INFECŢII ALE ŢESUTURILOR PERIORALE

1. Infecţii ale tegumentului perioral

Sunt incluse: furunculele, stafilococia malignă a feţei, flegmonul difuz hemifacial, infecţii ale plăgilor
traumatice sau chirurgicale.

Cele mai multe dintre aceste afecţiuni sunt produse de Staphylococeus aureus.

Rar, în etiologia flegmoanelor sau infecţiilor inciziilor faciale pot fi implicaţi anaerobi nesporulaţi sau
Streptococcus pyogenes.

Furunculoza feţei şi nasului

http://www.consultantlive.com/community-acquired-mrsa/content/article/1145625/1405458?
pageNumber=2

Infecţie invazivă a feţei determinată de streptococi orali (viridans)

Invasive infection caused by alpha-hemolytic (viridans) streptococci. Note the hemorrhagic nature of the
lesions in this patient with thrombocytopenia.

From: Chapter 157, Infections in Patients with Cancer

Holland-Frei Cancer Medicine. 5th edition.

Bast RC, Kufe DW, Pollock RE, et al., editors.

Hamilton (ON): BC Decker; 2000.

© 2000, BC Decker Inc.

NCBI Bookshelf. A service of the National Library of Medicine, National Institutes of Health.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK20904/figure/A41233/?report=objectonly

Tratament

Tratamentul acestor afecţiuni este chirurgical.

Antibioticoterapia este indicată în cazul pacienţilor febrili, cu stare generală influenţată.

2. Limfadenitele cervico-faciale

Inflamaţiile, cu caracter acut sau cronic, ale ganglionilor din regiunea cervico-facială sunt urmarea unor
infecţii din teritoriul de drenaj şi, de obicei, microorganismele implicate în limfadenite sunt identice cu
cele care au produs infecţia la poarta de intrare.

Limfangită

1
Limfangită formă cronică

Education and debate

ABC of General Surgery in Children: LUMPS AND SWELLINGS OF THE HEAD AND NECK

Mark Devenport

Agenti etiologici

S. aureus (furuncule)

S. pyogenes (erizipel, gingivo-stomatite)

Bacili gram negativi (gingivo-stomatite),

Tratament

Limfadenitele acute, în special cele cu tendinţă la supurare, beneficiază de tratament cu antibiotice,

instituit în urgenţă, pe baza criteriilor clinicoepidemiologice.

Sunt utile: amoxicilina + clavulanat, claritromicina, asociaţia sulfametoxazol + trimetoprim.

In cazurile grave este recomandată o cefalosporină de generaţia a 3-a.

Tratament

Când etiologia streptococică a fost demonstrată, antibioticul de elecţie este penicilina.

Când medicul hotărăşte deschiderea chirurgicală şi drenajul leziunii, o probă din puroiul ganglionar
poate fi prelevată şi expediată la laborator pentru examen microbiologic.

3. Angina Ludwig

Este o celulită invazivă care interesează ţesuturile supramandibulare, ce are ca punct de plecare
abcesele dentare, sialadenite submandibulare, fracturi ale mandibulei, traumatisme ale planşeului
bucal.

Variate bacterii au fost izolate din fluidul de drenaj al leziunii, dar semnificaţie clinică au în special
Prevotella melaninogenica şi Porphyromonas gingivalis.

Tratament

Deşi examenul microbiologic al puroiului este posibil şi recomandat, terapia antimicrobiană de primă
intenţie este necesară şi constă, de obicei, în administrarea asociaţiei penicilină-metronidazol.

2
4. Sinuzita maxilară odontogenă

Apare prin extinderea infecţiei de la mucoasa nazală (via ostium) sau este odontogenă, favorizată de:
granulomul apical, alveolită, fracturi ale maxilarelor, tratamente endodontice traumatizante, implante
endoosoase, extracţii dentare urmate de producerea unei comunicări buco-sinuzale.

Sinuzita maxilară de origine nazală este frecvent determinată de Haemophilus influenzae sau/şi
Streptococcus pneumoniae.

Sinuzita odontogenă este, de obicei, de etiologie mixtă: fie diverse specii de anaerobi nesporulaţi, fie
anaerobi nesporulaţi asociaţi cu flora facultativă (Staphylococcus aureus, bacili coliformi, Proteus, bacil
piocianic).

