mediu, iar din cel lateral stâng se dezvoltă lobul
superior al plămânului stâng.
Din capetele distale oarbe ale bronşiilor
primare se formează lobii inferiori pulmonari.
Diferenţierea mezenchimului va sta la baza
apariţiei cartilajelor, muşchilor netezi bronşici,
vaselor de sânge. Dezvoltarea pulmonară este
dependentă de prezenţa acestui mezenchim,
aceasta realizându-se defectuos în lipsa sa.
În această fază apare şi a treia generaţie de
bronşii – 18 bronşii terţiare, diviziunile acestora
continuându-se cu până la maximum a 25-a
generaţie, în funcţie de localizare [7].
Această perioadă se termină la nivel de bronşii
terminale, care vor apare ca etapă iniţială în faza
următoare de dezvoltare fetală.
Ca o caracteristică a acestei faze este formarea
peretelui toracic, diafragmului şi mediastinului.
Faza canaliculară
Este cuprinsă între săptămâna 17 şi 26 a
dezvoltării fetale.
Se caracterizează prin apariţia bronşiolelor
terminale; ulterior fiecare dintre acestea dă naştere
la 1–4 generaţii de bronşiole respiratorii, care se
termină cu câte 4–7 saci alveolari.
Are loc procesul de capilarizare a acinilor
pulmonari, ceea ce asigură posibilitatea schimbu-
rilor gazoase la sfârşitul acestei faze.
De asemenea, ţesutul conjunctiv interstiţial şi
intracanalar suferă modificări, în sensul dezvol-
tării abundente a primului şi reducerii cantitative a
celui de-al doilea. Are loc şi o dezvoltare a
componentei elastice a plămânului, precum şi o
diferenţiere a celulelor endoteliale care vor repre-
zenta viitoarele pneumocite. În această fază se
formează două tipuri de pneumocite: pneumocitul
de tipul I care conţine glicogen în cantitate redusă,
participând la schimburile respiratorii, şi cel de tip II
cu conţinut crescut de glicogen şi implicat în pro-
ducerea unui precursor al surfactantului pulmonar.
Faza sacului terminal
Este cuprinsă între săptămâna 26 şi până la
naştere, reprezentând ultima perioadă de dezvoltare
fetală [13].
Cuprinde două subetape: saculară şi alveolară.
Perioada saculară, ce se întinde până în
săptămâna 36, se caracterizează prin procese
premergătoare transformării sacilor în unităţi
alveolare, în timp ce în etapa alveolară structurile
alveolare sunt deja formate.
360
În această etapă există mişcări respiratorii, care
permit ajungerea surfactantului alveolar în lichidul
amniotic. Astfel, prin măsurarea unei anumite
fracţiuni a surfactantului (lecitin-sfingomielina) se
poate aprecia maturizarea pulmonară.
Vascularizaţia pulmonară urmează în dezvoltare
pattern-ul normal sau patologic de diviziune
bronşică; de asemenea, este strâns legată de
dezvoltarea cardio-circulatorie [2].
Dezvoltarea perinatală
Această etapă se caracterizează prin trecerea
plămânilor din faza de ţesut secretor la cea de
organ cu funcţie respiratorie, prin reabsorbţia
lichidului pulmonar fetal, asigurând schimbul de
gaze alveolo-capilar.
DATE ANATOMICE
Dezvoltarea postnatală
Dezvoltarea plămânului se produce până la
vârsta de 7 ani, apărând procese de modelare atât
cantitativă, cât şi calitativă a unităţilor respiratorii.
Numărul alveolelor creşte şi acestea devin din ce
în ce mai specializate funcţiei de schimb gazos,
numărul total de alveole fiind definitivat la
sfârşitul acestei perioade [2]. Apar arterele acinare
si ulterior venele, în special în primele 18 luni de
viaţa extrauterină, concomitent cu creşterea
accelerată a numărului de alveole pulmonare. Pe
lângă procesul de remodelare parenchimatoasă are
loc şi unul vascular.
În această perioadă are loc o dezvoltare
remarcabilă a aparatului respirator care devine
astfel adaptat necesităţilor individuale [10].
Traheea
Traheea reprezintă un conduct cilindric [11],
având un traiect oblic de sus în jos şi dinainte
înapoi pe linia mediană [12]. Prezintă două
impresiuni:
− impresiunea tiroidiană – în porţiunea cervi-
cală, localizată pe partea stângă a traheei,
datorată lobului stâng tiroidian;
− impresiunea aortică – în porţiunea toracică,
localizată în stânga traheei, deasupra bifur-
caţiei, fiind determinată de raporturile intime
ale arcului aortic cu traheea [1] (fig. 6.1).
