INSUFICIENŢA CORONARIANĂ 54

CARDIOPATIA ISCHEMICA

Insuficienţa coronariană realizează trei tipuri de modificări

electrocardiografice, care sunt reprezentate, în ordine crescândă de severitate,
de
 ischemie
 leziune
 necroză
Se apreciază că aceste modificări depind de gradul de severitate al
insuficienţei coronariene, o insuficienţă mai puţin severă perturbând numai
repolarizarea în timp ce una severă afectează atât depolarizarea cât şi
repolarizarea.

Fig.1 Electrogeneza în ischemia subepicardică (stânga) şi subendocardică

(dreapta)

Fig.2 Ischemie subepicardică infero-laterală

54
ELECTROCARDIOGRAFIE CLINICÃ 55

Fig. 3 Ischemie subendocardică antero-septală şi apicală

ISCHEMIA

Este perturbată numai repolarizarea, depolarizarea nefind afectată. Ca atare

modificările electrocardiografice vor interesa numai unda T.

Electrogenezã
Repolarizarea întârzie în teritoriul ischemic, astfel încât în timp ce restul
miocardic s-a repolarizat, cel ischemic se menţine depolarizat, deci
electronegativ. Va lua naştere un vector dirijat dinspre teritoriul electronegativ
spre cel electropozitiv, sau cu alte cuvinte, dinspre miocardul ischemic spre cel
normal.
Dacă ischemia este localizată subepicardic (Fig 1,2 ), vectorul va fi
îndreptat de la epicard spre endocard, iar derivaţiile corespunzătoare zonei
ischemice vor înregistra unde T negative, ascuţite, simetrice. Aceste unde T
negative reprezintă imaginea directă de ischemie, în derivaţiile contralaterale
înregistrându-se imaginea indirectă (unde T pozitive,simetrice)
Dacã ischemia este localizatã subendocardic (Fig 1, 3 ), vectorul va fi
îndreptat de la endocard spre epicard iar derivaţiile corespunzătoare zonei
ischemice vor înregistra unde T pozitive, ascuţite, simetrice (imagine directă).
În acest tip de ischemie nu se descrie existenţa unei imagini indirecte.
Prezenţa ischemiei modifică nu numai polaritatea dar şi aspectul undei T.
Unda T ischemică este mai ascuţită, cu cele două pante simetrice spre
deosebire de unda T normală care este asimetrică cu o pantă ascendentă mai
lentă şi o pantă descendentă abruptă. De asemenea existenţa ischemiei poate
modifica amplitudinea undei T ( în ambele sensuri în funcţie de localizarea
ischemiei). Ischemia produce de asemenea deviaţii ale undei T în ax frontal.

55
INSUFICIENŢA CORONARIANĂ 56

Fig. 4 Electrogeneza leziunii subepicardice (stânga) şi subendocardice (dreapta)

LEZIUNEA

Fiind vorba de o insuficienţă coronariană mai severă este afectată atât

depolarizarea cât şi repolarizarea.

Electrogenezã
Depolarizarea întârzie în teritoriul lezat, astfel încât în timp ce restul
miocardului s-a depolarizat, cel ischemic se menţine electropozitiv. Va lua
naştere un vector dirijat dinspre teritoriul electronegativ spre cel electropozitiv,
sau cu alte cuvinte, dinspre miocardul normal spre cel ischemic.
Dacă leziunea este localizată subepicardic (Fig 4), vectorul va fi îndreptat
de la endocard spre epicard, iar derivaţiile corespunzătoare zonei patologice
vor înregistra o supradenivelare a segmentului ST, cu o supradenivelare a
punctului J >1 mm (imaginea directă a leziunii), în derivaţiile contralaterale
înregistrându-se imaginea indirectă.
Dacă ischemia este localizată subendocardic (Fig 4), vectorul va fi
îndreptat de la epicard spre endocard iar derivaţiile corespunzătoare zonei
patologice vor înregistra o subdenivelare de tip orizontal sau descendent a
segmentului ST, cu subdenivelarea punctului J >1 mm (imaginea directă), în
derivaţiile contralaterale înregistrându-se imaginea indirectă.
Leziunea subepicardicã apare în
 faza acutã a infarctului miocardic (Fig 5)
 angina vasospasticã (Fig 6)
 anevrismul ventricular postinfarct (Fig 7)
Leziunea subendocardicã apare în
 infarctul acut subendocardic (Fig 8)
 angina instabilã şi angorul stabil de efort în timpul crizei (Fig 9)

