Curs II 30.10.

2013

TMK

Cauze care tin de limitarea mobilitatii de muschi

Atrofia musculara de imobilizare (cu intervatie pastrata)- Pentru a face diferenta

fata de atrofia de denervare,la care inervatia este intrerupta,printr-o leziune de
tip central,dar mai ales prin una de tip periferic, adica este la nivelul fibrelor
nervului, sau la nivelul placii motorii.Se refera la grupele musculare care nu pot
lucra,datorita unor imobilizari cauzate, de ex o fractura,care mentine articulatia si
segmentul intr-o contentie.Muschiul care nu functioneaza ,nu se contracta, pierde
cca 3% din volumul si forta sa de contractie zilnic.Muschiul atrofic, ajunge sa
piarda cca 50 pana la 60 % din greutatea sa,prin scaderea diametrului si nu a
numarului de fibre musculare.Acest lucru este datorat unor modificari biochimice,
respectiv datorita scaderii activitatii,scade si consumul de oxigen,scade rata
reactiilor metabolice, si evident scad sintezele acizilor nucleici.Practic volumul
fibrei scade.Cauzele atrofiei musculare sunt in general doua :

1) Reflexele inhibitorii,reflexe care inhiba activitatea muschiului si care pleaca

de la articulatia bolnava. ex o durere articulara.

2) Disparitia reflexului miotactic,adica reflexul de intindere.”orice fibra

musculara care este intinsa pasiv, in mod reflex,se opune acestei intinderi
printr-o contractie,care are tendinta sa aduca fibra musculara la nivelul
initial.Acest mecanism se numeste reflex miotactic sau de intindere.

In general atrofia de imobilizare care apare mai ales in suferintele post-

traumaatice, sanctionate printr-o imobilizare mai lunga sau mai scurta,beneficiaza
de kinetoterapie,printr-un program corect ales si care raspunde la kinetoterapie.

Contratura si retractura musculara – Tonsul muscular, reprezinta rezistenta

muschiului la miscare pasiva, sau acea stare de usoara tensiune contractila a
oricarui muschi striat aflat in repaus.”muschiul are o oarecare rezistenta la
tendinta de al palpa, chiar si in repaos,iar aceasta rezistenta este mai mare cu cat
muschiul este mai antrenat,dar acest tonus muscular se simte si fara a fi antrenat
muschiul”.Contractura,retracutura si spascititatea sunt stari,care determina
cresterea tonsului muscular.Ca si definitie contractura = este contractia unui
muschiu, sau al unui grup de muschi exagerata care intesitate si/sau
durata.Contracturile sunt de mai multe feluri,in general 3:

1) Contractura antalogica – sau de aparare,care are drept scop blocarea unei

articulatii dureroase,asta inseamna ca factorul patologic pleaca de
articulatie ci nu de la muschi,deci de la art porneste un reflex
nociceptiv(adica un reflex la un stimul dureros),care pe cai nervoase
senzitive primeste informatia de la articulatia dureroasa,si pe cai nervoase
motorii determina cresterea raspunsului motor,prin activarea moto-
neuronului ALPHA(alfa), din coarnele anterioare ale maduvei de la care
pleaca comanda care va declansa contractia muschilor peri-articulari.Prin
aceasta contractie in mod reflex,articulatia se va bloca si durerea
scade.Deci contractia antalogica este secundara, unei cauze patologice de
vecinatate.”actul reflex este un circuit prin care o informatie reverbereaza si
se inchide, astfel incat pornind de la un stimul de la periferie sa creeze un
efect care se inchide”.

