DECLARATIE

Subsemnatul/a …………………………………, cu domiciliul stabil în

localitatea ……………………., str. …………………., nr. …, bloc …, scara …,
et. …, ap. …, Judeţul …………………….., posesor al cărţii de identitate seria
…………., nr. …………………., eliberată de …………………………., la data
de ……………… avand CNP ………………………

  declar pe propria raspundere ca sunt inscris pe listele medicului de familie

……………………care apartine de Casa de Asigurari de Sanatate a Judetului
………………….. .

Data Semnatura