APENDICITA ACUTA

● Cea mai frecventa boala chirurgicala, deoarece nu se cunoaste alta metoda de tratament
● Antibioterapia ca singura metoda de tratament este sortita esecului
● Este obligatoriu tratamentul antibiotic asociat apendicectomiei ptr apendicita acuta

Etiopatogenia

● 2 alternative: obstructia lumenului sau a caii hematogene

● Bogatia elementelor limfatice explica frecventa mare a inflamatiei apendiculare
● Obstructia lumenului appendicular este realizata de diverse cauze cum ar fi: samburi de cirese,
corpi straini, coprolite, hiperplazia foliculilor limfatici sau formatiuni tumorale
● Declansarea infectiei apendiculare se datoreaza insa obstructiei lumenului appendicular, care
transforma apendicele intr-o cavitate inchisa in care se va produce exacerbarea virulentei florei
intestinale

Anatomia Patologica

● Reprezinta mai multe forma sau faze, legate evolutiv una de alta, care se vor dezvolta in functie
de viteza cu care este penetrat peretele appendicular
● FORMA CATARALA
o Inflamatia acuta difuza a mucoasei si submucoasei
o Cu echimoze locale si necroze superficiale,
o Responsabila de congestia si edemul peretelui appendicular
● FORMA FLEGMONOASA
o Certifica instalarea infectiei in toata grosimea peretelui appendicular
o Caracterizata de edem parietal pana la nivelul seroasei, prezinta echimoze locale si
secreta un lichid seros tulbure care se regaseste liber in cavitate
o Continutul appendicular este purulent iar mucoasa prezinta multimple abcese care se
extend in grosimea peretelui
o Prezenta intraluminala a puroiului in tensiune, chimozele si falsele membrane →empiem
appendicular
o Mezoul apendicular este infiltrat, edematiat, congestionat, cu desenul vascular
accentuat
● FORMA GANGRENOASA
o Este ultima faza, rezultat al fenomenelor de necroza si al infectiei cu germeni anaerobi,
care transforma peretele intr-o foita vested, de culoare verde negricioasa
o Multiple orificii de perforatie prin care se scurge puroi in cavitate, intre ansele intestinale
● PLASTRONUL APENDICULAR
 o Este rezultatul proceselor de aparare ale organismului, care incearca sa limiteze infectia
apendiculara sis a o localizeze, impiedicand extinderea ei in marea cavitate peritoneala
o Se realizeaza pintr-o aglutinare a anselor intestinale, a marelui epiplon si a altor organe
din vecinatate →blocheaza fenomenele inflamatorii, perforatiile si scurgerea lichidului
purulent in peritoneul liber
o Poate evolua in 3 directii
▪ Inspre resorbtie
▪ Inspre abcedare cu perforatia abcesului in cavitatea peritoneala
▪ Abcedare cu perforarea abcesului si scurgerea lui intr-un organ cavitar invecinat

Tabloul Clinic

● Variaza in functie de sediul cecului si al apendicelui, de varsta si de stadiul evolutiv al bolii

● Debutul tipic survine in plina sanatate aparenta, pintr-o criza dureroasa cu sediul in epigastru
sau periombilical, ulterior se deplaseaza spre fosa iliaca dreapta in cateva ore
● Se instaleaza lent sau debuteaza brusc, crescand in intensitate si devenind ulterior continua
● Creste in intensitate si se accentueaza la effort, mers sau tuse (semnul Kusnirenko) oblige
bolnavul la pozitii antalgice (flexia coapsei pe abd in usoara abductee apasand cu palma fosa
iliaca)
● Varsaturi la inceput reflexive, survin pe fond de greata si inapetenta, dupa instalarea peritonitei
→fecaloide
● In formele hipertoxice, poate sa fie insotita de hematemeza →prognostic grav
● Febra se mentine sub 38*C, valori mai mari →perforatie apendiculara sau instalarea peritonitei
acute
● Leucocitoza intra 8.000-10.000/mmc, peste 12.000/mmc →instalarea fenomenelor de necroza
parietala si gangrene apendiculara
● Prezenta hematiilor, a leucocitelor sau a cristalelor in sedimentul urinar →afectare renala,
apendicele inflamat este in contact cu ureteral drept

Examenul Obiectiv

● Pozitia antalgica, evitarea miscarilor si anteflexia coapsei drepte inspre abdomen, tusea
● Miscarile respiratorii sunt limitate sau abolite la nivelul hemiabdomenului dr “abdomenul nu
respira”
● Durerea accentuate si provocata la palparea fosei iliace dr
● Regiunea in care durerea este resimtita reprezinta o arie din peretele abd de forma unui
triunghi:
o Marginea externa m drept abdominal
 o Linia spino-ombilicala
o Linia bispinoasa
● Au fost descries si o serie de puncte dureroase care corespund diferitelor sedii ale unei
apendicite cornice, de-a lungul liniilor spino-ombilicale sau bispinoasa
● Palparea ambd se incepe din fosa iliaca stanga →ascendent pe cadrul colic→transversal spre
epigastru →spre hipocondrul dr →coborand spre fosa iliaca dr →apoi regiunea periombilicala si
hipogastrul
o In apendicita acuta va avea drept effect mobilizarea gazelor de la nivelul colonului care
vor destined cecul → apar dureri in fosa iliaca dr
o Manevra Rovsing ptr confirmarea diagnosticului de apendicita

