Sunteți pe pagina 1din 43

INFECŢIILE GENERALIZATE

1
CELULITA CREPITANTĂ
NECLOSTRIDIANĂ
➢Infecţia ţesutului celulo-adipos

➢Producere de gaze —> Crepitaţii

CAUZE
➢ Determinante → asocieri microbiene:
❖ Aerobi: streptococi, stafilococi, coli
❖ Anaerobi: peptostreptococ, anaerobi (fără clostridii)

➢ Favorizante:
❖ Traumatisme cu lezarea: Tractului digestiv, Tractului urinar
❖ Intervenţii chirurgicale: Tub digestiv, Tract urinar, Genitale

2
ANATOMIE PATOLOGICĂ

➢ Macroscopic:
❖ Necroză putridă a ţesutului celulo-adipos subcutanat

❖ Interesare secundară a pielii

❖ Respectă :
✓ Fasciile
✓ Aponevrozele
✓ Muşchii

3
CLINIC
➢ Debut:
• 3-5 zile postoperator → dureri locale
• Stare de agitaţie
• Tahicardie

➢ P. de stare:
• Stare generală alterată
• Febră 40 ºC
• Tahicardie
• Delir

➢ Local:
• Durere, tumefacţie, roşeaţa plăgii
• Acumulare locală de gaze → crepitaţii
• La deschiderea plăgii:
✓ Exudat seros
✓ Fetid
✓ Bule de gaze
✓ Necroză putridă a ţesutului subcutanat de culoare cenuşie

➢ Paraclinic:
• Investigaţii de laborator uzuale
• Frotiu
• Culturi
4
DIAGNOSTIC

❑ Pozitiv:
❖ Aspect clinic
❖ Aspect anatomo-patologic macroscopic
❖ Frotiu + culturi

❑ Diferenţial:
❖ Miozită clostridiană
❖ Fasceita necrozantă

5
TRATAMENT

❑ Profilactic:
➢ Respectarea regulilor de asepsie şi antisepsie
➢ Chirurgie “atraumatică”

❑ Chirurgical:
➢ Deschiderea largă a plăgii
➢ Excizia ţesutului necrozat
➢ Spălare cu apă oxigenată şi cu alte soluţii antiseptice
➢ Debridare
➢ Contraincizii

❑ Medical:
➢ Antibioterapie cu spectru larg
➢ Susţinerea stării generale
➢ Antialgice, antipiretice

6
GANGRENA GAZOASĂ
(MIOZITA CLOSTRIDIANĂ)
➢ Infecţie telurică produsă de germeni anaerobi G+
sporulaţi toxigeni, din genul clostridium adesea asociaţi
cu germeni obişnuiţi

➢ Germeni determinanți:
➢ clostridium
➢ bacteroides
➢ floră microaerofilă (potențial anaerobi) - peptococi
➢ asociații aero-anaerobe

8
ETIOPATOGENIE
❑ Factori favorizanţi:

➢ Locali:
• Plăgi: contuze, delabrante, înţepate
• Ţesuturi devitalizate (în urma ischemiei)
• Arsuri, Degerături
• Corpi străini restanţi
• Intervenţii chirugicale pe organe cavitare
• Avortul septic
• Infecţii periano-rectale neglijate
• Cancer necrozat şi ulcerat

➢ Generali:
• Tare organice: diabet, cancer, anemie, etc
• Vârstă înaintată
• Focare septice cronice
• Tratamente imunosupresoare:
✓ Citostatice, Cortizon, Radioterapie
9
ANATOMIE PATOLOGICĂ

❑ MACROSCOPIC:
➢ Plagă tumefiată → edem masiv → extensie rapidă
➢ Piele violacee → flictene hemoragice
➢ Din plagă → serozitate maronie, fetidă
➢ Palpare → crepitaţii, împăstarea zonei

