Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
!
I ~ -
Subsemnatul/,6"".... O 'h/ ~A /'Prt
7-/·/.·.f'l.-'./.<r.:.~,r_;,.:,,~;······· i ·•·· -, CNP 1 .•
· -
av:~d adresa de comunicare in: localitatea~'.6.tS::/~; .~«:~bat ... ./4f.;!-(r:-/.Q, ... , nr .
..(:!0..... bl. ..... , sc ...._. ..... ,et. ........... , ap ........ ,judetul ·--~·-"·····, codul ~ostal
.......................... e-n1ail ...................... ,tel. .... ................................. . .
~ .::cmpleteaza de
is:=, anzator ~I
'O~h 01()9; ~Oi1 9~4 CJ3 Vt! ~br~,
Iv
t.'~A~'
.1
~ ..,/' / ~
-
ir:~::: at
. . 4)
pnmane '-"' ~
.._./"
Cunoscand ca falsul in declaratii se pedepseste conform Legii nr. 286/2009 privind Codul penal,
cu modificarile si completarile ulterioare, declar ca datele sunt reale, corecte si complete.
Data ~atpJ;!Ip:i;:mter,tl~cit
~/. ttf.(?f::. (IP.ff
11. ~Q.G.. -~ -~ (numele si prenumele insJar)
~
atura q-----..
"() ri..1.
. . .{" I.......