MEDICATIA ANTIARITMICA

1. Medicatia antihipertensiva
(inclusiv diuretice)

2. Medicatia antianginoasa

3. MEDICATIA ANTIARITMICA

4. Medicatia inotrop pozitiva

5. Medicatia vasoactiva
(vasodilatatoare,vasoconstrictoare)
Antiaritmice
• Notiuni de electrofiziologie
• Tipuri de aritmii
• Antiaritmice – tipuri, mecanisme, reprezentanti

Potential de actiune
• Fibra miocardica
• Tesut excito-conductor : NSA, NAV + reteaua
Hiss si Purkinje

Fibra musculara
• Potential de repaus -90-95 mV
• Mentinut prin Na/K ATP-aza membranara

1
Aceasta schema a PA o vom vedea diferentiat si pt fibrele excito conductoare, deci pt
cele dotate cu automatism. E important sa o avem in minte cand vb despre actiunea
antiaritmicelor in functie de canalele ionice asupra carora actioneaza, ptc ele vor avea
efect asupra diferitelor faze ale PA.
Exista faza de depolarizare : aceasta faza de depolarizare rapida, faza zero,se produce
prin influx de Na. Antiaritmicele care blocheaza canalele de Na vor influenta panta
acestei depolarizari rapide. Exista apoi faza 1 = faza de repolarizare initiala, urmarea
deschiderii canalelor de K si a efluxului rapid de K, este oprita aceasta repolarizare de
influxul de Ca si apare faza 2= faza de platou, dupa care repolarizarea continua cu faza
3 de repolarizare, dupa repolarizarea initiala rapida, faza 3 = urmarea efluxului de K.
Faza 4 = faza potentialului membranar de repaus, atunci cand vb despre fibrele
musculare, este diferita la fibrele cu automatism.

Faza de depolarizare rapida este urmarea INFLUXULUI masiv de Na,

Faza de repolarizare initiala prin EFLUX de K, contrabalansat de Ca- vom vedea ca se
inchid canalele de Ca, continua faza de repolarizare 3 – si faza 4 a PR.

Diferenta majora este la nivelul fazei 4 unde exista acest potential de pacemaker; se
produce o depolarizare lenta in faza 4, care atunci cand atinge un anumit nivel prag,
declanseaza deschiderea canalelor de Na si depolarizarea rapida similara cu cea de la
niv fibrelor miocardice.

2
La nivelul acestor fibre cu potential de
pacemaker intalnim acel curent funny,
specific celulelor dotate cu automatism
propriu (l-am mai intalnit la
IVABRADINA).

Faza 4 in celulele cu automatism

propriu
-Depolarizare lenta diastolica (spontana)
-Curent de pace-maker If
(apare ca urmare a curentilor de Na, K si
in ultima parte Ca)
-Creste progresiv permeabilitatea pentru
Na si apoi pt Ca si scade pentru K

SCHEMA : cum arata exact la fiecare

nivel : La nivel ventricular (fibrei
miocardice)= fazele despre care am
discutat; la nivel NSA am vazut anterior
cum arata si NAV cu caracteristicile
fiecaruia, cu dif majora legata de faza 4
cand se produce si depolarizarea lenta,
spre deosebire de firba miocardica. Vezi
si corespondenta cu undele de pe EKG

Una dintre clasele de antiartimice sunt

cele care actioneaza asupra canalelor de
Na (de clasa I) si vom vedea cum arata
aceste canale de Na, care au 2 feluri de
porti (M si H-la capatul intracelular). In
repaus este inchisa poarta M, cand e
activata sunt deschise ambele porti.
Patrunderea rapida determina
depolarizare de faza 0. Dupa
depolarizare (patrundere Na) canalele
trec rapid (0.5 ms) in stare inactivata
ptc se inchide una din portile
caracteristice : poarta H. Ulterior,
canalele sunt inactivate, se inchide
poarta H, Na nu mai patrunde.=>prin
fluxurile de ioni se produce
repolarizarea.

3
Canale de sodiu voltaj dependente
• VA deschide canale de Na→ depolarizare sistolica
• Canalele de Na se inchid rapid dupa 0.5 ms
• Depolarizarea sistolica deschide canale de K si
canalele lente de Ca care vor influenta fazele ulterioare
• Dupa 50 ms se inchid canalele de Ca
Repolarizarea e impartita in 3 faze : cat timp sunt
deschise canalele de Na, repolarizarea se opreste –
motiv pt care avem faza de platou, dupa ce se inchid si
canalele de Ca dupa 50ms, prin efluxul ionilor de K,
repolarizarea continua.
• Repolarizarea de faza 3
– Trece canalele de Na din starea inactivabila in stare
activabila – am vazut ant starile canalelor. In timpul
repolarizarii se va trece din stare inactivabila in stare
activabila-de repaus, in care poate fi activat canalul de
Na.
– Inchide canalele de K

CORESPONDENTA CU UNDELE EKG

• FAZA 0 SI I – UNDELE R SI S
• FAZA 2 (PLATOU) – SEGMENT ST
•repolarizare FAZA 3 – UNDA T

MECANISME ARITMII
• Modificari ale automatismului (generarea impulsurilor)
– Exacerbarea automatismului normal (in
celule pace-maker latent, ex. Purkinje in
conditii de hKE)
– Automatism ectopic (ceva localizat in alta
parte decat ar fi normal- automatism
generat in fibra miocardica)
– Postdepolarizari
• Precoce
• Tardive
• Modificari ale conducerii impulsurilor
– Blocuri
– Reintrare
– Fascicule aberante

**automatism normal – generat in fibrele tesutului excito-conductor

4
O sa intalnim si termenii de
supraventricular (ce e
generat in atriu, NSA, NAV) si
ventricular. Cauzele generale
pot fi ateroscleroza, spasm,
blocuri, ischemie miocardica.