2) Contractura Algica – tot un reflex nociceptiv, dar in acest caz, contractura

este auto-intretinuta printr-un feedback pozitiv, care accentueaza in
permanenta contracutra, doarece pc de plecare este chiar muschiul, apare
fenomentul care se numeste Vulpian,acest fenomen se refera la stimularea
senzitiva intensa,a unui muschi izolat care determina contractura lenta si
dureroasa.Deci practic fenomenul patologic este chiar in muschi, informatia
pleaca chiar din muschi, merge pe caile senzitive, dar se inchide la acelasi
nivel, in aceleasi grupe musculare.Consecinta inca o constituie contractia
lenta si dureroasa.Sigur ca la acest efect participa inclusiv un factor
central,care mentine excitabilitatea la nivelul leziunii.Cel mai frecvent
stimulul nociceptiv la nivelul muschiului, este ischemia.”dintr-o cauza
oarecare aportul de sange este scazut, cronic,sau poate fi vorba de o
leziune directa pe fibra”.
 3) Contractura analgica – deci fara durere, si aici avem 3 posibilitati:

a) contractura miostatica – in care discutam despre un segment,imobilizat

pe scurtare maxima.”De ex. la nivelul cotului, in loc sa fie imobiliat la 90
de grade, este imobiliat la un unghi ascutit.”Sigur ca daca, aceasta
imobilizare este intrerupta ,intr-un inverval optim, contractur este
reversibila.Daca imobilizarea nu se intrerupe in cateva saptamani,
contractura devine ireversibila.

b) contractura miotatica – este suportul spascititatii

c) contractura congenitala – de exemplu cum se intampla intr-un grup de

suferinte artro-gripoza(suferinte congenitale,deci care se
mostenesc,transmise genetic).

Retractura - reprezinta o contractura pe cale de organizare,si care devine

ireversibila.Atlfel spus este o contractura prost gestionata.In cazul retracturii, in
curs de organizare,scad numarul de scartofere(este afectat nr de fibre musculare)
si se dezvolta testut conjuctiv fara elasticitate.Deci spre deosbire de atrofia de
mobilizare la care am zis ca scade volumul respectiv diamentrul,la care numarul
de fibre ramane constant, in retracutra structura fibrei se modifica dramatic,atat
structural cat si functional astfel incat structura musculara respectiva isi pierde
elasticitatea si capacitatea de functionare.Evident ca retracutirle beneficiaza de
programul kinetic, doar in prima faza,atunci cand sunt in curs de
organizare.Rectracturile vechi, nu beneficiaza de kinetoterapie,pentru ca datorita
pierderii elasticitatii, exista riscul rupturii muschiului,si atunci este nevoie de o
interventie chirurgicala si apoi de un program kinetic adecvat.

Distrofia musculara – Este o conditie patologica rara, un grup de boli care se

numesc Distrofii musculare progresive.Ele sunt boli degenerative ale musculaturii
striate sunt conditionate genetic,deci se transmit in generatii, au o evolutie lent
progresiva si din pacate, etiologia(cauzalitatea) este incomplet elucidata.Exista
forme de boala atrofice(se topesc fibrele musculare) si paradoxal forme de boala
hipertrofice.Anumite grupe musculare par sa se mareasca,dar este vb de fibre
musculare de proasta calitate, a caror capacitate scade progresiv fie atrofice fie
hipertrofice, astfel ca se ajunge in final la insuficiente musculare uneori foarte
grave.Desigur ca programul kinetic, trebuie sa fie inceput precoce,in orice caz,
inainte de instalarea atrofiei, si ceea ce este estential, este dozarea
efortului.Programul trebuie sa se realizeze intotdeauna pana la limita capactitatii
reale de efort ale subiectului, adica pana la limita capacitatii metabolice
musculare de etapa.”este vorba despre faptul ca datorita unuie defect genetic
fibrele musculare striate, din tot aparatul locomotr au o capacitate scazuta,exista
si suferinte din copilarie, dar majoritatea nu se vad de atunci, de la pubertate-
adolescenta pe masura ce ap locomotor se dez, subiectul observa ca anumite
grupe musculare nu au aceasi capacitate.Forta pe care o dezvolta in anumite gr
musculare devine din ce in ce mai slaba,activitatile le face cu greutate, iar
anumite grupe musculare se topesc in general(cele hipertrofice sunt mai
rare).Diagnosticul se face pe baza de biopsie musculara.In structura fibrei
colectate,e incalcarea enzimatiica si in organite celuare este mult mai slaba, si
ceea ce domina cel mai mult sunt enzimele mitocondriilor, lucru pe care el nu l-a
remarcat.Suferintele nu sunt foarte frecvente.”

