Acasa (/) > Reviste (/reviste) > Farmacist.

ro (/reviste/farmacist-ro) > Vitaminele B în fiziologia şi terapia durerii neuropate

FARMACOTERAPIE

Vitaminele B în fiziologia şi terapia durerii

neuropate
 B vitamins in the physiology and therapy of
neuropathic pain
Carmen Gafițanu, Eliza Grațiela Popa, Alina-Diana Panainte, Beatrice Rozalina Buca, Liliana Mititelu-Tarțău

First published:
published 22 martie 2019
Editorial Group:
Group MEDICHUB MEDIA
DOI:
DOI 10.26416/FARM.186.1.2019.2253

Abstract
Neuropathic pain (IASP 1994, 2008, 2010) is the pain that appears consecutive
to a damage or a disease affecting the somatosensory system. The intensity of
the pain can be determined by the patient’s attitude and perception of the
environment. Neuropathic pain is usually present in neurological or non-
neurological diseases and is more frequent associated with metabolic diseases
(diabetes), oncologic diseases and in elderly patients.
Keywords

vitamin B, neuropathic pain, treatment

Rezumat

Durerea neuropată (IASP 1994, 2008, 2010) este durerea care apare drept
consecinţă directă a unei leziuni sau a unei boli a sistemului nervos
somatosenzitiv. Intensitatea durerii poate fi determinată de atitudinea
pacientului şi de percepţia sa asupra mediului înconjurător. Durerea neuropată
este asociată afecţiunilor neurologice şi non-neurologice, iar incidenţa sa creşte
odată cu creşterea incidenţei afecţiunilor metabolice (diabet zaharat),
oncologice şi a duratei de viaţă.
Cuvinte cheie

vitamină B (/reviste/farmacist-ro?tag=vitamină B)

durere neuropată (/reviste/farmacist-ro?tag=durere neuropată) tratament (/reviste/farmacist-ro?tag=tratament)

Durerea neuropată prezintă două trăsături particulare: apariţia durerii în lipsa
stimulului periferic specific şi hiperexcitabilitatea căii senzitive, indiferent dacă
leziunea acesteia este situată la nivelul structurilor nervoase periferice sau
centrale.
Durerea neuropată se prezintă frecvent sub formă de arsură, înţepătură/junghi
sau electroşoc. Durerea neuropatică poate fi extremă, debilitantă şi greu de
rezolvat(1,2).
Cele mai importante mecanisme implicate în durerea neuropată sunt
reprezentate de sensibilizarea periferică şi sensibilizarea centrală, dar există şi
alte procese patologice care afectează sistemul nervos central şi care stau la
baza dezvoltării durerii neuropatice:
• activarea spontană a receptorilor postsinaptici la nivelul tractului spino-
talamic;
• activarea celulelor gliale responsabile de eliberarea citokinelor
proinflamatorii, eliberarea substanţei P şi a neuromediatorilor excitatori,
modificarea sistemului opioid endogen;
• eliberarea fractalkinei din neuroni din cauza stimulării dureroase intense,
consecinţa fiind activarea glială.
Chiar dacă leziunea iniţială este periferică, ea determină modificări ale
circuitelor neuronale centrale responsabile pentru alterarea calităţii şi intensităţii
stimulului senzitiv, a percepţiei şi integrării corticale a acestuia. Adesea,
pacienţilor le este greu să descrie durerea neuropată, deoarece este o
experienţă dureroasă specială. Totuşi, acest tip de durere relevă o serie de
particularităţi, evidenţiate în tabelul 1.

Tabelul 1. Particularităţi ale durerii neuropate

(/image/8217/0/tabelul_1_particularitati_ale_durerii_neuropate_8217.png)

Managementul durerii neuropate este complex, tratamentul medicamentos

asociindu-se cu cel intervenţional, fizic şi de sprijin psihologic. Tratamentele
actuale corectează pentru scurt timp apariţia simptomelor, dar nu influenţează
procesele patogenice. Recomandările ghidurilor societăţilor de specialitate sunt
prezentate în tabelul 2(3).

