Pentru aparitia cariei este necesară interacţiunea în timp a florei bucale cariogene cu alimente

fermentabile pe un teren (dinţi si saliva) susceptibil, deci aceasta patologie multifactoriala implica
intrepatrunderea factorilor precum gazda, microflora orală si substratul metabolizabil (dieta) pe o
durata de timp suficient de lungă ca procesul carios sa ia nastere.
Exista o multitudine de factori favorizanti in aparitia cariei, insa, in functie de pacient, putem
intalni, factori locali:
- saliva - reducerea fluxului salivar sub 0,7-1 ml/minut (ex. caria rampantă)
- reducerea factorilor antibacterieni (ex. lizozimul, peroxidazele şi imunoglobulinele
inclusiv anticorpii specifici antibacterieni)
- Reducerea capacităţii salivare de tamponare a acidităţii (ex. caria de
biberon) - Reducerea factorilor protectori salivari (ex. fluorul)
Morfologia dentară retentivă şi incongruenţa dento-alveolară cu înghesuire pot contribui
la susceptibilitatea crescută a pacienţilor pentru carii. 3. Calitatea ţesuturilor dentare dure
- defectele de dezvoltare ale smalţului (hipoplazii și hipomineralizări ale smalţului, linia
neonatală, imaturitatea posteruptivă) ex Caria grefată pe defecte de structură (hipoplazia
/ hipomineralizarea de smalţ) - defectele dobândite posteruptiv ale smalţului şi dentinei
(uzura dentară) fac ca dintele să fie mai susceptibil la carie. 4. Nivelul redus al igienei
orale favorizează apariţia cariei Factori generali Dintre factorii generali care ţin de gazdă
se pot enumera: - predispoziţia gazdei - vârsta, sexul (fetele mai predispuse) - factorii
socio-economici defavorabili acţionează prin diete cariogene (aport proteic scăzut),
igienă orală redusă, fluorizări reduse sau absente, lipsa resurselor financiare, lipsa
supravegherii). - bolile generale (ex. SIDA, diabet, sindromul Sjögren, tulburări nervoase
şi psihice etc) pot favoriza apariţia cariei dentare (ex. caria rampantă) prin: • modificări în
formarea şi compoziţia salivei • modificarea tiparului dietetic • scăderea imunităţii •
tratamente (medicamente şi iradieri în regiunea capului şi gâtului care conduc la
distrugerea glandelor salivare) • influenţa asupra formării smalţului (bolile precoce ale
copilăriei) • imposibilitatea sau reducerea posibilităţii de efectuare a igienei orale. II.
Streptococcus mutans - infectare precoce odată cu apariţia primilor dinţi (ex. caria de
biberon) - sursa de infecţie: mama, fraţii (sărut, tacâmuri, veselă, căni folosite în comun
de toţi membrii familiei). Copiii sunt susceptibili la infecţia cu Streptococcus mutans între
1,5- 3 ani. - concentraţia medie salivară de Streptococcus mutans 100.000 colonii/ml iar
peste 200.000 colonii/ml risc mare la carie (ex. caria precoce a copilăriei) - proprietăţile
Streptococcus mutans care sunt importante pentru iniţierea procesului de carie: 1)
colonizează şi se multiplică pe suprafaţa dinţilor 2) sintetizează polizaharizi extracelulari
care aderă la suprafeţele netede şi polizaharizi intracelulari având rol de depozit 3)
fermentează sucroza formând acid lactic (Streptococcus mutans = puternic
acidoproducător dar este slab acidorezistent cu rol în iniţierea procesului de carie) 4) din
activitatea streptococului în prezenţa substratului metabolizabil rezultă placa bacteriană
care oferă condiţii favorabile dezvoltării germenilor împiedicând acţiunea antibacteriană a
salivei. Plăcile bacteriene vechi, groase adăpostesc numeroşi germeni şi sunt cele mai
agresive Lactobacilul (Lactobacillus casei) - habitat predilect în dentina alterată şi placa
dentară - infectare în prima zi după naştere - slab acidoproducători dar puternic
acidorezistenţi, cu rol în întreţinerea procesului de carie.
1. 3. 3 Actinomicetele - fermentează glucoza, producând acid lactic şi alţi acizi - habitat
predilect subgingival şi în placa bacteriană de pe suprafaţa rădăcinii (carii de rădăcină şi
unele tipuri de boli parodontale). III. Substratul nutritiv - dieta Dieta influenţează apariţia
cariei dentare pe mai multe căi: - monozaharidele de tip sucroză (zaharoza) este
substratul metabolizabil cel mai cariogen prin înalta producţie de acizi rezultată. -
cantitatea şi frecvenţa mare ingestiei cât şi consistenţa hranei (redusă) şi solubilitatea ei
- adezivitatea alimentelor - proteinele, grăsimile sunt carioprotectoare - alimentele ce
conţin calciu, fosfor protejează IV. Timpul cât acţionează cei trei factori anteriori
Coexistenţa celor trei factori etiologici pe o lungă perioadă de timp, în momente
nefavorabile în care mecanismele de apărare ale organismului sunt diminuate sunt
 favorabile producerii cariei dentare. De exemplu caria de biberon asociază o alimentaţie
bogat zaharată, igiena absentă, orar defavorabil (noaptea) când fluxul salivar este redus.