Oboseala musculara –Este consecinta unei contractii excesive, fie ca

intensitate fie care durata.Cauza care determina oboseala musculara este
scaderea atp-ului de rezerva(principalul depozit energetic al fibre musculare,prin
descompenerea careia se obtine contractia necesara) si ceea ce este important
poate fi determinant al oboselei musculare poate fi si circulatia, in conditiile in
care fie ambele sunt afectate apare oboseala musculara catre trebuie inteleasa ca
inversul rezistente musculare.

Complexul nervi – muschi :

Spascititatea – poate fi definita, ca o rezistenta excesiva a muschiului, la

intinderea pasiva,cauza acestei conditii patologice este o hiperactivare a reflexului
tonic de intindere.Se produc descarcari excesive ale moto-neuronilor la manevra
de intindere.De obicei, spascitatea apare la intinderea rapida.Cauza neurologica
care determina acest fenomen este localizata la nivel central(adica la nivel de
comanda).Spascitiitatea este expresia, afectarii caii motorii principale si anume
fascicolul piramidal,”care coboara de la nivelul scoartei cerebrale motorii,
coboara prin structurile trunchiului cerebral si ajunge la nivelul ultimului etaj,
adica la nivelul bulbului.Acest fascicol care a plecat de la zona corticala motorie se
incruciseaza la nivelul olivelor bulbare,astfel comanda emisferei drepte se va da
partii stangi a corpului”.La nivelul membrului superior sunt afectati flexorii,
adductorii, rotatorii interni si pronatorii!Contul este in flectie, in pronatie, policele
addus si pumnul este in flectie palmara.La membrul inferior,spascititatea se
axeaza pe extensori si pe muschii inversori.Postura este tipica, clasica, cu membrul
sup in flexie si cel inferior in extensie.Spascititatea afecteaza diferit anumit grupe
musculare.Sindrom motor de neuron central – caracteriat de 5 fenomene:

1) scaderea dexteritatii –

2) scaderea fortei musculare –

3) accentuarea reflexelor osteo-tendinoase –

4) creste rezistenta la intinderea muschiului

5) hiperactivarea reflexelor de flexie –

Spascititatea este elastica, si prezinta efectul de lama de briceag.Aspecte clinice :

se modifica calitatea miscarii voluntare.Este incetinita, initierea miscarii.Scade
performanta, scade chiar si forta de contractie.Caracteristica fundamentala : ea
afecteaza musculatura voluntara, a membrelor si mai putin musculatura
posturala(a trunchiului,care mentine pozitia).Spascititatea apare la intinderea
rapida, si la cea lenta cedeaza.

Rigiditate – este datorata afectarii, de tip extra-piramidal.Deci nu intereseaza

fascicolul piramdial, ci alte fascicole care controleaza alte tipuri de
micari.Afecteaza mai ales musculatura proximala.Exemplu este boala Parkinson.In
rigiditatea este afectata mai ales, musculatura proximala si musculatura
posturala.(musculatura paravertebrala).Rigiditatea se caracterizeaza prin
fenomenul de roata dintata(muschii tin, eu ma opun acestei contracturi si incerc
sa o inving, la un moment dat muschiul scapa, si se opreste din nou,dar el nu
revine, este plastica).
Hipotoniile musculare – Apar datorita deprimarii(inhibarii) arcului reflex
miotactic.