Se întinde de la marginea inferioară a cartila-
jului cricoid, ce corespunde celei de-a 6-a vertebre

Figura 6.1. Traheea mediastinală – raporturi anterioare
(după Bejan).
cervicale, până la un plan virtual care trece prin
corpul celei de-a 5-a vertebre toracale şi prin
cartilajul coastei a doua [11].
Traheea se divide în bronşiile primitive,
dreaptă şi stângă, realizând astfel la nivelul
bifurcaţiei carena. Unghiul format de cele două
bronşii primitive, denumit unghi carenal, are în
medie 71°, putând fi cuprins între 4° şi 108° [8].
Traheea are o lungime medie de 11,8 cm şi
un diametru de aproximativ 2 cm. Este alcătuită
din 18–22 inele cartilaginoase, cu aproximativ
două inele pe centimetru [12].
Din punct de vedere topografic traheea are
două porţiuni: una cervicală şi una toracică
(mediastinală) [1].
Porţiunea cervicală a traheei
Se întinde de la cartilajul cricoid, corespunzător
vertebrei cervicale C6, până la incizura jugulară
sternală. Se găseşte în faţa esofagului de care este
unită printr-un strat de ţesut conjunctiv.
Anterior traheea cervicală este acoperită de
istmul tiroidian în dreptul cartilajului traheal 2 sau
3, fascia cervicală mijlocie, muşchii subhioidieni
şi fascia cervicală superficială. Sistemul vascular
anterior este reprezentat de arcadele tiroidiene
superioare şi inferioare, precum şi de venele
jugulare anterioare situate superficial. Pe linia
mediană, prin intrepătrunderea fibrelor musculo-
fasciale, ia naştere linia albă a gâtului.
Posterior, traheea cervicală are raporturi cu
esofagul care la acest nivel o depăşeşte uşor către
stânga. În unghiul diedru de fiecare parte dintre
esofag şi trahee se găsesc nervii recurenţi.
Nervii laringei superiori cu cele două ramuri,
superioară şi inferioară, nu trebuie lezaţi în timpul
manevrelor de disecţie laringo-traheală deoarece
prin inervatia motorie a muşchilor crico-tiroidian
şi constrictor inferior al faringelui participă la
actul deglutiţiei.
Lateral traheea cervicală are raporturi cu lobii
tiroidieni, mănunchiul vasculo-nervos al gâtului
(artera carotidă comună, vena jugulară internă şi
nervul vag), artera tiroidiană inferioară şi lanţul
ganglionar paratraheal.
Porţiunea toracică a traheei
Se întinde de la nivelul incizurii suprasternale
până la un plan transversal ce uneşte vertebra
toracală T5 cu cartilajul costal C2. Străbate
mediastinul visceral având un traiect oblic
posterior.
Porţiunea supraaortică a traheei mediastinale
este traversată anterior de trunchiul arterial
brahiocefalic.
Partea inferioară este acoperită de crosa aortei
şi de trunchiul arterial brahiocefalic, fiind urmat
de cel venos şi de timus într-un plan mai
superficial.
Lateral drept traheea vine în raport cu pleura
mediastinală, cu vena cavă superioară şi cu crosa
venei azygos. În partea laterală stângă vine în
contact cu pleura mediastinală omolaterală şi cu
crosa aortei.
Posterior porţiunea toracică a traheei îşi
menţine raporturile intime cu esofagul, care revine
pe linia mediană.
Carena poate fi abordată chirurgical într-un
patrulater delimitat la dreapta de vena cavă
superioară, la stânga de arcul aortic, inferior de
trunchiul arterei pulmonare şi superior de trun-
chiul arterial brahiocefalic.
Planul pretraheal este în general avascular, cu
excepţia prezenţei uneori a arterei tiroidiene ima, a
unor ramuri mici posterioare provenite din
trunchiul arterial brahiocefalic sau a unor vene
tiroidiene inferioare cu drenaj în trunchiul venos
brahiocefalic stâng.
Vascularizaţia traheei
Aportul arterial este asigurat de pediculi
vasculari laterali care se distribuie traheei in
maniera segmentară [12].
361
Arterele traheei
Sunt ramuri din artera tiroidiană inferioară în
2/3 superioare şi din arterele bronşice în 1/3
inferioară şi carenă [12]. Alte surse arteriale
posibile sunt artera mamară internă, artera
intercostală supremă şi artera subclavie.