PATOGENEZA CARIEI Leziunile carioase evoluează în 4 stadii dintre care primele 3
sunt reversibile şi ultimul ireversibil (caria cavitară). Stadiile cariei dentare sunt: 1). În
acest stadiu se evidenţiază rolul smalţului în cadrul procesului dinamic care este caria
dentară. Astfel smalţul este considerat o membrană semipermeabilă, de difuziune
(datorită matricii organice care permite schimburi cu mediul bucal). Acizii produşi de
bacterii din substratul metabolizabil (hidrocarbonate) difuzează, când pH lichidului oral
scade sub 5, prin matricea oraganică, în smalţ, unde iniţiază demineralizarea la
suprafaţa sa. Ionii de calciu şi fosfor rezultaţi din demineralizare difuzează în mediul
bucal şi reprecipită la suprafaţa smalţului făcând astfel ca smalţul să pară intact (fără
lipsă de substanţă). Câtă vreme stratul superficial al smalţului este intact există
posibilitatea remineralizării cariilor incipiente. Aceste arii de demineralizare se identifică
clinic, când dintele este uscat, prin pata albă cretoasă care are smalţul integru (caria
incipientă activă). Prin îndepărtarea factorilor cauzali perioadele de demineralizare sunt
depăşite de cele de remineralizare caz în care caria se opreşte în evoluţie. Caria oprită
în evoluţie se prezintă sub formă de pete brun-maronii care apar prin remineralizări
spontane (pierderea unor dinţi şi favorizarea autocurăţii) sau terapeutice.
2. 4. 4 4) cavitaţia este un stadiu ireversibil în care este necesară terapia restauratoare.
Prin predominanţa fazelor de demineralizare, procesul distructiv continuă şi apare lipsa
de substanţă dentară. Cavitaţia apare dacă mecanismele de apărare din cavitatea orală
nu sunt suficient de puternice pentru a proteja smalţul de efectele negative ale acizilor.
Lipsa de substanţă poate să apară în 3-4 ani de la data primului atac acid.
PARTICULARITĂŢILE GENERALE ALE EVOLUŢIEI CARIEI DINŢILOR TEMPORARI
Desi caria dinţilor temporari evoluează în conformitate cu aceleasi legităţi de evoluţie ca
si la dinţii permanenţi, clinic se evidenţiază un sir de particularităţi, determinate de
următorii factori: 1. particularităţile strucrurale la diferite etape de dezvoltare a dinţilor
temporari; 2. factorii de risc care favorizează apariţia cariei dentare; 3. intensitatea
procesului carios, gradul de afectare al ţesuturilor dure; 4. reacţia pulpei Trebuie ţinut
cont de faptul că, la nou-născut, fisurile şi suprafeţele aproximale ale molarilor, regiunea
coletului incisivilor si caninilor temporari nu sunt complet mineralizate. Mineralizarea
primară si secundară a acestor sectoare are loc după nasterea copilului timp de 2, 5 ani.
De aceea până la vârsta de 3 ani caria are o localizare preponderent în sectoarele de
mineralizare postnatală, adică pe suprafeţele netede, regiunea coletului incisivilor, după
3 ani - gropiţele si fîsurile molarilor, iar după 4 ani suprafeţele aproximale. Deoarece
smalţul si dentina dinţilor temporari, comparativ cu dinţii permanenţi, sunt mai reduse în
volum, structural conţin mai multe substanţe organice, intensitatea procesului carios în
dinţii temporari este mai mare. Primii dinţi cariaţi sunt incisivii frontali superiori, mai ales
incisivii centrali, datorită eruperii precoce a acestui grup dentar. Apoi sunt afectaţi prin
carie primii molari, molarii doi, caninii. Cei mai rezistenţi sunt incisivii inferiori. Frecvent,
dinţii temporari sunt afectaţi simetric prin carie, adică leziunile apărute pe dinţii de pe o
hemiarcadă sunt urmate de apariţia unor leziuni similare pe cealaltă hemiarcadă. La
copii nu s-au constatat diferenţe evidente între afectarea dinţilor superiori si a celor
inferiori. Evoluţia cariei fisurale este facilitată de existenţa fîsurilor si gropiţelor, unde se
reţin resturi alimentare. Mai frecvent se depistează la copiii de 2-5 ani. După depăsirea
acestei vârste, paralel cu abraziunea ţesuturilor dure, sansele apariţiei cariilor fîsurilor si
gropiţelor scad, însă cresc cele ale cariilor aproximale. Localizarea aproximală pentru
molari este frecventă de la 4-5 ani, ulterior fiind facilitată de deplasarea intraosoasă a
primilor molari permanenţi. Modificarea relaţiilor de la nivelul punctelor de contact ale
molarilor temporari favorizează condiţiile de retenţie si facilitează apariţia cariei
aproximale, chiar si la copiii cu o buna rezistenţă crescută la carie. Debutul cariilor
aproximale se face la nivelul sau sub punctul de contact, lacalizare ce corespunde liniei
neonatale, considerată ca sector de minima rezistenţă. Cariile cervicale se atestă
 frecvent după erupţia dinţilor temporari, mai ales a incisivilor superiori. Apar în zonele de
mineralizare insuficientă, pe suprafeţe cu dereglări structurale ale smalţului (hipoplazii).