Sinuzita maxilară

Diagnosticul sinuzitelor maxilare este clinic şi radiologic.

In sinuzita acuta, prelevarea puroiului din cavitatea sinuzală poate fi făcută de medicul stomatolog prin
puncţie

Când puncţia sinuzală nu este efectuată, antibioticul este administrat empiric, fiind recomandate:
amoxicilina + clavulanat, cefuroxima sau asociaţia trimetoprim + sulfametoxazol.

În sinuzitele maxilare cronice antibioticoterapia este practic inutilă.

Esenţiale sunt îndepărtarea procesului nazal sau oral care întreţine inflamaţia sinusului şi întreruperea
comunicării bucosinuzale atunci când ea există.

Infecţii la pacienţii edentaţi sau protezaţi;

Complicaţii infecţioase postextracţionale;

Periimplantita;

Candidozele orale;

Complicaţii infecţioase postextracţio-nale:

 Osteita alveolară localizată;

 Sinuzita maxilară odontogenă;

 Fasciita necrozantă;

 Infecţiile spaţiului cervical profund;

Periimplantita

sora geamănă a parodontitei?

3
implantul dentar nu este înconjurat de ligament parodontal biomecanică şi chemotactism celular
diferit faţă de cel al dintelui natural.

anii “90 – etiologie traumatică/infecţioasă;

astăzi: distrugerea de cauză infecţioasă a ţesuturilor de suport ale implantului;

Periimplantita

eşec precoce – erori chirurgicale;

eşec tardiv – prezenţa biofilmului dentar sau design neadecvat al implantului;

proprietăţile implantului şi tehnica chirurgicală – impact nesemnificativ asupra compoziţiei microbiene a

biofilmului;

apare la indivizi care au avut înainte de momentul implantului parodontită sau periimplantită la nivelul
altui situs.

Periimplantita

dinţii reziduali: rezervor de micoorganisme ce pot coloniza situs-urile peri-implant;

etiologie:

Aggregatibacter actinomycetemcomitans;

Porphyromonas gingivalis;

Tannerella forsythia;

Treponema denticola;

Prevotella intermedia/nigrescens;

Fusobacterium nucleatum;

implantul: şanse mici de reuşită dacă alveola restantă este colonizată cu patogeni parodontali;

pentru a scădea riscul periimplantitei: implantul se va realiza la cel puţin o lună după extracţia dentară;

profilaxia cu antibiotice – la anumite categorii de pacienţi:

 imunocompromişi;

 cu boli metabolice;

 cu risc pentru endocardită;

 care au făcut radioterapie în teritoriul buco-maxilo-facial;

4
Periimplantită – igienizare cu anse speciale

Candidoze orale

protezele dentare predispun la apariţia candidozelor orale;

Candida albicans, rar alte specii (C. krusei, C. tropicalis)

Forme:

candidoza pseudomembranoasă (mărgăritărelul);

candidoza acută atrofică;

candidoza hiperplazică (leucoplakia candidozică);

stomatita asociată candidozei atrofice acute (candidoză cronică atrofică);

cheilita (stomatita angulară);

glosita mediană;

Candidoza pseudomembranoasă (mărgăritărelul);

Infecţie acută întâlnită la:

 imunocompromişi;

 pacienţii care fac tratament cu corticoste-roizi;

 nou născuţi;

 pacienţi cu leucemie;

Depozite pseudomembranoase albe /cenuşii de 1-2mm grosime.

Leziunile diseminate – aspect de flori de lăcrămioare – “mărgăritărel.”

După ştergere suprafaţa poate ramâne eritematoasă sau sângerândă.

La pacienţii cu HIV/SIDA se poate extinde şi la nivelul tractusului respirator sau esofag.

Candidoza oro-faringiana extinsa spre esofac (pacient HIV/SIDA)

Candidoza pseudomembranoasă: înainte şi după tratament cu clotrimazol

5
Candidoza acută atrofică (eritematoasă)

Apare la:

- pacienţii care fac tratament cu antibiotice cu spectru larg timp îndelungat;

- pacienţii care fac tratament cu corticosteroizi;

- pacienţii cu HIV/SIDA;

- Purtători de proteză totală (mai ales la nivelul palatului);

Arii eritematoase (roşii) depapilate pe suprafaţa dorsală a limbii sau roşii, la nivelul palatului şi al
mucoasei bucale.

