9.

Aritmiile cardiace
• miocardul
– tipuri de cuu
• pacemaker
• conductile
• contractile
• componentele sistemului de conducere
– nodul sinusal cu 3 fascicule internodale
• bachmann
– A
• ram spre stang
• wenckeman
– mijloc
• thorel
– antero-posterior
– nodul antrio vententricular-3 zone
• zona de transzitie cu miocardul atrial
• nodul compact sau corpul nodului
• zona de penetratie catre ventriucl
– ce se continual cu fascicului His
– fascicului His
• ram drept
• ram stang
– a
– p
– reteauta Purkinje
• cai de conducere patologice
– fasciculul Kent
• conecteaza atriile direct cu ventriculii
– scurt circuidant conducerea prin NAV
– si fasciculul His
– fibrele james
• leaga atriile de portiunea inferioara NAV
– fibrele Mahaim
• hissio-ventriculare
• nodul hissian cu unul din ramuri
– mai ales cel drept
• daca este mai scurt PQ de 0.12
– sindromae de preexcitare
 – WPW-tine de fasciculul Kent
• in peretele atrial sau ventricular
• cele 3 principii generale de fucntionare ale cordului ca organ electric
– I automatismul sau cronotropismul
• capacitatea miocardlui de a genera activitate electrica
– spontan
– ritmic
• la nivelul testului specializat sau aleatoriu
– pentru tesutul miocardic contractil
• in anumite conditii
– II conductibilitatea sau dronotropismul
• caracteristica testului miocardic
– transmite PA de la o zona
• catre intregul testut miocardic excitabil
– III excitabilitatea sau batmotropismul
• caracteristica celulei miocardice si miocardului
– raspunde la un stimul extern
– atinge o valoare-prag suficienta
• detemina aparitia PA
• perioada refractară absolută
– în timpul depolariză rii
– nu mai este posibilă o nouă depolarizare
• indiferent de intensitatea stimulului
• refractară relativă
– cu ajutorul unor stimuli cu intensitate crescută
– se obtine depolarizarea
• Potenţialul de repaus membranar
– Na+
• intracelular mic 10 - 15 mmol/l)
• extracelular mare -140 - 145 mmol/l)
– K+
• intracelular mare - 150 mmol/l)
• extracelulară mic - 4 mmol/l)
– Cl -
• extracelular mare - 120 mmol/l
• intracelular mică - 5 mmol/l
– Ca 2+
• extracelular - 2 mmol/l
• intracelular - mult mai puţin
• Potenţialul de repaus
 –
• 60mV miocite conductile
–
• 90mV miocite lucră toare
• Potenţialul de acţiune
– PA tip rapid sau sodic
• la nivelul miocardului de lucru atrial sau ventricular
– PA tip lent sau calcic
• la nivelul ţesutului de conducere din
– nodul sinusal
– nodul atrioventricular
• Variaţia PA
– faza 0
• depolarizarea rapidă
• ră spuns al cuu miocardice la apariţia unui excitant extern
– ce atinge un prag limită necesar
• Depolarizarea membranei
– permite deschiderea canalelor de Na
• trecerea ioni în celulă
– faza 1
• repolarizarea iniţială
• creşterea efluxului de K+
• potenţial în jurul valorii de 0 mV
• incepe cu S
– efect inotrop
– tine de contractilitate
– faza 2
• faza de platou
• echilibru între curenţii Ca si K
– faza 3
• repolarizarea finală
• se ajunge din nou la potenţialul de repaus maxim negativ
• diastola
– efectul lusitrop
– faza 4
• potenţialul de repaus
• refacerea concentraţiilor ionice
• în mod activ prin pompele ionice
• mecanismele aritmogenezei
– I aritmii prin tulburari in generarea impulsului
• A mecanism de automatism normal
– insuficienta automatismului normal
• bradicardia sinusala
– cresterea automatismului nodulului sinusal
• tahicardia sinusala
• in stres
• B mecansim de autmoatism anormal
– din fibrele Purkinje sau miocardul ventricular
– ex-ritmul ventricular accelerat
– apare o extrasistola in faza de repolarizare
– o extrasistola pe T declanseaza o aritmie
– 1 Activitate de automatism declanşată (triggered)
• apare extrasistopa R pe T
– inceput
– mijloc
– la sfarsitul lui T
• fibrilatie
• tahicardie
• flutter
• mecanismele aritmogenezei
– torsade de pointes
• tahicardie ventriuculara
• tahicardie cu varjurile in sus/jos
• carenta de Mg
• alungirea QT
– 2 post depolarizarea precoce-in faza a 3 a repolarizarii
• bradicardie
• hipokaliemie
• preparatele antiaritmice
– prelungesc durata PA
– 3 post depolarizarea tardiva-in faza 4 diastolica
• ischemia miocardica
• catecolamine
• glicozidele cadiace
– cresc disponibilul de ioni de Ca
• in cuu miocardice
– Ca influenteaza automatismul nodulilor
– bigeminie
– tahicardie ventriculara
– sindrom frederica
 • encefalopatie
– 4 parasistolia
• focar ectopic de automatism in jurul caruia
– zona de excitabilitate redusa
– printr-o interactiune electronica
– cu modularea centrului parasistolic
• ce catre bataile sinusale
– II Aritmii prin tulburări în conducerea impusului
• Bloc unidirecţional/bidirecţional fără mecanism Re-entry
• Bloc unidirecţional cu Re-entry
• Reflectare
– formă particulară de reintrare
• apare printr-un întâ rziere a conducerii unui impuls
• într-o zonă limitată
• cu revenirea acestuia înapoi la punctul de plecare
• Conducere ascunsă
– fenomen mai bine cunoscut în fibrilaţia atrială
– în zona AV
– explicâ nd neregularitatea ritmului ventricular
– III Aritmii prin tulburări asociate de
• generare anormală a impulsului cu tulbură ri de conducere
• interacţiuni între
– dereglă rile de automatism şi conducere
– cu blocuri de întrare şi ieşire
• supresie a conducerii
• aritmii prin tulburari in conducerea impulsului
– bloc unidirectional sau bidirectional
• fara mecanism Re-entry
• WPW
– P-norma
– lipseste segmentul PQ
– se scurteaza intervalul PQ
– se deformeaza R
• pe partea ascendenta
– apare unda delta
• depolarizare precoce
– ventriculul drept
– T negativ
• clinica aritmiilor cardiace
– asimptomatica
 • fibrilatie atriala
• cu alura ventriculara medie
• varstnici
– simptomatologia dramatica
• tahiartimii ventriculare
– cu aura ventriculara rapida
– insotita de pierderea consitentei
• modul de debut
– gradat
– brusc
– subit
• modul de terminare a asccesului artmic
– gradat
– brusc
• durata
– sec
– zeci de secunde
– ore
– continua
• modul de percepere a ritmului
– neregulat
– regulat
• frecventa cu care se percep bataile
– rapide
– foarte rapide
– imposibil de numarat
– incetinit
• prezenta simptomelor insotitoare
– dispnee
– ameteli
– durere precordiale
– sincopa
– anxietate
– oboseala dupa acces
• modul de raspuns al tulburarii de ritm la un eventual tratament
– raspunde
• aritmie supraventriculara
– atrio-ventriculara
• frecventa de reaparitie in timp
– zilnic
 – saptamanal
– o data la mai multe luni
• examenul clinic
– obiectiv
• sarac
– inafara tulburarii de rimo
• în afara tulburării de ritm
– nu pezintă nici un semn
• semne clinice sau auscultatorii
– boli asociate
• valvulopatii
• prolaps de valvă mitrală
• Contextul clinic
– femeie tânără cu palpitaţii
• tahicardie prin reintrare in nod
– vârstnic cu istorie de IM
• fibrilaţie atrială
• tahicardie ventriculara
• clasificarea
– dupa locul
• aritmii supraventriculare
– atriale
• tahicardie sinusala
• extrasistolie atriala
– aritmii AV
• aritmii ventriculare
• aritmii atrio ventriculare
– tahicardia ventriculare
– extrasistolie antrioventriuclara
– fibrilatia
– fluter
– natura aritmiei
• aritmii fiziologice
– tahicardia sinusala de efort
• patologice
– tahicardia vantriculara
– durata aritmiei
• nesustinute
– mai putin de 30 sec
• sutinute
 – mai mult de 30 sec
– frecventa ritmului cardiac
• bradiartimii
• tahiartimnii
– morfologia complexului QRS
• complex QRS ingust
– aritmie supraventriculara
• complex QRS larg
– aritmie ventriculara
– mentinerea constanta a morfologiei QRS
• monomorfe
– aceeasi topica
– acelasi ventricul
– perioada identica de cuplare
• polimorfe
– complexul QRS se modfica in timpul aritmiei
– din diferite locuri ale ventriculellor
– morfologie dierita
– perioada diferita de cuplare
– regularitatea ritmului cardiac
• tahiaritmii regulate
• tahiaritmii neregulate