56
ELECTROCARDIOGRAFIE CLINICÃ 57

Fig. 5 Leziune subepicardicã anterioarã întinsã (infarct miocardic acut)

Fig. 6 Sindrom Prinzmetal în crizã anginoasã

Fig. 7 Anevrism antero-septal al VS (postinfarct miocardic)

Fig. 8 Infarct miocardic acut subendocardic (apico-lateral)

57
INSUFICIENŢA CORONARIANĂ 58

Fig. 9 Leziune subendocardicã anterioarã în cursul crizei anginoase (sus)

Aspectul dupã cuparea crizei (jos)

LEZIUNEA - ISCHEMIE

 leziunea- ischemia subepicardicã se caracterizeazã prin existenţa unei

supradenivelãri a segmentului ST cu unde T negative simetrice (Fig 10)
 leziunea- ischemia subendocardicã se caracterizezã prin existenţa unei
subdenivelări a segmentului ST cu unde T pozitive simetrice (Fig 9)

Fig. 10 Leziune-ischemie subepicardică

Fig.11 Electrogeneza necrozei:teoria - ferestrei electrice (stg), - vectorială (dr)

58
ELECTROCARDIOGRAFIE CLINICÃ 59

NECROZA

S-a constatat că în zona în care fibrele miocardice sunt necrozate,

activitatea electrică este absentă
Semnul direct al necrozei este reprezentat de unda Q, prezentă în derivaţiile
care privesc zona de necroză.

Electrogenezã
Douã ipoteze explicã electrogeneza undei Q
A. Teoria “ferestrei electrice” (Fig 11)
Conform acestei teorii, ţesutul mort din punct de vedere electric este ca
inexistent, fiind o “fereastră în faţa electrodului explorator, care va înregistra în
timpul depolarizării ventriculare potenţialele negative endocavitare, sub forma
undelor Q. Această teorie este aplicabilă mai ales pentru infarctele transmurale,
ea neexplicând necroze localizate numai subepicardic sau subendocardic. O a
doua deficienţă a acestei teorii este aceea că nu explică modificările indirecte
din infarctul miocardic, spre exemplu prezenţa undelor R ample în
precordialele drepte într-un infarct miocardic posterior.
B. Teoria vectorială (Fig 11)
Această teorie explică modificările indirecte din infarctul miocardic.
Astfel, după cum se poate observa din fig 11, dacă peretele posterior este
necrozat doar ceilalţi trei pereţi se depolarizează, vectorul care rezultă din
însumarea celor trei, fiind orientat anterior şi spre dreapta, deci spre V1. Acest
fapt explică prezenţa undelor R înalte în V1, semn indirect de infarct miocardic
posterior.

MODIFICĂRI ECG ÎN ANGINA PECTORALĂ DE EFORT

O proporţie de pacienţi cu angor de efort pot să nu prezinte modificări
electrocardiografice în condiţii de repaus acestea survenind doar la un test de
efort, după cum o proporţie mai mică de pacienţi pot prezenta
electrocardiograme normale atât în repaos cât şi în condiţii de efort.
Principalele modificãri ecg, prezente în cursul crizei dureroase dar uneori si
în lipsa acesteia sunt cele ale undei T si a segmentului ST.

