FARMACIE CLINICA

CURS 11

OSTEOPOROZA
Definiţie
Osteoporoza este o afecţiune caracterizată prin pierdere de masă osoasă și modificarea
microarhitecturii ţesutului osos, cu creșterea fragilităţii osoase și a riscului de fracturi.
Este o afecţiune care apare atât la femei, cât și la bărbaţi, incidenţa ei crescând cu vârsta
și fiind mai mare la femei post-menopauză.
Evoluează silenţios până când o traumă de mică intensitate (precum căderea de la o
înălţime cel mult egală cu înălţimea pacientului) determină apariţia unei fracturi (cunoscută sub
numele de fractură de fragilitate).
Factorii de risc ai osteoporozei sunt:
Sexul - Femeile prezintă un risc mai mare de osteoporoză (au o masă osoasă totală mai
mică). Pierderea de masă osoasă este mai mare la femei şi creşte după instalarea menopauzei faţă
de bărbaţi. Osteoporoza secundară este mai frecventă la bărbaţi.
Vîrsta
Vârsta peste 65 ani - deficitul de estrogeni sau de testosteron duce la reducerea densităţii osoase.
Aportul insuficient de Calciu
Calciul încetineşte pierderea masei osoase dependente de vîrstă şi poate scădea riscul
fracturilor.
Deficitul de vitamina D
Odată cu vîrsta scade nivelul seric al vitaminei D, progresează insuficienţa funcţiei
renale, scade expunerea la soare şi capacitatea pielii de formare a vitaminei D.
Fumatul şi consumul excesiv de alcool
Istoric familial de osteoporoză
Vârsta sub 65 ani însoţită de factori favorizanţi:
- Greutate mică (IMC < 19 kg/m2)
- Osteoporoze secundare (endocrine, reumatologice, digestive, boli ale colagenului);
- Medicamente: corticoterapie (mai mult de 5 mg/zi prednison sau echivalenti/mp de peste
3 luni), anticonvulsivante, heparină, exces de hormoni tiroidieni, antiulceroase inhibitoare
ale pompei de protoni, antidiabetice tiazolidin dione şi inhibitoare ale aromatazei, litiu,
metotrexat
Farmacoterapia osteoporozei postmenopauză
Scopul tratamentului:
1.reducerea incidenţei fracturilor
2.creşterea rezistenţei osoase
3.tratamentul cauzal al osteoporozelor secundare

Tratamentul non-farmacologic al osteoporozei

•Aport adecvat de vitamina D şi calciu.

Asocierea vitaminei D cu calciul reduce riscul de fracturi. Dacă necesarul zilnic nu este
asigurat prin alimente, se recomandă suplimentarea farmacologică.

1
 Ghidurile recomandă ca bărbaţii cu vârste cuprinse între 50-70 de ani să consume 1.000
mg calciu, iar femeile ≥51 de ani, respectiv bărbaţii ≥71 de ani, 1.200 mg calciu.
!!!! Excesul de calciu (1.200-1.500 mg/zi) aduce beneficii reduse și crește riscul de
apariţie a litiazei renale, a afecţiunilor cardiovasculare și a accidentului vascular cerebral.
Vitamina D joacă un rol esenţial în absorbţia calciului și în menţinerea sănătăţii
sistemului osos, scăzând riscul de apariţie a fracturilor. Se recomandă: 800-1000 UI vitamina D
pe zi pentru adulţii ≥50 de ani
Factori de risc pentru hipovitaminoza D:
– afecţiuni care determină malabsorbţie (ex., boala celiacă) sau alte afecţiuni intestinale;
– insuficienţa renală cronică;
– administrarea unor medicamente care cresc metabolizarea vitaminei D (ex., antiepileptice);
– imobilizare prelungită;
– expunerea redusă la soare;
– obezitate.
Deficitul de vitamină D este frecvent la pacienţii care primesc antiosteoporotice.
Aportul de vitamină D necesar pentru a corecta hipovitaminoza variază de la pacient la pacient.
Prin urmare, se recomandă măsurarea nivelurilor plasmatice de 25(HO)D (alfacalcidol).
Suplimentarea cu vitamina D trebuie să asigure o concentraţie plasmatică constantă de 25(HO)D,
în jurul valorii de 30 ng/ml (75 nmol/L)
•Evitarea excesului de alcool şi renunţarea la fumat
•Exerciţii fizice pentru reducerea riscului de cădere