❑ PLAGA DESCHISĂ:
➢ Margini necrozate
➢ Necroza pielii + ţesut subcutanat + fascii + muşchi (cenușii, necontractili)
➢ Lichid maroniu + gaze → fetid

❑ MICROSCOPIC:
➢ Necroze tisulare
➢ Infiltrate celulare reduse

10
CLINIC
❑ DEBUTUL:
➢ Brusc – 24-72 h → afectarea stării generale
➢ Rar – 4-7 zile → formele mai puţin agresive
➢ Tahicardie → 100 / min; hTA → vasoplegie produsă de toxine
➢ Temperatură normală
➢ Tulburări psihice → agitaţie, tulburări de conştienţă, insomnie

❑ Inspecție locală:
➢ Durere intensă
➢ Plagă infiltrată → fără semne de inflamaţie acută
➢ Piele → violacee, edemaţiată

❑ La palpare:
➢ Împăstare
➢ Crepitaţii ce se extind

❑ La deschiderea plăgii:
➢ Secreţie maronie
➢ Sfaceluri → necroză de ţesut subcutan

11
CLINIC

❑ P. STARE → semnele generale domină tabloul clinic:


➢ Febră 40-41 ºC; Frisoane repetate
➢ Vomă
➢ Tahicardie, Hipotensiune arterială → colaps
➢ Facies pământiu, buze cianotice
➢ Oligurie, hematurie, icter, obnubilare - MSOF

❑ LOCAL:
➢ Bolnavul se plânge că “îl strânge pansamentul”
➢ Edem dur ( circumferenţial cu piele lucioasă), flictene sanghinolente
➢ Scurgeri de lichid maroniu + gaze sub presiune
➢ Mase musculare palide –cenuşii ce herniază prin plagă cu necroza
tuturor ţesuturilor

12
PARACLINIC
❑ Frotiu din plagă → coloraţie Gram
❑ Culturi (anaerobi, aerobi)
❑ Sânge: Leucocitoză, Anemie, Uree, Bilirubină → crescute
❑ Radiografia simplă a tegumentului → bule de gaz în ţesuturi

DIAGNOSTIC

❑ POZITIV:
❖ Anamneză
❖ Semne clinice
❖ Aspectul plăgii

❑ DIFERENŢIAL:
❖ Celulită crepitantă neclostridiană
❖ Fasceită necrozantă
❖ Gangrena bacteriană sinergică
13
EVOLUŢIE ŞI COMPLICAŢII

❑ NETRATATĂ → mortalitate 100 %

❑ TRATATĂ CORECT → mortalitate 30-70 %

❑ COMPLICAŢII:
➢Generale:
✓ Sepsis
✓ MSOF
➢ Loco-regionale → necroze masive de ţesuturi - în final defect tisular

14
TRATAMENT
❑ PROFILACTIC:
➢ Tratarea corectă a plăgii telurice
➢ Evitarea contaminării plăgilor operatorii cu anaerobi

❑ CHIRURGICAL:
➢ Instituit rapid şi corect - recoltare pentru antibiogramă
➢ Desfacerea suturilor
➢ Recoltare secreţii pentru frotiu + culturi
➢ Contraincizii şi incizii largi până în ţesut sănătos
➢ Excizia ţesuturilor necrozate
➢ Drenaj-lavaj continuu cu soluţii antiseptice şi antibiotice

❑ MEDICAL:
➢ Antibioterapie cu spectru larg + metronidazol
➢ Reechilibrare electrolitică
➢ O2 hiperbară
➢ Supravegherea continuă a bolnavului

15
FASCEITA NECROZANTĂ
Infecţie gravă caracterizată prin:
• Necroza fasciei şi ţesutului celular subcutanat
• Afectare tegumentară secundară
• Nu afectează mușchiul