Cand vb de anomalii in
generarea impulsurilor, exista
ritmuri automate (aritmiile pot
fi rezultatul cresterii
automatismului normal –
creste frecventa de descarcare
din NSA; e un tip de aritmie-
tahiaritmie; nu e ritmul normal,
fiind generat acolo unde se
genereaza in mod normal) sau
focar ecotpic. Mai exista acele
mecanisme de potentiale
postdepolarizare, acele
potentiale precoce sau tardive.

Modificari ale automatismului

• La nivelul altor celule decat
NSA
• Favorizat de:
– Exces catecolamine
– hipertiroidism
– Ischemie
– Modificari ale potasemiei

• Postdepolarizari
– Precoce (fazele 2-3)
– Tardive (faza 4)
Triggered (necesita un VA pentru a fi generate)

Schema: postdepolarizari declansate de un PA

postdepolarizare precoce cand apare in fazele 2-3 si
tardive cele din faza 4, de repaus.

5
MODIFICARI ALE CONDUCERII IMPULSURILOR

ARITMII PRIN REINTRARE

1. Ar tb sa ne imaginam ca de ex prin ischemie apare un obstacol anatomic sau
functional in calea conducerii impulsurilor;
- in mod normal PA circula anterograd, nu se poate intoarce, ptc daca s-ar intoarce,
gaseste fibrele in faza in care nu sunt activabile, in perioada refractara, si asta face ca
impulsurile sa circule normal, anterograd. In situatia in care exista o leziune/ un obstacol
in calea conducerii impulsurilor apare un bloc unidirectional
2. Bloc unidirectional – exista posibilitatea ca impulsul sa circule pe ramura care nu
este blocata, si din diferentele care apar la nivelul acestor fibre de la nivelul zonei
ischemice (care nu au fost depolarizate initial) => PA se poate intoarce , si cand se
intoarce nu le mai gaseste in perioada refractara, asa cum s-ar fi intamplat in mod
normal, cat sa fie circulatia permisa doar anterograd => vor depolariza aceasta zona.
Depolarizarea acestei zone retrograd produce aritmii prin reintrare.
3. Conducere incetinita astfel incat sa fie mai lunga decat perioada refractara in zona
lezata

Antiaritmicele blocheaza circuitul de reintrare prin :

-Prelungirea PRE (perioadei refractare efective)
-Incetinirea conducerii sau ambele
**Important e sa modifice raportul intre conductibilitate/ PRE a I exista 2 variante :
Se spune ca antiaritmicele din bloc unidirectional, creeaza bloc bidirectional; daca
prelungeste PRE, o prelungeste a I si la intoarcere impulsul sa gaseasca pct resp in
PRE si sa se creeze bloc bidirectional.
Fie pot incetini conducerea si astfel sa inlature acest mecanism de reintrare.

MEDICATIA ANTIARITMICA fie :

6
• Reduce activitatea de pace-maker anormal (inhibare automatism)
• Scade viteza de conducere si opreste circuitele de reintrare

Aceste obiective sunt obtinute prin :

• Blocarea canalelor de Na
• Blocarea efectelor simpatice
• Prelungireaa PRE (perioadei refractare efective)
• Blocarea canalelor de Ca

Parametri EKG :
Unda P – depolarizarea atriala
Intervalul PR – intarzierea conducerii prin NAV
Complexul QRS – depolarizarea ventriculara
Unda T – repolarizarea ventriculara
Intervalul QT – durata potentialului de actiune in ventriculi

CLASIFICAREA ANTIARITMICELOR
Clasificarea Vaughan-Williams

• CLASA I: BLOCANTELE CANALELOR DE NA

• CLASA II: BETA BLOCANTE
• CLASA III: BLOCANTELE CANALELOR DE K
• CLASA IV: BLOCANTELE CANALELOR DE CA

Alte antiaritmice
• Adenozina, Mg
• Digitala – nu e incadrata in mod normal ca antiaritmic, este medicament inotrop pozitiv
(stimuleaza contractilitatea miocardului); poate fi utila in anumite tipuri de aritmii
• Ivabradina – blocarea curentului funny

7
 CLASA I: BLOCANTE ALE CANALELOR DE NA VOLTAJ
DEPENDENTE

• Situsul de legare este situate intre cele 2 porti

• interfera cu mecanismul de poarta al canalelor – de aici efect de stabilizare
membranara de tip chinidinic (chinidina este printre primii reprezentanti ai aritmicelor
de cls I ) sau efecte de tip anestezic local (si anestezicele locale blocheaza canalele
de Na)
** un anestezic local pe care o sa il intalnim si ca antiaritmic = LIDOCAINA/ XILINA

• Antiaritmicele e leaga mai rapid de canalele de Na cand acestea sunt în stare activa
(ambele porti m, h deschise) sau inactiva, la începutul procesului de repolarizare
(poarta h închisa, m deschisa)
• Afinitatea medicamentelor pt
aceste canale este foarte mica
pentru canalele în stare de
repaus (m închisa, h deschisa) -
Daca ne imaginam ca locusul de
legare al medicamentului este
intre cele 2 porti, atunci devine
evident ca nu are cum sa ajunga
la locusul de legare, deci
afinitatea este mica

