CULEGEREA DE DATE

Nume: X
Prenume: Y
Sex: F
Data nașterii: 02.05.1948
Localitatea: Mândra
Județul:Brasov
Domiciliul: str. Pricipală, nr.15
Ocupația: pensionară
Locul de muncă: -
Starea civilă: căsătorită
Data internării:7.10.2020
Diagnosticul la internare: B.P.O.C.
Motivele internării:
 tuse cu expectorație, dispnee expiratorie, acuză dureri toracice, puls
tahicardic P = 85 bătăi/min, T=39C, TA = 145/95 mmHg, bradipnee, meteorism
abdominal, stări ded greață, stare de oboseală

Antecedente heredo-colaterale:
 tată decedat în 1999 de T.B.C

Antecedente personale:
 bolile copilăriei
 diabet diagnosticat în 2018

Condiții de viață:
 locuiește la casă împreună cu soțul
 condiții de viață normale
Obiceiuri de viață:
 somn 8h/noapte
 respectă regimul pentri diabet

Istoricul bolii:
 boala a început în urmă cu câţiva ani cu tuse, dispnee expiratorie, fenomene
declanşate de expunerea la praf
 de o săptămână apar dureri toracice, tuse cu expectoraţie muco-purulentă, dispnee

Examen de laborator:
ANALIZA DE VALOAREA OBȚINUTĂ
LABORATOR
Hemoleucogramă Ht = 43%
Hb = 14g/100ml
Glicemia 112 mg%
VSH 7 mm/h
Examen clinic:
 torace de aspect emfizematos
 murmur vezicular cu expiraţii prelungite;
 raluri bronşice diseminate

Explorări funcționale:
 examen radiologic – hiluri mărite

Analiza datelor culese:

1. Nevoia de a respira și a avea o bună respirație
 Dispnee, P = 85 b/min, TA=145/95mmHg
2. Neavoia de a bea si a mânca
 Inapetență
3. Nevoia de a elimina
 Micțiuni 5/zi; scaun 1/zi
4. Nevoia de a se mișca și de a avea o bună postură
 Postură adecvată
5. Nevoia de a dormi și a se odihni
 Insomnie
6. Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca
 Se îmbracă conform vârstei și anotimpului
7. Nevoia de a-și menține temperetura corpului în limite normale
 T=39C
8. Nevoia dea a fi curat, îngrijit, de a proteja tregumentele și mucoasele
 Tegumente curate
9. Nevoia de a evita pericolele
 Teama de complicații
10. Nevoia de a comunica
 Comunicare verbală bună
11. Nevoia de a acționa conform propriilor convingeri și valori, religia
 Religie ortodoxă
12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării
 Se simte realizată, are o familie
13. Nevoia de a se recreea
 Dispoziție bună, veselă, în fiecare zi citește timp de o oră, două
14. Nevoia de a învăța
 Este o persoană receptivă, are dorință de a învăța
La internare