Aceste artere formează un plex arterial
anastomotic care intră în peretele traheal pe
marginea postero-laterală care, în cazul rezecţiilor
de trahee, trebuie menajat pe cât posibil. Porţiunea
cartilaginoasă este vascularizată doar prin plexul
submucos. Porţiunea membranoasă este irigată şi
de vase provenite din vascularizaţia esofagiană [9].
Venele traheei
Drenează în venele tiroidiene inferioare şi în
cele esofagiene.
Vasele limfatice traheale
Porţiunea cervicală drenează limfa în lanţul
ganglionar paratraheal, iar porţiunea toracică
drenează în grupul ganglionar traheo-bronşic.
Ganglionii limfatici primari sunt pretraheali,
paratraheali şi subcarenali [12]. Ganglionii
paratraheali inferiori drepţi drenează în tributarele
ductului toracic care merg de-a lungul venei
azygos. Ganglionii subcarenali drenează de fiecare
parte a esofagului în ductul toracic mediastinal.
Inervaţia traheei
Este asigurată de nervul vag şi de lanţurile
simpatice toracice [19].
Structura histologică traheală şi bronşică
Este similară, fiind formată din 4 straturi:
− epiteliul mucoasei are o structură predominant
cilindrică, unistratificată, conţinând celule
mucipare şi elemente secretorii neciliate
specializate, în proporţie redusă – celule
Kultchitsky [12];
− submucoasa conţine glande mucoase şi
seroase care traversează lamina propria
(chorionul mucoasei) şi epiteliul mucoasei,
vase de sânge şi limfatice, fiind bogat
populată de celule;
− musculatura netedă asigură îngustarea sau
dilatarea lumenului căilor aeriene, fiind
sensibilă la acţiunea diferiţilor factori
externi şi interni;
362
− adventicea acoperă scheletul fibro-cartilaginos,
fiind alcătuită din ţesut conjunctivo-adipos
conţinând vase, nervi, formaţiuni limfoide şi
fibre netede ale aşa-zisului „muşchi traheal”
care uneşte peretele posterior al traheei cu
peretele anterior al esofagului [1, 22].,
Inelele cartilaginoase traheale
Sunt inele incomplete în partea posterioară,
unde peretele traheal este reprezentat de partea
membranoasă, respectiv muşchiul traheal.
Cartilajele sunt unite între ele, prin ligamente
inelare care se dedublează la nivelul cartilajelor
pentru a le înveli, formând un înveliş pericondral.
Primul ligament inelar poartă denumirea de
ligament cricotraheal, unind laringele cu traheea.
Ultimul ligament traheal face conexiunea dintre
ultimul cartilaj traheal cu primele cartilaje ale
bronşiilor principale. Ultimul cartilaj traheal diferă
de celelalte prin aspectul său în forma literei „V”,
care corespunde în interior carenei.
Partea membranoasă a traheei
Reprezintă 1/4 posterioară din circumferinţa
traheală, continuând capetele cartilajelor traheale
[17]; conţine fibre musculare transversale, ce
constituie muşchiul traheal. Muşchiul şi ligamentele
asigură elasticitatea traheei, pe baza căreia poate
să-şi modifice lungimea şi diametrul în funcţie de
respiraţie, de mişcările capului, de deglutiţie.
Inelele traheale îi asigură un oarecare grad de
rigiditate, menţinând lumenul deschis. Peretele
posterior al traheei, venind în raport cu esofagul,
permite prin elasticitatea sa trecerea bolului
alimentar în momentul deglutiţiei.
Structura histologică a arborelui bronşic
Diferă în funcţie de gradul de diviziune
bronşică. Astfel, sistemul bronşic extralobular are
aceeaşi structură ca cel al traheei, cu deosebirea că
numărul cartilajelor este diferit, iar inelele cartila-
ginoase sunt mai subţiri. Bronşiile segmentare
prezintă cartilaj fragmentat sub formă de mozaic
iar la nivelul lobulului pulmonar scheletul
cartilaginos dispare, bronhiolele terminale şi
respiratorii fiind alcătuite din fibre musculare
netede, circulare, şi un epiteliu care diferă în funcţie
de segmentaţie:
− bronşiolele terminale: epiteliu cilindric ciliat
unistratificat;
 − bronşiolele respiratorii: epiteliu cubic ciliat
unistratificat;
− canalele alveolare: epiteliu pavimentos
neciliat unistratificat.
Sistemul bronşic drept
Bronşia primitivă dreaptă se întinde pe o
lungime de aproximativ 2–2,5 cm, având un
calibru de 14 mm [8].