Pot apărea în perioada de trecere la dentaţia mixtă, când prin migrări dentare si retracţii
gingivale se descoperă zona coletului. Ele au tendinţă de extindere rapidă în suprafaţă
La copii în primii ani de viaţă mai frecvent se depistează caria circulară. în debut
procesul carios apare ca o macula albă, demineralizată, care expansionează
3. 5. 5 de la limita smalţ-cement pe suprafaţa vestibulară a dinţilor frontali. Ea se extinde
rapid în regiunea coletului pe toate suprafeţele dintelui si poate să ducă în cele din urmă
la fracturarea coroanei dentare. Procesul se caracterizează prin simetria si multiplicitatea
afectării dinţilor. în stadiul final se atestă bonturi dentare brune, rareori pulpa rămânând
vitală. Caria circulară în primul rând se depistează la incisivii superiori, apoi la canini,
incisivii inferiori, si în ultima instanţă - la molari, astfel încât la vârsta de 4-5 ani toţi dinţii
pot fi complet distrusi. Caria cu evoluţie acută se întâlneste în special la vârsta de 2-3
ani. Caria acută a dinţilor temporari este multiplă si simetrică, progresând rapid în
profunzime. Evoluţia floridă (superacută) se caracterizează printr-o decalcifîere extinsă
în profunzime si la suprafaţă. Afectarea pulpei frecvent are loc imediat după depăsirea
srarurilor superficiale ale dentinei de procesul carios, deoarece stratul de dentună este
subţire, are canalicule dentinare scurte si largi etc. Lipsa reacţiei de apărare a pulpei
dinţilor temporari (prin formarea dentinei terţiale etc.) poate fi interpretată de asemenea
si ca o consecinţă a lipsei de timp pentru mobilizarea mecanismelor de apărare.
PREDISPOZIŢIA LA CARII A PACIENŢILOR COPII Particularităţi. Gradul de civilizaţie
este în continuă creştere şi contrar aşteptărilor afectarea dinţilor prin carie la copii, a
crescut foarte mult în ultimul timp. Într-un studiu efectuat de prof. Livia Zarnea, aceasta a
grupat copii după gradul şi caracteristicile populaţiei din ţara noastră, demonstrând că
există trei tendinţe de activitate cariogenă cu diferenţe semnificative între ele, care devin
evidente la 7-8 ani şi se menţin în aceeaşi proporţie până la vârsta de 13-14 ani, şi
anume: 1. Grupul cu cario-activitate intensă, interesând aproximativ 17,3 %. Rata de
creştere a cariei variază pentru ambele sexe în jurul mediei de 2-3 suprafeţe cariate
pentru fiecare an de vârstă, exceptând perioada 10-11 ani. când ating valori de10
suprafeţe cariate pentru fete şi 7 pentru băieţi. Particularităţile acestui grup sunt
următoarele: - tendinţă la dispariţie a diferenţelor din gradul de afectare a grupurilor
dentare, inclusiv caninii şi frontalii inferiori putând fi, în egală măsură sediul localizării
proceselor carioase; - leziunile prezintă uneori caracterul cariilor acute cu viteză mare de
evoluţie atât în suprafaţă cât şi în profunzime . - debutul cariei este frecvent anarhic,
interesând atât zonele vulnerabile cât şi cele imune, iar localizarea se poate face
simultan pe toate suprafeţele unui dinte; - timpul posteruptiv necesar pentru debutul
cariei este foarte scurt pentru toate grupele dentare, dar mai ales pentru primii molari
care se pot caria chiar în timpul perioadei de erupţie. 2. Grupul cu cario-activitate medie,
interesează aproximativ 55,7% din populaţie. Caracteristicile principale ale acestora
sunt: - pentru fete modificările indicelui COE sunt reprezentate de o creştere de 2-3
suprafeţe cariate la 7 ani, până la 9-16 la 13 ani;
4. 6. 6 - pentru băieţi de la 2 suprafeţe cariate la 7 ani, până la 9-15 suprafeţe cariate la 13
ani. Această grupă prezintă în plus interesarea selectivă a grupelor dentare, cu
respectarea celor cu bună rezistenţă la carii, cum sunt frontalii inferiori şi caninii precum
şi localizarea dominantă aproximală şi cu o evoluţie moderată în suprafaţă şi profunzime.