Frecvent asociată cu stomatita angulară.

Candidoza acută atrofică (pacient HIV +)

Stomatita asociată candidozei atrofice acute

Sinonim: candidoza cronică atrofică

Apare la pacienţi cu proteză totală sau purtători de aparate ortodontice;

Localizare: mucoasa palatină;

Eritem şi edem al mucoasei aflată în contact cu proteza;

Se poate asocia cu stomatita angulară;

În funcţie de severitatea procesului inflamator leziunile pot fi:

 eritem punctiform al mucoasei aflată în contact direct cu proteza;

 eritem confluent şi difuz asociat cu edem al mucoasei aflată în contact cu proteza totală;

 hiperplazia papilară a palatului dur şi a marginii alveolare;

Factori predispozanţi:

 igienă locală deficitară;

 proteze insuficient adaptate;

 proteze traumatice;

 Xerostomie (senzaţie de gură uscată);

 deficit de fier şi folaţi;

6
  deficite imune;

 reacţii alergice;

 diabet zaharat

Candidoza hiperplazică

sinonim: leucoplakia candidozică;

leziuni cronice mici, translucide albicioase;

leziuni mari (placarde), dense opace;

leziuni nodulare;

asimptomatice;

localizare: arii retrocomisurale;

9-40% din pacienţii cu leucoplakie candidozică cancer oral;

biopsie

Stomatita angulară

sinonim: cheilita angulară;

apare la pacienţii edentaţi sau cu proteze insuficient adaptate accentuarea pliurilor comisurale
umectarea lor cu salivă.

eritem şi fisuri comisurale;

durere la deschiderea gurii;

cruste galbene: suprainfecţie cu Staphylococcus aureus.

Glosita mediană

sinonim: glosită papilară atrofică

atrofie papilară eliptică sau romboidală;

localizare: partea centrală a limbii, anterior papilei circumvalate;

etiologie mixtă: bacteriană + fungică;

Diagnosticul de laborator în candidoza orală

7
Scop: izolarea şi identificarea levurilor.

Recoltare: depozite albicioase de la nivelul mucoasei cu ajutorul unui tampon de vată steril.

Examen microscopic: frotiu colorat Gram

celule levurice, rotunde/ovalare, gram pozitive, frecvent înmugurite

(blastoconidii), pseudohife diagnostic de gen Candida.

Frotiu colorat Gram (1000x)

blastoconidii si pseudohife

Cultivare: mediu Sabouraud cu cloramfenicol (pentru selectivitate);

Incubare în paralel la 28 şi 37º C;

Identificare:

 caractere morfotinctoriale;

 caractere de cultură: colonii mari, alb-gălbui, cremoase, strălucitoare, de tip S, miros de aluat
proaspăt.

Cultura pe mediul Sabouraud

Cultura pe mediul cromogen

Diagnosticul de specie:

- pseudohife cu blastoconidii si chlamidoconidii pe mediul cu făină de porumb;

- testul de filamentare în ser: expansiuni tubulare “în deget de mânuşă”;

- caractere biochimice: galerii API.

Testul de filamentare în ser : expansiuni tubulare “în deget de mânuşă”.

Tratament

igienă orală foarte bună;

întreruperea administrării antibioticului cu spectru larg sau înlocuirea cu unul cu spectru restrâns;

adaptarea corectă a protezelor;

dezinfecţia protezelor (soluţii de hipoclorit de sodiu sau clorhexidină);

tratament antifungic: nistatin, derivaţi imidazolici (fluconazol, itraconazol).

8
Osteita alveolară localizată

Sinonime:

osteomielită acută alveolară localizată;

alveolita postextracţională;

sindrom osteomielitic postextracţional;

alveolită fibrinolitică;

 cea mai frecventă complicaţie dureroasă a extracţiei dentare;

Factori favorizanţi:

 extracţie traumatică;

 igienă orală deficitară;

 istoric de boala parodontală necrozantă, pericoronarită, alveolită;

 fumatul;

 densitate osoasă crescută;

 aport sanguin insuficient în alveole;

 irigare excesivă şi chiuretaj;

 utilizare nejudicioasă a intrumentelor rotative;

 nerespectarea de către pacient a indicaţiilor privind îngrijirile postextracţionale;

Etiologie: flora orală mixtă: bacterii anaerobe şi facultativ anaerobe.