aritmii
• rim sinusal
– rimul sinusal are o frecventa de 60-100/min
– ekg
• RR=RR
• P precede QRS

tahicardie sinusala
• tahicardie sinusala
– RR
– P inaintea fiecarui complex
– frecventa atriala >100-180 b/min rar 200
– influenta vagala
• miscoreaza frecventa
– stimularea simptatica o creste
• tahicardie sinusala
– etiologie
 • stres efort
• anxietate
• inflamatie
• infectie
• hipovolemmie
• hipotensiunea
• patologii organice
– anemie
– tromboembolismul pulmonar
– ischemia miocardica
– socul si ICC
– hipertiroidism
• alcool cofeina nicotina
• medicamente
– atropina
– catecolamine
– hormonii tiroidieni
• tratament
– abandonarea fumat
– alcool
– cafea
– evitarea stresului
• calmante
– plimbari la aer iber
– gimnastica
– dieta echilibrata
– tratamentul maladiilor
• care au provocat tahicardie
– sistarea medicamentelor micsorarea dozei
• GCS
• tiroxinei
– corectarea hipovolemiei anemiei
• medicamentos
– b-blocante
• propranolol 40 2-3
• atenolol 50 2-3
• metoprolol 50 2-3
• bisoprolol 5/zi
• nebivolol 5 mb/zi
– DZ
 – astm
– angine vasospastice
– Ivabradina
• canalele Iv
– blocantii canalelor de Ca
• verapamil 40 2
– in cazuri severe
• ablatie chirurgicala
– coagularea caii de conducere
– ligaturarea arterei centrale
• a nodulului sinusal
• ligaturarea arterei centrale NS