• fixarea medicamentului la nivelul

locusului de legare se produce cand
fibra e depolarizata
•Schema : in aceasta faza a canalelor
activate, fibra e depolarizata; atunci
patrunde antiaritmicul => de aceea veti
intalni ideea ca
• EFECTUL antiaritmicelor este cu atat mai intens cu cat depolarizarile sunt mai frecvente
(ptc are o perioada mai lunga in care gaseste canalele deschise) => selectivitate pentru
tahiaritmii
• Intensitatea efectului depinde de:
– Frecventa cardiaca
– viteza de disociere a medicamentului de pe canalul ionic
• Fixarea blocantului de situs →
– Scade intensitatea curentului de Na (de care stim ca e legat de depolarizarea de faza
zero)→ scade viteza depolarizarii sistolice (faza O) → scade conductibilitatea–
- Ingreuneaza deschiderea canalului → scade excitabilitatea

8
 – Ingreuneaza trecerea din stare inactivabila in stare activabila → creste PRE
(dar PRE depinde si de durata PA - )

Vom intalni ca efecte ale blocantelor canalelor de Na :

1. SCADEREA CONDUCTIBILITATII prin scaderea intensit curentului de Na
2. SCADEREA EXCITABILITATII este urmarea ingreunarii deschiderii canalului
3. CRESTE PRE – PRE depinde si de durata pa in totalitate.
4. CRESTEREA RAPORTULUI PRE/ VA

TOATE ANTIARITMICELE CLASA I CRESC RAPORTUL PRE/PA

**asupra duratei PA blocantele de clasa I actioneaza diferit, iar din acest motiv se
impart in 3 subclase : IA, IB si IC.

• Daca scad excitabilitatea → eficace in aritmii ectopice

• Modificarea raportului PRE/conductibilitate → eficace in aritmii prin reintrare

• ÎN FUNCȚIE DE EFECTUL ASUPRA DURATEI POTENȚIALULUI DE ACȚIUNE:

IA IB IC
Efectul asupra vitezei Deprima moderat viteza de slab Deprima mult viteza
depolarizarii sistolice depolarizare sistolica Disociaza greu
Blocheaza canale de K
Efectul asupra PA Prelungesc repolarizarea Scurteaza VA Nu modifica durata VA
Cresc durata VA

Efectul vitezei depolarizarii sistolice, care e influentata de Na (=faza zero, care e

urmarea influxului prin canalele de Na). Daca blocheaza canalele de Na, toate
subclasele din cls I vor scadea viteza depolarizarii sistolice. Ceea ce au particular
cele de cls IA – blocheaza si canalele de K (canalele de K intervin in repolarizare) => la
cls IA intalnim si efectul de prelungire a repolarizarii si cresc si durata PA.
Antiaritmicele de cls III blocheaza in mod caracteristic canalele de K.

IA IB IC
Prototip : PROCAINAMIDA Prototip : LIDOCAINA Prototip : FLECAINIDA

Efectul cel mai selectiv pe

celulele ischemice, efecte
minime in miocard normal

9
Subclasa IA cu efect suplimentar
asupra canalelor de K, scad viteza de
conducere cu eficacitate mai mare in
tahiaritmii (ptc se gasesc mai mult
canalele in stare deschisa)
Schema : sunt figurate asemanari si dif
intre subgrupe; toate prin blocarea
canalelor de Na modifica viteza fazei 0
= depolarizarea initiala, care e urmare a
influxului de Na. Cele albastru ar fi
potentialul normal si celelalte colorate
(G,V,R) ar fi PA in urma administrarii de
antiaritmice, indiferent daca vb de cls
IA,IB,IC toate deplaseaza acest traseu
=> prelungesc depolarizarea. Toate
mai influenteaza canalele de Na si in
faza 4; ceea ce difera in schema este efectul asupra duratei PA : e marit in IA, redus de catre
IB si nemodificat de IC. Pe de alta parte, toate prelungesc PRE.

SUBCLASA IA
Toate antiaritmicele de clasa I cresc perioada refractara relativa si
prelungesc durata PA.

• CHINIDINA
– primul antiaritmic utilizat
– tratamentul aritmiilor atriale și ventriculare
– ↑ perioada refractara efectiva

• PROCAINAMIDA
• ↑ perioada refractara efectiva
•!!! Efecte secundare

• • DISOPIRAMIDA
• • durata potentialului acțiune prelungita;
• • tratamentul aritmiilor ventricular

• CHINIDINA
– primul antiaritmic utilizat
– tratamentul aritmiilor atriale și ventriculare
– ↑ perioada refractara efectiva
– forma modificata a chininei = dextroizomerul chininei, alcaloid din scoarţa arborelui de
Cinchona (**chinina a fost primul antimalaric descoperit)
10
 CHINIDINA - EFECTE
• prin scaderea excitabilitatii (ingreunarea deschiderii canalelor de Na) inhiba aritmiile ectopice
produse prin crestere anormala a automatismului.
• Prin modificarea raportului conductibilitate/PRE (scade conductibiltiatea, creste PRE) este
eficace în aritmiile prin reintrare - transforma blocul unidirectional în bloc bidirectional, ↓
responsivitatea membranara si prelungeste PRE
• efect inotrop negativ – scade contractilitatea
• proprietati antimuscarinice (la doze mici) → tahicardie, facilitarea conducerii atrioventriculare
• efecte alfa-blocante moderate → hipotensiune

Modificari EKG
- Tahicardie usoara
- Prelungirea intervalului PR
- Largirea QRS proportionala cu concentratia plasmatica (cls IA cresc cu totul durata PA si
cresc repolarizarea => cresc QT)
- Prelungirea intervalului QT

CHINIDINA
• antiaritmic cu spectru larg – tratamentul aritmiilor– atriale, atrioventricular, tahiaritmii
ventriculare
– util in mentinerea ritmului sinusal dupa cardioversiunea flutterului atrial sau a fibrilatiei
atriale
• prevenirea recurentelor de tahicardie ventriculara
• Utilizare limitata în ultimii ani avand in vedere efectele adverse

CHINIDINA REACTII ADVERSE - frecvente 25 %( sunt unite sub numele de Cinconism

– de la acel arbore de cicona)
– Digestiv, SNC (ameteli, cefalee, tulburari de auz, vedere)
– Cardiac: BAV, poate afecta functia de pompa prin efectul inotrop negativ, scaderea TA
– torsada vârfurilor, ESV, TV, FiV, BSA, BAV, asistolie
– Alergice, autoimune (purpura trombocitopenica)
** vom vedea ca multe dintre antiaritmice au potential aritmogen propriu cumva paradoxal.