Tratamentul farmacologic
A.Tratamente de primă intenţie:
1. Bisfosfonaţii (alendronat, risedronat, ibandronat, zoledronat)
Alendronatul, risedronatul, ibandronatul şi zolendronatul - au efect demonstrat în
reducerea riscului de fracturi vertebrale şi nonvertebrale în osteoporoza de postmenopauză; au
indicaţie şi în osteoporoza bărbaţilor.
Blochează resorbţia osoasă prin inhibiţia activităţii osteoclastelor. Potenţa bifosfonaţilor
variază de la compus la compus; biodisponibilitatea orală este scăzută (absorbţie digestivă 1-3%
din doza ingerată), ceea ce necesită un mod de administrare riguros – dimineaţa, pe stomacul gol,
cu 30-60 minute înainte de masă, cu 200 ml apa, în ortostatism.
Reacţiile adverse sunt în principal digestive după administrarea orală (dispepsie,
esofagită); administraţi intravenos pot produce febră şi simptome pseudo-gripale.
Recent, s-au publicat observaţii care sugerează posibilitatea apariţiei necrozei de
mandibulă la pacienţii trataţi cu bifosfonaţi.
Administrarea bifosfonaţilor
Comprimatele trebuie înghiţite întregi și nu trebuie supte sau mestecate. Trebuie
administrate pe stomacul gol, imediat după trezire, dimineaţa, cu un pahar mare de apă plată, cu
cel puţin 30 de minute înainte de prima masă a zilei, înainte de a bea lichide sau de a lua alte
medicamente. Alte băuturi (incluzând apa carbogazoasă), alimente și unele medicamente reduc
absorbţia bifosfonaţilor. Bifosfonaţii trebuie administraţi în ortostatism, iar pacienţii nu trebuie
să se așeze în poziţie orizontală timp de 30 de minute după administrarea comprimatului
(bifosfonaţii pot induce eroziuni esofagiene)