bradicardia sinusala
• bradicardia sinusala
– RR
– P inaintea QRS
– frecventa <50 batai/min
• etiologie
– la adulti sanatosi
– sportivi
– in timpul somnului
– stimularea sinusului carotician (cravata)
– stari patologice
• hipertensiune intracraniana
• tumori intracraniene
– crevicale
– mediastinale
• meningice
• septicemie
• LES
• sincopele vaso-vagale
– depresie
• IMA inferior
– se excita n vagus
• voma
• denutritie
• hipotermie
• hipoxie
• mixedem
• sarcina
 • boala Addison
• tratament
– sistarea si tratamenul starilor
– medicamente
• sol atropina sulfat 0,1-1 ml (max 4 ml in 24 h)
• sol izoproterinos 5 mg
• sol eufilina 2.4%-5ml
• tinctura belladona beloid belaspon
• amlodipin lercamen 5-10 mg/zi
– in bradicardii severe
• implantare ECS

aritmia sinusala
• aritmia sinusala
– RR # RR
– prezenta P inaintea QRS
– frecventa atriala ireculata
• etiologie
– norma la copii
– pneumonie

tahicardiile paroxistice supraventriculare ekg

• EKG
– FCC 200(150-220) b/min
– FCC regulată
• neinfluenţată de mişcă ri emoţii
– unda P precoce cu altă morfologie decâ t P normal
– P-R diferit de al ritmului de bază
– QRS cu morfologie constantă sau prezintă alternanţă electrică
– distanţe PP şi RR constante
• tahicardiile paroxistice supraventriculare ekg
– atrio-ventriculare
– partea de
• sus
• inferior
• medie
– a nodului AV
– P negativ
• mecanismul de aritmogenneza
– focar ectopic
– mecansim de reintrarea prin bloc unidirectional
 – bloc in NAV
• re-entry in interiorul NAV
• simptomatologie
– dispnee
– palpitatii
– angor pectoral
– sincope
– lipotimii
– Ș oc
– Semne de insuficiență acută a VS
– Semne de IC
– Frecvenţă ventriculară de 160-260/ min
• Durata accesului este variabilă
– minute
– ore
– Se sfâ rșește brusc
• tratamentul
– odihna
– sedare
– oprirea accesului
• manevrele vagale
– masajuul sinusului carotidican
– Valsalva
– Muller
• oprirea paroxismului de tahicardie
• nu sunt urmate de niciun raspuns
– rarirea frecventei
• sol adenozin trifosfat 6-12 mg IV
– cu sol NaCl 0,9%-10 ml bolus in 2-3 sec
– scade temporar tensiunea
• sol verapamil 5-10 mg iv
– cu sol NaCl 0,9%-10 ml bolus in 2-3 sec
• sol Estmolol 50-100 mg/kg.min
• sol propranolol obzidan 0.25-0.5 mg IV
• sol metoprolol 5 mg iv la fiecare 5 min
– -la ineficienta soc electric sincronizat
• pe unde P 50-100 J
• ventriculare incepand cu 200 J
– prevenirea recidivei prin tratament cronic antiaritmic
– La accese rare bine tolerate scurte
 • se cupeaza spontan sau la manevre vagale
– nu necesită tratament
– cazuri mai grave
• Antagoniști de calciu
– Verapamil – retard 240 – 320 mg/zi
– Diltiazem 160 – 240 mg/zi
– Beta blocante
• Propranolol retard
• Atenolol
• Metoprolol retard
• Bisoprolol (în doze de saturare)
– Amiodaronă
• inițial doze de cumulare
• apoi doza de menținere - 200 mg/zi
– Pacienților cu episoade recurente
• indiferent de tratamentul aplicat
• ablația prin cateter
• cardioversia
– il atasam de R
– tahicardie supraventriculara
– tahicardie sinusala
– tahicardie antrioventriuclara
• nu raspunde la medicamenete
– tahicardie ventriculara
– fibrilatie atriala
– flutter atrial
• Defibrilarea
– flutter ventriculara
– fibrilatie ventriculara

