Tratamentul

obiective
• Obiective
– imediate:
• Îmbună țirea hemodinamicii și a perfuziei organelor
• Restabilirea oxigenă rii
• Ameliorarea simptomatologiei
• Limitarea leziunilor cardiace și renale
• Prevenirea tromboembolismului
• Reducerea duratei internă rii pe secția de terapie intensivă
– după 48 h:
• Identificarea etiologiei
– Titrarea terapiei
– controlul simptomatologiei si congestiei
– optimizarea tensiunii arteriale
– Inițierea și creșterea dozelor terapiei
• determinarea necesitatii dispozitivelor implantabile
• Diureticele
– diureza mai intensa dar mai scurta comparativ cu tiazide
– Remisia rapidă a simptomelor datorita
• venodilatației
• ulterior creșterii diurezei
– Doze mari de furosemid
• disfuncție renală și hiponatremie
• Hiponatremia
– secreției de vasopresină
• Antagoniștii de rec ai vasopresinei
– tolvaptan
– conivaptan
• aprobați doar pentru tratamentul
– hiponatremiei
• Rezistența la diuretice-marker
– IC avansată și/sau refractară
– disfuncție renală
– dozare inadecvată
– fenomen de “adaptare a nefronilor”
– edem al peretelui intestinal
– utilizare de AINS
 – sare
• INHIBITORII ENZIMEI DE CONVERSIE A ANGIOTENSINEI (IEC)
– Recomandati tuturor cu IC-FE redusa
• daca nu sunt contraindicatii
– cu disfunctie sistolica asimpt de VS
– dovezi de reducere a mortalitatii si morbiditatii
– Adm-dozele maxim tolerate
• BLOCANTII DE RECEPTORI AI ANGIOTENSINEI II (ARBs)
– Recomandati in intoleranta la IEC
– IEC+BRA-niciodata
• poate fi adm
• doar in situatii speciale
– Reprezentanti
• candesartan
• valsartan
• losartan
• BETA-BLOCANTE
– Reduc mortalitatea+morbiditatea IC-FE
– indicatii
• IM si disfunctie VS asimpt
• IC si fibrilatie atriala
• contolul frecventei
– Beta-blocantele si IEC
• complementare si trebuie
• adm impreuna cat mai rapid dupa depistarea IC
– Beta-blocantele
• adm la pacienti stabili
– ”start low-go slow”
• initial-doza minima
• pana la doza max
• tolerata
– Atentie la pacienti
• cu ICA
• trat
• initiat in spital
• dupa stabilizarea pacienti
– Reprezentanti
• carvedilol
• metoprolol
• bisoprolol
 • nebivolol
• INHIBITORII RECEPTORILOR DE ANGIOTENSINA SI A NEPRILISINEI
– actioneaza pe sistemul
• RAA
• endopetidazelor neutre
– preparat LCZ 696
• asociaza valsartanul cu sacubitril
– inh ai neprilizinei
– stopeaza degradarea
• peptidelor natriuretice
• bradikinine
• efect
– PN->GMPc
– diureza
– natriureza
– relaxarea miocardica
– anti-remodelarea
– ANP BNP
• inhiba secretia de renina/aldosteron
– Studiul Paradigm
• comparat LCZ696 cu enalapril
• la pacienti cu IC-FER
– mortalitatii CV si a spitalizarilor cu 20%
• A redus progresia clinica si biologica
– masurata prin NT-proBNP a IC
– mai putine ef advese la LCZ696
• se poate adm in insuf renala si hepatica
• cu adaptarea dozelor
• se evita in formele severe de afectare hepatica si renala
• ANTAGONISTII RECEPTORILOR DE ALDOSTERON
– Blocheaza receptorii de aldosteron
– in fctie de gradul de afinitate
• receptorii pt alti hormoni steroizi
– corticosteroizi
– androgeni
– recomandati la toti pacienti simpt
• cu IC si FE redusa (<35%)
• impreuna cu betablocantele si IEC
– reducerea
• mortalitatii
 • spitalizarilor pt IC
– Atentie la pacienti
• Cu afectare renala si la K> 5 mmol/L
• monitorizarea functiei renale si a ionogramei serice
– Reprezentanti
• spironolactona
• eplerenona
• INHIBITORII DE CANALE If
– Reduc FCC
• inh canalelor If de la nivelul NSA =>