ETIOPATOGENIE
Asocieri bacteriene determinante:
➢Germeni aerobi: stafilococi; streptococi; enterobacterii
➢Germeni anaerobi: clostridii; bacteroides; peptococi; peptostreptococi
➢În majoritatea cazurilor floră autologă
➢ Floră intestinală - prognostic prost
➢Floră cutanată (afectare extremități) - prognostic bun

Cauze favorizante:
➢Intervenţii chirurgicale septice toraco-abdominale
➢Traumatisme asociate cu devitalizări tisulare
➢Virulență crescută
16
ANATOMIE PATOLOGICĂ

Macroscopic:
➢ Infiltraţie a ţesutului subcutanat + fascie — microabcese
➢ Focare de necroză
➢ Pielea iniţial intactă → necroză (tromboză vasculară)
Microscopic:
➢ Infiltrat cu polimorfonucleare + necroza fasciei

! N.B. → biopsia fasciei şi tegumentului (extemporaneu) pune rapid


diagnosticul

17
CLINIC
DEBUT
lent, nespecific (2-7 zile)
confundat cu celulită postop./posttraum. ce nu răspunde la trat. local +
antibiotice
Asocierea semnelor generale: Febră, Frison, Tahicardie,Agitaţie
Local: extensie rapidă regională
Necesită urmărire din oră în oră

PERIOADA DE STARE
Dominată de sindromul toxi-infecţios: alterarea stării generale; febră, frisoane;
agitaţie, astenie, apatie; dispnee; oligu/anurie; icter
Local:
❑ Eritem → rapid extensiv fără burelet
❑ Edem → cu extensie rapidă
❑ Crepitaţii
❑ Pielea → pete cianotice,flictene sanghinolente
❑ Necroză subcutanată (cenuşiu-verzuie)
❑ Serozitate: tulbure, fetidă fără puroi
❑ Necroza fasciei (culoare gri, aspect putrid)
❑ Musculatura subiacentă → normală 18
PARACLINIC
PARACLINIC
Frotiu + culturi
Rx → prezenţa de gaze
Analize uzuale
Biopsie → H.P. Extemporaneu: Necroză subcutanată; Infiltrat PMN

DIAGNOSTIC
POZITIV: Clinic, Paraclinic, Biopsie extemporanee

DIFERENŢIAL:
➢ Celulită
➢ Erizipelul
➢ Gangrena postoperatorie sinergică bacteriană
➢ Ulcerul tunelizant
➢ Gangrena gazoasă

19
EVOLUŢIE + COMPLICAŢII

Evoluţie:
➢Rapidă → extensie la distanţă → necroză tegumentară
➢Practic → necroza pielii – şoc septic → salvarea vieţii devine o
problemă

Sub tratament rapid şi corect:


➢Vindecare
➢Spitalizarea îndelungată

20
TRATAMENT MEDICO-CHIRURGICAL

→ OBIECTIVE:
➢ Oprirea difuziunii infecţiei
➢ Distrugerea germenilor
➢ Creşterea rezistenţei organismului
➢ Corectarea defectelor

MEDICAL:
➢ Rapid şi corect
➢ Antibioterapie (β-lactami + aminoglicozid + metro!) apoi cf. antibiogramă
➢ Vaccinoterapie nespecifică
➢ Susţinerea stării generale
➢ Oxigenoterapie hiperbară

CHIRURGICAL:
➢ Incizii largi – debridare
➢ Excizia zonelor necrozate
➢ Lavaj continuu
➢ Drenaj
➢ Repararea defectelor (tegumentare + parietale)
21
GANGRENA SINERGICĂ BACTERIANĂ
POSTOPERATORIE
Infecţie postoperatorie gangrenoasă
Necroza pielii + ţesut subcutanat
Respectă fascia și mușchiul
Descrisă de Cullen (1924) şi Meleney (1933)

ETIOPATOGENIE
Cauze determinante
→ asocieri microbiene: Stafilococ auriu + streptococ microaerofil
(peptostreptococ)