fibrilatia atriala
• fibrilatia atriala
– cea mai frecvent inatalnita atritmie cardiaca
• 1-2% populatie
• peste 6 mil de europeni sufera
• in urmatorii 50 ani de x2.5 ori
– complicatiile cu pacientii cu FA
• foarte severe
• prevenirea
– scopul terapeutic
• consecintele clinice
 – tipul consecintei
• moartea
– rata mortii se dubleaza
• ictulus
– crescut
– mai sever
• spitalizari
– mai frecvent
• calitatea vietii
– variatii largi
• abseta efectului
• diminuare
• functia ventriculului stang
– variatii largi
• absenta modificarilor
• pana la tahicardiomiopatie
• cladificarea FA
– de novo
• Fa depistata la un pacient care a fost oficial diagnosticat anterior
• indiferetnt de
– urata aritmiei
– prezenta si severitatea simptomelor
– FA paroxismala
• revenirea la ritmul normal
– fara nicio interventie sau tratament
– de obicei in decurs de 48 ore
• pot dura pana la 7 zile
• dupa depasirea limitei
– probabilitatea conversiei spontanta redusa
– necesitatea terapiei de anticoagulare
– FA persistenta
• de scurta durata
• de lugna durata
– persistentă
• episoade de FA
– peste 7 zile
• necesită
– cardioversie medicamentoasă
– cardioversie directă cu curent electric
– ecocardiografie transesofaciana
 • depistarea trombului
– persistentă de durată lungă
• durează un an sau mai mult
• pînă cînd se a adoptă o strategie de control
– cronică (permanentă)
• mai mult de un an
• confirmată de pacient (și medic)
• intervențiile de control ale ritmului
– prin definiție nu sunt urmă rite de pacienții cu FA permanentă
• Cînd se adoptă o strategie de control a ritmului
– aritmia este clasificată ca FA persistentă de durată lungă
• managementu-ul de urgenta
– ameliorarea simptomelor
– evaluarea riscurilor asociate
– Evaluarea clinică
• determinarea scorului după EHRA
• Managementul primar
– Controlul frecvenței ventriculare
– Evaluarea imediată a necesită ții de anticoagulare
– Decizia primară de a adauga terapia de control
• bazat pe simptome (poate fi reevaluată ulterior)
– Tratamentul patologiei cardiace de bază
• 1 Simptomatologie clinică
– A Subiectiv
• palpitaţii
• dureri precordiale
• astenie
• sincope
• embolii periferice sau centrale
– B Obiectiv
• ritm cardiac neregulat
• zgomote cardiace variabile ca intensitate
• puls neregulat
– de amplitudine variabilă
• deficit de puls
• TA sistolică variabilă
• fibrilatia atriala tine peste 3 ani
– beta blocanti
• metoprolol
• bisoprolo
• scorul EHRA
– EHRA I
• Fă ră simptome
– EHRA II
• Simptome ușoare
• activitatea zilnică nu este afectată
– EHRA III
• Simptome severe
• activitatea zilnică normală este afectată
– EHRA IV
• Simptome invalidizante
• activitatea zilnică normală este profund tulburată
• CLASIFICAREA FIBRILAŢIEI ATRIALE
– I FA cu alură rapidă
• frecvenţă peste 150bă tă i/min
• ră u tolerată
• necesitâ ră rirea frecvenţei ventriculare
– II FA cu alură lentă
• frecvenţă sub 50 bă tă i/min
• poate fi ră u tolerată
• câ nd este simptomatică (sincope) impune implant de pacemaker
• EKG
– Distanțe RR iregulate
– Lipsa undei P
– Unde ”f” mici
• 2 Diagnosticul EKG al FA
– Lipsa undelor atriale P
– Apariţia undelor “f”
• oscilaţii neregulate mici
• frecvenţă de 400-600/min
• cel mai bine vizibile în derivaţiile
– DII
– DIII
– V1
– Distanţa între f este neregulată
• cu frecvenţă de 0,10
– Amplitudinea undelor variabilă
– Morfologia undelor variabilă
• absenţa liniei izoelectrice
• 3 Diagnosticul diferenţial al FA cu
 – ESA frecvente
– ESV frecvente
– flutterul atrial cu blocaj variabil
• ră spunde prin ră rirea ritmului la CSC
– TSV haotică
– TSV cu blocaj variabil
• Evaluarea iniţială-exclude cauze organice de FA
– tireotoxicoza
– stenoza mitrală
– tromboembolism
– boala coronariană
– pericardita
• Recomandări pentru diagnostic și managementul primar
– Diagnosticul Fa necesită documentare prin ECG I B
– La pacienții cu FA suspectată I B
• ECG trebuieîn momentele de apariție a simptomelor
– scor simplu (ERHA)
• pentru a cuantifica simptomele
– Pacienților cu simptome severe
• boală cardiacă suspectată sau documentată
• factori de risc
• examen ECO I B
– La pacienții la tratament antiaritmic
• în timpul evidenței la medic-ECG în 12 derivații
• la intervale egale de timp I C
– Screeningul oportunist pentru FA
• la pacienții peste 65 de ani
– luarea pulsului
– ECG
– La pacienții cu o FA simptomatică suspectată
• monitoring adițional ECG IIa B
– monitoring ECG adițional
• la pacienții cu FA silențioasă
• suferi de complicații asociate FA IIa B
– La pacienții cu FA la tratament
• Holter ECG
– evaluarea FCC și bradicardiei
– pacienți tineri și activi cu FA tratată
• cu controlul FCC va fi
• test de efort
 – funcția ventriculelor IIa C
– La pacienții cu FA documentată sau suspectă
• Ecocardiograma IIa C
• ekg
– lipseste unda P
– apare unda F
• unde F mici
• diferenta izoelectrica
• umprerii neidentica
• CHA2DS2VASc
– 1 IC/disfuncție ventriculară moderată /gravă (FE VS 40%) 1
– 2 Hipertensiune arterială 1
– 3 Vâ rsta 75 ani 2
– 4 Diabet zaharat 1
– 5 AVC AIT embolie sistemică în antecedente 2
– 6 Boală vasculară (IM vechi afectarea aortei sau a vaselor periferice) 1
– 7 Vâ rsta 65-74 ani 1
– 8 Sexul feminin 1
• Calcularea riscului
– Risc înalt >2
– Risc moderat 1
– Risc mic 0
• Scorul CHADS2
– instrument pentru estimarea riscului de ACV la FA
– C (congestive heart failure)
• 1 punct pentru IC congestivă
– H (Hipertension)
• 1 punct pentru hipertensiune arterială
– A (Age)
• 1 punct pentru vâ rsta ≥ 75 ani
– D (Diabetes mellitus)
• 1 punct pentru diabet zaharat
– S2 (Stroke or TIA)
• 2 puncte pentru
– antecedente de accident ischemic transitor (AIT)
– Stroke (ACV)
• Scorul CHA2DS2-VASc
– C (congestive heart failure/left ventricular dysfunction)
• 1 punct pentru IC congestivă sau disfuncție ventriculară stâ ngă
– H (Hipertension)
 • 1 punct pentru hipertensiune arterială
– A2 (Age)
• 2 puncte pentru vâ rsta ≥ 75 ani
– D (Diabetes mellitus)
• 1 punct pentru diabet zaharat
– S2 (Stroke or TIA or thrombembolism )
• 2 puncte pentru antecedente de Stroke
• AIT sau eveniment tromboembolic
– V (vascular disease)
• 1 punct pentru
– boală coronariană
– infarct miocardic
– boală arterială periferică
– ateromatoză aortică
– A (Age 65 - 74)
• 1 punct pentru vâ rsta cuprinsă între 65 74 ani
– Sc (Sex category)
• 1 punct pentru sexul feminin
HAS BLED
INR 2-3 protrombina 250-110 in fibrila
protrombina in fibrilatia atriala
Preparate și doze pentru conversia farmacologica a FA recent
• Amiodarona
– doza
• 5 mg/kg i.v
– peste o ora
– doza de mentinere
• 50 mg/h
– eficacitate
• 35-90% (efectul amînat cu 8-24h)
• RA
– Hipotensiune
– bradicardie
– lungirea QT (cu risc redus de proafitmie)
– flebită
• Flecaenida
– doza
• 2 mg/kg i.v
 • peste 10 minute sau 200-300 mg per os la o priză
– eficacitate
• 55-85%
– RA
• Hipotensiune
• fluter atrial cu alură ventriculară înaltă
– (Conducerea AV 1:1-2:1)
• lă rgirea QRS
• Ibutilida
– doza
• 1 mg i.v peste 10 minute
– doza de mentinere
• A doua infuzie cu 1 mg i.v
– peste 10 minute
– eficacitate
• 31-44%
– RA
• Prolongarea QT
• torsada vînturilor
• bradicardie
• Propafenona
– doza
• 2 mg/kg i.v
– peste 10 minute sau 450-600 per os la o priză
– eficacitate
• 52-85%
– RA
• Hipotensiune
• fluter atrial cu alură ventriculară înaltă (Conducerea AV 1:1-2:1)
• lă rgirea QRS
• Vernakalant
– doza
• 3 mg/kg i.v
– peste 10 minute
– doza de mentinere
• A doua infuzie 2 mg/kg i.v
– oeste 10 minute după 0 așteptare de 15 minute
– eficacitate
• 48-62%
– RA
 • Hipotensiune (în special în prezența insuficienței cardiac
• prolongarea QT (foarte rar risc de proaritmie)
• bradicardie
• antiaritmice-recomandate pentru-controlul ritmului la pacienții cu FA
– Amiodarona I A
– Dronedarona I A
– Flecainida I A
– Propafenona I A
– d,l sotalol I A
• Recomandări în selectarea medicației antiaritmice pentru controlul FA
• Amiodarona
– menținerea ritmului sinusal decît
• sotalol
• propafenona
• flecainida
• dronedarona
– toxicită ții
• utilizată doar cînd alți agenți nu au success
– IAC
• Dronedarona
– FA recurentă în calitate de antiaritmic
– menținerea ritmului sinusal de eficiență moderată
– IA
• La pacienții fară patologie cardiacă severă
– drinedarona
– flecainida
– propafenona
– sotalol
– IA
• Pentru pacienții cu insuficiență cardiacă
– amiodarona
– IB
• Beta blocanții
– prevenirea FA de origine adrenergică
– IC
• antiaritmic nu reușește să reducă recurența FA
– utilizarea altui medicament
– IIa C
• Dronedarona
– reducerea spitaliză rilor din cauze cardiovasculare
 • la FA nepermanentă
• cu factori de risc cardiovasculari
– IIa B
• Beta-blocanții
– controlul ritmului (plus a ratei)
– pacienții la primul să u episode de FA
– IIa C
• Terapia antiaritmică de scurtă durată (4 săptămîni)
– după cardioversie
– IIb B
• Dronedarona
– nu este recomandabilă pentru clasa III-IV NYHA
– insuficienței cardiace clasa II NYHA recent destabilizată
• (decompensare în decursul ultimei luni)
– III B
• Dronedarona
– nu este recomandată pacienților cu FA permanentă
– III B
• Terapia antiaritmică
– nu este recomandată pentru
• menținerea ritmului sinusal
– la pacienții cu patologie sinusală avansată sau III C
• Recomandări pentru ablația chirurgicală a FA
– pacienții cu FA simptomatică
• se supun operației pe cord
• IIa A
– pacienții cu FA simptomatică
• se supun operației pe cord
• dacă riscul asociat este minimal
• IIb C
– FA minimal invazivă și fără intervenție chirurgicală pe cord
• pacienții cu FA simptomatică
• după nereușita ablației prin cateter
• IIb C
• Recomandări pentru profilaxia primară a FA prin terapia “upstream”
– IECA și ARA-II
• terapia de prevenire a FA
• pacienții cu insuficiență cardiacă
– cu fracție de ejecție redusă
• IIa A
 – IECA și ARA-II trebuie
• terapia de prevenire a FA
• pacienții cu hipertensiune
– hipetrofie VS
• IIa B
– Statinele
• prevenirea apariției FA de novo
• pacienții post by-pass coronarian
• asociat sau nu cu intervenții la nivelul valvelor
• IIa B
– Statinele
• prevenirea apariției FA de novo
• pacienții care prezintă patologii cardiace
– insuficiență cardiacă
• IIb B
– nu este recomandabilă
• profilaxia primară a FA
• pacienții fă ră patologii cardiace
• III C