CHINIDINA CONTRAINDICATII = consecintele reactiilor adverse

– BAV complet, hTA, IC
– Intoxicație digitalica si in aritmiile din intoxicatie digitalica (poate da interactiuni cu
digitala, poate creste digoxinemia)
– hipo/hiper K
• Prudenta la pacienti cu FiA veche; Pe de o parte, conversia rapida brusca pe care ar
induce-o chinidina la ritm sinusal poate mobiliza trombi, care pot exista la pacienti cu
Fibrilatie atriala veche (si asta poate fi cauza de accidente tromboembolice) pe de alta parte,
intr-o FiA, efectul parasimpatolitic (antimuscarinic) pe care il are chinidina poate favoriza
11
transf unei fib A in fib V (de ce? Ce legatura ar exista intre FiA si un efect un Ps litic? Tb sa
va ganditi ce efect are Ps la nivelul NAV- scade frecventa , deprima NSA si NAV. Aceasta
deprimare a NAV, a conducerii prin NAV este utila ptc are rol de frana, opreste din ce
inseamna FiA. In conditii de FiA, NAV actioneaza ca frana, el opreste acele impulsuri multe
sa fie conduse la ventriculi si sa se contracte si ventriculul asa frecvent. Cand adminstrezi un
PS litic, de fapt inlatur acea fct de frana a NAV => favorizam conducerea a mai multor
impulsuri la ventriculi, deci de aceasta putem intalni ideea ca Chinidina poate favoriza
transformarea Fibrilatiei atriale in una ventriculara.

CHINIDINA – DOZA
• Oral doza de atac 200-600 mg la 6 ore
• Doza de întreținere: 200-400 mg la 8h
• Doza maxima pe zi : 2g
Are distributie larga, se leaga in tesuturi, de asta se administreaza doza de atac

CHINIDINA – INTERACTIUNI CU
• Medicamentele inductoare enzimatice – cresc metabolizarea chinidinei si îi scad efectul
– ex: fenitoina, fenobarbitalul, rifampicina
• Medicamentele care produc inhibitie enzimatica – cresc toxicitatea
– ex: cimetidina
• Nu se asociaza cu alte medicamente ce deprima forta de contractie (ex. verapamil, ß-
blocante) ptc are ea efect inotrop negativ

PROCAINAMIDA
• derivat de procaina cu efecte similare chinidinei, dar R.adv. Mult mai frecvente
Farmacocinetica
• Mai bine tolerata i.v decat chinidina
• T1/2 scurt, 2-3 ore
• metabolizare hepatica - prin acetilare - N-acetilprocainamida, metabolit activ cu proprietati
electrofiziologice de antiaritmic din clasa III (ptc e metabolizata hepatic asta duce la diferente
de raspuns la tratament intre categorii de pacienti, numiti acetilatori lenti si acetilatori rapizi;
are legatura cu partea de farmacogenetica, cu particularitati enzimatice la diferiti indivizi, care
explica variabilitatea la tratament)
• se elimina renal, fiind necesara ajustarea dozelor în insuficienta renala (T1/2 creste la 7-8
ore)
• eliminare renala - 70 % sub forma nemodificata/nemetabolizata

• Utilizata in urgenta, pe durata scurta

• Mai ales in aritmii ventriculare

12
 • REACTII ADVERSE - PROCAINAMIDA
– în administrare cronica - numeroase efecte adverse
– CARACTERISTIC : Sd. lupus-like - în 25-30 % din cazuri, manifestat prin artralgii, febra, eruptii
cutanate, reversibil la întreruperea administrarii
– doza mai mare - creste riscul aritmiilor ventriculare, asistolie
– SNC: depresie, halucinatii, psihoze
– N-acetiltransferaza – polimorfism genetic cu existenta de
– acetilatori lenti si rapizi.
– Efectele adverse – apar mai ales la acetilatorii lenti, la care medicamentul se metabolizeaza mai
putin
Ca reactie adversa sindrom de tip lupic am mai intalnit la hidralazina!!!!

• CONTRAINDICATII
– bloc atrioventricular
– insuficienţă cardiacă
– Nu se administrează i.v. în hipotensiune arterială

DISOPIRAMIDA
• efecte similare chinidinei.
• Efectul inotrop negativ - mai accentuat decât la chinidina
• vasoconstrictie periferica
Indicatii
– alternativa chinidinei sau procainamidei în aritmii ventriculare
FARMACOCINETICA
– oral, absorbtie buna,
– ½ doza nu se metabolizeaza, se elimina urinar nemodificata.
– Timpul de înjumatatire - 6 ore.