3. Grupul cu cario-activitate redusă, interesând un procent de aproximativ 25% şi
prezentând următoarele caracteristici: - creşteri limitate ale indicatorilor de carie şi
anume pentru fete de la o suprafaţă cariată la 7 ani la 4,4 la 13 ani, iar pentru băieţi de la
o jumătate de suprafaţă cariată la 7 ani la 4,3 la 13 ani; - acest grup prezintă în plus, o
interesare selectivă a grupelor dentare, în mod exclusiv primii molari sau eventual şi
molarii secunzi, cu localizare dominant ocluzală şi evoluţie cronică, progresia leziunilor
făcându-se lent, uneori în ani de zile. Pentru departajarea indivizilor după gradul afectării
s-au produs o serie de criterii dintre care cel acceptat este cel al lui Grainger, care este
 uşor de folosit şi mai puţin supus erorii. Acest criteriu de departajare se bazează pe
diferenţele dintre rezistenţa la carie a grupelor dentare,ori luând în considerare
localizarea leziunilor sunt acceptate cinci criterii distincte:  afectare de gradul 1
cuprinde leziunile localizate în fisurile şi gropiţele feţelor ocluzale a molarilor si
premolarilor;  afectare de gradul 2 cuprinde leziunile localizate pe feţele aproximale ale
molarilor si premolarilor, inclusiv faţa distală a caninilor;  afectare de gradul 3 cuprinde
leziuni pe feţele aproximale ale frontalilor superiori inclusiv faţa mezială a caninului; 
afectare de gradul 4 cuprinde leziunile localizate pe feţele vestibulare ale frontalilor; 
afectare de gradul 5 cuprinde leziunile localizate pe feţele aproximale ale frontalilor
inferiori. Factori care influențează predispoziţia la carii şi particularităţile ei evolutive în
perioada de creştere sunt: - prezenţa concomitentă a dinţilor temporari cariaţi care
facilitează apariţia cariilor de contact mai ales la nivelul feţelor meziale ale molarilor de 6
ani; - existenţa unor anomalii dento-maxilare sau prezenţa uneori - a unor aparate
ortodontice; - consumul mărit şi iraţional de glucide şi alimente lipicioase; - neglijarea
controalelor periodice; - influenţe de ordin general mai ales în perioada pubertăţii.
5. 7. 7 Recomandari Pacientii din grupul cu cario-activitate redusă Pacientii din acest grup
prezinta o istorie saraca in leziuni carioase active, extractii sau restaurari. Orice
combinatie ar avea nivelul bacteriilor orale, obiceiurile de igiena orala, dieta, utilizarea
fluorurilor sau continutul salivar, aceasta i-a protejat de aparitia cariei si este foarte
probabil sa ii protejeze si pe viitor, insa nu exista nici o garantie a acestei premize. Daca
factorii patogeni sau cei protectori pentru carie se vor modifica semnificativ, ei pot deveni
susceptibili la aparitia acestei afectiuni. Strategia de management pentru pacientii din
acest grup este mentinerea balantei in favoarea factorilor de protectie si sa fie constienti
de posibilitatea modificarii in timp a riscului lor la carie. Periodic, la fiecare sedinta de
control, este nevoie sa fie reevaluate riscul carios datorita unei posibile schimbari in
igiena orala, nivelurile bacteriene, dieta, flux salivar, folosirea fluorurilor. Acești pacientii
au nevoie, in general, de mai putina supervizare profesionala pentru urmarirea cariei
dentare, deci frecventa vizitelor la cabinet si a examinarii radiografice este scazuta la
acest grup. Pacientii din grupul cu cario-activitate medie Acestor pacienti li se
recomanda: • periaje profesionale periodice; • consiliere pentru o dietă necariogenă; •
terapia de fluorizare poate fi adaugata pentru a fi siguri ca balanta se inclina catre
oprirea evolutiei bolii carioase( clatirilor orale cu solutii fluorurate) • monitorizare cu
evaluarea clinică pentru activitatea carioasa mai frecvent decat pentru cei din grupul de
risc scazut, aproximativ o data la 18-24 luni, perioada fiind stabilita in functie de factorii
de risc prezenti si evaluarea clinicianului. • educaţie pentru sănătate, în vederea
schimbării atitudinilor şi practicilor de igienizare personală favorabile menţinerii sănătăţii
dentare; Pacientii grupul cu cario-activitate intensă Acestor pacienti li se recomanda: •
tratamentelor antimicrobiene • periaje profesionale periodice; • utilizarea pastei de dinti
cu 1,1% F • aplicarea lacurilor cu NaF 5% • utilizareagumei de mestecat cu xylitol •
consiliere pentru o dietă necariogenă; • educaţie pentru sănătate • sigilarii ca metodă de
prevenire a cariei in santuri si fosete ocluzale • clatiri orale cu rol de tampon (de exemplu
cu bicarbonat de Na) pentru refacerea si purificarea functiilor tampon salivare •
monitorizare (frecventa examinarilor clinice periodice este mai mare, fiind de dorit o
data/6 luni sau o data/an).

1. 1 ANUL IV Medicină Dentară semestrul II PEDODONȚIE CURS 4 Etiopatogenia cariei

dentare cu particularităţi la dinții temporari DEFINIŢII • Caria dentară este un proces
distructiv cronic al ţesuturilor dure ale dintelui, fără caracter inflamator, producând necroza si
distrucţia acestora, urmate de cavitaţie coronară sau radiculară. Caria se dezvoltă numai pe
dinţii în contact cu mediul bucal si niciodată pe dinţii complet inclusi sau foarte bine izolaţi de
 mediul bucal. • În concepţia scolii bucurestene de stomatologie caria dentară reprezintă un
proces patologic fără analogie în restul organismului, neputând fi încadrată în nici una din
entităţile patologice cunoscute (Gafar si colab.). • Harndt, de numele căruia este legată
definiţia clasică a cariei, o denumeste drept "un proces distructiv cronic, care evoluează fără
fenomene inflamatorii tipice, provocând necroza ţesuturior dure dentare sit în final, infectarea
pulpei". • caria apare ca o boală multifactorială, caracterizată printr-o distrucţie localizată a
ţesuturilor dure dentare sub acţiunea microorganismelor. Pentru formarea unei carii dentare
este însă necesară interacţiunea în timp a unei microflore bucale cariogene cu alimente
fermentabile pe un teren (dinţi si saliva) susceptibil. Initial caria dentară a fost considerată ca
o boală cu evoluţie ireversibilă. În prezent însă, caria dentară este privită ca un proces
dinamic desfăsurat la interfaţa dintre placa bacteriană si dinte. Transformarea leziunii
carioase iniţiale reversibile necavitare într-o leziune cavitară este consecinţa perturbării
echilibrului dintre procesele permanente de demineralizare si remineralizare. FACTORII
ETIOPATOGENICI Caria dentară este o afecțiune cu o etiologie multifactorială care implică
interacţiunea următorilor factori: gazda, microflora orală, substratul metabolizabil (dieta) şi o
perioadă de timp suficient de lungă în care cei trei factori anteriori coexistă. Pentru formarea
unei carii dentare este însă necesară interacţiunea în timp a tuturor factorilor, procesul
distructiv este întrerupt dacă unul dintre aceşti factori dispare. I. Gazda Factorii locali şi
generali care pot influenţa formarea şi compoziţia plăcii bacteriene influenţeză şi apariţia
cariei dentare: Factori locali 1. Saliva - Reducerea fluxului salivar sub 0,7-1 ml/minut (ex.