FLUTTERUL ATRIAL
• FLUTTERUL ATRIAL
– Tulburare de ritm de înaltă frecvenţă
– Activitate atrială permanentă
– frecvenţă 200-300/min
• regulată
• fixă
– ră spuns ventricular la un grad de bloc regulat sau neregulat
• complexe ventriculare nemodificate
• 1.Simptomatologia clinică
– flutterul atrial
• mai rar decâ t fibrilaţia atrială
– creşterea bruscă a blocajului a/v
• scă derea bruscă şi importantă a frecvenţei ventriculare
• revine apoi la alura ventriculară dinaintea compresiei
– Subiectiv
• palpitaţii
• dureri precordiale
• astenie
• sincope
• ECG în FLUTTERUL ATRIAL
 – Undele de Fl
• dinţi de feră stră u
• morfologie constantă
• distanţă egală 0,18-0,20 sec
• neinfluenţate
– emoţii
– mişcă ri
• efortul îmbună tă ţeşte conducerea av
– Absenţa liniei izoelectrice
– frecvenţă 300/min
– cel mai frecvent negative în
• DII
• DIII
• AVF
– QRS este nemodificat
• raport de 1/2 1/3 1/4 sau 1/5 faţă de undele Fl
• uneori blocajul este neregulat
• Tratamentul FlA
– obiective
• Restabilirea ritmului sinusal sau
• Ră rirea ritmului ventricular sau
• Transformarea FlA în FA
– aritmie ce este mai uşor tolerată
• A.Electroconversia de urgenţă
– defibrilator electrică sincronizată
– folosind energii mici
• 50-100 J
• B Digitalizarea
– ambulator
– Conversia spontană la RS
– Transformarea FlA în FA
– Reducerea frecvenţei FlA fiind mai bine tolerat