Atrofiile de denervare – Cauza : intreuperea influxlui nervos, intr-un anumit

teritoriu muscular, de ex dintr-o cauza traumatica, sau ischemica,
functionatileatea unui traiect nervos, este intrerupta.Din fluxul nervos, are si efect
trofic,asta inseamna ca inpulsul nervos aduce si o informatie nutritiva, asta
inseamna ca lipsa acestui stimul in tot ceea ce inseamna teritoriu de la nivelul
leiunii in jos, determina in timp degradarea structurala a muschiului.grupele
musculare scad ca volum, dar din pacaate scad si nr elementelor contractile si
atunci se produce un element de fibroza, si se incarca gras muschii.Obiectivul
programelor de kintoterapie, il costituie functia functionala si mai ales structurala
a muschiului, pana la re-intervare.Datorita acestui aspect este nevoie de
introducerea unui program kinetic foarte precoce.”Orice trunchi nervos, se
imparte in fibre din ce in ce mai mici, si aceste fibre se distribuie grupelor
musculare care tin functional de acel nerv, acea impartire se fac pana la nivel de
axoni foarte fini, si in final terminaiile lor ajung sub formma unui buton, sa se
ataseze la niveluol fibrei musculare striate, formand placa neuro-motorie.Acest
impuls aduce cu sine si o inf trofica, si aceasta contractie o ajuta sa se si
hraneasca, daca fibra nu se contracta ea nici nu se va hrani corespunator.”

Nervul – cauze care tin de nerv si care tin de limitarea mobilitatii.

Sunt asa numitele

Sindroame hipokinetice - cauzate de regula de suferinte nerurologice,centrale sau

perifice.

Sindroame Hiperkinetice – in aceasta cat. intra convulsiile, tremuraturile,

fasciculatiile musculare(nu se contracta tot muschiul ci doar unele fibrele),
cramele,ticurile s.a.m.d.

Sindroamele Diskinetice – este vorba de sindroame in care discutam despre

alterarea mecanismelor de reglare a mobilitatii.
Tulburarile de coordonare a miscarilor voluntare – ele se trateaza prin programe
de kt specifice,includem trei cateogrii:
1) Apraxia – este o tulburare la nivelul organizarii schemelor
motorii(subiectul stie, si ar putea face, o anumita miscare dar nu o poate face la
solicitare,o poate face spontan).Exista apraxi globale si apraxii localizate(de
mimica, la nivelul fetei) sau apraxii specifice(mersul,imbracatul)

2)Ataxia – este o tulburare motorie, de controlare a directie,

intentiei,preciziei, vitezei, limitelor miscarii voluntare.Adica miscarea este
inadecvata scopului propus.Apar in suferinte ale sistemului nervos central.

3)Discoordonarea – este un sindrom polimorf, discutam despre leziuni la

mai multe nivele, respectiv leziuni ale sistemului senzitiv, ale sistemului motor, ale
sisstemului de reglare,toate acestea conducand la un polimorfism cronic(un
aspect polimorf).Discoordonarea determina tulburari de echilibru, incoordonare
in miscari, dissinergii,tremraturii si diverse forme de apraxie.

Cresterea Mobilitatii Articulare

Redori – redorile articulare pot fi recuperate, prin mai multe modalitati, exista

1) Redori care necesita intinderea tesutului retracturat – de la inceput

trebuie sa stim ca fiecare tesut, are propiul sau grad de elasticitate.Defapt
discutam despre propiul grad de rezistenta la intindere.Aceasta
caracterisitaca se regaseste in notiunea de complianta.Complianta
reprezinta propietatea unei structuri, de a se lasa mai usor sau mai putin
usor, destinsa prin intindere.De Ex complianta muschiului este mult mai
mare decat complianta tendonului.Observatie: Muschiul retracutrat isi
scade foarte mult complianta.Cateva tehnici folosite:

- Intinderea prin posturi colective – aceste posturi pot fi libere(deci

subiectul se mentine singur), libere ajutate,sau pot fi fixate(pt ca
subiectul nu le poate mentine singur).Cel mai bine se lucreaza,
pozitiile sau posturile seriate fixe pe orteze,sunt foarte utile
 aceste masuri.Obiectivul acestor intinderi, prin pozitii seriate fixe,
pt ca nu permite revenirea la pozitiile scurtate.Indicatia cea mai
importanta o constituie profilaxia retracturilor,dupa traumatisme
sau dupa intervenit traumo-chirurgicale.De ex: se folosesc 2
aparate in pozitiile maxime, de flexie si de extensie maxima,si
aceste pozitii se schimba la 4-6 ore.