Modificãri ale undei T

În derivaţiile care privesc teritoriul ischemic undele T se aplatizează, sau se
negativează (în ischemia subepicardică fig.2), devenind simetrice sau difazice
de tip - + . În alte situaţii undele T pozitive sunt ascuţite, simetrice, de
amplitudine mare ( în ischemia subendocardică -fig.3) )

Modificări ale segmentului ST

Subdenivelarea segmentului ST cu peste 5mm sub linia izoelectrică este
patognomonică dacă este
 descendentã (rectilinie sau concavã spre linia izoelectricã) urmatã de T
negativã (sau negativ-pozitivã )

59
INSUFICIENŢA CORONARIANĂ 60

 subdenivelatã orizontal (sau în albie) fatã de linia izoelectricã urmatã de

T negativ-pozitivã (Fig. 9)

Alte modificãri care pot fi prezente la acesti pacienti sunt reprezentate de

- tahiaritmii supraventriculare si ventriculare
- tulburãri de conducere
- negativarea undei U
- prelungirea intervalului QT

MODIFICÃRI ECG ÎN ANGINA INSTABILÃ

Frecvent semnele sunt asemãnãtore celor întâlnite în angina pectoralã de
efort. Putem întâlni însã modificãri mai severe de tipul ischemiei - leziunii
acute subepicardice cu ST supradenivelat si T negativ (Fig 10), sau a
ischemiei-leziunii acute subendocardice cu ST subdenivelat si T pozitiv (Fig
9).
Se pot înregistra tulburãri de ritm ventricular uneori severe , sau tulburãri
de conducere intraventriculare sau atrio-ventriculare cu potential letal.

MODIFICÃRI ECG ÎN ANGINA VASOSPASTICÃ (PRINTZMETAL)

În timpul crizei se înregistrezã modificãri ecg asemãnãtoare celor din faza
acutã a infarctului miocardic, cu supradenivelare marcatã a complexului ST-T
(cu convexitatea în sus) - unda en dome, modificãri absente în afara crizelor
(Fig 6). În timpul crizelor mai pot fi prezente tulburãri de ritm si de conducere
severe.

INFARCTUL MIOCARDIC

Infarctul miocardic corespunde necrozei unei portiuni de miocard, necrozã

secundarã insuficientei coronariene acute. Această necroză este segmentară,
corespunzând unui segment miocardic irigat de o anumită arteră coronară.
Localizarea infarctului miocardic depinde de artera coronară obstruată.
Obstructia coronariană este localizată mai frecvent la nivelul
 arterei interventriculare anterioare, ramură a coronarei stângi, care
vascularizează peretele anteroseptal si apical al ventriculului stâng.
 arterei circumflexe, ramură a coronarei stângi, ce vascularizează peretele
lateral ventricular stâng.
 arterei coronare dreapte, ce vascularizează peretele inferior, posterior si o
portiune al celui lateral al ventriculului stâng.
Conceptia clasicã sustine cã teritoriul de infarct este alcãtuit din 3 arii
concentrice. În centru este prezentã aria de necrozã, înconjuratã de o arie de
leziune cu miocard viabil, aceasta înconjuratã la rândul ei de miocard ischemic.
Electrofiziologic, aria de necrozã este inertã electric permitând evidentierea
potentialelor endocavitare (unda Q). Aria de leziune prezintã în schimb atât o
depolarizare cât si o repolarizare întârziatã (supradenivelarea segmentului ST).

60
ELECTROCARDIOGRAFIE CLINICÃ 61

În aria de ischemie doar procesul de repolarizare survine tardiv (modificãri ale

undei T).

ASPECTUL EVOLUTIV AL IMA TRANSMURAL

În fig.1 este prezentatã evolutia ecg în timp a infarctului miocardic acut.

Imaginile respective sunt înregistrate în derivatiile care privesc zona patologicã
si reprezintã imaginea directã. În derivatiile contralaterale se înregistreazã
imaginile indirecte.

Fig.12 Aspectul în evoluţie al infarctului miocardic

Imaginea din primele ore

Sunt caracteristice undele T pozitive, foarte înalte. Sunt absente

modificãrile undei Q sau ale segmentului ST (Fig 1A). Imaginea putând fi
interpretatã doar ca o ischemie subendocardicã, pentru diagnostic sunt necesare
prezenta celorlalte criterii (clinice si enzimatice).

Imaginea din primele 24 de ore

Este prezentã supradenivelarea marcatã a segmentului ST cuprinzând si

unda T (cu convexitatea în sus) - unda în dom (Fig. 1B). Aceasta traduce
prezenta leziunii epicardice.