tahicardia ventriculara
• Tahicardia ventriculară (TV)

– succesiune de mai mult de 3 complexe

• originare distal de bifurcaţia fasciculului His
– în ţesutul specializat de conducere
– în miocardul ventricular
– frecvenţă de peste 100/minut
• mecanism

– dezordine în formarea impulsului

– reintrarea
• Etiologie

– zonă patologică
• Ischemie
• Fibroză
• Displazie
• Hipertrofie
• Simplă întindere a fibrelor
• Clasificare

– I După stabilitate şi durată

• 1 TV stabilă sau susţinută
– durată >30s
• limita superioară variabilă
– zile
– în absenţa tratamentului
• 2 TV instabilă sau nesusţinută
– durată <30s
– în general recidivantă
– II După morfologie
• 1 TV monomorfă
– aspect unic al electrocardiogramelor
– de obicei stabilă
• 2.TV polimorfă
– QRS biforme
– alternate sau polimorfe
– instabilă de obicei
– III Dupa origine
• 1.TV ventricul drept
• 2.TV ventricul sting
• TV

– nesusţinută repetitivă
• la limita diferenţierii de salvele de EV
• Întrerupte de perioade de ritm sinusal normal
– haotică
• complexe de morfologie variabilă
• la intervale neregulate
 – Torsada vârfurilor
• modificarea treptată a polarită ţii complexelor
• pozitiv - negativ - pozitiv
• Pentru TV pledează