Aparitia peritonieti acute localizate sa generalizate modifica tabloul clinic

● Apar semnele de iritatie peritoneala

● Semnul clopotelului (Mandel): percutia usoara, superficiala a peretelui abd din fosa iliaca dr
determina durere
● Manevra Blomberg: comprimarea lenta si decompresie brusca a peretelui abd
● Semnul Kusnirenko: durere pe o arie restransa a peretelui abd in timpul efortului de tuse → “am
vazut peritonita” sau sediul dureros
● Disparitia reflexelor cutanate abd
● Aparare musculara sau contracture musculara

Diagnosticul

● Se bazeaza pe cele 4 semne cardinala ale apendicitei acute: durere, febra, aparare musculara si
leucocitoza
● Confirmarea apartine leucocitozei si explorarii imagistice (eco sau RMN)
● In caz de esec atunci cand nici una din aceste circumstante nu este relevanta →diagnostic de
sindrom dureros in fosa iliaca dr, solutia diagnosticului apartine explorarii laparoscopice

Forme clinice evolutive

● FORMA COMUNA
o Semnalate in special la tineri
o Debut brusc, prin dureri in fosa iliaca dr, stare de discomfort digestive, inapetenta,
greata, constipatie
o Urmeaza instalarea febrei, durerea creste, starea generala buna se mentine pana la
instalarea peritonitei
● PLASTRONUL APENDICULAR
 o Rezultatul unei confruntari dintre o virulenta mai scazuta a germenilor si un system imun
puternic, fortele de aparare ale organismului tinzand sa localizeze infectia prin
aglutinarea anselor si organelor inconjuratoare in jurul inflamatiei apendiculare
o Se instaleaza in 2-3 zile de la debutul clinic al apendicitei, durerile si apararea musculara
din fosa iliaca se estompeaza →inlocuite cu o impastare a peretelui abd, urmata de
aparitia unei formatiuni tumorale inflamatorii, care deformeaza peretele abd
o Se mentine starea geerala alterata de un process septic, febra si leucocitoza
o Se incepe cu un tratament medicamentos conservator (antibioterapie masiva,
rehidratare si reechilibrare hidroelectrolitica, local punga cu gheata, repaus la pat)
o Poate intra in remisie apoi dispare in 7-10 zile
o La 10-12 saptamani dupa cedarea fenomenelor inflamatorii se intervine chirurgical in
vederea efectuarii apendicectomiei
● ABCESUL APENDICULAR
o Se poate instala cand sediul apendicelui este fie retrocecal sau mezoceliac sau pelvin
o Dupa o colica care se estompeaza, starea generala se altereaza progresiv cu febra,
tahicardie si leucocitoza
o Abdomenul evolueaza spre un ileus dynamic care se transofrma intr-o peritonita, fie
fistulizeaza intr-un organ cavitar invecinat
● PERITONITA GENERALIZATA
o Dupa debutul unei apendicite acute fenomenele clinice tind sa se amelioreze sau chiar
sa dispara, dupa o perioada de acalmie, asistam la instalarea unei peritonite generalizate

Forme Clinice – topografice:

● Apendicita acuta retrocecala

o Forma destul de frecventa, greu de recunoscut
o Debutul este al unei colici apendiculare care dupa cateva ore se amelioreaza
o La nivelul fosei iliace nu apare nici aparare musculara nici sensibilitate
o Febra si leucocitoza prezente →evolueaza spre abcedare
● Apendicita acuta pelviana
o Dificultati de diagnostic in special la femeie →evolutie spre plastonare
o Durerea apare la nivelul hipogastrului si a perineului
o Insotita de polakiurie, tenesme, disurie, retentive acuta de urina, metroragii
● Apendicita acuta mezocelica
o Sediu appendicular profund intre ansele intestinului subtire
● Apendicita acuta subhepatica
● Apendicita acuta in stanga
● Apendicita acuta in sacul hernia

Forme Clinice – dupa varsta:

 ● La copil
o Evolueaza rapid spre necroza, perforatie si peritonita, dat posibilitatii de aparare slaba a
copilului
o Simptomele pot fi urmate de o scurta perioada de acalmie dupa care urmeaza perforatia
rapida
o Sensibilitatea in fosa iliaca dr spontana sau decelata ajuta la diagnosticare (semnul tusei)
● La gravide
o Suspicionata atunci cand durerile din fosa iliaca dr este insotita de febra
o Durerea poate fi situata si in flancul dr sau mai sus in functie de evolutia sarcinii
o Apararea musculara este absenta
o Disgravidiile ca diagnostic diferential
● La batrani
o Foarte rare cu 3 forme clinice inselatoare
o Ocluzie febrile, formatiune tumorala in fosa iliaca, plastron

Diagnostic Diferential:

● Afectiuni medicale: pleurezie baza dr, gastroenterite acute, febra tifoida, tifosul exantematic
● Afectiuni urologice: colica renala, litiaza renoureterala dr, infectii urinare
● Alte afectiuni chirurgicale: ulcer perforat, pancreatita acuta, boala CROHN, colecistita acuta, ileus
biliar, infarct mesenteric
● Afectiuni ginecologice: anexita acuta, salpingitele, chist de ovar torsionat, fibrom uterin

Tratament – Metodele chirurgicale clasice

● Apendicectomia directa
o Incizia clasica McBurney
o Ligature mezoapendicelui →ligatura la baza mezoapendicelui →sectionarea intre
legaturi sub pensa care delimiteaza si dimensiunile bontului appendicular care poate fi
lasat liber dupa o toaletare minutioasa cu betadine sau infundat in bursa
● Apendicectomia retrograda
o Desemnata apendicitei retrocecale, cand apendicele fixat I aderente nu poate fi
mobilizat in plaga
o Se imobilizeaza baza apendicelui care se ligatureaza la mica distanta de cec →este
sectionat → bontul dezinfectat cu betadine
● Apendicetomia laparoscopica