• folosite doar la pacienti in ritm sinusal
• Reduc mortalitatea si spitalizarile pt IC la pacienti cu FE < 35%
– cu FCC>70/min
– Studiul SHIFT
• pacienti tratati
– cu betablocante
• doza eficienta max tolerata)
– IEC
– inh ai aldosteronului
• ASOCIEREA HIDRALAZINA-ISOSORBID DINITRAT
– La pacienti cu IC cu FE redusa
– Poate fi adm
• la pacienti simpt
• cu IC cu FE redusa
• care nu tolereaza IEC sau ARBs
• DIGOXINUL
– Controversat
– unele studii au aratat
• cresterea mortalitatii
• la pacienti cu IC si fia
– Poate fi adm
• cu prudenta
• pacienti cu
– IC simpt si fia cu FCC rapida
• cand alte optiuni nu sunt posibile
– IC simpt cu FE redusa si in RS
– FCC optima in repaus la pacienti cu fia
• 70-90/min
– Precautie
• femei
 • batrani
• pacienti cu insuf renala
• ACIZII GRASI POLINESATURATI (n-3 PUFA)
– preparatele care contin
• acid eicosapentaenoic (EPA)
• acid docosahexanoic ( DHA)
– ca esteri etilici cel putin 85% (850mg/g)
– efect
• in reducerea mortalitatii CV si respitalizarilor
– Terapie adjuvanta pt pacienti
• cu IC simpt
• cu FE redusa si care primesc deja trat
• cu betabl IEC si antag Ai aldosteronului
• STATINELE
– (inh 3- hidroxi-3-metilglutaril- CoA reductazei)
– reduc mortalitatea si morbiditatea
• la pacienti cu boala aterosclerotica
– nu sunt eficiente in imbunatatirea prognosticului pacienti cu IC
– pacientii
• boala coronariana
• dislipidemie
• ANTICOAGULANTE SI ANTIAGREGANTE PLACHETARE
– Fara dovezi de imbunatatire a prognosticului in IC
– fia risc tromboembolic venos
• vor continua trat anticoagulant
– boala coronariana continua
• trat cu aspirina sau alt antigregant plachetar
– Nu se recomanda
• aspirina
• in absenta bolii coronariene
• BLOCANTE DE CALCIU
– Amlodipina si felodipina
• profil de siguranta la pacienti cu IC cu FE redusa
– Nu sunt recomandate
• diltiazem si verapamil
• DEFIBRILATORUL IMPLANTABIL ( ICD)
– IC
• risc de moarte subita (ms) aritmica
– ritmuri bradicardice
– aritmii ventriculare maligne
 • in pofida tratamentului medical optimal
– profilaxia secundara a mortii subite cardiace
• stop cardiac sau aritmii ventriculare simpt
• FE<35%
• speranta de viata>1 an
– profilaxia primara a mortii subite
• trat optim + amiodarana reduc mortal si riscul de ms
• ICD reduce rata de ms aritmice in special la pts cu boala ischemica
• Pts cu QRS > 130ms – candidati pt CRT-D
– nu se recomandata
• comorbiditati severe
• IC refractara
• speranta de viata< 1 an
– Defibrilator subcutanat sau “wearable”
• solutii pt pts cu risc la care nu se poate implanta ICD
CARDIOSTIMULAREA DE RESINCRONIZARE (CRT)
• IC
– dissincronism intre cei doi ventriculi
• CRT
– efecte benefice
– Reduce mortalitatea si morbiditatea
– Reduce simpt
– Conditii pt CRT
• FE < 35%
• QRS > 130 ms
• Aspect de BRS complet
– Cand FE este redusa
• pacing-ul VD accentueaza disincronismul => CRT
– Pts cu cicatrice post IM extinsa- prognostic mai rezervat
• IC CU FE PASTRATA (>50%) SI MEDIE (40-49%) • Fiziopatologie heterogena • Asociata
cu comorbiditati • CV (HTA fia CI HTP) • non CV (DZ boala renala cr. deficienta de FE
anemie, BPOC obezitate) • Frecvent intalnita la batrani • Mortalitatea si spitalizarile
datorate majoritar comorbiditatilor necardiace • Niciun trat nu are dovezi convingatoare pt
reducerea mortalitatii si morbiditatii • Trat simpt folosind aceleasi clase de medicamente
in special diuretice la pts congestivi • Noi trialuri clinice promitatoare in desfasurare