2
 Alendronat (Fosamax cpr de 10 si de 70 de mg) - 70 mg/săptămînă sau 35 mg/săptămînă
cu sau fără vitamina D3 (Ergocalciferol 2800 UI), per os.
Risedronat (Actonel cpr de 5 si de 35 mg) - 35 mg/saptamână, administrat oral, două
zile consecutive pe lună.
Primul comprimat (35 mg) trebuie administrat în aceeaşi zi a fiecărei luni, urmat de al
doilea comprimat în ziua următoare.
Ibandronat (Bonviva)- 150 mg/lună, per os sau 3 mg/3 luni, intravenous bolus.
Este primul bifosfonat care a demonstrat într-un studiu clinic controlat un efect
antifractură vertebrală şi non-vertebrală (paciente cu risc crescut) prin administrare intermitentă.
Se administrează în mod curent 150 mg oral o dată pe lună, ceea ce produce creşteri ale DMO
(densitate minerală osoasă) vertebrală şi şold mai mari decât în administrarea zilnică de 2,5 mg.
Se poate administra intermitent la intervale mai mari, pe cale intravenoasă (3 mg la 3 luni)
Acid zolendronic - 5 mg/an intravenos, perfuzie 15 min
2. Agenţii anabolici
- Ranelatul de stronţiu - constă din doi atomi de stronţiu stabil şi un miez organic (acidul
ranelic), stimulează formarea osoasă şi reduce rezorbţia osoasă. Reduce riscul de fracturi
vertebrale si de sold. Osseor, doze 2g/zi, per os
3. Peptide derivate de parathormon PTH (PTH 1-34, PTH 1-84) - pentru osteoporoza
severă
Hormonul paratiroidian [1-84] şi teriparatidul [1-34] sunt peptide derivate din PTH
care în administrare intermitentă au efect demonstrat în reducerea
riscului de fracturi vertebrale şi non-vertebrale în osteoporoza de postmenopauză şi la bărbat
Hormonul paratiroidian şi teriparatidul sunt indicate în:
- non-responsivitatea la tratamentul cu antiresorbtive,
- pacienţi cu risc crescut de fractură
- în tratamentul osteoporozei cortizonice.
În urmă cu câţiva ani, PTH sintetic 1-34 (teriparatide - Forsteo) a fost primul agent
anabolic aprobat de FDA pentru tratamentul osteoporozei de postmenopauză. Spre deosebire de
agenţii antiresorbtivi, PTH stimulează remodelarea osoasă prin creşterea formării osoase.
Preparate, posologie: se administrează zilnic, s.c. 20 µg/zi, durata tratamentului 18 luni
Reacţii adverse: eritem sau edem la locul injecţiei, greaţa, cefalea, ameţelile, crampele
musculare, hipotensiune arterial aortostatică, la primele administrări, creşterile nivelului
uricemiei, artralgii, sub tratament cu rhPTH, unele studii au menţionat creşterea concentraţiilor
plasmatice de calcitriol, creşterea absorbţiei fracţionate a calciului ingerat sau
hipercalciurie/hipercalcemie tranzitorie pe perioada tratamentului, apariţia de anticorpi
antihormon (3%-8% dintre subiecţi).
Contraindicaţii: hipercalcemia, insuficienţa renală cronică III-V (cl creatininic < 30
ml/min), boala Paget, valori crescute ale fosfatazei alcaline de cauză neprecizată, istoric de
radioterapie la nivel scheletal, litiaza urinară – contraindicaţie relativă.
!! Recomandarea curentă este că tratamentul cu PTH trebuie limitat persoanelor cu
osteoporoză severă, iar durata tratamentului să nu depăşească 18 luni.
4. SERM (Inhibitorii selectivi receptorilor estrogenici)
– Raloxifenul - are efect demonstrat numai pe fracturile vertebrale.
SERM sunt agenţi non hormonali care se leagă de receptorul estrogenic, având efecte
agoniste pe os, metabolismul lipoproteinelor şi antagoniste la nivelul sânului.

3
 Raloxifenul: administrat 60 mg/zi creşte DMO la nivel lombar şi la nivelul şoldului cu
2,4%, scade incidenţa fracturilor vertebrale la femeile cu şi fără fracturi vertebrale preexistente,
dar nu are efect semnificativ asupra fracturii de şold.
Raloxifenul reduce semnificativ (peste 50%) incidenţa cancerului de sân la femeile în
postmenopauză.
Efecte adverse: tromboembolismul venos, accentuarea tulburărilor vasomotorii, crampe
musculare.
5. Anticorpi anticitokine specifice
Denosumab - cel mai nou agent antiresorbtiv, are evidenţe de reducere a riscului de
fracturi vertebrale, non-vertebrale şi de şold
RANKL este o citokină produsă de osteoblaste care prin legare de receptorul sau RANK,
de pe suprafaţa osteoclastelor, reglează rezorbţia osoasă.
În osteoporoza de postmenopauză expresia RANKL este crescută ca urmare a deficitului
estrogenic ceea ce contribuie major la creşterea rezorbţiei osoase.
Denosumab este un anticorp monoclonal uman care se leagă specific şi cu foarte mare
afinitate de RANKL, impiedicând interacţiunea acestuia cu receptorul RANK.
În consecinţă, formarea, activarea şi supravieţuirea osteoclastelor sunt inhibate; supresia
rezorbţiei este rapidă (12 ore), profundă (peste 80%) şi prelungită (peste 6 luni).
De reţinut!
Agenţii antifractură în terapia de prima intenţie sunt bisfosfonaţii şi ranelatul de
strontiu. La femei în postmenopauză, ca terapie de primă intenţie poate fi administrat şi
raloxifenul.