caria rampantă) - Reducerea factorilor antibacterieni (ex. lizozimul, peroxidazele şi
imunoglobulinele inclusiv anticorpii specifici antibacterieni) - Reducerea capacităţii salivare
de tamponare a acidităţii (ex. caria de biberon) - Reducerea factorilor protectori salivari (ex.
fluorul)
2. 2. 2 2. Morfologia dentară retentivă şi incongruenţa dento-alveolară cu înghesuire pot
contribui la susceptibilitatea crescută a pacienţilor pentru carii. 3. Calitatea ţesuturilor dentare
dure - defectele de dezvoltare ale smalţului (hipoplazii și hipomineralizări ale smalţului, linia
neonatală, imaturitatea posteruptivă) ex Caria grefată pe defecte de structură (hipoplazia /
hipomineralizarea de smalţ) - defectele dobândite posteruptiv ale smalţului şi dentinei (uzura
dentară) fac ca dintele să fie mai susceptibil la carie. 4. Nivelul redus al igienei orale
favorizează apariţia cariei Factori generali Dintre factorii generali care ţin de gazdă se pot
enumera: - predispoziţia gazdei - vârsta, sexul (fetele mai predispuse) - factorii socio-
economici defavorabili acţionează prin diete cariogene (aport proteic scăzut), igienă orală
redusă, fluorizări reduse sau absente, lipsa resurselor financiare, lipsa supravegherii). -
bolile generale (ex. SIDA, diabet, sindromul Sjögren, tulburări nervoase şi psihice etc) pot
favoriza apariţia cariei dentare (ex. caria rampantă) prin: • modificări în formarea şi
compoziţia salivei • modificarea tiparului dietetic • scăderea imunităţii • tratamente
(medicamente şi iradieri în regiunea capului şi gâtului care conduc la distrugerea glandelor
salivare) • influenţa asupra formării smalţului (bolile precoce ale copilăriei) • imposibilitatea
sau reducerea posibilităţii de efectuare a igienei orale. II. Flora microbiană cariogenă Mai
multe tipuri de microorganisme par a fi cel puţin potenţial cariogenice dintre care cei mai
importanţi sunt : Streptococcus mutans, lactobacilii, actinomicetele gram pozitive
Streptococcus mutans - infectare precoce odată cu apariţia primilor dinţi (ex. caria de
biberon) - sursa de infecţie: mama, fraţii (sărut, tacâmuri, veselă, căni folosite în comun de
toţi membrii familiei). Copiii sunt susceptibili la infecţia cu Streptococcus mutans între 1,5- 3
ani. - concentraţia medie salivară de Streptococcus mutans 100.000 colonii/ml iar peste
200.000 colonii/ml risc mare la carie (ex. caria precoce a copilăriei) - proprietăţile
Streptococcus mutans care sunt importante pentru iniţierea procesului de carie: 1)
colonizează şi se multiplică pe suprafaţa dinţilor 2) sintetizează polizaharizi extracelulari care
aderă la suprafeţele netede şi polizaharizi intracelulari având rol de depozit 3) fermentează
sucroza formând acid lactic (Streptococcus mutans = puternic acidoproducător dar este slab
acidorezistent cu rol în iniţierea procesului de carie) 4) din activitatea streptococului în
prezenţa substratului metabolizabil rezultă placa bacteriană care oferă condiţii favorabile
 dezvoltării germenilor împiedicând acţiunea antibacteriană a salivei. Plăcile bacteriene vechi,
groase adăpostesc numeroşi germeni şi sunt cele mai agresive Lactobacilul (Lactobacillus
casei) - habitat predilect în dentina alterată şi placa dentară - infectare în prima zi după
naştere - slab acidoproducători dar puternic acidorezistenţi, cu rol în întreţinerea procesului
de carie.
