GARANTA ASIGURRI S.A.

Cod operator de date cu caracter personal nr. 4626, n baza legii 677/2001

Dosar de daun nr. ... /

CERERE DE DESPGUBIRE
Subsemnat(ul)a /Subscrisa ......, n calitate de
asigurat/reprezentant al asiguratului legitimat cu ..
serie nr. , solicit plata despgubirii conform contractului/poliei
de asigurare seria . nr. ..., pentru pagubele produse la (denumirea obiectului
asigurrii autovehicul, cldire, marf, accident persoan etc.) ....................,
identificat prin (nr. auto, serie de identificare, adresa bunului, etc. .
........................................................ ca urmare a evenimentului din data de .... .
Cuantumul despgubirii doresc s fie stabilit:
pe baza evalurii asigurtorului
pe baza urmtoarelor documente pe care le depun la dosar: .................

... ,
iar plata despgubirii s fie efectuat astfel:
prin casierie; prin mandat potal la adresa: ..
.
ctre (nume beneficiar):
1. AUTOMOTOR SERV .
C.N.P./C.U.I. RO15037539
n cont nr. RO13BRDE140SV12179851400
banca BRD NAVODAR
suma menionat n: ...
2. , C.N.P./C.U.I.
n cont nr. .., banca .
suma menionat n: ...
3. , C.N.P./C.U.I.
n cont nr. .., banca .
suma menionat n: ...
La dosarul de daun mai depun i urmtoarele documente:

.
n situaia n care paguba s-a produs ca urmare a furtului, m oblig ca n caz de identificare a autorilor s
ntiinez GARANTA S.A. i s solicit instanei de judecat introducerea asigurtorului n cauz n calitate de
parte civil, iar n cazul recuperrii bunurilor furate s restitui total sau parial despgubirea primit, conform
contractului de asigurare.
Suma de .... lei, adica (n litere) .
reprezinta despagubirea integrala pentru pagubele suferite prin evenimentul din data de , iar
prin primirea acestei sume nu mai am nici o pretenie, n legatur cu paguba respectiv, de la asigurtor i
persoana vinovat de producerea acestei pagube.

Rspund de exactitatea realitatea i corectitudinea actelor depuse.

Telefon / Fax de contact / ./
Data / .. /

Semntura: ..
(pentru pers. Juridice i tampila)

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------GARANTA ASIGURRI S.A.

Am primit documentele menionate n cererea de despgubire aferent dosarului de daune nr. ...... / .....
Data: ..

Reprezentant GARANTA ASIGURRI S.A. .................

Cod 900-00 00 R 00