Imaginea din primele zile

Caracterizeazã zilele 2 - 14 (Fig 1C). Sunt prezente cele mai profunde si

largi unde Q. Segmentul ST are tendinta de a reveni spre linia izoelectricã,
mentinându-se mai putin supradenivelat. Unda T devine tot mai negativã,
simetricã.

Imaginea dupã prima sãptãmânã

61
INSUFICIENŢA CORONARIANĂ 62

Din sãptãmâna 2-3, segmentul ST revine progresiv la linia izoelectricã, iar

unda Q diminuã (Fig 1D).

Imaginea de infarct miocardic vechi (cronic)

Este prezentã la unii dupã primele 2 luni , alteori dupã 4-6 luni. Unda Q se
mentine prezentã dar de duratã si amplitudine mai micã decât în stadiile
anterioare. Unda T are tendintã de a reveni spre linia izoelectricã, fiind
aplatizatã, alteori difazicã sau pozitivã (Fig 1E). Într-o proportie a cazurilor
unda Q poate dispare total.

LOCALIZAREA INFARCTULUI MIOCARDIC

Localizarea infarctului miocardic se stabileste în general pe baza semnelor

directe în derivaţiile care privesc zona patologică. Aceste semne directe
constau în prezenţa undei Q patologice, a supradenivelării de segment ST cu
undă T ischemică. Semnele indirecte de infarct (undă R amplă, ST
subdenivelat, undă T pozitivă) sunt prezente în derivaţiile contralaterale).
Principalele localizări ale infarctului miocardic acut sunt

Fig. 13 Infarct miocardic antero-septal

62
ELECTROCARDIOGRAFIE CLINICÃ 63

Fig.14 IM antero-septal

Infarctul miocardic antero-septal

Este localizat în porţiunea antero-superioară a septului interventricular cu

prinderea parţială şi a peretelui anterior ventricular stâng, fiind secundar
obstrucţiei arterelor perforante ramuri din interventriculara anterioară (Fig.2)
Modificările ecg directe se înregistrează în derivaţiile V1,V2,V3 (Fig 3).
Semnele indirecte sunt prezente în DIII, AVF.

Infarctul miocardic apical

Este secundar obstrucţiei interventricularei anterioare. Modificările directe

se înregistrează în V4, V5 (Fig 4,5)

Fig. 15 IM apical

63
INSUFICIENŢA CORONARIANĂ 64

Fig. 16 IM apical

Fig. 17 IM antero-septal şi apical

Infarctul miocardic antero-septal şi apical

Sumează ambele localizări anterioare, modificările ecg directe fiind

prezente în V1 - V5 (Fig 6)

Infarctul miocardic lateral (fig.7,8)

 IMA lateral jos, secundar obstrucţiei unei ramuri din interventriculara

anterioară (mai frecvent), se manifestă prin semne directe în V6,V7
(semne indirecte în V1,V2)
 IMA lateral înalt, secundar obstrucţiei arterei circumflexe se manifestă
prin semne directe în DI, AVL (semne indirecte în DIII, AVF)

64
ELECTROCARDIOGRAFIE CLINICÃ 65

Fig.18 IM lateral

Fig.19 IM lateral

Fig.20 IM anterior întins

65
INSUFICIENŢA CORONARIANĂ 66

Fig.21 IM anterior întins

Infarctul miocardic anterior întins

Prezintă caracteristicile ecg ale tuturor localizărilor descrise anterior (Fig

9,10)

Infarctul miocardic inferior

Este secundar unei obstrucţii a interventricularei posterioare. Semnele

directe sunt prezente în DIII, AVF (semnele indirecte pot fi surprinse în DI,
AVL, V1-V4) (Fig 11,12)

Fig 22 IM inferior

66
ELECTROCARDIOGRAFIE CLINICÃ 67

Fig.23 IM inferior

Fig.24 IM posterior

Fig.25 IM posterior

Infarctul miocardic posterior localizat

67
INSUFICIENŢA CORONARIANĂ 68

Este secundar obstrucţiei interventricularei posterioare, în porţiunea

terminală. Diagnosticul acestei localizări se face pe baza prezenţei semnelor
indirecte în V1, V2 (R amplu, ST subdenivelat, T pozitiv - fig 13,14). Semnele
directe pot fi prezente în V7,V8 şi derivaţiile esofagiene.