DISOPIRAMIDA
• Are efecte de tip atropinic la 25 % din pacientii tratati
CONTRAINDICATII specifice atropinei (ca urmare acestui efect atropinic)
• glaucom
• adenom de prostata

TOXICITATE ANTIARITMICE DE CLASA IA

Hiperpotasemia exacerbeaza toxicitatea cardiaca a antiaritmicelor de clasa IA – hiperpotasemia
favorizeaza dezvoltarea aritmiilor in general, nu numai in contextul admin de antiaritmice. In
aceasta situatie se administreaza Lactat de sodiu pt aantagonizarea aritmiilor si simpatomimetice
vasopresoare pt antagonizarea hipotensiunii

13
 SUBCLASA IB
• Lidocaina (Xilina)
• Mexiletina
• Fenitoina

Scurteaza faza 3, a repolarizarii

Scade durata PA
Inhiba aritmiile prin automatism anormal
Tratamentul aritmiilor ventriculare

Efectul de deprimare a fazei sistolice initiale (faza 0 ) este mai redus,

ele au un timp de disociere f scurt de pe canale. Iata diferenta dintre
IB si IC : toate deprima faza 0, dar in functie de disocierea de pe
canale (care am vazut ca e alt factor care influenteaza efectul lor)
Cele de IB deprima mai slab, cele de IC disociaza greu de pe
canalele de Na, deci vor deprima mai accentuat faza zero.
Iata figurat cu gri PA normal, cu portocaliu – efectul celor din subclasa
IB. Vedem potentialul de faza 3 se aplatizeaza cumva curba =>
scurteaza faza 3 a repolarizarii, scad durata PA + cele de mai sus.

FENITOINA
• Efecte similar lidocainei
• Nu deprima conducerea AV
• Posibil adminstrata oral (aici vedem diferenta fata de lidocaina)
• Oral, in aritmii din intoxicatia digitalica
**o sa discutam despre efectele digitalei si vom vedea ca are potential aritmogen (admin
digoxinei). In mod specific in aritmiile din intoxicatia cu digitalica se administreaza
antiaritmice din clasa IB

LIDOCAINA
• anestezic local (Xilina+), cu proprietati antiaritmice
• se administreaza intravenos- era exemplul tipic de medicament care se metabolizeaza in
totalitate la primul pasaj hepatic, de aceea NU se administreaza oral.
• timpul de asociere si disociere de pe canalele de sodiu foarte scurt – caracteristic IB
• actioneaza numai când celulele miocardice sunt depolarizate (in general valabil pt clsI)
sau în tahicardie persistenta
• eficace mai ales în aritmiile ventriculare (cele de cls IB)
• antiaritmicul de electie tratamentul DE URGENTA al aritmiilor ventriculare
Ex. Aritmiile Ventriculare din infarctul acut, recent instalat

14
Indicatii LIDOCAINA
Aritmii ventriculare produse pe fond de ischemie miocardica (ex : IMA)
Efect redus in aritmiile atriale si jonctionale

Farmacocinetica LIDOCAINA
Se administreaza intravenos – primul pasaj hepatic
Metabolizare prin dealchilare in ficat
Se elimina aproape complet prin ficat – ajustarea dozelor in insuficienta hepatica

LIDOCAINA – REACTII ADVERSE

• neurologice – parestezii, tremor, sedare, nystagmus – caracteristic anestezicelor
locale - sunt un indicator precoce al toxicitatii
• disartrie, agitatie, confuzie, convulsii
• aritmii
• hipotensiune la doze crescute

MEXILETINA
• efecte similare lidocainei (intermediar intre xilina si fenitoina)
• Se poate administra si iv si oral; iv va avea indicatiile pe care le are xilina; oral –
indicatiile de la fenitoina
• Nu primul pasaj hepatic – eficienta si oral
– piv aritmii ventriculare post IMA
– Oral in aritmii din intoxicatia digitalica
• Efecte adverse
– dependente de doza – apar frecvent la dozele terapeutice
– neurologice – tremor, letargie, tulburari de vedere
• Utilizare – si in tratamentul durerilor cronice – neuropatia diabetica

Toxicitate antiaritmice clasa IB

• Hiperpotasemia exacerbeaza toxicitatea cardiaca a antiaritmicelor de cls IB
• Efecte SNC (stimulare) caracteristice toxicitatii de tip anestezic local

SUBCLASA IC

• Encainida
• Flecainida
• Propafenona

•Nu modifica durata PA, dar

deprima mult faza depolarizarii
sistolice ptc disociaza greu de pe canale;

15
- Inclina la dreapta faza 0 a depolarizarii, o deprima mult; nu modifica
durata PA; se suprapun cumva curbele
- Incetinire marcata a fazei 0 (depolarizare rapida)
- Fara efect/ efect minim asupra repolarizarii si duratei PA
- Scade conducerea in miocard
- Utilizare : aritmiile ventriculare refractare
- !!!cresterea mortalitatii globale
** subclasa IC au devenit celebre ptc s-a arata ca in tratament pe
termen lung cresc mortalitatea globala. A existat un studiu celebru :
CAST (Cardiac arrhythmia suppression trial) in care s-au incercat
multe antiaritmice care pot creste semnificativ mortalitatea comparativ
cu placebo. S-a obs ca cele din cls IC cresc semnificativ mortalitatea comparativ cu placebo.

FLECAINIDA
• Inhiba automatismul anormal
• Efect inotrop negativ → poate agrava insuficiența cardiaca
• disociaza foarte lent de pe canalele de Na in repaus
• afinitate crescuta pt canalele de Na, blocare greu reversibila :
•scade conducerea in miocard
•nu influenteaza repolarizarea
•potential aritmogen crescut

• încetineste marcat depolarizarea sistolica (faza 0)

• scade conducerea marcat în toate tesuturile miocardice,
• efect minim asupra duratei potentialului de actiune si a PRE
• scade automatismul, efect inotrop negativ

FLECAINIDA – INDICATII
•numai in aritmiile ventriculare grave si refractare – ESV
•in aritmiile supraventriculare la pacientii fara anomalii structurale cardiace
•s-a demonstrat cresterea mortalitatii globale dupa tratamentul cu aceasta cls de antiaritmice