A respira
A învăța A bea, a
mânca
A elimina

A fi util
A te
mișca

A se
recrea A dormi,
odihni

A te
Religia îmbrăca

A-ți menține
temperatura
A comunica

A evita A fi curat
pericole

Scoala Postliceală Sanitară

“Ecaterina Teodoroiu”
Stăniloiu Simona- Andrada
AMG anul III

Plan de îngrijire nursing

Stagiul de practică Perioada 6.10.2020 – 29.10.2020

Diagnostic Obiective Inervențiile asistentei Evaluare

nursing
1.Obstrucția Pacientul să Pacientul
căilor prezinte căi Rol delegat: medicaţia prescrisă respiră mai
respiratorii din respiratorii de medic (antibiotice, ușor
cauza procesului permeabile şi o bronhodilatatoare, secretilitice,
inflator bună respiraţie corticosteroizi).
manifestat prin Rol automat: se învaţă pacientul
dispnee să tuşească, să elimine secreţiile;
gimnastică respiratorie; poziţie
de drenaj postural (decubit dorsal
sau cu capul în uşoară
hiperextensie sau decubit lateral
cu capul într-o parte sau mai jos);
-umidific aerul din salon aşezând
un recipient cu apă pe calorifer şi
asigur o temperatură optimă de
20-22ºC
- se modifică poziţia pacientului
la cel mult 2 ore interval; la
nevoie, oxigenoterapie cu flux
redus sub supraveghere;
- pacientul elimină secreţiile
într-o tăviţă care conţine soluţie
de cloramină;
- tăviţa se curăţă şi se
dezinfectează după fiecare
folosire;
- se administrează dietă desodată,
deoarece se administrează
corticosteroizi

2.Deficit Pacientul, să se Rol delegat : administrează Pacientul este

alimentar din alimenteze şi medicaţia prescrisă de medic alimentat şi
cauza procesului hidrateze Rol autonom : pacienţii cu hidratat
infecțios corespunzător greţuri sau vărsături vor fi izolaţi corespunzător.
manifestată prin cu paravan de restul salonului;
inapetență și poziţia va fi semişezândă; se
stari de greață. protejează lenjeria cu muşama şi
 traversă; asistenta ţine tăviţa sub
gura pacientului cu un şervet, i se
dă un pahar cu apă pacientului
să-şi clătească gura; se aşează în
repaus şi va fi liniştit; alimentele
administrate vor fi servite reci, în
cantităţi mici şi dese.
Rehidratarea se face treptat cu
cantităţi mici de lichide reci
(oferite cu linguriţa : apă
minerală, apă, suc de fructe,
limonadă).

3.Obosealai Pacientul sa ROL AUTONOM : Pacienta

datorită dispnei prezinte un somn -asigur un climat de liniște și doarme 8 h pe
manifestata prin calitativ si calm; noapte. Se
treziri frecvente cantitativ in -servesc pacientul cu o cană de simte
primele zile de la ceai sau lapte cald înainte de odihnită.
internare; culcare, îndepărtez stimulii
sonori sau luminosi ce pot afecta
somnul;
-veghez pacientul, observ
calitatea somnului;
Rol delegat:
-administrez un sedativ la
indicația medicului;
4.Febră Pacientul să Rol autonom: Pacientul
moderată prezinte o -asigură un climat cald și liniștit; devine afebril
datorată temperatură în -asigură pacientului un aport în urma
procesului limite fiziologice suficient de lichide; administrării
infecțios in primele doua -monitorizez funcțiile vitale și tratamentului
manifestată prin zile de la notez datele în FO; antitermic, nu
T = 39C internare Rol Delegat: repetă puseul
- administrez medicația prescrisă febril;
de medic.
5.Vulnerabilitate Pacientul să nu Rol delegat: se administrează Nu sunt
față de pericole prezinte medicamentele prescrise de semne de
din cauza complicaţii, să medic în doza prescrisă complicații,
riscului de ştie să prevină o Rol autonom: se schimbă pacienta se
complicații nouă acutizare poziţia bolnavului la 2 ore pentru simte în
manifestată prin a preveni escarele; siguranță.
teamă. se urmăresc toate funcţiile
organismului (respiraţie, puls,
TA, temperatură, diureză, scaun)
şi se notează de fiecare dată în
F.O.
- i se impune pacientului să nu
fumeze, să evite aerul poluat; să
facă gimnastică şi mişcare în aer
curat;
- se respectă o dietă desodată
datorită administrării de
corticoizi;
se urmăreşte diureza, edemele;
- i se impune să meargă la
control periodic;
- prezentarea la medic la primul
semn de boală
La externaredededefefffgg

A respira
A învăța A bea, a
mânca
A elimina

A fi util
A te
mișca

A se
recrea A dormi,
odihni

A te
Religia îmbrăca

A-ți menține
temperatura
A comunica

A evita A fi curat
pericole
grgrgrggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggrrrr
rggggggggggggggggggggggggggg