B.Tratamente de a doua intenţie

• Terapia estro-progestativă (TEP)
Femeile în postmenopauză cu şi fără osteoporoză vor fi informate asupra riscurilor şi
beneficiilor terapiei estro-progestative.
Femeile histerectomizate vor primi numai estrogeni, în timp ce femeile cu uterul intact
vor primi atât estrogeni, cât şi progesteron în regim combinat, ciclic sau continuu, pentru a
preveni riscul carcinomului endometrial. Simptomele de menopauză necesită prescrierea TEP,
dar durata acesteia pentru rezolvarea simptomatologiei este mai scurtă (1-2 ani) decât cea
necesară pentru reducerea riscului de fractură (>5ani).
Estrogenii opresc pierderea osoasă atât în primii ani de menopauză cât şi la vârste
înaintate, prin inhibiţia resorbţiei osoase,
Efectul este dependent de doză dar nu se menţine dupa oprirea terapiei, rata pierderii
osoase revenind la nivelul de menopauză;
TEP este o terapie de prevenţie de primă linie pentru femeile în post menopauză cu masă
osoasă scăzută şi la femeile cu vârsta de instalare a menopauzei sub 45 ani. TEP este o terapie
„second line” pentru femeile în postmenopauză cu osteoporoză.
Efecte adverse: Durata terapiei mai mult de 5 ani creşte riscul cancerului mamar, al bolii
coronariene şi al atacului cerebral cu 41 %.

4
În prezent se utilizează doze foarte mici de estrogeni (oral şi transdermic) care produc o
stimulare minimă mamară şi endometrială
Ex. Estraderm tts 25, 50, 100, transdermic - Sistem terapeutic transdermal cu estradiol , Climara, 50
μg/24 ore, plasture transdermic
• Calcitonina (intranazal)
Calcitonina în doze farmacologice - 200 UI/zi inhibă activitatea osteoclastică acţionând
ca un agent antiresorbtiv. Poate fi administrată subcutanat sau intramuscular (toleranţă scazută:
greaţă, flush facial, diaree) şi intranazal (cu efecte secundare minime). Reduce apariţia
fracturilor vertebrale
Calcitonina se administrează 200 U/zi intranazal; are si proprietăţi analgezice şi este
administrată în special la pacienţii cu fractură vertebrală recentă.
Farmacografie:
- Calcitonina umană - Cibacalcin, dozată în miligrame se administrează exclusiv parenteral (s.c.,
i.m. sau i.v.) în 2-3 prize/săptămână.
- Calcitonina de somon - Miacalcic, dozată în U.I. forme farmaceutice:
- sol. injectabilă s.c. sau i.m. în doză de 100 UI/zi
- spray nazal 200 UI/24 ore - diminuă disconfortul administrării injectabile, îmbunătăţind
aderenţa pacienţilor pentru terapia pe termen lung

• Analogi sintetici ai vitaminei D (calcitriolul şi alfacalcidolul)

Reduc incidenţa fracturilor vertebrale şi ar putea reduce incidenţa fracturilor non-
vertebrale; demonstraţiile sunt considerate mai puţin riguroase decât pentru medicaţiile
considerate a fi de primă intenţie.
Dozele recomandate sunt: alfacalcidol 1 mcg/zi oral, calcitriol 0,5 mcg/zi, în condiţiile
unei suplimentări de calciu de 500 mg/zi.
Contraindicaţii la pacientele cu hipercalcemie şi se recomandă monitorizarea periodică a
calcemiei, creatininei şi calciuriei (la 1, 3 şi 6 luni în primul an, apoi la 6 luni).
C. Tratamentul analgezic în fracturile osteoporotice
a. preparatele analgezice neopioide (Paracetamol sau Acetaminofen – 3-4 g/zi);
b. preparate opioide cu activitate mică (Codeină, Tramadol).
c. AINS - în cure scurte de 1 săpămînă - 1 lună, la necesitate pentru o perioadă şi
mai îndelungată.
d. Se indică Paracetamol, în caz de ineficienţă se adaugă AINS sau opioide slabe
(Tramadol, Codeină).
Consilierea pacienţilor:
- monitorizarea continuă a reacţiilor adverse la tratament cu AINS – greţuri, vome, dispepsie,
diaree, constipaţii, ulcer gastric, majorarea transaminazelor, hematurie, cefalee,
micşorarea trombocitelor, fotosensibilitate.
- Pacienţii cu tratament îndelungat cu AINS (mai mult de 3-4 saptamîni) - obligatoriu necesită
monitorizarea hemogramei, a creatininei, a ureei şi a transaminazelor.