Reactii adverse – FLECAINIDA

•ameteli, tulburari de vedere, cefalee, greata, aritmii maligne

PROPAFENONA - Spectru îngust de aritmii

• Minima acțiune blocanta beta și asupra canalelor de Ca
• Structura similara propranololului
• Metabolizare hepatica
• 450–900 mg/zi in 3 subdoze
• Poate fi utilizata pentru mentinerea ritmului sinusal in aritmiile supraventriculare
• Efecte adverse – gust metalic, constipatie, agravare aritmii, efect aritmogen
16
 CLASA II - BETA BLOCANTE

Mecanism de actiune :
•2 actiuni majore :
•blocheaza receptorii beta1-adrenergici
•efect stabilizator de membrana (minim) – blocarea canalelor de Na(efect de tip anestezic local)
•efect inotrop si cronotrop(se refera la frecventa cardiaca/frecventa de descarcare din NSA) negativ
•prelungesc conducerea AV
•scad faza a4a a depolarizarii (prin supresia automatismului ectopic) – la factori care
favorizau automatismul ectopic aparea si excesul de catcolamine, o hiperstimulare simpatica.
Prin inlaturarea acelei hiperstimulari simpatice e inlaturat automatismul ectopic

Clasa II: BETA BLOCANTE EFECTE

• Scad excitabilitatea – efect in aritmii ectopice
• Scad conductibilitatea
• Scad frecventa sinusala – utile in tahicardii sinusale
• Scad contractilitatea

Clasa II: BETA BLOCANTE INDICATII

• Aritmii induse de activitatea simpatica crescuta (stress)
• Aritmii supraventriculare : Fibrilație atriala, flutter atrial
• Tahicardie nodala reintranta
• ↓ mortalitatea postinfarct miocardic acut – indicatie de electie la pacientii post IMA
• Protecție împotriva morții subite coronariene
• Urgente: iv esmolol tp1/2 - 9 min ; Este util doar ca antiaritmic, nu o sa il admin in
prevenirea crizelor de angina sau ca antiHTA in tratament cronic.
**Tb sa diferentiati situatia : indicatia antiaritmicului pe termen lung pt prevenirea
aparitiei aritmiilor la un pacient care a avut IMA de situatia acuta in timpul IMA a
aritmiilor ventriculare grave amenintatoare de viata cand antiaritmicul de electie va fi de
subclasa IB= XILINA.

Clasa II: BETA BLOCANTE

Propranolol Acebutolol
•actiune beta blocanta + stabilizatoare de membrana
•scade rata de descarcare din nodul SA si focare ectopice
Metoprolol
Nadolol
Atenolol Efecte similare

Sotalol
Timolol
Esmolol

17
 • PINDOLOL
• ACEBUTOLOL
Actiune simpatomimetica intrinseca – posibil a se opune efectului antiaritmic

CLASA III: ANTIARITMICE CARE PRELUNGESC DURATA VA (VA=PA)

BLOCANTE ALE CANALELOR DE K

Descoperite ca urmare a deceselor provocate de blocantele canalelor de Na

Prelungesc faza a3a a repolarizarii, fara alterarea fazei 0 sau a potentialului membranar de
repaus
Prelungesc durata PA si a PRE
Mecanism de actiune incert/complex (blocheaza canale de K)

Clasa III: Antiaritmice care prelungesc durata VA

• NU modifica substantial v depolarizarii sistolice – conductibilitatea este putin influentata
• PRE este mult crescuta
• Modificarea raportul conductibilitate/PRE – la face utile in aritmii prin reintrare –
transforma blocul unidirectional in bloc bidirectional ( e una din posibilitatile opririi acelor
mec de reintrare)
• Potential aritmogen. Variabil de la un compus la altul

Clasa III: Antiaritmice care prelungesc durata VA - INDICATII:

• Aritmii ventriculare (fibrilație ventriculara sau tahicardie ventriculara)
• Tahicardie supraventriculara
• Amiodarona- precauție ! - efecte secundare !

Amiodarona – prelungeste PA prin micsorarea efluxului de K, dar are si alte actiuni caracteristice
altor clase de antiaritmice ; are continut in iod, in timp poate da si tulburari tiroidiene
Dronedarona – molecula non-iodata; alternativa a amiodaronei, are actiuni similare
Ibutilida – scade intrarea ionilor de Na asociat cu scaderea influxului de K (=blocarea canalelor de
K)
Bretilium – utilizat initial pt tratamentul HTA, dar s-a descoperit ca reduce fibrilatia ventriculara
asociata cu IMA
Dofetilida – prelungeste PA prin intarzierea efluxului de K, fara alte efecte
Sotalolul – beta blocant, dar are si efecte caracteristice clasei III si de aceea il gasim incadrat aici
si nu la cls II

AMIODARONA
• compus iodat – in timp poate da tulburari tiroidiene
• efecte antiaritmice complexe caracteristice si altor antiaritmice (K,Na,Ca)
• Efectul dominant - prelungirea duratei PRE, încetinirea vitezei depolarizarii sistolice
(faza zero, care e urmarea Na).

18
 • efecte antianginoase - prin mecanism necunoscut (vasodilatatia coronarelor si
scaderea consumului de oxigen miocardic ?)