Tabelul 2. Recomandările farmacologice în managementul durerii neuropate

(/image/8218/0/tabelul_2_recomandarile_farmacologice_in_managementul_durerii_neuropate_8218.png)

Există anumiţi factori care limitează utilitatea şi aplicabilitatea acestor

recomandări prevăzute în ghiduri: durerea neuropată este un sindrom cu
etiologie variată, nu o singură boală.
Neuropatia diabetică
Studiile arată că aproximativ 34% dintre pacienţii diabetici prezintă neuropatie
diabetică, iar prevalenţa neuropatiei diabetice cronice dureroase este de
aproximativ 20%. Prevalenţa creşte cu vârsta, atingând aproximativ 44% în
rândul populaţiei diabetice de peste 70 de ani. Un factor care contribuie la
frecvenţa crescută a polineuropatiei diabetice este controlul defectuos al
glicemiei. Neuropatia diabetică se caracterizează prin parestezie şi dureri
profunde spontane. Etiologia şi mecanismul de producere a polineuropatiei
diabetice sunt complexe, multifactoriale. Astfel, are loc o acumulare de sorbitol
şi fructoză şi o depleţie de NADPH (nicotinamid-adenin dinucleotid fosfat) care
limitează capacitatea nervului de a folosi specii reactive de oxigen şi de a
produce NO (oxid nitric). Hiperglicemia însăşi este implicată în exacerbările
dureroase, inducând formarea de produşi finali de glicare ce promovează
generarea de radicali liberi toxici şi contribuie la disfuncţii structurale.
Amplificarea căii aldozo-reductazei duce la o creştere a activităţii protein-
kinazei C, urmată de vasoconstricţie şi ischemia nervului. Observarea unui nivel
crescut al complexelor imune circulante şi a limfocitelor T activate, precum şi a
autoanticorpilor împotriva nervului vag, ganglionilor simpatici şi factorilor
neurotrofici reprezintă un argument pentru un tip de neuropatie mediată
imunologic. La pacienţi cu neuropatie diabetică proximală dureroasă s-a
observat o inflamaţie mediată imunologic cu perivasculită, depozite endoteliale
şi intramurale de imunoglobuline IgM şi complement activat(4).
În neuropatia diabetică este, de asemenea, incriminată diminuarea suportului
neurotrofic prin NGF (factorul de creştere nervoasă), care reglează apărarea de
stresul oxidativ. Fibrele senzitive subţiri şi fibrele vegetative sunt implicate
timpuriu în neuropatia diabetică. Densitatea anormală a fibrelor C la nivelul
epidermei este corelată cu pragul de detecţie a căldurii. În neuropatie,
capacitatea de regenerare a fibrelor cutanate C este redusă.
Vitaminele B1 şi B6 participă în calitate de cofactori enzimatici în metabolismul
aerob şi anaerob al carbohidraţilor şi în metabolismul aminoacizilor. Vitamina B12
intervine în procesul de gluconeogeneză şi asigură integritatea sistemului
nervos, participând la sinteza sfingomielinelor şi sfingolipidelor.
Deficitul de tiamină blochează decarboxilarea oxidativă a acidului piruvic,
determinând metabolizarea incompletă a glucidelor, inhibarea biosintezei
lipidelor din glucide şi deficienţă în eliberarea de energie la nivel celular(5).
Organismul uman nu este capabil să sintetizeze tiamina şi poate să o
depoziteze în cantităţi mici. Tiamina este sintetizată de bacterii, fungi şi plante.
Tiamina este conţinută de grâu, pâine, cereale, paste, ficat de vită, carne de
porc, lapte, ouă, legume, nuci şi seminţe. Fructele şi legumele nu conţin o
cantitate mare de tiamină, dar, consumate în cantităţi mari, acestea pot fi o
importantă sursă de vitamine. Necesarul de tiamină este important pentru
metabolismul energetic. Estimativ, pentru producerea a 1000 kcal sunt necesare
0,33 mg de tiamină. Pentru un adult, doza zilnică recomandată de tiamină este
de 1,1-1,4 mg. În mod uzual, deficienţa de tiamină se manifestă la 12 luni după
ingestia deficitară.
Carenţa de tiamină apare în situaţia în care alimentaţia e săracă în tiamină sau în
cazuri de necesar crescut (febră, sarcină), pierderi renale masive, absorbţie
deficitară. Cea mai comună cauză a carenţei de tiamină rămâne alcoolismul.
Cauzele carenţei de tiamină pot fi şi factori precum: malnutriţie, gastrectomie,
afecţiuni psihiatrice, cancer gastric, cancer de colon, obezitate, diaree cronică,
pancreatită, leucemii, afecţiuni renale, tireotoxicoză(6).
Există o legătură între deficitul de tiamină şi instalarea diabetului zaharat, având
în vedere că 76% dintre pacienţii cu diabet zaharat de tip 1 şi 75% dintre
pacienţii cu diabet zaharat de tip 2 au concentraţii plasmatice reduse de