Cauze favorizante:
➢Intervenţii chirurgicale pt. Supuraţii:
➢Toracice
➢Abdominale
➢Cavităţi naturale
➢În jurul stomelor (de hrănire/evacuare/urinare)

22
CLINIC + PARACLINIC
DEBUT:
➢ 7-14 zile de la operaţie
➢ Subfebrilitate
➢ Astenie
➢ Jenă dureroasă cu progresiune rapidă

P. DE STARE:
➢ Sdr. infecțios
➢ Dureri la nivelul şi în jurul plăgii
➢ Tegumente roşii cărămizii + edem
➢ Ulceraţii → excentric
➢ Marginile plăgii roşii-negricioase
➢ Fascia şi muşchii → normale

PARACLINIC:
➢ Frotiu + culturi (aerobi + anaerobi)
➢ Laborator → uzuale
➢ Fluoresceină I.V. → zona în UV arată limita necrozei cutanate
23
DIAGNOSTIC
DIAGNOSTIC
POZITIV:
➢ Izolarea asociaţiei stafilococ + peptostreptococ
➢ Aspectul locaL
DIFERENŢIAL:
➢ Gangrena gazoasă
➢ Fasceita necrozantă
➢ Ulcerul tunelizant

EVOLUŢIE + COMPLICAŢII
NETRAT → extensie excentrică a necrozei fără tendinţă la vindecare
SUB TRATAMENT → delimitare, granulare → grefă
COMPLICAŢII:
➢Necroză cutanată cu extensie la planurile profunde
➢Afectarea funcţiei unor organe
➢Şoc toxico-septic
24
TRATAMENT

→ OBIECTIVE:
➢ Limitarea extensiei necrozei
➢ Distrugerea germenilor
➢ Susţinerea stării generale
➢ Repararea pierderilor

MEDICAL:
➢ Antibioterapie: β-lactami + metronidazol
➢ Reechilibrare volemică + EAB
➢ Simptomatic
➢ O2

CHIRURGICAL (esenţial):
➢ Debridări largi → fascie
➢ Lavaj
➢ Excizii ţesuturi necrozate
➢ Grefe
25
ULCERUL TUNELIZANT

Infecţie necrozantă a ţesutului celular subcutanat

ETIOPATOGENIE
Cauze determinante → streptococul microaerofil

Cauze favorizante → asemănătoare gangrenei gazoase:

➢ Apare după:
• Intervenţii pe torace

• Intervenţii pe tubul digestiv

• Intervenţii pe tractul urinar

• Traumatisme
26
ANATOMIE PATOLOGICĂ
A.P. MACROSCOPIC:

➢ Necroză a ţesutului celular subcutanat → progresie lentă → sfaceluri → se elimină → ţesut de


granulaţie
➢ Uneori ulceraţiile pot deveni profunde
➢ Pielea → intactă iniţial, apoi ulcerează

CLINIC + PARACLINIC

DEBUT: 5-14 zile de la intervenţie


P. DE STARE:
➢ Generale: Afectarea stării generale, Subfebrilitate, Tahicardie
➢ Locale:
• Plaga nu se cicatrizează
• Margini decolate
• Tunele pline cu puroi (ţesut gras subcutanat)
• Pielea intactă

PARACLINIC:
➢ Frotiu + culturi
➢ Fistulografii
➢ Analize uzuale de laborator
27
DIAGNOSTIC
DG. POZITIV → aspectul local
DG. DIFERENŢIAL:
➢ Supuraţii parietale
➢ Fistule ganglionare sau osoase
➢ Fistule pleurale
➢ Fistule peritoneale

EVOLUȚIE + COMPLICAȚII
FĂRĂ TRATAMENT → progresie lentă fără tendinţă la vindecare
SUB TRATAMENT → vindecare lentă
COMPLICAŢII:
➢ Extensie spre profunzime
➢ Necroze secundare ale pielii
28
TRATAMENT