Infarctul miocardic infero-lateral

Se produce mai frecvent datorită unei obstrucţii în porţiunea terminală a

circumflexei. Semnele directe sunt prezente în DIII, AVF dar şi în V5, V6, V7,
V8

Infarctul miocardic infero-postero-lateral

Pe lângă semnele directe din DIII, AVF , V5, V6, V7, V8 caracteristice
infarctului infero-lateral, prezenţa semnelor indirecte în V1 - V3 ne
atenţionează asupra extinderii infarctului şi spre peretele posterior

Infarctul miocardic septal profund (infarctul în H)

Interesează întreaga grosime a septului interventricular, incluzând şi o

porţiune din peretele anterior şi posterior al cordului. Semnele directe vor fi
prezente în V1,V2, V3, V4 şi în DIII, AVF (Fig 15,16)

Fig.26 IM septal profund

68
ELECTROCARDIOGRAFIE CLINICÃ 69

Fig 27. IM septal profund

Infarctul miocardic de ventricul drept

Însoţeşte mai frecvent infarctul miocardic inferior. Semnul direct ecg de

cea mai mare utilitate este supradenivelarea segmentului ST în V1, V3r, V4r,
V5r, V6r. În V3r,V4r este prezent aspect QS sau QR (Fig 18).

Infarctul atrial

Infarctul atrial stâng însoţeste mai frecvent un infarct infero-posterior al

ventriculului stâng. Pe ecg este prezentă o supra sau subdenivelare a
segmentului PR (peste 0,5 mm în standard), devierea axială şi modificarea
aspectului undei P, numeroase tulburări de ritm atrial - bloc sinoatrial,
wandering pacemaker, fibrilaţie sau flutter atrial

Infarctul miocardic subendocardic (non-Q)

Este un infarct nontransmural sau incomplet. Leziunea interesează cele

două treimi interne ale miocardului. Electrocardiografic este prezentă leziunea
subendocardică (eventual asociată cu ischemie subendocardică sau
subepicardică), această leziune persistând săptămâni (Fig. 17). Acest infarct nu
prezintă în evoluţie unde Q de necroză.

69
INSUFICIENŢA CORONARIANĂ 70

Fig.28 . IM subendocardic

Fig.29 IM de ventricul drept

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL

Unde Q care pot ridica probleme de diagnostic diferenţial cu cele din

infarctul miocardic mai putem întâlni intr-o varietate de situaţii
 unda Q de poziţie în DIII şi AVF poate fi prezentă la obezi,
emfizematoşi, ea datorându-se unei rotaţii orare în axul logitudinal.
Dispare în inspir şi nu are semnificaţie patologică.
 cardiomiopatiile primitive obstructive şi neobstructive pot evolua cu
unde Q în anumite derivaţii (dar fără celelalte modificări ecg
caracteristice infarctului miocardic)

70
ELECTROCARDIOGRAFIE CLINICÃ 71

 blocul de ramură stângă se caracterizează prin prezenţa unei imagini QS

în precordialele drepte ridicând probleme de diagnostic diferenţial cu un
infarct miocardic anteroseptal . În hemiblocurile stângi pot fi prezente
unde q în V1-V4 . În unele hipertrofii ventriculare stângi există mici
unde q în derivaţiile stângi
 cordul pulmonar cronic poate evolua cu imagini de tip QS în derivaţiile
precordiale drepte , iar în unele hipertrofii ventriculare drepte pot fi
prezente imagini qR în aceleaşi derivaţii
 sindroamele de preexcitaţie, prin prezenţa undei delta care poate semăna
cu unda Q patologică, pot pune probleme de diagnostic diferenţial. Astfel
sindromul WPW de tip B cu unda delta negativă în DIII, AVF poate
preta la confuzie cu un infarct inferior , iar cel de tip A cu unda delta
pozitivă şi unda R foarte amplă în V1-V2, poate fi greşit interpretat ca un
infarct posterior

71