Control medical periodic 2020

Nume Prenume………………………………Data nasterii…………………………….

Profesie/functie...................................................................................................................
tel……………………………
Va rugam sa raspundeti prin DA sau NU la urmatoarele intrebari :
DA NU observatii
1.Sunteti fumator/fumatoare?
2.Tusiti fara sa fiti racit?
3.Ati avut vreodata dificultati in respiratie?
4.Suferiti de Bronsita cronica?Astm bronsic?BPOC?
5.Obisnuiti sa masurati Tensiunea arteriala?
6.Ati avut in ultimul an valori crescute ale tensiunii arteriale?
7.Ati avut vreodata durere in piept in zona inimii?
8.Obositi cand urcati scarile sau o panta ?
9.Ati fost diagnosticat de medicul de familie sau specialist cu boli de inima:
- Hipertensiune arteriala?
-Cardiopatie ischemica?
-Infarct Miocardic?
- Insuficienta cardiaca?
-varice ale membrelor inferioare?

10.Suferiti de ulcer duodenal? Sau gastrita?

11.Suferiti de hepatita cronica.Dischinezii biliare?
-va balonati dupa anumite mancaruri?
-aveti perioade de constipatie sau diaree?
-aveti dureri abdominale ?
12.Aveti dureri osteo-articulare?
-dureri de coloana vertebrala cervicala, dorsala, lombara?
-dureri de umar,de genunchi,alte dureri?
13.ati luat vreodata medicamente de calmare a durerilor osoase?
14. Va cunoasteti cu probleme renale?
15.Suferiti de Diabet zaharat?
16.Suferiti cu glanda tiroida?
-ati facut vreodata ecografie de tiroida si hormoni tiroidieni?
17. Ati facut vreodata examinare computer tomograf? Sau RMN?
18.Suferiti de alergii la medicamente? Sau alte alergii?
19.S-a intamplat sa aveti ameteli ? sau dureri de cap repetate?
20.Ati avut internari in spital sau concedii medicale in ultimul an?
21.Ati fost suspectat vreodata de boli tumorale?
22.Ati avut infectie cu noul corona virus?
23. Ati stat in izolare ptr posibila infectie cu corona virus?
24. Ati efectuat dozari de anticorpi specifici ptr Covid 19( respectiv IgM si IgG) ?
25. Doriti sa desfasurati activitati didactice on line?

Inaltime………….cm / greutate…….kg / varsta…….ani

Tratament efectuat in prezent : .............................................................................................................................................................................

Declar pe proprie raspundere ca sufar/nu sufar de boli ,neuro-psihice,epilepsie,etc

Semnatura angajat…………………………………………

TA……………………….mmHg,Puls……………..bat/min
Acuitate vizuala aproape………………………distanta………………..simt cr…………………………

AVIZ MEDICAL: .................. pentru exercitarea ocupaţiei/funcţiei: .............................................................

Recomandări:
APT ...............................................................................................................
APT CONDIŢIONAT ...............................................................................................................
INAPT TEMPORAR ...............................................................................................................
INAPT ...............................................................................................................
Medic de medicina muncii,
. Data: ........../........../.................. Semnătura şi parafa