tiamină.
O altă cauză a deficitului de tiamină este reprezentată de vârstă. Carenţa de
tiamină apare la 48% dintre pacienţii internaţi în clinici geriatrice. Principalul
simptom al carenţei de tiamină este infarctul însoţit de edeme periferice,
neuropatie periferică, encefalopatie acută şi cronică. Infarctul, neuropatia
periferică şi problemele cognitive sunt mai frecvent întâlnite la vârstnici.
Diagnosticul carenţei de tiamină se face greu prin determinări de laborator; se
pot determina nivelurile sangvine de tiamină sau se poate măsura activitatea
unor enzime eritrocitare (transkelatolaza). Există şi posibilitatea determinării
excreţiei tiaminei. De asemenea, se poate folosi o metodă cromatografică de
determinare a tiamin-difosfatului.
Un deficit de tiamină determină la nivelul sistemului nervos sindromul Wernicke,
caracterizat de leziuni cerebrale la nivelul talamusului şi hipotalamusului,
dilataţie capilară şi neurodegenerescenţă, toate acestea fiind cauzate de
producţia crescută de nitric oxid sintetază şi de specii reactive de oxigen.
Tiamina participă la metabolismul carbohidraţilor. S-a constatat că administrarea
de suplimente de tiamină de mai mult de 4 mg/zi normalizează nivelurile de
tiamină din eritrocite, în timp ce administrarea dozei zilnice necesare de 1-1,4
mg/zi nu creşte nivelurile de tiamină. Astfel, se poate concluziona că pacienţii
diabetici au nevoie de o doză de tiamină mult mai mare decât persoanele
sănătoase.
Studiile au demonstrat că, în cazul encefalopatiei Wernicke,
neurodegenerescenţa este cauzată de creşterea nitric oxid sintetazei
endoteliale şi de acumularea speciilor reactive de oxigen. Există posibilitatea
subdiagnosticării deficitului de tiamină, acesta fiind un factor care contribuie la
degradarea funcţiei cardiace şi neurologice.
Vitamina B6 are un rol important pentru sistemul nervos. Poate fi găsită în
ţesuturile animalelor sub formă de piridoxal 5-fosfat (cea mai comună formă) şi
sub formă de piridoxamin 5-fosfat. În vegetale o găsim sub formă de piridoxină
şi are biodisponibilitate mai mică decât cea din ţesuturile animale. Principalele
surse de vitamină B6 sunt reprezentate de legume, nuci, pâine integrală, dar
poate fi găsită în toate grupele de alimente.
Doza zilnică recomandată de vitamină B6 este de 2 mg pentru bărbaţi şi de 1,5
mg pentru femei. Rezervele pe care le are organismul uman de vitamină B6 sunt
mici, fiind reprezentate de aproximativ 167 mg, din care 80% se găsesc în
ţesutul muscular. Deşi în zilele noastre deficitul de vitamină B6 este rar, poate
exista un deficit subclinic (nediagnosticat) la anumite persoane, în special la
vârstnici.
Vitamina B6 are ca principală funcţie rolul de coenzimă pentru transaminazele şi
sintetazele din metabolismul aminoacizilor. Participă la sinteza HEM-ului, la
metabolismul homocisteinei, glucozei, lipidelor, steroizilor, a producţiei de
neurotransmiţători şi la sinteza de ADN/ARN.
Principalele simptome al deficitului de piridoxină sunt reprezentate de
manifestări la nivelul sistemului nervos: iritabilitate, mişcări anormale,
sensibilitate anormală. Corticosteroizii şi hormonii tiroidieni pot creşte necesarul
de vitamină B6 şi pot afecta procesul metabolic dependent de piridoxal 5-fosfat.
Sinteza de hidroxitriptamină şi dopamină necesită piridoxal 5-fosfat. Astfel,
deficitul de vitamină B6 a fost asociat cu o sinteză scăzută de serotonină.
Deficitul de vitamină B6 biologic activă (piridoxal 5-fosfat) a fost asociat cu boala
Alzheimer şi cu boala Parkinson. Factorii de risc sunt: vârsta înaintată,
malnutriţia, spitalizarea, insuficienţa renală cronică, transplantul renal,
hemodializa, dializa peritoneală, boala celiacă, alcoolismul, anemia
sideroblastică, sarcina. Diagnosticul deficitului de vitamină B6 se stabileşte prin
măsurarea directă a concentraţiei de vitamină B6 în plasmă sau eritrocite sau se
poate determina concentraţia de piridoxal 5-fosfat în urină.
Tratamentul deficitului de vitamină B6 necesită o megadoză de vitamină, pe cale
orală, de obicei 50 mg/zi, administrarea depinzând de cauza deficitului. Este
important să se ia în calcul deficitul subclinic, care este de obicei asociat cu
afecţiuni cronice, în special la vârstnici, astfel că este indicată administrarea de
suplimente cu vitamină B6 la această categorie de vârstă.
În ceea ce priveşte deficitul de vitamină B12, prevalenţa deficitului acesteia este