5
 Rahitismul
Generalităţi
Rahitismul carenţial este o boală metabolică generală care apare în perioada de creştere a
organismului, în condiţiile carenţei de vitamina D şi se caracterizează prin tulburări de mineralizare a
osului. În patogeneza afecţiunii pot să intervină şi factori predispozanţi genetici şi/sau un raport
nutriţional Ca/P inadecvat.
Boala este cunoscută de peste 300 de ani şi tratamentul afecţiunii cu vitamina D a fost
iniţiat cu mai bine de 50 de ani în urmă.
Cauze:
- aplicarea incompletă şi incorectă a schemelor de profilaxie cu vitamina D;
- neadaptarea dozelor de vitamina D la nevoile specifice fiecărui copil;
- poluarea crescută a atmosferei;
- expunerea insuficientă a copilului la ultravioletele solare;
alimentaţia incorectă şi dezechilibrată, cu exces de făinoase
Vitamina D este o vitamină liposolubilă, care se absoarbe din alimentele de origine
vegetală şi animală, la nivelul intestinului subţire sub acţiunea acizilor biliari.
Vitamina D - compuşi mai importanţi:
a) vitamina D2 (ergocalciferol), prezentă în cantităţi mici în unele alimente de origine
vegetală sub formă de ergosterol;
b) vitamina D3 (colecalciferol) conţinută de alimente de origine animală, sau sintetizată
la nivelul dermului sub acţiunea razelor ultraviolete (UVB) din precursorul său 7-
(OH)2-colesterol
Sursele de vitamina D
Expunerea la soare
Alimentaţia
Copilul se naşte cu un depozit de vitamină D, suficient pentru primele 8-12 săptămâni de
viaţă numai în condiţiile în care mama sa în timpul sarcinii a avut un status normal al vit .D.
În primele 5-6 luni necesarul de vitamina D al sugarului este asigurat de lapte care este
alimentul de bază în această perioadă. După vârsta de 5-6 luni, odată cu introducerea alimentaţiei
complementare, aportul de vit. D.
Deficitul de vitamina D
Cauzele la sugar şi adolescent:
• Aport sau sinteză redusă de vitamina D:
• Malabsorbţie sau funcţie intestinală anormală
➢ Sinteza redusă sau degradarea crescută a 25-OH-colecalciferol sau a 1,25-(OH)2
vitamina D: boli cronice renale sau hepatice; administrarea de medicamente:
fenobarbital, fenitioină, rifampicină, izoniazidă.
Profilaxia rahitismului
1. Profilaxia antenatală
Doza de vitamina D la gravidă este de:
• 400 U.I., per os, zilnic, în anotimpul însorit;
• 800 U.I. per os, zilnic, în situaţii speciale: alimentaţia carenţată, sezonul rece, zone
poluate;
• 4.000 U.I. pe săptămână, per os, în cazurile cu o complianţă scăzută a gravidei la
administrarea zilnică;
6
 • stoss de 200.000 U.I. per os la începutul lunii a VII-a la gravidele non-compliante la
administrarea orală zilnică sau săptămânală. Dozele mai mari de 200.000 U.I. sunt nocive
pentru făt.
! Este contraindicată administrarea parenterală de vitamina D la gravidă.

2.Profilaxia postnatală
Regimul igieno-dietetic
Pentru evitarea apariţiei rahitismului la copil este important să se respecte următoarele
principii:
• alăptarea exclusivă în primele 5-6 luni de viaţă;
• prelungirea alimentaţiei la sân chiar până la doi ani (recomandare OMS);
• alimentaţia sugarului cu „formule de lapte pentru sugari” în situaţia în care nu este
posibilă alăptarea;
• evitarea laptelui de vacă şi laptele praf tradiţional la sugar până la vârsta de 12 luni;
• introducerea alimentelor complementare la sugar în jurul vârstei de 5 luni.
• facilitarea curei helio-marină la copilul peste un an, cu o durată de minimum 10 -12
zile şi cu expunere la soare înainte de ora 10:00 şi după ora 16:00.
! Se evită administrarea vitaminei D în timpul curei heliomarine, precum şi două
săptămâni înainte şi după aceasta.