CHIRURGICAL:
➢ Incizii pe traiect → ţesut sănătos

➢ Excizia ţesutului de granulaţie

➢ Suturi secundare

➢ Grefe

➢ Tratamentul complicaţiilor

MEDICAL:
➢ Antibiotice

➢ Tratament simptomatic

29
TETANOSUL

Toxiinfecţie telurică produsă de bacilul tetanic (clostridium tetani) -


rămâne în locul de inoculare, toxinele secretate de acesta difuzează
pe traiecte nervoase

CAUZE FAVORIZANTE:
➢ Plăgi:
• Anfractuoase, murdărite cu pământ
• Muşcate
• Înţepate
➢ Arsuri, Degerături
➢ Fracturi deschise
➢ Avort septic
➢ Chirurgical → catgut
30
CLINIC
INCUBAŢIA 3-5 zile → gust de “sare cu piper”

DEBUT:
➢ La nivelul porții de intrare (plagă)
• Plagă uscată cu granularea oprită
• Durere locală
• Parestezii
• Sensibilitate la frig
➢ Fibrilaţii musculare perilezionale

P. DE STARE → perioada contracturilor:


➢ Contracturi localizate:
• Trismus → contractură a m. Pterigoidieni (afectat n. Trigemen) → limitarea până la imposibilitatea deschiderii gurii
• Rigiditatea cefei → contractura mm. paravertebrali
• Disfagie → contractura mm. limbii, faringelui

➢ Contracturi musculare generalizate:


• Râsul sardonic → râs convulsiv prin contracţia m. frontal
• Ortotonus → contracţie m. flexori + m. extensori
• Opistotonus → contractură predominant m. extensori (sprijinit în vertex şi călcâie)
• Epistotonus → contractura m. flexori (poziţia fătului în uter)
• Pleurostotonus → contractura m. laterală
31
32
CARACTERELE CONTRACTURII

Indoloră

Poate produce:
➢Rupturi musculare
➢Fracturi osoase

Pierdere rapidă în greutate:


➢Consum energetic
➢Lipsa alimentaţiei

Poate fi declanşată sau accentuată de mişcare, lumină, zgomot

33
TRATAMENT
PROFILACTIC → rămâne tratamentul de bază şi cel mai eficient

IMUNIZARE:
➢ Activă:
• Anatoxină nativă
• ATPA → anatoxină purificată absorbită
➢ Pasivă:
• Ser antitetanic
• Imunoglobuline antitetanice

ATITUDINEA FAŢĂ DE PLAGA TETANIGENĂ (CU RISC TETANIGEN)


Toaleta chirurgicală a plăgii:
➢ Îndepărtarea resturilor telurice şi vestimentare
➢ Spălare abundentă cu H2O2 şi alte antiseptice
➢ Se lasă plaga deschisă
➢ Imunizare activă/pasivă în funcție de statusul imunitar al pacientului

CURATIV:
➢ Internare obligatorie
➢ Tratamentul plăgii corect
➢ Excizia cicatrici (dacă plaga este vindecată)
➢ Antibioticoterapie cu penicilină G; miorelaxante; O 2; nutriție
34
INFECŢII CHIRURGICALE CRONICE

CELULITA CRONICĂ

ABCESUL RECE

ACTINOMICOZA

ADENITA TBC

35
CELULITA CRONICĂ

Complicaţie specifică plăgilor operatorii caracterizată prin abcese sau


fistule apărute la săptămâni, luni sau chiar ani de la operaţie

Cauze:
Determinante:
➢ Stafilococ auriu coagulazo-pozitiv

Favorizante:
➢ Traumatisme
➢ Utilizare de fire neresorbabile
➢ Corpi stăini “uitaţi în plagă”
➢ Deficit imunologic