În cadrul hilului pulmonar bronşia primitivă
dreaptă vine în raport cu celelalte componente
astfel [5, 8]:
− artera pulmonară dreaptă este situată
anterior şi inferior de bronşie;
− vena pulmonară superioară dreaptă este
situată anterior şi inferior de artera
pulmonară;
− vena pulmonară inferioară se află inferior
de bronşia primitivă dreaptă.
De pe faţa laterală se desprinde bronşia lobară
superioară, ce dă naştere la segmentarele apicală,
dorsală şi ventrală.
Bronşia primitivă dreaptă se continuă cu
bronşia intermediară care are o lungime de
aproximativ 1–1,5 cm (6–8 inele cartilaginoase)
[22], fiind cuprinsă între originea bronşiei lobare
superioare şi a lobarei medii.
Bronşia lobară medie se desprinde de pe faţa
anterioară a bronşiei intermediare şi se împarte în
două segmentare corespunzătoare teritoriilor
pulmonare respective – medială şi laterală.
Bronşia intermediară se continuă cu sistemul
bronşic al lobului inferior drept, căruia îi
corespunde o segmentară Fowler şi trunchiul
piramidei bazale, ce se împarte în 4 segmentare
bazale – medială (paracardiacă), anterioară,
laterală si posterioară [3].
În funcţie de originea segmentarei Fowler se
întâlnesc trei dispoziţii bronşice [8]:
− existenţa bronşiei lobare inferioare prin
dispunerea segmentarei Fowler distal de
lobara medie;
− dispoziţia în cruce – lipsa bronşiei lobare
inferioare prin localizarea segmentarei
Fowler la acelaşi nivel cu lobara medie;
− dispoziţia în scară – lipsa bronşiei lobare
inferioare prin originea segmentarei Fowler
proximal de lobara medie.
Vascularizaţia bronşiei primitive drepte şi a
bronşiilor lobare este asigurată în general de o
arteră bronşică dreaptă [12] care naşte în trunchi
comun cu prima arteră intercostală – din trunchiul
bronho-intercostal. Putem găsi pe faţa anterioară a
bronşiei primitive drepte o arteriolă care se
desprinde din artera bronşică stângă superioară.
Sângele venos este drenat în vena azygos [4].
Sistemul bronşic stâng
Este reprezentat de bronşia primitivă stângă şi
ramificaţiile acesteia [3].
Bronşia primitivă stângă se desprinde din trahee
având un traiect descendent, lateral şi posterior
[8]. Are o lungime de aproximativ 5 cm (9–12
cartilaje) [22], fiind mai lungă şi mai orizontală
decât bronşia primitivă dreaptă, iar diametrul ei
este mai mic. Diferenţele anatomice ale bronşiei
primitive stângi faţă de cea dreaptă se datorează
deviaţiei spre dreapta a traheei ca urmare a
prezenţei aortei ascendente şi a arcului aortic.
Bronşia primitivă stângă, la fel ca şi cea
dreaptă, este o componentă a pedicului pulmonar.
Raporturile bronşiei primitive stângi cu celelal-
te elemente ale pediculului pulmonar sunt [5, 8]:
− antero-superior vine în raport cu artera
pulmonară stângă care trece apoi pe
marginea superioară a bronşiei lobare
superioare stângi;
− inferior de arteră se află vena pulmonară
superioară care acoperă faţa anterioară a
bronşiei primitive stângi;
− inferior şi posterior de bronşia primitivă
stângă se află vena pulmonară inferioară
stângă.
Bronşia lobară superioară stângă are originea
în bronşia primitivă, având o lungime de 1–1,5 cm
şi un traiect orizontal uşor ascendent. Se bifurcă în
două mari trunchiuri – trunchiul culminal
(superior) şi lingular (inferior). Primul, la rândul
lui, se bifurcă în segmentarele apico-dorsală şi
ventrală; cel de-al doilea se bifurcă în segmentara
lingulară superioară şi inferioară.
Bronşia lobară inferioară continuă anatomic
axul bronşiei primitive stângi, având o lungime de
aproximativ 1 cm [8]. Se divide în două mari
trunchiuri – apical inferior (Nelson-Fowler) şi
trunchiul piramidei bazale. Acesta din urmă este
alcătuit dintr-un ram ventro-paracardiac (divizat în
segmentara paracardiacă şi ventro-bazală), o seg-
mentară latero-bazală şi una postero-bazală.
363
 De menţionat că există numeroase variante
anatomice ale sistemului bronşic care, alături de
variantele arteriale şi venoase funcţionale, pot
produce uneori dificultăţi intraoperatorii.