AMIODARONA INDICATII
• antiaritmic cu spectru larg
• Tahiaritmii supraventriculare si ventriculare refractare la alte tratamente
• Mentinerea ritmului sinusal dupa cardioversie – i.v.
• Tahicardia din Sindromul WPW (Wolff Parkinson White)

AMIODARONA FARMACOCINETICA
• absorbtie incompleta dupa administrare orala - metabolizata în mucoasa intestinala
• i.v. - efect maxim în 15 minute, durata aproximativ 4 ore
• T1/2- foarte lung (câteva saptamâni), se depoziteaza in anumite tesuturi
• efectul maxim - dupa aproximativ 6 saptamâni de la începerea tratamentului,
• durata efectului - lunga
• debut lent la administrare orala.
• metabolizare hepatica - metaboliti activi
• eliminare prin scaun

AMIODARONA REACTII ADVERSE

• Toxicitate mare, necesita intreruperea tratamentului cronic la
aprox 50% dintre pacienti
• Depozite in diferite tesuturi :
– Tiroida
– Corneene
– Pulmonare – fibroza P interstitiala
– Tegumente - colorarea pielii în gri-albastrui
• Tremor, ataxie, ameteli

AMIODARONA ADMINISTRARE :
Caracteristic medicamentelor care se leaga in tesuturi stim deja din partea de
farmacocinetica de administrarea cu doza de incarcare pt obtinerea mai rapida a
concentratiei plasmatice constante (asta intalnim la toate medicamentele care au T1/2
lung de cateva zile/saptamani si care se leaga in diferite tesuturi)

Oral :
- Doza de incarcare 600mg/zi ( 3 comprimate pe zi) timp de o saptamana, apoi 2
comprimate de zi inca o saptamana, se continua cu 1 comprimat de zi
- Doza de intretinere este de 200-400mg/zi

19
Cale intravenoasa
- Doza de incarcare :perfuzie 300mg in 250ml de glucoza 5% timp de 2h, apoi inca
900mg in perfuzie timp de 24h
- Se continua cu 1 comprimat pe zi oral sub controlul functiei pulmonare, tiroidiene si
verificarea tabloului sanguin

AMIODARONA – CONTRAINDICATII
- Bradicardie sinusala
- In hipotensiune e CI admin intravenoasa
- BAV
- Boli tiroidiene
- Gravide

Interactiuni medicamentoase : cresterea concentratiei plasmatice a altor antiaritmice

si a digoxinei

DRONADERONA
• Similara cu amiodarone FARA Iod
• Blocant al mai multor tipuri de canale ionice (diferite canale de potasiu), canal de sodiu
si canale L de calciu
• Efect antiadrenergic mai puternic decat al amiodaronei
•Este aprobata pt tratamentul flutterului si a fibrilatiei atriale

• Reactii adverse - DRONADERONA

• diaree, greturi, varsaturi, dureri abdominale, ameteli
• Prelungirea intervalului QT – dependent de doza => factor de risc pt aritmii de tip
torsada varfurilor
• Poate fi cauza de interactiuni medicamentoase prin inhibitie enzimatica : Inhibitor al of
CYP3A, CYP2D6 si P-glycoprotein
• Mai bine suportat, dar eficacitate mai mica decat amiodarona

IBUTILIDA
• Prelungeste durata potentialului de actiune
• Se adm pt conversia imediata la ritm sinusal a fibrilatiei atriale sau a flutterului atrial
• Eficacitate mai mare in conversia flutterului atrial decat a fibrilatiei atriale
• Toxicitatea majora- torsada varfurilor
• Se adm parenteral – eliminare rapida

20
 SOTALOL
• blocheaza curentul de K în timpul repolarizarii.
• scaderea mortalitatii post infarct miocardic acut caracteristica beta blocantelor
• Prelungeste repolarizarea si durata PA si PRE
• efect antifibrilatie - în miocardul ischemic
SOTALOL INDICATII :
- Aritmii post infarct miocardic
- Tahicardie ventriculara sustinuta (efect superior chinidinei, propafenonei,
procainamidei, mexiletinei)
SOTALOL REACTII ADVERSE
- Reduse
- Prelungeste intervalul QT, torsada varfurilor

BRETILIU
• prelungeste perioada refractara efectiva
• creste specific pragul pentru fibrilatie ventriculara
Indicatii
• tahicardii ventriculare recurente, fibrilatie ventriculara.
Farmacocinetica
• se administreaza i.v.
• se elimina nemetabolizat în urina - ajustare în IR
Reactii adverse
• hipotensiune arteriala postural
• Este tahicardizant! (eliberare de catecolamine) – ABANDONAT

CLASA IV: BLOCANTE ALE CANALELOR DE CA

- Scad influxul de Ca
- Scad viteza depolarizarii lente diastolice (faza 4) – caracteristica tesutului excito-
conductor (NSA, NAV), care are capacitatea de automatism propriu. In fibra musculara
miocardica am vazut ca faza 4 e faza de repaus, nu am depolarizari. Doar in fibrele din
tesutul excito-conductor am acele depolarizari lente cauzate de influxul de Ca prin
canalele lente, care influx de Ca, cand depolarizarea atinge un nivel prag, deschide
canalele de Na, apare PA. E caracteristic blocantelor canalelor de Ca faptul ca
actioneaza asupra tesuturilor excito-conductoare, cele care sunt dependente de influxul
de Ca prin canalele lente. In consecinta, indicatiile lor principale vor in aritmiile
supraventriculare.
- Scad conducerea in tesuturile dependente de influxul de Ca (NAV)

• Se leaga numai de canalele depolarizate (deschise) → previn repolarizarea

• → acționeaza numai în caz de aritmie (canalele de Ca sunt depolarizate); ritm normal:
majoritatea canalelor Ca sunt în repaus
• Prelungesc PRE a NAV → ↓ conducerea impulsurilor de la atrii la ventriculi

21
 Clasa IV: Blocante ale canalelor de Ca - INDICATII
• Mai eficace în tratamentul aritmiilor atriale decât în cel al aritmiilor ventriculare
• Tratament de elecție al TPSV
• Tahicardie supraventriculara reintranta
• Fibrilație atriala, flutter atrial
• VERAPAMIL
• DILTIAZEM