3. 3. 3 Actinomicetele - fermentează glucoza, producând acid lactic şi alţi acizi - habitat
predilect subgingival şi în placa bacteriană de pe suprafaţa rădăcinii (carii de rădăcină şi
unele tipuri de boli parodontale). III. Substratul nutritiv - dieta Dieta influenţează apariţia
cariei dentare pe mai multe căi: - monozaharidele de tip sucroză (zaharoza) este substratul
metabolizabil cel mai cariogen prin înalta producţie de acizi rezultată. - cantitatea şi frecvenţa
mare ingestiei cât şi consistenţa hranei (redusă) şi solubilitatea ei - adezivitatea alimentelor -
proteinele, grăsimile sunt carioprotectoare - alimentele ce conţin calciu, fosfor protejează IV.
Timpul cât acţionează cei trei factori anteriori Coexistenţa celor trei factori etiologici pe o
lungă perioadă de timp, în momente nefavorabile în care mecanismele de apărare ale
organismului sunt diminuate sunt favorabile producerii cariei dentare. De exemplu caria de
biberon asociază o alimentaţie bogat zaharată, igiena absentă, orar defavorabil (noaptea)
când fluxul salivar este redus. PATOGENEZA CARIEI Leziunile carioase evoluează în 4
stadii dintre care primele 3 sunt reversibile şi ultimul ireversibil (caria cavitară). Stadiile cariei
dentare sunt: 1) colonizarea bacteriană pe suprafaţa dinţilor stadiu în care măsurile
preventive funcţionează bine şi nu există o leziune vizibilă; 2) streptococul mutans
proliferează, stadiu în care măsurile preventive funcţionează bine şi nu există o leziune
vizibilă; 3) leziunea incipientă (fără cavitaţie) stadiu în care este vizibilă pata albă. În stadiul
de carie incipientă sau pată albă cretoasă procesul dinamic este reversibil dacă sunt
instituite măsuri preventive. În acest stadiu se evidenţiază rolul smalţului în cadrul procesului
dinamic care este caria dentară. Astfel smalţul este considerat o membrană semipermeabilă,
de difuziune (datorită matricii organice care permite schimburi cu mediul bucal). Acizii
produşi de bacterii din substratul metabolizabil (hidrocarbonate) difuzează, când pH lichidului
oral scade sub 5, prin matricea oraganică, în smalţ, unde iniţiază demineralizarea la
suprafaţa sa. Ionii de calciu şi fosfor rezultaţi din demineralizare difuzează în mediul bucal şi
reprecipită la suprafaţa smalţului făcând astfel ca smalţul să pară intact (fără lipsă de
substanţă). Câtă vreme stratul superficial al smalţului este intact există posibilitatea
remineralizării cariilor incipiente. Aceste arii de demineralizare se identifică clinic, când
dintele este uscat, prin pata albă cretoasă care are smalţul integru (caria incipientă activă).
Prin îndepărtarea factorilor cauzali perioadele de demineralizare sunt depăşite de cele de
remineralizare caz în care caria se opreşte în evoluţie. Caria oprită în evoluţie se prezintă
sub formă de pete brun-maronii care apar prin remineralizări spontane (pierderea unor dinţi
şi favorizarea autocurăţii) sau terapeutice.
4. 4. 4 4) cavitaţia este un stadiu ireversibil în care este necesară terapia restauratoare. Prin
predominanţa fazelor de demineralizare, procesul distructiv continuă şi apare lipsa de
substanţă dentară. Cavitaţia apare dacă mecanismele de apărare din cavitatea orală nu sunt
suficient de puternice pentru a proteja smalţul de efectele negative ale acizilor. Lipsa de
substanţă poate să apară în 3-4 ani de la data primului atac acid. PARTICULARITĂŢILE
GENERALE ALE EVOLUŢIEI CARIEI DINŢILOR TEMPORARI Desi caria dinţilor temporari
evoluează în conformitate cu aceleasi legităţi de evoluţie ca si la dinţii permanenţi, clinic se
evidenţiază un sir de particularităţi, determinate de următorii factori: 1. particularităţile
strucrurale la diferite etape de dezvoltare a dinţilor temporari; 2. factorii de risc care
favorizează apariţia cariei dentare; 3. intensitatea procesului carios, gradul de afectare al
ţesuturilor dure; 4. reacţia pulpei Trebuie ţinut cont de faptul că, la nou-născut, fisurile şi
suprafeţele aproximale ale molarilor, regiunea coletului incisivilor si caninilor temporari nu
sunt complet mineralizate. Mineralizarea primară si secundară a acestor sectoare are loc
după nasterea copilului timp de 2, 5 ani. De aceea până la vârsta de 3 ani caria are o
localizare preponderent în sectoarele de mineralizare postnatală, adică pe suprafeţele
netede, regiunea coletului incisivilor, după 3 ani - gropiţele si fîsurile molarilor, iar după 4 ani
 suprafeţele aproximale. Deoarece smalţul si dentina dinţilor temporari, comparativ cu dinţii
permanenţi, sunt mai reduse în volum, structural conţin mai multe substanţe organice,
intensitatea procesului carios în dinţii temporari este mai mare. Primii dinţi cariaţi sunt
incisivii frontali superiori, mai ales incisivii centrali, datorită eruperii precoce a acestui grup
dentar. Apoi sunt afectaţi prin carie primii molari, molarii doi, caninii. Cei mai rezistenţi sunt
