidivelor. Semnele hemoragiei intestinale : paloarea şi uscăciunea
tegumentelor şi mucoaselor, declin al febrei sau defervescenţă, accelerarea pulsului, scăderea presiunii
arteriale, balona-rea abdomenului şi hiperperistaltism, apariţia sîngelui în masele fecale (sub formă de
coaguli, sînge proaspăt sau „melenă").
Perforaţia intestinului la bolnavii de febră tifoidă, în special pe fondul unei stări tifice manifeste, doar
rareori e însoţită de dureri inopinate în abdomen. Suspectarea stării de perforaţie, care necesită intervenţii
chirurgicale, apare în caz de apărare musculară locală în regiunea iliacă dreaptă, intensificarea
meteorismului cu retenţia gazelor, diminuarea peristaltismului, dureri abdominale cu tendinţă spre
intensificare. în caz de perforaţie matitatea hepatică dispare şi evoluează peritonita, caracterizată prin
agravarea intoxicaţiei, pareza intestinului, încordarea muşchilor peretelui abdominal, modificări în he-
mogramă (neutrofilie cu devierea formulei leucocitare spre stînga, accelerare importantă a VSH),
xerostomie, tahicardie.
Incidenţa hemoragiilor intestinale în cadrul febrei tifoide, după datele din literatura de specialitate,
oscilează între 1 şi 8%, a perforaţiilor — între 0,3 şi 8%. Apariţia acestor complicaţii este favorizată de
intensificarea peristaltismului şi meteorismului, precum şi de nerespectarea regimului de repaus la pat şi
celui alimentar.
Din alte complicaţii sînt posibile pneumonia, ce apare în orice perioadă a afecţiunii, otita, parotidita,
cistita, pielonefrita, decubitusul, tromboflebita, in-:arctul splenic, nevritele, meningita, meningoencefalita,
osteomielita etc. Plus la acestea, pe fondul administrării îndelungate de levomicetină se pot instala
iismicrobism şi infecţii endogene oportuniste.
Diagnostic şi diagnostic diferenţial. Diagnosticul tifosului abdominal se va baza, plus la examenele clinice,
pe rezultatele explorărilor de laborator, f cum şi pe anamneză epidemiologică.
Insămîntările pentru izolarea de hemoculturi rămîn unul din testele pi cipale de laborator. Sîngele (5—
10 ml) se cercetează la toate etapele afectiu deoarece agentul poate fi detectat în ultimele zile de incubaţie,
pe parcur întregului interval febril şi la începutul perioadei de convalescenţă. în £ leaşi termene se realizează
uro- şi coproculturi, care se repetă şi înainte externare din staţionar pentru depistarea eliminatorilor de bacili
(triplă p bă după suspendarea antibioticoterapiei). Unui examen bacteriologic este supus şi conţinutul
duodenal (bilă B şi C) pentru detectarea stării de eliminator bacili în perioada de convalescenţă.
însămînţările din măduva osoasă (pu tat sternal sau trepanat din osul ileon) se efectuează în caz de rezultate
ne tive în alte explorări de laborator. Dintre testele serologice se face apel la a liza imunoenzirnatică, RHAP,
reacţia de hemaglutinare agregată. Mai pt informativă este reacţia de aglutinare Widal, foarte solicitată
anterior pen recunoaşterea febrei tifoide.
în identificarea febrei tifoide ajută aprecierea hemogramei. în primele 2 zile de boală e posibilă
leucocitoza, care în a 3—4-a zi de boală trece în leu penie (3000—4000). Caracteristice sînt şi stările cu
aneozinofilie, limfociti relativă, neutropenic cu deviere a formulei leucocitare spre stînga.
Tratamentul trebuie să fie complex şi să includă îngrijire, regim diete remedii etiotrope şi patogenetice,
iar la indicaţii — preparate imunocorecto şi tonice generale.
Bolnavii necesită repaus strict la pat pînă la a 6—7-a zi de apirexie, din a 7—8-a zi cu temperatură
normală bolnavului i se permite poziţia şezîndă, ziua a 10—11-a — să umble. în cazurile cînd nu se aplică
antibioticotera] aceste termene pot fi reduse.
Se recomandă alimente uşor asimilabile şi dietă menajantă pentru tu digestiv, (dieta nr. 4a
Printre remediile cu acţiune specifică preparatul de elecţie este levomicitina (cloramfenicolul). El se
administrează per os cîte 0,5 gX4/zi, pînă a 10-a zi afebrilă. De obicei seria de tratament durează 12—18
zile. Cu încep din a 5—8-a zi de temperatură normală doza zilnică de levomicetină se poate reduce la 1,5 g.
S-au obţinut succese în aplicarea ampicilinei, bactrimului şi amoxicili pentru medicaţia febrei tifoide,
însă toate aceste remedii cedează ca efect cu tiv în faţa levomicetinei.

4
 Pentru a stimula imunitatea specifică se face uz de vaccinul antitific, vaccinul antitifoparatific B sau de
antigenul tific Vi.
Bolnavii cu febră tifoidă necesită medicaţie cu cardiotonice şi angiotonice ; în caz de intoxicaţie
manifestă se administrează hemodeză, reopoliglucină, soluţii glucozate de electroliţi poliionici etc.
Perforaţia intestinului necesită o intervenţie chirurgicală extemporanee. Bolnavul cu hemoragie
intesinală are nevoie de repaus absolut la pat : nu trebuie să facă mişcări, sarnănînce. Se ordonează
hemostatice, transfuzii de sînge în doze hemostatice.
Bolnavii sînt externaţi urmînd a fi supravegheaţi ambulator de medicul infecţionist după 21—23 zile de
temperatură normală cu evidenţa stării generale şi a rezultatelor triplu negative ale examenului bacteriologic
al urinei şi fecalelor şi la o probă negativă în toate trei porţii de bilă explorată, în cazul tratamentului cu
antibiotice investigaţiile se preconizează peste 3—5 zile după suspendarea acestora. Bolnavii care n-au
urmat levomicetină sînt externaţi după 14 zile afebrile şi efectuarea analizelor menţionate.