VERAPAMIL
• în urgente - i.v. 5 mg lent apoi înca 5 mg dupa 10 minute sau în perfuzie 5-10 mg/ora
pâna la maxim 100 mg
** se metabolizeaza la primul pasaj hepatic, de aici vin dozele; se leaga 90% de
proteinele plasmatice

Farmacocinetica
- Absorbtie redusa dupa administrarea orala- fenomenul primului pasaj hepatic
- Metabolizare extensiva in ficat – atentie IH
- Legare 90% de albuminele plasmatice
- T1/2 – 4h

VERAPAMIL CONTRAINDICATII
- IC, BAV grad II sau III
- hTA, sindrom WPW
- nu se asociaza cu beta blocante ptc efectul deprimant la nivelul miocardului poate fi
prea mare; nu se aociaza intravenos si se scade doza de beta blocante
- creste riscul toxicitatii digitalice

ALTE ANTIARITMICE. DIGOXINA

- scurteaza perioada refractara efectiva in miocardul atrial si ventricular – prelungeste
PRE si scade conducerea in fibrele Purkinje
- indicatii : tahiaritmii supraventriculare
- REACTII ADVERSE :
- Extrasistole ventriculare in doze mai mari (bigeminism)
- Tahicardie ventriculara si fibrilatie ventriculara – se trateaza cu fenitoina iv sau lidocaina

ADENOZINA
- Nucleozid natural
- La doze crescute :
-scade viteza de conducere
-creste PRE
-scade automatismul in NAV
- Indicatii : medicament de electie in TPSV (iv) + de electie in TPSV la gravide

22
ATENTIE!!! Risc de asistolie!

ADENOZINA
• Actioneaza pe receptori specifici adenozinici, cuplati cu proteine G
• Deschidere canale de K dependente de Ach – hiperpolarizare
• Reducere curent de Ca
• Durata scurta a efectului – fara riscuri majore
• Administrata iv in bolus (altfel e captata in tesuturi)
• Efect crescut de dipiridamol, antagonizat de teofilina, cafeina
- La doze mari (6-12mg) bolus intravenos (durata de actiune aprox 15 secunde) :
-scade viteza de conducere NAV – pana la blocare
-scade automatismul NAV
-creste perioada refractara efectiva
•Are durata scurta de actiune => risc redus de toxicitate + se administreaza exclusiv iv
- Eventuale efecte adverse : Flushing, hTA, durere precordiala, dispnee –
tranzitorii
- Poate fi cauza de interactiuni medicamentoase : efect crescut de dipiridamol,
antagonizat de teofilina, cafeina

IVABRADINA (Corlentor)
• scade exclusiv frecventa cardiaca
• inhiba selectiv si specific curentul If (funny) de pacemaker cardiac ce controleaza
depolarizarea diastolica spontana în nodul sinusal si regleaza frecventa cardiaca (vb numai de
tesut excito-conductor)
• efectele cardiace sunt specifice nodului sinusal,
• fara efecte asupra timpului de conducere intraatriala, atrio-ventriculara sau
intraventriculara sau asupra contractilitatii miocardice sau a repolarizarii ventriculare

In miocard aveam faza 0 plata, si potentialul

brusc dupa depolarizare. In timp ce, in
celulele de tip pacemaker care depind de
acea depolarizare lenta care se realizeaza
prin influx de Ca, prin canale lente de Ca –
vezi in poza cum arata PA. Asupra acestui
curent funny, care am vazut ca e urmarea
de fapt a fluxurilor de Ca, Na si K,
actioneaza specific ivabradina, numai la
nivelul NSA.

23
IVABRADINA (Corlentor) INDICATII
• angina pectorala cronica stabila la adulti cu boala coronariana si ritm sinusal
normal.
– la adulti care au intoleranta sau contraindicatie la beta-blocante
– în asociere cu beta-blocante la pacienti insuficient controlati cu o doza optima
de beta-blocant si a caror frecventa cardiaca este > 60 bpm.
• Tratamentul insuficientei cardiace cronice
– Ivabradina este indicata în insuficienta cardiaca cronica clasa II-IV NYHA cu
disfunctie sistolica, la pacienti în ritm sinusal si a caror frecventa cardiaca este =
75bpm, în asociere cu terapia standard incluzând beta-blocante sau atunci când
tratamentul cu beta-blocante este contraindicat sau nu este tolerat

MAGNEZIU
- Util in torsada varfurilor (aritmii severe)
- Cresc riscul de torsada varfurilor :
-antiaritmice cls IA si III
-Tioridazina
-AD3C = antidepresive triciclice

24
PROBLEME :
1. Amiodarona :
a. Scade intervalul PR in ritm sinusal normal
b. Creste durata PA
c. Creste contractilitatea
d. Cauzeaza de obicei disfunctii/anomalii hepatice
e. Scade potentialul de repaus

2. Femeie de 36 de cu istoric de tireotoxicoza slab controlata, are episoade

recurente de tahicardie cu dispnee severa. In timpul operatiei de tiroidectomie
face un episod de tahicardie cu frecventa de 200bpm cu scadere usoara a TA.
Care dintre urmatoarele medicamente ar fi cel mai potrivit?
a. Amiodarona
b. Disopiramida
c. Esmolol
d. Chinidina
e. Verapamil
In situatii de tireotoxicoza avem exces de catecolamine => se recomanda beta blocant

3. Barbat de 55 de ani ajunge la urgente cu un EKG anormal. Se presupune ca a

facut supradoza cu un antiaritmic. Care din urmatoarele medicamente este
cuplat corect cu efectele sale asupra EKG?
a. CHINIDINA : creste intervalul PR si scade intervalul QT
b. FLECAINIDA : creste intervalul QRS
c. VERAPAMIL : scade intervalul PR
d. LIDOCAINA : scade intervalul QRS si intervalul PR
e. METOPROLOL : creste durata QRS

25