- intinderea prin mobilizare pasiva – cea mai valoroasa, este

intinderea asistata.Subiectul este supus acestei manevre din
exterior.

- tehnica pasivo-activa – manevra se face pana la limita durerii si

inca cateva grave.Atunci cand se ajunge la acest nivel, trebuie
mentiunt cat poate pacientul, de ordinul secundelor pana la
ordinul minutelor.Subiectul trebuie sa atinga si sa mentina cel
putin odata pe sesiune.Nu este bine, ca pacientul sa fie “dopat” cu
anti-inflamatorii sau anti-analgezice.

- artificii de tehnica – pentru umar, un artificiu care ne ajuta este,

telescoparea,este bine ca suprafetele sa fie comprimate intre
ele.Pentru pumn, degete si chiar articulatii membrul inferior,
artificiul este traciunea in ax.Daca este tractionat in ax sefmentul ,
scade durerea si prin aceasta intindere este favorizata urmatoarea
miscarea.Tot ca artificiul de tehnica, poate fi considerata aplicarea
de caldura pe articulatia care trebuie mobilizata, asigura o
crestere, a coeficientului de elasticitatea a structurilor deci
miscarea este foarte mult usurata, aplicatie se face inainte de
intindere, sau poate chiar aplicarea sub caldura.(sub parafina)

Observatii : in toate conditiile, intinderea trebuie sa fie lenta, ci nu brusca, pt ca

intinderile brusti risca sa faca dezinsertii sau rupturi si pot declansa reactii de
aparare din partea muschilor.Numar sedintelor, sesiunilor trebuie sa fie de mai
multe ori pe zi si in orice caz, nu se admit pauze mai mari de 24 de ore.Din aceasta
metodica au derivat si alte tehnici, care utilizeaza alte metode:
Scripeto-Terapia – un sistem de scripeti cu o coarda, pe o partea a corzii se aplica
greutati, si in cealalta parte un segmen, greutatea fiind adaptata la nivelul de
intindere al articulatiei.

Cea mai buna tehnica fiind Intinderea prin mobilizari active – si atunci cand este
cazul, active asistate.De ex: se foloseste aceasta tehnica,declansand contractia
musculaturii antagoniste, directiei de retractura.De Ex: are o retractura pe
extensie, antrenez intai flexia, si apoi ii dau drumul la extensie.Avantajul este
acela ca pacientul,controleaza voluntar forta,directia ,viteza si intesitatea
intinderii.Toti acesti parametrii sunt controlati pana la durere, deci nu se forteaza
niciodata dincolo de limita durerii.Aceste programe pot fi utile pana si in mediul
acvatic, in hidro-terapie,scripeto-terapie(dar miscarea este activa) si inclusiv in
programe de terapie ocupationala.

Observatii Practice:

1)Tesuturile inflamate nu se supun tehnicilor de intindere,aceste manevre se

aplica doar dupa scaderea inflamatiei,in acest context mare antentie la
inflamatia articulara.Pe de o parte inflamatia articulara, inseamna durere, deci
prin activare poate declansa reflex contractura,ceea ce inseamna ca intinderea
nu isi are rostul.Exista riscul ruperii pentru ca inflamatia scade rezistenta
structurilor.

2)MARE ATENTIE la persoanele la care sunt implicat in acest program dupa

imobilizari prelungite, pentru ca dupa imobilizari exista riscul de osteoporoa,
deci riscul de fracturi parcelate.Exista riscul de modificari biochimice in
tesuturile moi, cu scaderea rezistentei acestora, si riscul de rupere.Si mare
atentie, la edemul de imobilizare, care produce aderente intre planurile de
alunecare si astfel apare riscul de rupere.