36
CLINIC - PARACLINIC
CLINIC:
➢ Semne generale – slab reprezentate
➢ Semne locale:
❖ Induraţie roşie-maronie la nivelul cicatricii
❖ Abces
❖ Fistulă
❖ Firul sau corpul străin
PARACLINIC:
➢ Culturi
➢ Fistulografii

➢ DG. +: clinic

DG. DIFERENŢIAL:
➢ Abcese în “buton de cămaşă”
➢ Furuncule
➢ Fistulizări profunde exteriorizate

COMPLICAŢII:
➢ Netratat: Supuraţii difuze trenante; Eventraţii
➢ Tratate → Excizia granulomului (extragerea corpului străin) - vindecare
37
ABCESUL RECE (TUBERCULOS)
Colecţie purulentă ce se formează lent fără semne evidente de inflamaţie
Localizare:
➢ Ţesut celular subcutanat
➢ Ganglioni
➢ Oase
➢ Articulaţii
➢ Cavităţi
➢ Organe parenchimatoase
A.P.:
➢ Strat intern – muguri vasculari
➢ Strat extern – fibros cu foliculi tuberculoşi
➢ Conţinut – puroi gălbui, cremos nemirositor (cazeum)
CLINIC:
➢ Semne locale:
Tumefacţie nedureroasă
Fără semne de inflamaţie
➢ Semne din partea organului afectat

TRATAMENT:
➢ Tuberculostatice
➢ Tratament chirurgical: incizie, extirpare membrană piogenă
38
ACTINOMICOZA
Cauza determinantă – bacterie - Actinomices israelii
Forme anatomo-clinice:
➢ Cervico-facială
➢ Toracică
➢ Abdominală
Abcese care fistulizează multiplu
Puroi gălbui amestecat cu ţesut necrotic
La microscop → grămezi de bacterii ca “granulele se sulf``

TRATAMENT:
➢ Chirurgical – când apar complicaţii

➢ Medical – antibiotice:
❖ Penicilină
❖ Tetracicline
❖ Clindamicină
39
ADENITA TBC

Noduli mici, la început mobili apoi se aglutinează

Fixează tegumentul → fistulizează

Tumoră laterocervicală → scrofuloză

Tratament:
➢ Tuberculostatice

➢ Evacuarea chirurgicală a cazeumului

➢ Operaţii reconstructive

40
SEPTICEMIA
DEF.:
■ Infecție generalizată, apărută ca urmare a pătrunderii germenilor
în fluxul sanghin dintr-un focar septic - manifestări clinice grave

ETIOPATOGENIE
■ orice germene/fungi
■ Favorizată de prezența mat. străine în organism + imunodepresie

MECANISM ACȚIUNE
■ Poartă intrare (exo/endogenă)
■ Focar infecțios (se multiplică germenii)
■ Angajare germeni în fluxul sanghin

41
CLINICĂ
DEBUT:
■ Incubație ore - zile
■ Apoi frison, febră, stare gen. Alterată

STARE:
• Febră - caractere în funcție de tipul germenelui
• Frison - asociat bacteriemiei și toxemiei sanghine
• Afectarea stării generale:
• Neurologice
• cardio-vasculare (hTA, tahicardie)
• digestive (diaree, vărsături, icter, HDS…)
• Renale (oligu/anurie)

42
FORME CLINICE

■ Supraacută - virulență crescută


■ Evoluție 3-4 zile
■ Instalare MSOF - deces
■ Acută - uzuală
■ Trenantă - frecvent în endocardite
■ Cronică - rezistență bună a organismului

43
TRATAMENT
■ PROFILACTIC
■ respectarea asepsiei și antisepsiei
■ Asanarea focarelor septice
■ Fără exces de AB
■ CURATIV
■ AB cu spectru larg i.v., doză bactericidă, apoi conf.
Antibiogramei
■ Reechilibrare H-E, volemica, A-B
■ Imunoterapie nespecifică
■ Asanare chirurgicală focare septice
■ Simptomatice

44