Suplimentarea cu vitamina D
La sugar şi copilul până la 18 luni
Profilaxia rahitismului cu vitamina D se face respectând următorul protocol:
• soluţia se administrează zilnic, per os;
• doză - 400-800 U.I./zi;
• se iniţiază administrarea preparatelor la vârsta de 7 zile după naştere,
• se administrează continuu până la vârsta de 18 luni;
• doza profilactică de vitamina D va fi crescută la 1.000 U.I./zi, pe perioade limitate
(nedepăşind o lună), în următoarele situaţii:
- Sugarii mici ale căror mame nu au primit vitamina D profilactic în timpul sarcinii;
- Prematurii şi dismaturii, cel puţin în primele luni de viaţă;
- Sugarii mici (până la 3-4 luni) născuţi în anotimpul rece;
- Copiii cu pielea hiperpigmentată sau cu îmbolnăviri acute frecvente
- Copiii cu tratament cronic anticonvulsivant (fenitoină, fenobarbital), sau în
tratament cronic cu cortizon.
! Este contraindicată forma injectabilă. Administrarea de calciu nu este necesară în
profilaxia rahitismului la copilul care primeşte mai mult de 400 ml de lapte pe zi.

La copilul în vârstă de peste 18 luni

- se recomandă până la vârsta de 12-15 ani; numai în perioadele reci ale anului;
- zilnic per os 400-800 U.I. sau la interval de 7 zile, câte 3.000-5.000 U.I.
! Administrarea zilnică de doze orale fracţionate (egale cu necesarul zilnic de vitamina D) este
considerată cea mai fiziologică metodă de profilaxie, deoarece nu supune organismul la un
efort de metabolizare în salturi şi evită supradozajul.
7
 Preparatele medicamentoase de vitamina D2 sau D3 au aceeaşi activitate biologică
antirahitică, după metabolizare în produşi activi.
Soluţia orală de vitamina D3 fiind hidrodispersabilă dispune de o absorbţie mai
rapidă.

Pentru a se asigura eficienţa maximă la un cost scăzut, farmacistul poate recomanda

utilizarea la sugar a unor preparate de vitamina D cu următoarele caracteristici:
- forma de prezentare: soluţie de colecalciferol;ambalaj: sticluţă cu picurător, 20000
U/ml;
- valabilitatea soluţiei: cel puţin 3 ani, stabilitatea soluţiei: mai mult de 6 luni de la
deschidere
Preparate cu Vitamina D utilizate în practica medico-farmaceutică curentă la copil
Forma Concentratia
DCI Ambalaj
farmaceutică mg/cpr,caps sau ml
Forme orale
Colecalciferol Vigantol Oil Flacon 10 ml 0,5 mg/ml (20000
Oil soluţie cu picurător U/ml)
Vitamina D3 Flacon 10 ml 0,45 mg/ml (18000
Colecalciferol
soluţie cu picurător U/ml)
Vigantolette
Colecalciferol Blister 30 tb 500 U/tb
tablete
Vigantolette
Colecalciferol Blister 30 tb 1000 U/tb
tablete

Administrarea accidentală sau iatrogenă a unor doze mai mari de vitamina D decât cele
recomandate pot genera hipervitaminoza D.
În cursul tratamentului, dar şi al profilaxiei rahitismului se va urmări cu atenţie apariţia
eventualelor semne şi simptome de supradozare cu vitamina D.
Tratamentul intoxicatiei cu vit. D
-intreruperea aportului de vit D
-suprimarea Ca medicamentos
-reducere la min a alimentelor bogate in Ca
-evitarea expunerii la soare
Precauţii
- supradozajul colecalciferolului trebuie evitat deoarece hipercalcemia prelungită poate
determina la copil retard fizic şi mental, stenoza aortică supravalvulară, retinopatie.
- suplimentaera cu calciu nu este necesară cand alimentaţia conţine minim 500 ml lapte/zi
- Fenitoina şi barbituricele →↓ efectul vitaminei D3.
- depunerea de calciu la nivel renal cu constituirea calcificarilor renale cu consecinte din cele
mai grave asupra organismului.