– 1 disociaţia AV
– 2 capturile ventriculare
– 3 fuziunile ventriculare
– 4 frecvenţa undei P
• legată de a complexului QRS sugerează că
– activitatea atrială depinde de un focar ventricular
• ex. bloc VA 2:1)
– 5 Complexul QRS-similar din V1 pâ nă în V6
– 6 deviaţie axială stâ ngă
• durata complexului QRS>140ms
– 7 morfologii specifice ale complexului QRS în timpul TV
•
a) TV cu aspect de bloc de ramură dreaptă
•
b) TV cu aspect de bloc de ramură stâ ngă
• Complexele QRS de captură (captura ventriculară)

– activitatea atrială
• se transmite în totalitate la ventriculi
– Aspectul complexului QRS capturat
• similar cu cel din ritmul sinusal
• apă râ nd prematur faţă de ritmul TV
• Complexele QRS de fuziune

– (captura ventriculară incompletă )

– rezultatul activă rii ventriculului din două focare
• cel supraventricular
• cel ectopic ventricular
– Doar o parte din activitatea atrială
• se transmite la ventriculi
– Morfologia QRS
• intermediară între
– aspectul sinusal
– si cel din TV
• Flutter-ul ventricular

– tahicardie ventriculară rapidă

 – 150-300/minut de obicei 200/minut
– care de obicei precede FV
• Fibrilaţia ventriculară (FV)

– pierderea activită ţii electrice organizate a ventriculului

– clinic
• colaps hemodinamic
• deces în 3-5 minute
• FV complexe de activare ventriculară

– înlocuite prin unde fibrilatorii

• frecvente
• neregulate
• amplitudine variabilă
• neurmate de ră spuns contractil
• FV cu unde mici

• Tratamentul aritmiilor ventriculare

– benigne
• numai cand sunt simptomatice
• scopul
– exclusiv ameliorarea simptomatica
– disparitia palpitatiilor
– identificarea factorului cauzal
• cafea
• alcool
• abuz de fumat
• tonus simpatico-adrenergic crescut
– stres psihosocial
– administrarea de betablocante in doze mici ( propranolol)
– cei cu extrasistole numeroase
• preparatele de tip
– metoprolol
– atenolol
– maligne
• obiectiv principal
– prevenirea FV si a mortii subite
– antiaritmic amiodarona ( 200-400mg)