de regulă necunoscută, dar incidenţa pare să crească odată cu vârsta. Printre
factorii de risc ai deficitului de vitamină B12 se numără: absorbţia scăzută (boala
Crohn, rezecţie de ileon), scăderea factorului intrinsec (gastrită atrofică, anemie
pernicioasă, sindrom postgastrectomie), factorii genetici (deficit de
transcobalamină II), ingestia inadecvată (abuz de alcool, vârstă, vegetarianism),
administrarea cronică de medicamente (blocanţi ai receptorilor H2, metformin,
inhibitori de pompă de protoni).
Vitamina B12 se găseşte în alimente de origine animală, precum ficat de vită,
peşte, carne de vită şi pasăre, ouă. Produsele de origine vegetală nu conţin B12.
Nivelul minim plasmatic al vitaminei B12 trebuie să fie peste 200 pg/ml, deşi
manifestările clinice ale deficitului de vitamină B12 încep de la niveluri
plasmatice cuprinse între 200 şi 300 pg/ml.
Rezervele totale de vitamină B12 sunt de 2-5 mg, din care jumătate de cantitate
se află în ficat. Doza zilnică recomandată la adulţi este de 2 µg, 2,6 µg la gravide
şi la femei care alăptează şi 2 µg la adolescenţi.
Afecţiunile neurologice cauzate de deficitul de vitamină B12 apar între 40 şi 90
de ani la ambele sexe, cu un apogeu între 60 şi 70 de ani. Deficitul de vitamină
B12 este asociat cu manifestări la nivelul pielii (hiperpigmetare, vitiligo),
gastrointestinal (glosite), hematologic (anemie macrocitară şi megalobastică) şi
neuropsihiatrice (disfuncţii cognitive, neuropatie periferică, depresie).
Important de menţionat este faptul că ficatul depozitează o cantitate mare de
vitamină B12, motiv pentru care pot trece 5-10 ani între momentul începerii
deficitului şi momentul apariţiei simptomelor deficitului.
Tulburările neurologice includ parestezii, neuropatie periferică, demielinizare a
tractului corticospinal şi a coloanei dorsale. Manifestările clinice ale deficitului
de vitamină B12 sunt reprezentate de degenerescenţă combinată subacută,
neuropatie şi demenţă. Degenerescenţa subacută combinată se manifestă prin:
parestezii, ataxie, reflexe anormale, incontinenţă urinară şi intestinală, atrofie
optică, hipotensiune ortostatică.
De multe ori, neuropatia nu poate fi diferenţiată de mielopatie, din punct de
vedere clinic. În ambele cazuri întâlnim parestezii, furnicături şi slăbiciune.
Apariţia simptomelor la nivelul mâinilor sugerează un deficit de vitamină B12.
Deşi aceste trei vitamine au importante efecte individuale în controlul/reducerea
durerii în diferite neuropatii, beneficiul este net superior când acestea se
utilizează combinat.
Beneficiile celor trei vitamine B în terapia durerii neuropate sunt reprezentate
de descreşterea efectelor distructive la nivelul fibrelor nervoase şi efecte
antinociceptive şi antihiperalgice.
Efectele celor trei vitamine B în terapia durerii neuropate pot fi centralizate
astfel:
• reglarea metabolismului carbohidraţilor;
• inhibarea glicării proteinelor, cu inhibarea formării produşilor finali de
glicare avansată responsabili de: creşterea eliberării de citokine şi factori
de creştere la nivelul peretelui vascular, creşterea permeabilităţii
endoteliale, creşterea stresului oxidativ, status procoagulant;
• inhibarea biosintezei diacilglicerolului implicat în stresul oxidativ şi
inhibarea activităţii protein-kinazei;
• reducerea nivelului de glutamat şi reglarea deschiderii canalelor de calciu,
cu inhibarea hiperalgeziei;
 • activarea supra- şi intraspinală, cu favorizarea eliberării
neurotransmiţătorilor (serotonină, acid gama-aminoburitric), cu prevenirea
neurotoxicităţii;
• reducerea răspunsului neuronilor talamici la stimuli nociceptivi;
• modularea canalelor de sodiu (a căror expresie şi densitate sunt crescute,
ceea ce determină creşterea sensibilizării periferice);
• reducerea sintezei prooncogenelor;
• stimularea guanilat ciclazei, cu creşterea GMPc;
• îmbunătăţirea conducerii nervoase.
Concluzii
Vitaminele B au rol vital, participând la metabolismul carbohidraţilor şi al
aminoacizilor; deficitele apărute în unele patologii (diabet zaharat) exacerbează
complicaţiile respectivelor patologii. În prezent se poate explica efectul
analgezic al acestora, justificându-se rolul lor adjuvant în terapia durerii
neuropate. Totuşi, sunt necesare mai multe studii pentru a demonstra efectul
acestora în managementul durerii neuropate şi pentru a extinde
recomandările.  