incisivii inferiori. Frecvent, dinţii temporari sunt afectaţi simetric prin carie, adică leziunile
apărute pe dinţii de pe o hemiarcadă sunt urmate de apariţia unor leziuni similare pe cealaltă
hemiarcadă. La copii nu s-au constatat diferenţe evidente între afectarea dinţilor superiori si
a celor inferiori. Evoluţia cariei fisurale este facilitată de existenţa fîsurilor si gropiţelor, unde
se reţin resturi alimentare. Mai frecvent se depistează la copiii de 2-5 ani. După depăsirea
acestei vârste, paralel cu abraziunea ţesuturilor dure, sansele apariţiei cariilor fîsurilor si
gropiţelor scad, însă cresc cele ale cariilor aproximale. Localizarea aproximală pentru molari
este frecventă de la 4-5 ani, ulterior fiind facilitată de deplasarea intraosoasă a primilor
molari permanenţi. Modificarea relaţiilor de la nivelul punctelor de contact ale molarilor
temporari favorizează condiţiile de retenţie si facilitează apariţia cariei aproximale, chiar si la
copiii cu o buna rezistenţă crescută la carie. Debutul cariilor aproximale se face la nivelul sau
sub punctul de contact, lacalizare ce corespunde liniei neonatale, considerată ca sector de
minima rezistenţă. Cariile cervicale se atestă frecvent după erupţia dinţilor temporari, mai
ales a incisivilor superiori. Apar în zonele de mineralizare insuficientă, pe suprafeţe cu
dereglări structurale ale smalţului (hipoplazii). Pot apărea în perioada de trecere la dentaţia
mixtă, când prin migrări dentare si retracţii gingivale se descoperă zona coletului. Ele au
tendinţă de extindere rapidă în suprafaţă La copii în primii ani de viaţă mai frecvent se
depistează caria circulară. în debut procesul carios apare ca o macula albă, demineralizată,
care expansionează
5. 5. 5 de la limita smalţ-cement pe suprafaţa vestibulară a dinţilor frontali. Ea se extinde rapid
în regiunea coletului pe toate suprafeţele dintelui si poate să ducă în cele din urmă la
fracturarea coroanei dentare. Procesul se caracterizează prin simetria si multiplicitatea
afectării dinţilor. în stadiul final se atestă bonturi dentare brune, rareori pulpa rămânând
vitală. Caria circulară în primul rând se depistează la incisivii superiori, apoi la canini, incisivii
inferiori, si în ultima instanţă - la molari, astfel încât la vârsta de 4-5 ani toţi dinţii pot fi
complet distrusi. Caria cu evoluţie acută se întâlneste în special la vârsta de 2-3 ani. Caria
acută a dinţilor temporari este multiplă si simetrică, progresând rapid în profunzime. Evoluţia
floridă (superacută) se caracterizează printr-o decalcifîere extinsă în profunzime si la
suprafaţă. Afectarea pulpei frecvent are loc imediat după depăsirea srarurilor superficiale ale
dentinei de procesul carios, deoarece stratul de dentună este subţire, are canalicule
dentinare scurte si largi etc. Lipsa reacţiei de apărare a pulpei dinţilor temporari (prin
formarea dentinei terţiale etc.) poate fi interpretată de asemenea si ca o consecinţă a lipsei
de timp pentru mobilizarea mecanismelor de apărare. PREDISPOZIŢIA LA CARII A
PACIENŢILOR COPII Particularităţi. Gradul de civilizaţie este în continuă creştere şi contrar
aşteptărilor afectarea dinţilor prin carie la copii, a crescut foarte mult în ultimul timp. Într-un
studiu efectuat de prof. Livia Zarnea, aceasta a grupat copii după gradul şi caracteristicile
populaţiei din ţara noastră, demonstrând că există trei tendinţe de activitate cariogenă cu
diferenţe semnificative între ele, care devin evidente la 7-8 ani şi se menţin în aceeaşi
proporţie până la vârsta de 13-14 ani, şi anume: 1. Grupul cu cario-activitate intensă,
interesând aproximativ 17,3 %. Rata de creştere a cariei variază pentru ambele sexe în jurul
mediei de 2-3 suprafeţe cariate pentru fiecare an de vârstă, exceptând perioada 10-11 ani.
când ating valori de10 suprafeţe cariate pentru fete şi 7 pentru băieţi. Particularităţile acestui
grup sunt următoarele: - tendinţă la dispariţie a diferenţelor din gradul de afectare a
grupurilor dentare, inclusiv caninii şi frontalii inferiori putând fi, în egală măsură sediul
localizării proceselor carioase; - leziunile prezintă uneori caracterul cariilor acute cu viteză
mare de evoluţie atât în suprafaţă cât şi în profunzime . - debutul cariei este frecvent anarhic,
interesând atât zonele vulnerabile cât şi cele imune, iar localizarea se poate face simultan pe
toate suprafeţele unui dinte; - timpul posteruptiv necesar pentru debutul cariei este foarte
 scurt pentru toate grupele dentare, dar mai ales pentru primii molari care se pot caria chiar în
timpul perioadei de erupţie. 2. Grupul cu cario-activitate medie, interesează aproximativ
55,7% din populaţie. Caracteristicile principale ale acestora sunt: - pentru fete modificările
indicelui COE sunt reprezentate de o creştere de 2-3 suprafeţe cariate la 7 ani, până la 9-16
la 13 ani;
6. 6. 6 - pentru băieţi de la 2 suprafeţe cariate la 7 ani, până la 9-15 suprafeţe cariate la 13 ani.