Extrasistole
• EXTRASISTOLIA ATRIALĂ ECG
– Unde P precoce
 • diferite de ritmul de bază
– Morfologia P diferă de a ritmului de bază
– Intervalul PR
• normal
• alungit
• scurtat
– Complexul QRS nemodificat
– Segmentul ST-T fă ră modifică ri
– Pauza postextrasistolică decalantă
• aproximativ egală cu RR
• EXTRASISTOLIA NODALĂ ECG
– superioare
• undă P negativă
• P- R<0,12 sec
– medii
• complex QRS precoce
– inferioare
• cu unde P negative
• după QRS pauză compensatorie incompletă
Ritm rătăcitor (Wandering pacemaker)
• Extrasistola ventriculară (ESV)
– complex de depolarizare ventriculară precoce
– origine în orice punct al ventriculelor
– electrocardiogramă
• aspect bizar
– durată >12 ms
– Complexul QRS extrasistolic
• survine precoce în raport cu intervalul RR sinusal
• lă rgit
• prezintă opoziţie de fază terminală
• Extrasistolie Ventriculară
– Pauză postextrasistolică compensatorie
– R pre EV-R post EV = 2 x R-R sinusal
• Etiologie
– Cardiopatie ischemică
• infarctul de miocard acut sau cronic
– Miocardiopatii
– Miocardite
– Prolapsul de valvă mitrală
– Displazia aritmogenă de VD
 – În orice boală cardiacă -stimuli
• mecanici
• electrici
• chimici
• acţionează asupra miocardului în context de
– ischemie
– inflamaţie
– Hipoxie
• tensiune atrerială
• disbalanţă electrolitică
• dereglă ri ale sistemului nervos autonom
– Extrasistolelel ventriculare
• pe cord să nă tos
• după consumul excesiv
– alcool
– cafea
– tutun
• Diagnostic ECG
– Activitatea atrială
• Unda P
– de obicei absentă
– vizibilă o undă P sinusală
– în faţa complexului QRS
– în cadrul complexului QRS
– posibil undă P’ retrogradă
• în cazul existenţei conducerii retrograde VA
– Conducerea SA şi AV
– disociaţie AV
• cu o descă rcare continuă a nodului sinusal
– posibile capturi atriale
– Conducerea retrogradă VA
• posibilă adeseori
– Complexul QRS
• larg >0,12 sec
– Unda T
• largă
• sens opus polarită ţii majore a complexului QRS
– Segmentul ST
• decalat
– Pauză postextrasistolică compensatorie
 • R pre EV-R post EV = 2 x R-R sinusal
• Extrasistolie Ventriculară
– EV interpolată între două complexe QRS succesive
– (fă ră pauză postextrasistolică )
• Extrasistolie Ventriculară
– EV cu activare atrială retrogradă (P’ )
– pauză post EV decalantă
• Clasificarea extrasistolelor ventriculare
– Frecvenţa
• sporadice
– izolate
• repetitive
– bigeminate
• fieacare a 2-a bă taie este o EV
– trigeminate
• fiecare a 3-a bă taie este o EV
– cvadrigeminate
• fiecare a 4-a bă taie este o EV
– Forma
• Monomorfă
• Polimorfă
– EV au forme diferite
– multiple focare sau o conducere prin ventricul diferită
– Gruparea
• Unice
• Dublete
• Triplete
• Salve
– trei sau mai multe EV succesive
• definesc o tahicardie ventriculară
– Intervalul de cuplare
• Fix
• Variabil
• EV
– monotope
• aceeaşi morfologie şi interval de cuplaj
– politope (din două focare)
• cuplaj şi morfologie diferite
• CLASIFICAREA PREPARATELOR ANTIARITMICE
– Clasa IA
 • blocarea medie a canidelor de Na
• prelungirea repolariză rii
– chinidină
– procainamidă
– •Clasa IB
• blocarea slabă a canalelor de sodiu
• scurtarea repolariză rii
– lidocaină
– mexiletin
– Clasa IC
• blocarea puternică a canalelor de sodiu
• fară afectarea repolariză rii
– propafenonă
– flecainidă
– Clasa a Il
• blocare beta-adrenergică
• canalelor lf
• indirect a canalelor de Ca2+
– propranolol
– metoprolol
– Clasa a III
• repolarizarea curenţilor de K+
• prelungirea marcată a repolariză rii
– agenţi cu acţiune mixtă
• beta-blocantă
– amiodaronă
– sotalol
– dronedaronă
– bretiliu tosilat
– agenţi cu acţiune pură de clasa a IlI-a
• (ibutilid)
– Clasa a IV
• blocarea canalelor de Ca2+
• fă ră afectarea repolariză rii
– verapamil
– diltiazem
– Clasa V
• Cele vechi (Digoxina
– Adenozin trifosfat
– MaSO4
 • CLASIFICAREA PREPARATELOR ANTIARITMICE
– Antiaritmice administrate uzual
• tratamentul tahiaritmiilor supraventriculare
– Adenozina trifrosfat
– Verapamil
– Diltiazem
– Esmolol
– Digoxina
– Antiaritmice administrate uzual
• tratamentul aritmiilor ventriculare
– Lidocaina
– Mexiletin
– Disopiramida
– Procainamida
– tahiarimii supraventriculare şi ventriculare
• Chinidina
• Propafenona
• Flecainida
• Sotalol
• Amiodarona
• DISPOZITIVELE ANTIARITMICE IMPLANTABILE
– Cardiostimularea şi implantul de pacemaker
– Cardiodefibrilatorul implantabil (ICD) bicameral
– stimulare cardiacă
• biventriculară
• tricamerala
• extrasistolia atriala
– ecg
• unde P precoce diferite de ritmul de vaza
• morfologia P
– difera de
• extrasistole supraventriculare
• supraventriculare seamana cu complexul precedent
• unda P precede sau succede unda P
de mijloc vor fi fara unda P intra in complex
QRS nu este deformat
pauza compensatorie se ia un interval normal RR pauza compensatorie competa la cele
supra ventirculare sunt incomplete
seamana cu complexul precedent pauza comp incomple QRS incgust P pozitiv sau negativ P
se ingloberaza in interior
• extrasistola nodala
– S unda P negativa
– medii -QRS precoce
– I P negariva dupa complex
• extrasistola ventriuclara
– deformat complexul extrasistolic
– nu are unda P
– T-discordant
– cauza compensatorie completa
– QRS extraa
• etiologie
– cardiopatie ischemica
– miocardiopatii
– miocardite
– prolapsul de valva mitrala
– displazia artmogena
– hipoxie
– tensiune arteriala
– disbalanta electrolitica
– extrasistoloeel ventriculare
• pe cor
diagnostic ECG activitatea atriala unda
clasificare Laun wolf monomorfe mai putin de 30 clasa I
apar alo
extrasistolie ventriculara simuleaza un infarct bigeminala
bigeminala interpolata
extrasistolie ventriculara inerpolata
• clasificarea
– sporadice
– repetitive
• bigeminate
• trigenimatae
• cvadrigeminate
– forma
• monomorfa
 • polimorfa
• gruparea
– unice
– dublete
– triplete
– salve
• intervalul de cuplare
– fix
– variabil
extrasistolie ventriuclara
• I blocantele canalelor de Na
– A
• chinidina
• procainamida
– B
• licocaina
• mexiletian
– C
• propafenon
• flecainida
• II beta-blocante
• III blocantele canalelor de potasiu
– amiodarona
– sotalol
– dronedarona
• IV blocarea cnalelor de Ca2+
– diltaizam
– verapamil
• V cele vechi
– digoxina
– adenozin trifosfat
– ivabradina
– levosimendan
– nicorandil
• clasificarea prearatelor antiaritmice
– uzual pentru tahiartimii supraventriculare
• adenozina trifosfat
• verapamil
• diltiazem
• esmolol
dispozitivele antiaritmice cardiostimularea si implantul de
defibrilator cardiovertel