021.200.00.

00
Serviciul Clienţi Daune

CERERE DE DESPAGUBIRE

Referitor la dosarul de dauna numarul _______________ deschis pentru evenimentul produs in data
de ________________, subsemnatul ___________________________________ cu domiciliul în
___________________________, avand CI seria ________________________, tel.___________,
reprezentant al _________________________________ va rog sa aprobati plata despagubirii în
valoare de ______________ lei conform accept de plata emis, reprezentand

avans plata finala

pe baza documentelor de reparatie anexate acestei cereri:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
____
Plata se va face dupa cum urmeaza:
In favoarea ___________________________ in contul nr. __________________________ deschis
la banca __________________________ suma de _____________________________________

Declar pe propria raspundere, ca nu am alte polite de asigurare de acelasi tip si nu am cerut sau primit
despagubiri de la alt asigurator sau de la alte persoane.

Inteleg ca depunerea de acte false pentru a obtine despagubiri ii da dreptul asiguratorului sa refuze
plata tuturor indemnizatiilor cerute.

Declar ca prin primirea sumei de (în cifre) ___________________lei adica (în litere)
__________________________________, ce reprezinta despagubirea integrala pentru daunele
produse în evenimentul din data de _____________________, pentru care s-a deschis dosarul de
daune nr __________________ nu mai am nici o pretentie de despagubire în legatura cu aceasta
dauna de la S.C. Gothaer Asigurari Reasigurari S.A., de la asiguratorul de raspundere civila si de la
persoana vinovata de producerea evenimentului.

In cazul in care documentele incheiate de catre autoritatile competente sa cerceteze evenimentele

asigurate, in baza carora s-a efectuat plata despagubirii, sunt anulate sau modificate, ma oblig sa
restitui catre Gothaer Asigurari Reasigurari S.A. despagubirea primita sau partea necuvenita din
aceasta.

Data ______________ Semnatura / Stampila

__________________

GOTHAER ASIGURĂRI REASIGURĂRI S.A.

Str. Barbu Delavrancea, Nr. 6A, corp A2, Sector 1, Bucureşti J40/12276/2006. CUI 18892336.
Tel: +4 021 200 00 00; Fax: +4 021 200 00 98 Capital social subscris și vărsat 66.595.480 lei.
www.gothaer.ro Autorizată de Comisia de Supraveghere a Asigurărilor
online.gothaer.ro RA057/06.12.2006, actuala Autoritate de Supraveghere Financiară.
garantii.gothaer.ro Cod LEI: 5299000TL4WT47U3ZG88.
 021.200.00.00
Serviciul Clienţi Daune

GOTHAER ASIGURĂRI REASIGURĂRI S.A.

Str. Barbu Delavrancea, Nr. 6A, corp A2, Sector 1, Bucureşti J40/12276/2006. CUI 18892336.
Tel: +4 021 200 00 00; Fax: +4 021 200 00 98 Capital social subscris și vărsat 66.595.480 lei.
www.gothaer.ro Autorizată de Comisia de Supraveghere a Asigurărilor
online.gothaer.ro RA057/06.12.2006, actuala Autoritate de Supraveghere Financiară.
garantii.gothaer.ro Cod LEI: 5299000TL4WT47U3ZG88.