Această grupă prezintă în plus interesarea selectivă a grupelor dentare, cu respectarea celor
cu bună rezistenţă la carii, cum sunt frontalii inferiori şi caninii precum şi localizarea
dominantă aproximală şi cu o evoluţie moderată în suprafaţă şi profunzime. 3. Grupul cu
cario-activitate redusă, interesând un procent de aproximativ 25% şi prezentând următoarele
caracteristici: - creşteri limitate ale indicatorilor de carie şi anume pentru fete de la o
suprafaţă cariată la 7 ani la 4,4 la 13 ani, iar pentru băieţi de la o jumătate de suprafaţă
cariată la 7 ani la 4,3 la 13 ani; - acest grup prezintă în plus, o interesare selectivă a grupelor
dentare, în mod exclusiv primii molari sau eventual şi molarii secunzi, cu localizare dominant
ocluzală şi evoluţie cronică, progresia leziunilor făcându-se lent, uneori în ani de zile. Pentru
departajarea indivizilor după gradul afectării s-au produs o serie de criterii dintre care cel
acceptat este cel al lui Grainger, care este uşor de folosit şi mai puţin supus erorii. Acest
criteriu de departajare se bazează pe diferenţele dintre rezistenţa la carie a grupelor
dentare,ori luând în considerare localizarea leziunilor sunt acceptate cinci criterii distincte: 
afectare de gradul 1 cuprinde leziunile localizate în fisurile şi gropiţele feţelor ocluzale a
molarilor si premolarilor;  afectare de gradul 2 cuprinde leziunile localizate pe feţele
aproximale ale molarilor si premolarilor, inclusiv faţa distală a caninilor;  afectare de gradul
3 cuprinde leziuni pe feţele aproximale ale frontalilor superiori inclusiv faţa mezială a
caninului;  afectare de gradul 4 cuprinde leziunile localizate pe feţele vestibulare ale
frontalilor;  afectare de gradul 5 cuprinde leziunile localizate pe feţele aproximale ale
frontalilor inferiori. Factori care influențează predispoziţia la carii şi particularităţile ei
evolutive în perioada de creştere sunt: - prezenţa concomitentă a dinţilor temporari cariaţi
care facilitează apariţia cariilor de contact mai ales la nivelul feţelor meziale ale molarilor de
6 ani; - existenţa unor anomalii dento-maxilare sau prezenţa uneori - a unor aparate
ortodontice; - consumul mărit şi iraţional de glucide şi alimente lipicioase; - neglijarea
controalelor periodice; - influenţe de ordin general mai ales în perioada pubertăţii.
7. 7. 7 Recomandari Pacientii din grupul cu cario-activitate redusă Pacientii din acest grup
prezinta o istorie saraca in leziuni carioase active, extractii sau restaurari. Orice combinatie
ar avea nivelul bacteriilor orale, obiceiurile de igiena orala, dieta, utilizarea fluorurilor sau
continutul salivar, aceasta i-a protejat de aparitia cariei si este foarte probabil sa ii protejeze
si pe viitor, insa nu exista nici o garantie a acestei premize. Daca factorii patogeni sau cei
protectori pentru carie se vor modifica semnificativ, ei pot deveni susceptibili la aparitia
acestei afectiuni. Strategia de management pentru pacientii din acest grup este mentinerea
balantei in favoarea factorilor de protectie si sa fie constienti de posibilitatea modificarii in
timp a riscului lor la carie. Periodic, la fiecare sedinta de control, este nevoie sa fie
reevaluate riscul carios datorita unei posibile schimbari in igiena orala, nivelurile bacteriene,
dieta, flux salivar, folosirea fluorurilor. Acești pacientii au nevoie, in general, de mai putina
supervizare profesionala pentru urmarirea cariei dentare, deci frecventa vizitelor la cabinet si
a examinarii radiografice este scazuta la acest grup. Pacientii din grupul cu cario-activitate
medie Acestor pacienti li se recomanda: • periaje profesionale periodice; • consiliere pentru o
dietă necariogenă; • terapia de fluorizare poate fi adaugata pentru a fi siguri ca balanta se
inclina catre oprirea evolutiei bolii carioase( clatirilor orale cu solutii fluorurate) • monitorizare
cu evaluarea clinică pentru activitatea carioasa mai frecvent decat pentru cei din grupul de
risc scazut, aproximativ o data la 18-24 luni, perioada fiind stabilita in functie de factorii de
risc prezenti si evaluarea clinicianului. • educaţie pentru sănătate, în vederea schimbării
atitudinilor şi practicilor de igienizare personală favorabile menţinerii sănătăţii dentare;
Pacientii grupul cu cario-activitate intensă Acestor pacienti li se recomanda: • tratamentelor
antimicrobiene • periaje profesionale periodice; • utilizarea pastei de dinti cu 1,1% F •
aplicarea lacurilor cu NaF 5% • utilizareagumei de mestecat cu xylitol • consiliere pentru o
dietă necariogenă; • educaţie pentru sănătate • sigilarii ca metodă de prevenire a cariei in
santuri si fosete ocluzale • clatiri orale cu rol de tampon (de exemplu cu bicarbonat de Na)
pentru refacerea si purificarea functiilor tampon salivare • monitorizare (frecventa
examinarilor clinice periodice este mai mare, fiind de dorit o data/6 luni sau o data/an).