Bibliografie

1. Mungiu OC, Săndesc D, Marin F. Terapia durerii, ediţia a II-a, revizuită şi adăugită, Editura „Grigore T. Popa” Iaşi, 2017.
2. Oxford Handbook of Clinical Pharmacy, Third Edition, Oxford University Press, 2017.
3. Cruccu G, Truini A. A review of neuropathic pain: from guidelines to clinical practice. Pain Ther. 2017; 6(Suppl 1): 35-42.
4. Feldman EL, Russell JW, Sullivan KA, Golovoy D. New insights into the pathogenesis of diabetic neuropathy. Curr Opin
Neurol. 1999; 12(5):553-63.
5. Mitrea N, Margină D, Grădinaru D, Arsene A, Burta C. Biochimie. Vitaminele în procesele biochimice. Ed. Didactică şi
Pedagogică, 2008.
6. Alvarado AM, Navarro AS. Complex B vitamins: physiology and therapeutic effect on pain. Am J Pharmacol Sci. 2016; 4(2):
20-27.

MedicHub Contact

Acasă (/acasa) +40 31 425 40 40 (tel:+40314254040)

Misiunea noastră (/misiunea-noastra)
+40 75 801 23 26 (tel:+40758012326)
Ştiri (/stiri)
+40 31 425 40 41
Reviste (/reviste)
Contact (/contact) office@medichub.ro
(mailto:office@medichub.ro)

MedicHub.ro
(https://www.facebook.com/MedicHub.ro/)

Adresa
MEDICHUB MEDIA, Green Gate,
Bd. Tudor Vladimirescu 22, etaj 11, 050883, Bucureşti, România
CUI: 16136719
Nr. Reg. Com. J40/2001/2004

Europe Sponsoring Members List

(https://www.crossref.org/community/sponsors/)

Politica de confidenţialitate (/politica-de-confidentialitate)

Termeni și condiţii (/termeni-si-conditii)
Politica publicitară (/politica-publicitara)
Politica Cookie (/politica-cookie)