Clinic:

- durere acută, pulsatilă;

- mucoasa din jurul alveolei roşie, dureroasă.

Criterii de diagnostic:

 durere severă care apare la 24-48 de ore postextracţional;

9
  iradierea durerii la nivel auricular;

 sensibilitate crescută la atingerea alveolei;

 absenţa coagulării normale la nivel alveolar;

Patogenie:

 enzimele bacteriene activitate fibrinolitică locală exagerată distrugerea cheagului

alveolar

infecţie

Tratament:

- stomatologic;

- irigaţii cu soluţii antiseptice;

- la pacienţii cu risc antibioterapie profilactică;

Sinuzita maxilară odontogenă

Consecinţa:

- infecţiilor odontogene;

- perforării sinusului în timpul extracţiei dinţilor maxilari;

Factori favorizanţi:

 obstrucţia ostiumului maxilar prin edemul mucoasei;

 deviaţia de sept;

 polipii nazali;

Factori determinanţi:

 parodontita apicală de la nivelul dinţilor aflaţi în vecinătatea sinusului maxilar;

 osteita procesului alveolar sau a crestei alveolare;

 chisturile radiculare şi foliculare suprainfectate;

 tratamente endodontice traumatizante;

 implante endoosoase;

 infecţii de origine nazală;

10
Etiologie:

 in infecţii de origine nazală: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus

influenzae;

 in infecţii cu origine în cavitatea bucală: coci gram pozitivi anaerobi, (Fusobacterium, Prevotella)

Forme:

 acută;

 cronică;

Evoluţie:

 extindere la mucoasa celorlalte sinusuri;

 osteite, osteomielite;

 abcese geniene, orbitare;

Diagnostic microbiologic:

 exsudat aspirat prin puncţie sinusală;

 microscopie, cultivare pe medii îmbogăţite, incubare în aerobioză şi anaerobioză, identificare

biochimica a izolatelor.

Tratament

Scop: prevenirea complicaţiilor şi a cronicizării.

Tratament cu antibiotice 10-14 zile:

 bacterii anaerobe: metronidazol, amoxici-lină - acid clavulanic;

 bacterii facultative: amoxicilină, cefalos-porine de generaţia a doua şi a treia, macrolide noi,

fluoroquinolone noi;

Fasciita necrozantă

Rară

Acută, cu potenţial letal;

Necroza tegumentului, a ţesuturilor subcutanate şi a fasciilor musculare;

Infecţiile dentare = cea mai frecventă cauză a fasceitei necrozante localizată la nivelul capului şi gâtului;

Există cazuri apărute după extracţia dentară;

11
Etiologie mixtă: bacterii anaerobe şi facultativ anaerobe.

Caracterul fulminant explicat prin sinergismul realizat între bacteriile anaerobe şi facultative;

2 tipuri:

1. Clostridium, Bacteroides şi bacterii facultative;

2. Streptococcus pyogenes asociat cu Stapylococcus aureus.

Factori predispozanţi:

- vârsta înaintată;

- diabetul;

- insuficienţa cardiacă;

- ciroza hepatică;

- infecţia HIV/SIDA;

- alcoolismul;

- traumatisme;

Tratament: antibioterapie, debridare chirurgicală şi/sau fasciotomie, tratament suportiv.

penicilina în doze mari + metronidazol;

cefalosporine de a 3-a generaţie + metronidazol;

imipenem;

Infecţiile spaţiului cervical profund

Infecţii de origine odontogenă sau orofaringiană extindere la nivelul spaţiului cervical profund.

A. Infecţii ale spaţiilor din jurul feţei (masticator, bucal, canin, parotidian)

B. Infecţii ale regiunii suprahioidiene: submandibular, sublingual, lateral faringian.

C. Infecţii ale regiunii subhioidiene: retrofarinagian, pretraheal.

Etiologie:

Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium.

Tratament: antibiotice cu spectru larg (amoxicilină+acid clavulanic, imipenem).

12