Vascularizaţia bronşiei primitive stângi şi a
bronşiilor lobare este asigurată de două artere
bronşice care nasc de pe faţa inferioară a arcului
aortic [12]; ele sunt dispuse pe faţa posterioară a
bronşiei primitive stângi, pe marginea superioară
şi, respectiv, inferioară; venele bronşiei primitive
se varsă în sistemul hemiazygos [4].
Sistemul arterial pulmonar drept
Artera pulmonară dreaptă se desprinde din
trunchiul arterei pulmonare, aproape în unghi
drept, trece posterior de aorta ascendentă şi vena
cavă superioară pentru a ajunge la nivelul hilului
pulmonar drept.
Artera pulmonară dreaptă are un traiect
intrapericardic lung, spre deosebire de artera
pulmonară stângă. Poate fi abordată chirurgical
intrapericardic în fereastra aortico-cavă şi în
spaţiul retrocav Allison.
După ce iese din pericard, uneori chiar intrape-
ricardic, artera pulmonară dreaptă dă primul său
ram pentru lobul superior drept – artera
mediastinală. Din artera mediastinală ia naştere
trunchiul apico-dorsal, din care se desprind ramuri
pentru segmentul apical (artera A1) şi segmentul
dorsal (artera A2), precum şi artera ventrală (A3),
pentru segmentul ventral. Segmentul arterial
cuprins între artera mediastinală şi artera lobară
medie se numeşte artera intermediară [3, 4].
Tot pentru lobul superior, din segmentul scizural
al arterei pulmonare se desprinde artera dorsală
scizurală, având un traiect ascendent retrobronşic
pentru a ajunge la segmentul dorsal (S2).
Artera lobului mediu se divide în artera laterală
(artera A4) şi artera medială (artera A5).
Artera apicală inferioară (artera A6) se
distribuie la segmentul Nelson-Fowler, prin cele
trei ramuri subsegmentare.
Artera piramidei bazale, la rândul ei se
subdivide în artera medio-bazală (artera A7),
artera antero-bazală (artera A8), latero-bazală
(artera A9) şi artera postero-bazală (artera A10) –
artere care se distribuie la segmentele omonime.
Inconstant pot exista artere suplimentare,
precum şi variante de origine. Astfel, pentru lobul
364
superior drept s-au descris o arteră ventrală
mediastinală şi o arteră ventrală scizurală. Artera
ventrală scizurală poate naşte separat din artera
pulmonară sau poate avea trunchi comun cu artera
pentru lobul mediu. La rândul ei artera dorsală
scizurală poate avea trunchi comun cu artera
apicală inferioară.
Pentru lobul mediu se pot întâlni două artere
sau chiar trei artere lobare medii, iar pentru lobul
inferior o arteră subapicală [3].
Sistemul arterial pulmonar stâng
Artera pulmonară stângă pare a fi în
continuitatea trunchiului arterei pulmonare, având
un segment intrapericardic foarte scurt şi un
segment extrapericardic lung.
Prima ramură a arterei pulmonare stângi este
artera mediastinală anterioară, care se împarte în
artera ventrală (artera A3), care merge la
segmentul ventral şi artera A1b care se distribuie
la un subsegment apical.
A doua ramură este artera mediastinală
posterioară, care se subdivide în artera dorsală
(artera A2) şi artera A1a pentru subsegmentul
apical.
În scizură, pentru lobul superior ia naştere
artera dorsală scizurală, ce se distribuie
segmentului dorsal. Tot aici îşi are originea artera
lingulară scizurală, care se împarte în artera
lingulară superioară (artera A4) şi artera lingulară
inferioară (artera A5).
Artera apicală inferioară (artera A6) naşte
deasupra arterei lingulare, pe versantul opus
(posterior) al aretrei pulmonare, după care se
bifurcă sau trifurcă pentru segmentul apical
inferior.
Artera piramidei bazale ia naştere sub originea
arterei lingulare şi se împarte în trunchiul arterial
antero-medio-bazal, care se împarte în artera
medio-bazală (artera A7) şi artera antero-bazală
(artera A8), respectiv în artera latero-bazală (artera
A9) şi artera postero-bazală (artera A10).
Inconstant există o serie de variante anatomice,
care cel mai frecvent se găsesc la vasele
pulmonare arteriale pentru lobul superior stâng.
Astfel, se descriu o arteră apicală superioară
(artera A1) ce se distribuie segmentului apical
superior, având origine singulară din artera
pulmonară, segment mediastinal. Mai pot exista
două artere lingulare scizurale în loc de una,
precum şi o arteră lingulară mediastinală, ce poate